Sappey, Aiialomie descriptive, t. IV, p

PERIiNËPHRITE. ÔÔ5

L'élômenL adipeux, qui n'exisle pas chez le fœlus et dans les premières années, commence à se montrer vers l'âge de dix ans. Il se développe davantage chez l'adulte, infiltre les mailles du tissu cellulaire et présente des variations individuelles 1res notahles.

Il faut ajouter à cette description de M. Sappcy que le tissu cellulaire, arrivé au niveau du détroit supérieur, scmhle se diviser en deux nappes dont l'une descend dans l'excavation pelvienne, et dont l'autre se prolonge dans la fosse iliaque sur le fascia iliaca jusqu'à l'arcade crurale. On peut 1res facilement se rendre compte de cette disposition en injectant par un trocart de l'eau chargée de matière colorante dans la capsule celluleuse du rein; on voit, en poussant l'injection, le liquide coloré se répandre d'abord très rapidement autour du rein et descendre jusqu'au détroit supérieur; là l'inhltration se bifurque en deux traînées secondaires, l'une vers la cavité pelvienne, l'autre vers la fosse iliaque. Toutes deux se produisent avec une égale facilité.

La suppuration pourra donc suivre en bas ces deux directions. C'est peut-être par la difficulté du diagnostic qu'il faut expliquer la rareté des observations dans lesquelles on a noté un prolongement de l'abcès vers la cavité pelvienne.

La connaissance exacte de cette disposition de la capsule cellulo-adipeuse du rein et de ses rapports multiples avec les organes voisins explique facilement la variété des lésions rencontrées à l'autopsie ou au cours de l'incision évacualrice qui permet, dans bon nombre de cas, de préciser le point de départ et la cause première des accidents.

Je n'insisterai pas ici sur les lésions produites par l'inflammation du tissu cellulaire périrénal : imbibition de ce tissu par une sérosité fibrineuse, prolifération cellulaire, iniiltration de globules blancs, puis suppuration. Ce sont là les phénomènes habituels de l'évolution des phlegmons et des abcès, qui ne

présentent ici rien de particulier que leur intensité et la facilité avec laquelle ils se développent, grâce à l'abondance et à la laxité de l'atmosphère cellulo-adipeuse.

J'ai observé le cas suivant, dans lequel le sujet avait succombé à un traumatisme complexe. On trouva à l'autopsie, autour du rein gauche qui avait été légèrement contusionné, les lésions d'une périnéphrite commençante.

Obs. XIX. — Compression violente du thorax et de Vabdomen.

— Pleuro-pneumonie traiimatiquc. — Rupture de la rate.

— Mort.

L..., âgé de dix-sept ans, scieur de pierre, a été serré entre deux blocs. Désordres cérébraux, ecchymoses conjonctivales. Fracture de l'avant-bras droit.

Entré à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Augustin, n° 9, le 29 juillet 1880, il succombe lell août à une pleurésie séro-purulente. A l'autopsie, outre les lésions thoraciques qui n'offraient rien de spécial, et une rupture superficielle de la rate révélée par une cicatrice longitudinale récente de 4 à 5 centimètres de long sur 1 centimètre de large, on trouva la capsule cellulo-graisseuse du rein gauche d'un rouge noirâtre et infiltrée de pigment sanguin, particulièrement dans sa partie supérieure, au voisinage de la rate. Le reste de cette atmosphère graisseuse offre une teinte gris jaunâtre résultant d'un commencement d'inflammation, mais on n'y trouve pas de pus.

Le rein gauche se laisse très difficilement décortiquer; cependant le parenchyme est sain et l'on n'y découvre nulle trace de rupture. La vessie ne contient pas de caillots.

Ici, comme ailleurs, le processus peut aboutir à l'induration et plus tard à la résolution, ou bien à la suppuration en foyers isolés ou en une collection unique; de l'épaississement, de l'induration du tissu cellulaire autour de l'abcès résulte parfois la formation d'une paroi résistante qui s'oppose à l'agrandissement du foyer et l'isole des autres points enflammés. Il est plus fré-

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quent de voir des abcès isolés au début se réunir successivement en une seule collection.

Enfin, dans quelques cas, le pus peut être à l'état d'infiltration. Dans certaines formes de périnéphrite on a trouvé tout le tissu cellulaire des fosses lombaire et iliaque envahi par une suppuration diffuse avec épaississement considérable des tissus. Il s'agit là de formes très rares, qui peuvent être considérées comme de véritables phlegmons diffus de la région lomboiliaque. La marche en est habituellement très rapide; l'incision pratiquée de bonne heure, pour parer à des accidents très graves de septicémie, ne donne pas issue à du pus collecté. On constate seulement que toute la surface de section, qui va jusqu'au rein, est constituée par une couche dure et épaisse de tissus largement infiltrés. Si le malade résiste aux accidents septiques du début, on assiste ultérieurement à la mortification de toute cette masse, qui est éliminée sous forme de lambeaux sphacélés nageant dans un pus mal lié et infect.

Dans les formes habituelles de la périnéphrite, il se constitue, comme nous l'avons vu, un foyer plus ou moins étendu, ou parfois plusieurs petites collections distinctes qui ont en général tendance à se réunir. C'est sur les caractères et l'évolution de ce foyer qu'il nous faut insister plus longuement.

Il se développe le plus souvent en arrière du rein, dans la portion de l'atmosphère cellulo-graisseuse qui matelasse la fosse lombaire. 11 peut y rester limité, mais le plus souvent il gagne peu à peu toute l'enveloppe celluleuse du rein et forme autour de l'organe une poche ordinairement assez étendue, qui est limitée, en arrière par la paroi lombaire, en avant par le péritoine doublé d'une couche celluleuse épaissie qui le protège, en haut par le diaphragme; en bas les limites du foyer sont beaucoup plus variables, et d'ordinaire, quand la collection a acquis un certain volume, elle empiète plus ou moins sur la fosse iliaque, dans laquelle elle peut facilement s'élaler.

