Guyot, Bidl. de la Soc. méd. des hôp., 2^ juin

:,m AFFECTIONS DES REINS.

L'observation suivante est un exemple curieux de périnéphrite à répétition, mais de cause indéterminée :

Obs. XXIl. — Périnéphrite suppurée à répétition {six rechutes) et de cause obscure, compliquée de hernie lombaire. — Guérison.

M""" J..., âgée de quarante-deux ans, m'appelle, sur le conseil de son médecin, pour lui inciser une collection purulente aiguë développée dans la région lombaire droite, au mois de mai 1881. Il s'agit sans aucun doute d'un abcès périnéphrétique, mais avec cette particularité qu'on ne peut lui assigner aucune cause précise. La malade n'est pas sujette à des douleurs lombaires; elle n'a jamais eu de coliques néphrétiques, ni rendu de graviers. Sa constitution robuste exclut toute idée de tuberculose rénale. La vessie est dans son état normal. Je reste dans le doute; mais il y a une autre particularité intéressante à constater, c'est que la malade porte dans la même région une hernie lombaire à sac et à collet, contenant de l'intestin. La réduction donne lieu au bruit classique de gargouillement. Cette hernie occupe le côté externe de l'abcès. Elle s'est développée à la suite de plusieurs incisions faites dans cette région.

C'est qu'en effet c'est la sixième fois que la malade est atteinte de périnéphrite suppurée.

La première atteinte date de mai 1871, par conséquent de quinze ans. La malade venait d'avoir, en mars 1871, une fièvre typhoïde grave. La périnéphrite était donc, si le diagnostic était exact, de nature infectieuse. Elle guérit assez rapidement.

Une deuxième colleclion se forma deux ans après, en 1873. Elle eut la même évolution aiguë et, après l'incision, la cicatrisation eut lieu très régulièrement.

De 1875 à 1876, trois autres abcès se forment et guérissent successivement, le troisième et le quatrième dans l'espace de six mois. C'est à la suite du cinquième qu'apparaît la hernie lombaire.

Je me trouve aujourd'hui eu présence de la sixième atteinte. Une longue incision, faite en dedans de la hernie, donne issue à une grande quantité de pus bien lié, franchement phlegmoneux, n'ayant nullement l'odeur urineuse, Le doigt introduit dans le foyer ne rencontre pas le rein.

Enfin une septième fois, en mars 1886, Mme J... pi'éscnte les

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mêmes symptômes. Je la vois une première fois le 12, avec le D"" Bilhaut, mais à ce moment la collection est comme surmontée par la hernie lombaire et il n'y a guère de place libre à coté de cette dernière pour une incision,

La partie la plus reculée de la fosse iliaque est occupée par une induration assez étendue, au niveau de laquelle on ne sent pas encore de fluctuation nette. La malade éprouve de très vives douleurs tout le long de la jambe droite; la cuisse est un peu fléchie sm' le bassin. La surexcitation nerveuse va parfois jusqu'au délire. Urine claire.

Le 18 mars, je trouve de la fluctuation dans la fosse iliaque droite à une faible distance- de l'arcade de Fallope. La malade étant anesthésiée, j'incise la paroi abdominale parallèlement à cette dernière, et en la refoulant en haut j'arrive jusqu'au foyer d'où s'échappe une grande quantité de pus. J'introduis un doigt aussi loin que possible dans la portion lombaire de l'abcès et, après avoir contourné le collet de la hernie, je soulève la paroi abdominale postérieure de dedans en dehors, au côté interne du collet, et je pratique une contre-ouverture postérieure. Un gros drain traverse le foyer de part en part.

Guérison complète en un peu plus de six semaines.

Réflexions. — L'examen clinique le plus minutieux n'ayant fait découvrir aucune cause locale, il faut se rejeter, pour l'interprétation de ce fait curieux, sur d'autres hypothèses. La tuberculose, la débilité constitutionnelle, le surmenage ne peuvent être mis en cause. On ne peut perdre de vue que la périnéphrite a été infectieuse la première fois. N'est-il pas permis de conclure de là que des germes pyogènes, emprisonnés dans la cicatrice, ont manifesté leur présence à diverses reprises, sous l'influence de causes restées inconnues, ou tout à fait spontanément? En ce cas, cette observation contribuerait à élucider l'histoire du microbisme latent à peine ébauchée, excepté pour ce qui concerne les ostéomyélites prolongées.

Lorsque la collection, au lieu de venir s'ouvrir à la région lombaire, se dirige vers la fosse iliaque, elle peut, comme l'a déjà montré l'élude de l'anatomie pathologique, rester dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque et venir faire saillie au-dessus de l'arcade de Fallope, parfois à la base du triangle de Scarpa, en suivant la gaine des vaisseaux ; mais dans quelques cas aussi

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elle envahit la loge du muscle iliaque et apparaît au niveau du petit trochanter. Elle peut même faire irruption dans l'articulation de la hanche.

L'envahissement du tissu cellulaire de la cavité pelvienne donne lieu en général à des désordres considérables et aboutit à l'évacuation de l'abcès par le rectum, la vessie, l'urèthre, le vagin. Il n'y a pas lieu d'insister sur les symptômes propres à ces différentes propagations de l'abcès, qui sont d'ailleurs identiques aux caractères ordinaires des suppurations dans les régions correspondantes.

La rupture de l'abcès dans le péritoine entraîne la mort rapide par péritonite suraiguë. J'ai déjà signalé l'extrême rarelé de cet accident; Gardien et Daga* en ont rapporté chacun un exemple. Lemoine^ a publié la curieuse observation d'un malade qui mourut par suite de la communication du foyer et de la cavité péritonéale, sans avoir jamais présenté au cours de la maladie aucun symptôme qui put faire soupçonner une pareille complication.

L'ouverture du foyer dans le tube digestif se fait au niveau du côlon ascendant et du côlon descendant. Il n'existe pas de fait démontrant nettement l'ouverture dans l'estomac. L'observation de Rivière, dans laquelle le malade, à la suite de douleurs violentes dans la région du rein gauche, rejeta par vomissement un certain nombre de calculs, doit être rapportée à une pyélonéphrite calculeuse sans périnéphrite, attendu qu'il n'est pas fait mention dans l'observation des signes de cette dernière.

L'irruption de la collection dans l'intestin est signalée par un besoin irrésistible de défécation et l'évacuation presque immédiate de selles abondantes, fétides, mélangées de pus, avec des stries de sang au début et de muco-pus ensuite. En même temps