Il est très rare que l'inflammation reste localisée à une région déterminée, à une portion restreinte de l'enveloppe celluleuse du rein. Cruveilhier a rapporté dans son Anatomie pathologique l'observation partout citée d'un abcès périnéphrétique limité à la portion de la couche adipeuse qui sépare le rein de la face inférieure du foie. Celle de Shepherd doit en être rapprochée*. Dauchez a communiqué un fait analogue à la Société anatomique^ On trouve encore quelques cas dans lesquels le foyer, sans être aussi nettement circonscrit, n'avait pas envahi toute la périphérie du rein.

Roberts" a publié un travail dans lequel il subdivise la couche d'enveloppe du rein en six régions secondaires : trois antérieures et trois postérieures, classées dans chaque groupe en supérieure, moyenne et inférieure ; et il assigne des signes spéciaux à l'inflammation localisée dans chacune de ces zones. Cette analyse détaillée des symptômes qui correspondent à ces différentes localisations de l'inflammation présente un certain intérêt ; mais il ne faut pas oublier que le plus souvent les foyers multiples primitivement ne restent pas limités et que, comme l'auteur en convient lui-même, l'on voit apparaître successivement les signes révélant l'envahissement progressif d'une grande partie du tissu périrénal.

On peut penser cependant que le nombre d'observations de périnéphrite localisée augmentera dans de notables proportions, aujourd'hui que l'emploi de la méthode antiseptique et l'exactitude plus rigoureuse du diagnostic autorisent et indiquent formellement une intervention précoce.

Quoi qu'il en soit de cette limitation plus ou moins étroite,

1. Shepherd, Un cas d'abcès sous-diaphi'agmatiijue, Med, News, 17 déc. 1887.

2. Dauchez, Abcès périnéphrétique ouvert dans la plèvre droite, Bull, de la Soc. anat., '1881, 14 janv.

5. J. Roberts, The clinical historij and localisation of pcrin pliriv abcess, American Journal of med. se, 1885, p. 590;

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plus OU moins passagère des lésions du début, on voit la collection, une fois constituée, envahir rapidement le tissu cellulaire voisin. Elle siège le plus souvent à la partie postérieure du rein et peut y rester cantonnée ; mais elle peut finalement envelopper le rein tout entier, qui baigne alors dans une poche purulente.

Les rapports de ce foyer avec les organes voisins expliquent facilement sa marche habituelle.

En arrière, la disposition des vaisseaux qui criblent de trous l'aponévrose du transverse, surtout au niveau du triangle de J.-L. Petit, a été mentionnée. Le pus collecté dans la fosse lombaire trouve là un trajet tout préparé; il s'infiltre dans les orifices aponévro tiques et vient faire saillie soit sous les couches musculaires superficielles, soit le plus souvent au niveau du point le plus faible de la paroi, dans le triangle lui-même. La marche de la suppuration dans cette région explique aussi la formation de ces abcès en bissac ou en bouton de chemise dont les plus remarquables exemples ont été rapportés par Naudet, par Hergott, par Cusco. Dans ces cas, deux foyers, l'un souscutané, l'autre profond, périrénal, sont séparés par un orifice étroit, formé aux dépens du plan aponévro tique.

Au lieu de passer par le triangle de J. L. Petit, la collection purulente peut, comme on Ta vu quelquefois, détruire et traverser le muscle carré des lombes.

Dans les couches superficielles de la région lombaire, des décollements se font parfois, siégeant dans le tissu cellulaire sous-cutané ou bien sous la partie inférieure du muscle grand dorsal ; ces décollements peuvent être assez étendus, mais ne se rencontrent guère que chez les sujets qui n'ont pas été examinés au cours de leur affection, et chez lesquels la suppuration a pu prendre un développement insolite par suite du défaut de soins. L'apparition du pus dans les couches sous-cutanées se révèle en effet, comme nous le verrons plus tard, par des signes assez

nets pour nécessiter une intervention immédiate, avant que la diffusion se soit faite trop loin entre les plans superficiels.

En bas, le pus trouve une propagation facile dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque; tantôt l'inflammation ne porte que sur le tissu cellulaire superficiel de la fosse iliaque, et la collection vient se faire jour alors au-dessus de l'arcade de Fallope; tantôt elle se propage au-dessous de l'aponévrose iliaque, envahit le muscle psoas iliaque, et, passant sous l'arcade crurale, fait saillie à la racine de la cuisse, ou même peut envahir l'articulation de la hanche. En résumé, à la périnéphrite on peut voir succéder, par propagation directe de l'inflammation, les deux formes classiques du phlegmon iliaque, le superficiel ou le profond.

Voici un exemple de cette propagation du phlegmon à la fosse iliaque :

Obs. XX. — Périnéphrile traumalique. — Guérison.

B..., Joseph, âgé de vingt-six ans, entre à l'hôpital Saint-Louis le 50 août 1881, quelques jours après une chute d'un cinquième étage. Signes douteux de fracture du crâne. Fractures de côtes multiples. Fracture du péroné.

Le malade se rappelle avoir rendu des urines noirâtres.

Douleur dans la région lombaire droite, s'étendant peu à peu à la fosse iliaque, dans laquelle on voit se développer un phlegmon.

Ouverture de cet abcès iliaque le 26 septembre. Écoulement d'un litre de pus : un tube à drainage mis dans l'incision s'enfonce jusqu'à la région lombaire.

La cavité de l'abcès diminue régulièrement et le malade sort guéri le 23 novembre ; l'incision dans la fosse iliaque est complètement cicatrisée.

Parfois la collection, arrivée au détroit supérieur, fuse vers la cavité pelvienne et peut s'ouvrir alors en différents points. On trouve partout citées certaines observations très remarquables de ces diffusions du phlegmon périnéphrétique; c'est

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d'abord une observation de Chassaignac, dans laquelle le pus, sortant du bassin par le trou sous-pubien, envahit rapidement le périnée et le scrotum ; un cas de Féron, qui vit l'abcès faire saillie dans le cul-de-sac postérieur du vagin; un autre de Parmentier, dans lequel l'ouverture se fit dans l'urèthre à travers la prostate. Je n'insisterai pas ici sur ces différents modes de terminaison rares, qui n'appartiennent plus, à proprement parler, à la péri néphrite. L'abcès à ce moment est devenu pelvien et se comporte comme toutes les collections purulentes de cette cavité, qui peuvent s'ouvrir dans les différents organes qu'on y trouve : rectum, vagin, prostate, etc.

En haut, c'est sous la face inférieure du diaphragme que se trouve situé l'abcès périnéphrétique. Aussi, après avoir perforé ce muscle, il se propage assez souvent jusqu'à la plèvre et au poumon. Ici deux cas peuvent se présenter : ou bien le poumon est adhérent à la face supérieure du diaphragme par suite d'une inflammation de voisinage, et la perforation du diaphragme a pour conséquence directe l'évacuation du pus par les bronches ; ou bien, ce qui est plus rare, la collection sous-diaphragmatique détruit rapidement le muscle sans provoquer au-dessus de lui une inflammation adhésive, et alors le pus fait irruption dans la cavité pleurale. Une pleurésie purulente suraiguë est le résultat de cette complication.

En avant, le foyer est limité, comme on l'a déjà vu, soit par le rein lui-même, soit par le péritoine, suivant le degré d'abondance et le siège primitif de la collection ; lorsque celle-ci s'est développée d'emblée en avant du rein, ou bien, comme cela arrive d'ordinaire, a fait le tour du rein pour gagner sa face antérieure, le péritoine qui contribue à former la paroi peut être plus ou moins affecté. Dans quelques cas il est simplement soulevé et ne présente aucune trace d'inflammation. Le plus souvent il sevascularise, s'épaissit, se couvre de néo-membranes qui contractent des adhérences avec les organes voisins. ParfjDis

elles sont très étendues, très épaisses et forment une masse compacte qui englobe les yiscères placés au-devant du rein et adhère quelquefois à la face profonde de la paroi abdominale, sur les côtés et en avant. Naudet a bien décrit cette disposition.

Quant à la perforation du péritoine et à l'irruption du foyer dans la cavité abdominale, elle est d'une extrême rareté. Tandis qu'on cite un certain nombre de cas d'ouverture de pyélites suppurées dans le péritoine, il existe à peine deux ou trois observations d'ouverture d'abcès périnéphrétiques. L'observation la plus célèbre est celle de Gardien % dans laquelle une perte de substance très étendue du péritoine avait livré passage au pus contenu dans une énorme cavité allant du bord postérieur du foie au détroit supérieur du bassin et dans laquelle flottait le rein, complètement détaché de ses adhérences périphériques par la suppuration.

Le côlon ascendant à droite, le côlon descendant à gauche, se trouvent en rapport assez intime avec le foyer. La présence d'un mésocôlon parfois assez développé n'empêche pas la propagation de l'inflammation aux parois de l'intestin, qui souvent est maintenu par des adhérences inflammatoires. Les tuniques peuvent être altérées au point de se perforer ; la collection s'ouvre alors dans le côlon ou dans le csecum.

On conçoit facilement les désordres qui peuvent atteindre les organes voisins du rein : foie, rate, muscles, etc.

Il est remarquable, comme le fait observer Lancereaux, que dans la plupart des observations de périnéphrite, l'état des capsules surrénales soit passé sous silence. Dans un seul cas, cet auteur a trouvé la mention de leur ramollissement et de leur transformation en bouillie.

Quand l'abcès remonte jusqu'au foie, il détruit ordinairement tout le tissu cellulaire qui tapisse le bord postérieur de

1, Gnrflion, Journal clinique des hôpitaux de Lyon, t. II, p. 435; 1850.

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cet organe plus ou moins altéré à sa surface. Mais, d'après Lancereaux, quand le foie renferme un abcès communiquant avec un foyer périnéphrétique, il y a tout lieu de supposer que l'inflammation hépatique a été le point de départ de l'abcès circumrénal. Enfin, on j)eut trouver parfois dans la région hépatique des lésions dues à un kyste hydatique ou à une cholécystite calculeuse, qui ont provoqué secondairement le phlegmon périnéphrétique.

La rate, qui est en contact immédiat avec les abcès siégeant à gauche, est le plus souvent altérée, ramollie, parfois complètement réduite en bouillie.

Lancereaux rapporte une intéressante observation où l'on Aoit que le pancréas, compris en grande partie dans la collection purulente, était ratatiné et noirâtre.

Quant à l'estomac, il n'est pas atteint en général ; dans un cas seulement la paroi était épaissie au niveau du grand cul--de-sac, dont la muqueuse présentait une injection légère (Lancereaux).

Les parois du foyer sont en général irrégulières, anfractueuses, d'une teinte grisâtre ou noirâtre, quand l'abcès a été ouvert depuis quelque temps. Souvent elles sont couvertes de détritus et présentent un aspect tomenteux, lorsqu'on les examine sous l'eau. Les divers prolongements de l'abcès ont été assez complètement décrits plus haut pour qu'il soit inutile d'insister ici sur la formation de ces culs-de-sac, de ces décollements, de ces diverticules qui naissent de la poche principale. De même je ne ferai que signaler les altérations des muscles compris dans la paroi (carré des lombes, psoas, diaphragme quelquefois), des aponévroses, les dénudations des gros troncs nerveux, etc., lésions banales de tous les abcès profonds.

Plus importants sont les caractères du pus. Celui-ci est souvent jaunâtre, épais, bien lié, pus franchement phlegmoneux, et cela dans les périnéphrites dites primitives ou spontanées. Dans les cas où l'affection a succédé à un traumatisme, contusion,

effort violent etc., on peut retrouver des grumeaux de fibrine provenant du sang épanché, en même temps que le pus présente le plus souvent une teinte lie de vin, rougeâtre ou brunâtre.

C'est dans les périnéphrites secondaires que le contenu de l'abcès révèle souvent l'origine des accidents. On peut y rencontrer en effet des calculs urinaires, des vésicules hydatiques venues du rein ou du foie, des calculs biliaires, des corps étrangers sortis de l'intestin, des helmintes, des ascarides ou des strongles (Duplay).

De toutes ces causes les plus fréquentes, je l'ai déjà dit en étudiant l'étiologie de l'affection, sont les calculs ou les lésions diverses du rein.

Dans les cas de perforation du rein, d'ulcération du bassinet par un calcul, celui-ci peut rester dans la poche rénale ou bien tomber au milieu du tissu cellulo-graisseux circumrénal ; de plus, l'épanchement d'urine consécutif à la perforation peut être brusque et abondant, ou au contraire il se fait lentement, goutte à goutte, dans un tissu cellulaire épaissi qui limite ou empêche l'infiltration.

Les lésions seront donc variables dans ces deux cas, et en effet les autopsies, qui ont parfois révélé les désordres étendus et profonds succédant à l'infiltration d'urine, ne montrent le plus souvent qu'une poche à parois irrégulières et épaissies, dans laquelle on trouve quelquefois des calculs, et dont le pus séreux, mal lié, d'odeur urineuse, révèle à l'examen chimique les principes constituants de l'urine (urée, acide urique, etc.). D'après Féron, jamais le pus de la périnéphrite, pas plus que celui de la pyélonéphrite, n'offrirait l'odeur urineuse. Cette assertion, exacte pour un certain nombre de cas, me semble entachée d'exagération.

Quant à la présence des matières fécales dans le pus des périnéphrites avec perforation du côlon, elle a été tour à tour admise ou rejetée par les auteurs. Il est certain que souvent le pus présente une odeur fécaloïde, même en l'absence de toute

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communication avec la cavité de l'intestin. Les i-apports qui existent entre la poche et le côlon expliquent suffisamment cette particularité, commune à toutes les collections développées au voisinage du tube digestif.

Mais on n'a jamais rencontré de matières stercorales, dit Féron, et avec lui Lancereaux, même quand l'intestin était perforé, « ce qui tiendrait à la disposition en entonnoir de l'ouverture, permettant bien l'issue du pus dans l'intestin, mais non le passage en sens inverse des matières fécales (Rosenstein) ». 11 ne s'agit bien évidemment là que des cas dans lesquels l'ouverture de l'abcès s'est faite dans le côlon, et non point de ceux où la perforation a eu lieu du côlon vers le tissu cellulaire; c'est alors l'épanchement des matières fécales et des gaz qui provoque une périnéphrite à marche rapide.

Le rein placé soit en avant, soit au milieu de la collection purulente, est le plus souvent altéré; ses lésions peuvent être celles qui ont été le point de départ de la périnéphrite (pyélonéphrite, calculs, pyonéphrose, etc.). L'énumération en a été faite à propos de l'étiologie.

D'autres lésions du rein peuvent être consécutives à la périnéphrite. La capsule de Malpighi présente souvent dans son épaisseur des points sclérosés ou des indurations fibro-cartilagineuses, qui sont le reliquat d'une inflammation chronique presque toujours secondaire (Lancereaux). Cette capsule peut adhérer parfois si solidement à la substance corticale et au tissu cellulaire périphérique qu'on ne peut enlever le rein sans déchirer la capsule à laquelle restent adhérents des fragments de la substance corticale.

Sous cette capsule fibreuse peuvent se développer de petits abcès qui naissent soit de la membrane fibreuse elle-même, comme le croit Rosenstein, soit plutôt du tissu cellulaire qui la double (Lancereaux). La réunion d'un grand nombre de ces petits foyers peut former une collection purulente étendue entre

le rein et sa capsule fibreuse, véritable périnéphrite souscapsulaire très semblable par ses caractères à certaines des néphrites diffuses déjà décrites précédemment.

Symptômes. — Le mode de début de la périnéphrite est ti'ès variable. Tantôt l'affection éclate brusquement avec tout l'appareil symptomatique d'une phlegmasie suraiguë, tantôt elle reste longtemps ignorée, par suite de l'indolence de son évolution, et ne se révèle qu'au bout de quelques mois, par les signes physiques qui témoignent de l'existence d'une collection lombaire. Entre ces derniers cas, qui ne sont pas aussi rares qu'on pourrait le penser, et dont j'ai recueilli pour mon compte plusieurs observations, et les cas du premier groupe, on peut échelonner les différentes formes que revêt au début l'inflammation périnéphrétique.

On peut dire d'une façon générale que la forme du début est souvent en rapport avec la cause de la maladie.

La périnéphrite, qui succède à une plaie profonde de la région lombaire, affecte d'emblée les allures fâcheuses des inflammations septiques aiguës. L'épanchement d'urine dans le tissu cellulaire consécutif aux plaies du bassinet exagérera encore l'acuité des symptômes et donnera lieu à l'inflammation gangreneuse caractéristique de l'infiltration de ce liquide.

Brusque aussi sera, en général, le début de la périnéphrite qui apparaît chez un sujet en pleine santé, à la suite d'un effort violent ou de l'impression du froid. Il n'est pas rare cependant d'observer, après une contusion de la région lombaire ou un effort plus ou moins violent, le développement tardif d'un abcès à marche lente et insidieuse. J'ai déjà mentionné, à propos de l'étiologie, ces cas dans lesquels la périnéphrite n'est survenue que plusieurs mois, qu'un an et même plus encore après le traumatisme qui semblait devoir être incriminé.

Quant aux périnéphrites secondaires, qu'elles soient sous la dépendance d'une affection générale ou consécutives à une

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lésion d'un organe voisin on du rein lui-même, on conçoit qu'il doive être impossible de classer leurs formes initiales, dans la confusion des signes qui leur sont propres et de ceux qui appartiennent à la maladie première.

Quoi qu'il en soit du mode de début, le premier symptôme qui révèle l'inflammation du tissu cellulaire périnéphrétique, c'est la douleur. C'est aussi le symptôme le plus important ; c'est sur son intensité, sur ses caractères particuliers, qu'on devra parfois établir le diagnostic; car il peut être pendant longtemps la seule manifestation de l'affection.

Cette douleur, qui apparaît souvent d'une façon brusque, est le plus ordinairement d'abord sourde et profonde ; assez mal limitée dans quelques cas, elle semble siéger dans l'hypochondre ou dans le flanc, dans la fosse iliaque ou même dans la partie inférieure du thorax. Le plus souvent elle se montre nettement dès l'origine à la région lombaire, entre les fausses côtes et la crête iliaque, sur le bord de la masse sacro-lombaire.

Elle présente parfois des rémissions et peut cesser pendant quelques jours; le plus souvent elle est continue et s'accroît progressivement à mesure que l'affection évolue.

Les mouvements volontaires ou provoqués, les secousses, la pression sur la région lombaire ou sur la paroi abdominale antérieure exaspèrent cette douleur d'une façon plus ou moins pénible, suivant qu'elle est déjà plus ou moins vive. Ce caractère d'exacerbation des phénomènes douloureux par la pression et les mouvements est un des plus importants ; il est constant. Lorsque la souffrance est très vive, que le moindre mouvement la rend insupportable, les malades, cherchant instinctivement à relâcher les muscles de la paroi abdominale et le psoas iliaque, restent immobiles sur le dos, les cuisses légèrement fléchies, ou bien se tournent légèrement du côté malade en fléchissant sur le bassin la cuisse correspondante, comme le font les sujets atteints de psoïtis.

La douleur ne reste pas toujours localisée à son siège initial, à la région lombaire ; il est assez fréquent de la voir irradier dans différentes directions, soit vers les régions voisines, soit vers des points plus éloignés. Ces irradiations douloureuses s'étendent jusqu'à la paroi abdominale antérieure, vers la fosse iliaque, parfois jusqu'à la racine de la cuisse et aux organes génitaux, au scrotum ou à la grande lèvre. Les rapports du tissu cellulaire périrénal avec la branche perforante du douzième nerf dorsal et avec les deux branches abdomino-génitales du plexus lombaire rendent compte de ces irradiations.

La périnéphrite franche à marche aiguë, celle dont j'ai à décrire ici les caractères cliniques, provoque dès le début des phénomènes généraux. La fièvre apparaît peu après la douleur lombaire, parfois en même temps qu'elle : fièvre ordinairement vive, souvent accompagnée de son cortège habituel de troubles gastriques, de phénomènes nerveux, etc. Cette fièvre est parfois continue , plus souvent rémittente avec paroxysmes et frissons dans la soirée. Cet accès vespéral peut présenter tous les caractères de l'accès de fièvre palustre, avec ses trois stades de frisson, de chaleur et de sueur. Trousseau a insisté sur ce caractère particulier et a montré la facile confusion qui peut en résulter.

Lorsque la fièvre est vive, elle provoque, je viens de le dire, des troubles gastro- intestinaux, caractérisés par la sécheresse de la langue, qui est blanche et sale, par de l'anorexie, une soif vive, une constipation plus ou moins opiniâtre. Les purgatifs, qu'on est souvent obligé d'administrer à cette période, provoquent parfois une exacerbation de la douleur, par suite de la contraction des muscles abdominaux dans les actes répétés de la défécation (Féron).

Souvent la fièvre semble céder pendant quelques jours, puis reparaît brusquement avec une intensité nouvelle. « Ce retour paroxystique, dit Lancereaux, doit être presque toujours consi-

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déré comme l'indice de la formation du pus. Cette sorte de fièvre secondaire, dans laquelle la température s'élève jusqu'à 40 degrés centigrades, affecte de préférence le type intermittent et est essentiellement caractérisée par une série de frissons plus ou moins intenses, suivis d'une abondante diaphorèse. «

Mais en même temps que s'accentuent ainsi les phénomènes généraux, que la fièvre prend cette allure toute spéciale, d'importantes modifications se produisent dans la région malade.

La douleur, d'abord sourde, diffuse et profonde, devient peu à peu plus vive et mieux localisée et, au bout d'une quinzaine ou d'une vingtaine de jours, atteint une acuité toute particulière ; elle est lancinante, pongitive, continue, avec des exacerbations spontanées ou provoquées par le moindre mouvement, par le plus léger attouchement. En même temps apparaît à la région lombaire un empâtement profond et assez mal limité, qui peut parfois s'étendre assez rapidement à la fosse iliaque et à la région de la fesse. La région lombaire est déformée par une légère voussure qui remplace le méplat compris entre les fausses côtes et la crête iliaque.

La palpation permet d'apprécier cet empâtement, cette tuméfaction, avant que la déformation soit appréciable à la vue. Lorsqu'en effet on applique la main à plat sur la région lombaire, on sent une résistance, comme une induration profonde plus ou moins étendue et qu'il devient plus facile d'apprécier et de limiter en plaçant l'autre main sur la paroi abdominale et en déprimant lentement et progressivement, comme pour chercher à saisir le rein entré les deux mains. Cette exploration, capitale pour le diagnostic au début, doit être faite avec beaucoup de méthode et de ménagement, car elle provoque toujours une exacerbation de la douleur; elle peut cependant, dans la plupart des cas, être facilement supportée par le malade, à condition qu'elle soit pratiquée avec une grande douceur.

I^a position à donner au malade pour cette recherche a une

grande importance. On peut le laisser couché sur le dos, les cuisses légèrement fléchies sur le bassin, en lui recommandant de respirer largement et régulièrement, la bouche ouverte. Glissant alors une main sous la région lombaire, on applique l'autre main sur là paroi abdominale, et, appuyant d'abord très légèrement sur cette paroi, on la déprime progressivement en augmentant lentement la pression. On sent alors entre les deux mains une masse profonde, assez résistante, rénitente plutôt que dure, mal limitée, donnant cette sensation d'empâtement qui est caractéristique des inflammations profondes. Quelques auteurs, Duplay notamment, conseillent pour l'exploration « de faire coucher le malade sur le ventre avec le tronc fléchi en avant ». Cette situation est parfois très pénible et impossible à supporter. Enfin une troisième position, plus favorable à l'exploration que la première, moins fatigante pour le malade que la seconde, consiste à le faire coucher sur le côté sain, et à relâcher les muscles de l'abdomen par une légère flexion de la cuisse sur le bassin. Il sera très facile dans cette situation de déprimer les parois abdominales en avant et en arrière et d'explorer complètement et sûrement la fosse lombaire. La première de ces positions peut suffire pour constater l'empâtement et la voussure au début du phlegmon; il est indispensable de recourir à l'une des deux autres pour la recherche de la fluctuation.

Lditumeur que révèle la palpation siège dans la fosse lombaire, autour du rein ; elle est, ainsi qu'il a été dit plus haut, plus ou moins volumineuse, arrondie, rénitente, difficile à limiter. Elle est immobile et ne suit point les mouvements du diaphragme, signe qui permettra, à droite, d'affirmer qu'elle est sûrement indépendante du foie.

Mais bientôt apparaît un signe plus décisif, V œdème de la paroi abdominale postérieure. Cet œdème peut rester exactement limité à la régioti lombaire ; il peut empiéter sur le dos, sur la

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fesse ; il offre les caractères de l'œdème simple, sans changement de coloration de la peau. Celle-ci garde l'empreinte du doigt qui a creusé une dépression dans les téguments infiltrés. Cet œdème est le caractère palhognomonique d'une inflammation suppurative profonde, et dès qu'on le voit apparaître, on peut affirmer que le pus commence à se former. Ce n'est pas à dire pour cela d'une façon absolue que la suppuration aura lieu nécessairement ; Trousseau et Naudet citent des cas dans lesquels la maladie se termina par résolution, quoiqu'elle fût déjà arrivée à cette période avancée de son évolution. Il est vraisemblable que chez ces malades la suppuration avait commencé et que la petite quantité de pus déjà formée et simplement infiltrée a été ultérieurement résorbée.

Au bout de peu de temps les caractères de cet œdème changent. La tuméfaction est moins diffuse, prend une forme acuminée, en même temps que les téguments se colorent d'une légère teinte rosée, quelquefois d'un rouge plus accentué et qui peut devenir érysipélateuse, quand l'abcès approche des couches sous-cutanées.

A ce moment, la palpation permet d'apprécier une élévation notable de température à la région lombaire, et une exploration attentive peut déjà permettre de percevoir la fluctuation; celle-ci est d'abord très obscure, très difficile à sentir. Parfois à cette période la recherche minutieuse de la fluctuation est si douloureuse que certains auteurs, Rosenstein entre autres, conseillent d'administrer du chloroforme, pour qu'on puisse s'assurer aussi tôt que possible de la présence du pus. Lancereaux pense au contraire plus sage d'attendre quelques jours que la fluctuation devienne évidente. Il est certain que, dans la plupart des cas, on peut sans inconvénient retarder de quelques jours l'ouverture de la collection ; mais si l'état général est grave et si les phénomènes de septicémie s'accentuent, il est indiqué d'établir un diagnostic iminédiat, car la guérison

sera d'autant plus rapide et plus assurée que l'intervention aura été plus précoce.

La suppuration se manifeste bientôt d'une façon évidente. Le plus souvent (neuf fois sur dix), en effet, le pus se fraye un passage à travers l'aponévrose du transverse et vient former dans le tissu sous-cutané une collection plus ou moins étendue qui communique avec le foyer profond par un oriQce de dimensions variables. Lorsque cet orifice n'est pas large, la pression sur la poche superficielle provoque une sensation et un bruit de froissement tout particuliers dus au passage du liquide, bruissement auquel Dupuytren avait donné le nom de « bruit de chaînons ». Dans d'autres cas, l'abcès ne vient pas s'ouvrir à la région lombaire, et il ne faudrait pas attendre pour intervenir la production de cette poche superficielle ; car si le pus ne se fraye pas un passage en arrière, on a vu qu'il tend à fuser soit vers la fosse iliaque et le petit bassin, soit vers d'autres régions, dans lesquelles il provoque des désordres nouveaux.

L'ouverture spontanée ou artificielle donne lieu à des phénomènes différents, suivant qu'on a affaire à un abcès idiopathique ou à un abcès symptomatique. Dans le premier cas, cette ouverture donne issue à une quantité en général considérable de pus épais, jaunâtre, bien lié, franchement phlegmoneux, exhalant quelquefois une odeur stercorale, sans que ce caractère dénote forcément une communication avec l'intestin. L'évacuation du foyer amène une détente des phénomènes généraux, la chute, puis la disparition brusque ou progressive de la fièvre, et la guérison peut être complète au bout d'un mois et quelquefois de trois semaines. Il est habituel cependant, même en l'absence de toute complication, de voir la suppuration se prolonger pendant six semaines ou deux mois.

L'ouverture des abcès secondaires, au contraire, des abcès symptomatiques d'une lésion de voisinage, ne donne issue qu'à un pus séreux, mal lié, souvent fétide, urineux. La fièvre ne

PÉRJNÉPHRITE. 553

tombe pas après l'évacuation du pus; elle persiste irrégulière, avec des frissons, des poussées plus ou moins vives. La suppuration continue le plus souvent pendant un temps très long, les fonctions digestives s'altèrent, la diarrhée, l'amaigrissement, la sécheresse et la chaleur de la peau, la petitesse du pouls, qui est filiforme et dépressible, des troubles nerveux graves, caractérisent la fièvre hectique, véritable septicémie chronique qui entraîne fréquemment la mort.

J'ai pris pour types des deux formes que je viens de décrire, d'une part, la périnéphrite idiopathique, d'autre part, la périnéphrite secondaire. Il est évident que ces types ne répondent qu'à un certain nombre de cas et ne doivent point être regardés comme rigoureusement constants. Bien souvent, en effet, après l'évacuation d'un vaste foyer de périnéphrite idiophathique franchement phlcgmoneuse, on voit la suppuration se prolonger, la fièvre reparaître, une fistule s'établir, et le malade finit par succomber dans l'état de marasme et d'hecticité qui a été signalé tout à l'heure.

Par contre, une périnéphrite secondaire peut, quoique beaucoup plus rarement, marcher assez rapidement vers la guérison, après l'évacuation du pus et surtout après l'élimination des corps étrangers tombés dans le tissu cellulo-graisseux périnéphrique : calculs rénaux, calculs biliaires, hydatides, strongles, etc.

L'évolution de la périnéphrite n'a, en général, aucune influence bien déterminée sur la sécrétion urinaire. L'examen de l'urine doit cependant toujours être pratiqué avec grand soin au cours de l'affection, car les altérations de ce liquide peuvent révéler la cause de la périnéphrite (pyélonéphrite, affection calculeuse, etc.).

Quant à la miction elle-même, elle est rarement troublée, et ce n'est que dans des cas très rares que l'on a noté de la dysurie.

J'ai signalé, au cours de la description des symptômes, les troubles gastro-intestinaux. Au début, comme on l'a yu, il peut survenir, sous l'influence de l'état fébrile, de l'anorexie, de la constipation, des vomissements plus ou moins persistants. Parfois les vomissements se montrent plus tardifs et très opiniâtres; cette apparition tardive et cette persistance doivent faire soupçonner la participation du péritoine au processus inflammatoire (Lancereaux).

De même la diarrhée peut présenter deux formes. La première, consécutive à la suppuration prolongée, se rattache à la fièvre hectique ; la seconde forme est caractérisée par une évacuation abondante, survenant brusquement en même temps que s'affaisse un peu la tumeur, qui n'était pas encore ouverte à l'extérieur. C'est une vraie débâcle, due à l'évacuation du foyer par le tube digestif. Il en sera question de nouveau à propos des modes de terminaison de la périnéphrite.

Il me reste, pour terminer l'histoire clinique de cette affection, à donner quelques détails sur les inflammations localisées de l'enveloppe cellulo-adipeuse du rein. Roberts, dans un travail déjà mentionné plus haut, a établi une division et une classification schématique de ces localisations. Pour lui, toute inflammation siégeant en avant de la face antérieure du rein retentira douloureusement vers l'abdomen ou les flancs, tandis que si l'inflammation siège à la face postérieure, ce sera surtout la région lombaire qui sera intéressée. On trouvera dans les deux cas de la douleur à la pression et de l'œdème au-dessus de l'abcès. Toutefois le gonflement, la tumeur, la sensation de résistance seront toujours plus prononcés du côté de l'abdomen, en raison du relâchement et de la flaccidité des parois abdominales.

Quant à la localisation exacte des lésions, voici sur quels symptômes on pourrait l'établir :

a Région antérieure: Douleur, sensibilité, gonflement, œdème et tumeur du côté de l'abdomen.

PÉRINÉPHRITE. 555

« Région postérieure : MOmes symptômes plus prononcés à la réiiion lombaire.

cf Partie supérieure : Frottements pleuraux, épanchement pleural, dyspnée, expectoration purulente. Le plexus solaire et le plexus surrénal peuvent être intéressés. Du côté droit : œdème des deux jambes, jaunisse, selles graisseuses, vomissements persistants, émaciation rapide, ascite.

« Partie moyenne : Albuminurie, douleur ou anesthésie supra-pubienne, scrotale ou vulvaire ; anurie; pus dans les urines, œdème du scrotum ou varicocèle (principalement du côté gauche).

« Partie inférieure : Flexion de la cuisse. Douleur ou anesthésie dans la partie antérieure, interne de la cuisse, dans le scrotum ou la vulve. Pas d'albuminurie; œdème unilatéral des jambes. Abcès ou fistules purulentes près du ligament de Poupart ; constipation (côté gauche) . Compression et inflammation du réservoir de Pecquet (côté droit). »

Ce résumé des signes donnés pai- Roberts montre suffisamment l'exagération à laquelle l'a amené l'analyse trop minutieuse des rapports anatomiques ; on y trouve du moins un exposé très clair des symptômes variés qui peuvent se succéder au cours de la périnéphrite, à mesure que les différents points de la fosse lombaire sont envahis par la suppuration.

Marche. Durée. Terminaisons. — J'ai déjà montré que la périnéphrite spontanée et primitive évolue en général d'une façon rapide et avec des phénomènes aigus, à la manière des phlegmons ; il n'y a pas lieu de revenir ici sur la description de cette forme de l'affection si complètement faite par Trousseau * et Guéneau de Mussy ^

Dans une deuxième série de faits, la marche est moins rapide,

1. Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, A" cdit., t. NI, p. 740.

2. Guéneau de Mussy, Clinique médicale, t. II, p. 203, 215; 1875.

5y6 AFFECTIONS DES REINS.

la maladie traîne en longueur, présente parfois des poussées successives; elle semble dans certains cas, dit Lancereaux, se développer en deux temps : « une première phase, dans laquelle la douleur constitue à elle seule presque toute la symptomatologie de l'affection; une seconde phase, caractérisée par l'exacerbation violente des symptômes locaux et généraux propres à l'abcès périnéphrétique. »

Dans la périnéphrite traumaLique, il est fréquent d'observer, au début, des vomissements, de la dysurie, de l'hématurie, du ténesme, accidents propres aux plaies ou aux contusions des reins.

J'ai déjà dit aussi combien étaient variables les formes des périnéphrites secondaires. Celles qui surviennent dans le cours ou au déclin d'une affection générale passent souvent inaperçues, au moins pendant une bonne partie de leur évolution, leurs signes caractéristiques étant masqués par ceux de la maladie prédominante. Celles qui sont consécutives à des affections locales, et surtout à l'affection calculeuse des reins, se développent d'ordinaire lentement, sourdement, par poussées successives, qui correspondent souvent à des accès de coliques néphrétiques.

On peut, avec Lancereaux, grouper en trois classes les conditions dont dépend la durée de la périnéphrite :

1° Les causes. La périnéphrite primitive peut guérir en un mois, six semaines, le plus souvent en deux ou trois mois; les périnéphrites d'origine calculeuse peuvent aboutir à la formation de fistules persistantes et durer ainsi des années.

2° Les dimensions du foyer, et non seulement les dimensions, mais les décollements plus ou moins étendus, la voie que suit la suppuration, etc. La suppuration dure en général moins longtemps, quand l'évacuation se fait par les bronches, que si l'abcès s'ouvre à la région lombaire.

0° Vétat général du malade. Il n'y a pas à insister sur ce fait

PÉRINÉPHRITE. 557

que la débilité, la mauvaise alimentation, les affections organiques quelconques, empêchent la réparation du foyer et prolongent indéfiniment la suppuration.

Il faut ajouter immédiatement que la durée de l'affection est diminuée d'une façon notable par l'emploi rigoureux de l'antisepsie. Nous verrons, à propos du traitement, que les plus récentes observations montrent des guérisons rapides, même dans des cas graves, et cela sous l'influence évidente de pansements convenables et d'une intervention précoce.

Cependant ces conditions ne suffisent pas toujours, comme le prouve l'observation suivante :

Obs. XXI. — Abcès périnéphrelique latent. — Pas de tuberculose. — Incision; persistance dune fistule. — Pneumonie infectieuse. — Mort.

M. G..., âgé de cinquante-sept ans environ. Santé altérée depuis cinq à six mois. Amaigrissement. Jamais de fièvre très nette, mais a dû en avoir quelquefois. Quelques douleurs lombaires vagues depuis peu. Rien du côté des voies urinaires.

Incision le 20 janvier 1887. Vaste cavité avec quelques cloisonnements irréguliers. Impossible de sentir nettement le rein.

Drainage. Amélioration rapide.

Deux mois après il est évident que le foyer restera fisluleux. Les injections de glycérine iodoformée [et autres préparations excitantes échouent.

Toujours aucun signe pulmonaire.

Le 4 avril il se montre autour de l'orifice une rougeur qui fait craindre un érysipèle ; mais le lendemain celte rougeur a disparu et je constate une pneumonie au deuxième degré aux progrès de laquelle le malade succoiidje huit jours plus tard. — Pas d'autopsie.

La périnéphrite peut se terminer par résolution, par gangrène, par suppuration.

La terminaison par résolution a été niée par quelques au-

teurs. Trousseau et Halle en ont cependant rapporté des observations partout citées. Il est vrai que l'une des observations de Trousseau peut laisser quelque doute dans l'esprit : « Le fils d'un de nos peintres les plus célèbres », dit-il*, «jeune homme de vingt ans, ressentit une vive douleur dans la région des lombes, au moment où il faisait de violents efforts pour tirer sur la berge une petite embarcation de rivière. La douleur diminua d'abord, mais après quelques jours, elle devint si aiguë que le jeune homme dut prendre le lit; les médecins et les chirurgiens consultants appelés près du malade furent unanimes pour reconnaître qu'il existait une périnéphrite, qui très probablement se terminerait par suppuration. » Et quelques lignes plus loin Trousseau ajoute ces renseignements, qui lui avaient été fournis par le docteur Bonis : « J'ai appris en effet que la périnéphrite, dans le cas particulier auquel je fais allusion en ce moment, ne s'était point terminée par suppuration ; et pour faire disparaître tous les symptômes, il avait suffi de diminuer l'élément douleur, qui, chez ce malade, était le phénomène morbide prédominant. Le malade jetait des cris aigus, tant la douleur était vive; quelques gouttes de la solution de sulfate neutre d'atropine, injectées dans le tissu cellulaire de la région lombaire, eurent facilement raison de l'élément douleur, et le malade fut guéri comme par enchantement. » Il nous semble bien difficile d'admettre qu'il s'agissait dans ce cas d'une véritable périnéphrite. Trousseau rapporte un autre cas, très démonstratif cette fois : un phlegmon périnéphrétique développé chez une nouvelle accouchée, consécutivement à un phlegmon du ligament large et. de la fosse iliaque du côté opposé, avait déjà produit un empalement très manifeste de la région lombaire, et se termina cependant par résolution.

M. J. Guyot a communiqué à la Société médicale des hôpitaux

\. Trousseau, lue. cit.^i. III. p. 746.

PERINEPHRTTE. 559

une fort intéressante observation dont il a déjà été parlé à propos de Tétiologie. Le malade qni fait le sujet de cette observation, présente les signes d'une véritable périnéphrite chronique avec induration de la région lombaire et de la région du flanc, douleur vive, mouvements impossibles, accidents fébriles répétés, etc. Six mois après le début de l'affection, l'induration commençait à diminuer; elle avait disparu en grande partie au septième mois, époque à laquelle le malade quitta l'hôpital.

La terminaison par gangrène est rare; les auteurs en citent à peine quelques cas dont les plus connus sont ceux de Turner et de Blaud, rapportés par Rayer. J'ai déjà mentionné les cas de gangrène totale du rein et de son enveloppe communiqués par Friedlander à la Société de pathologie de Berlin en 1882.

La suppuration est donc la terminaison habituelle et, pour ainsi dire, régulière de la périnéphrite. L'évacuation du foyer se fait environ neuf fois sur dix à la région lombaire. Les phénomènes qui accompagnent cette ouverture de l'abcès et la marche ultérieure de l'affection, variables suivant la forme qu'elle affecte, ont été assez longuement décrits pour qu'il soit inutile d'y revenir ici.

Parfois l'ouverture spontanée n'a pas lieu, et si une intervention chirurgicale ne donne pas issue au pus, on voit se prolonger la fièvre, qui prend le caractère hectique. Elle est accompagnée de sueurs, de diarrhée, d'amaigrissement, de délire,, accidents constituant la phtisie cellulaire de de Haen.

L'oblitération de l'orifice cutané, se produisant avant que la cavité de l'abcès soit complètement revenue sur elle-même, a produit dans certains cas un retour des accidents inflammatoires, une véritable périnéphrite à répétition. La présence d'un calcul resté dans le rein ou dans la poche périnéphrique peut amener les mêmes phénomènes.