Uvmi médicale, 1874, n» 152, p

raies n'ont pas assuré l'évacuation directe du pus par les bronches. Alors en effet ce pus tombe dans la plèvre et provoque une pleurésie purulente aiguë, dont la mort est souvent la conséquence. Naudet a rapporté l'observation d'un homme chez lequel l'évacuation d'un abcès périnéphrétiquedansla plèvre fut suivie au bout de deux jours d'une ouverture spontanée du foyer à la région lombaire, puis d'une perforation du poumon et d'un pyo-pneumo-thorax, le tout terminé en six semaines par la guérison complète.

Ce cas mérite d'être mentionné à titre de curiosité. Dans ces circonstances, en effet, la pleurésie purulente offre la plus grande gravité; l'observation déjà citée deDauchez montre que la mort survint malgré la pleurotomie et l'application d'un pansement phéniqué.

Diagnostic. — Le diagnostic de la périnéphrite peut offrir, surtout au début, les plus grandes diflicultés, alors que la tumeur lombaire n'est pas encore appréciable et qu'il est encore impossible de constater de l'empâtement profond autour du rein. L'erreur peut être commise par rapport à deux groupes différents d'affections, suivant que la douleur prédomine, ou au contraire que les signes généraux, la fièvre surtout, attirent l'attention. Dans le premier cas, on peut croire à un lumbago, à une névralgie iléo-lombaire, à une douleur rénale ou néphralgie. L'amaigrissement, dans les cas latents, fait souvent croire à un début de tuberculose.

La douleur profonde de la périnéphrite, qui est unilatérale, les caractères de la fièvre, qui est continue avec exacerbations, suffiront le plus souvent à distinguer l'affection du lumbago, dans lequel la douleur est plus superficielle, ordinairement bilatérale et très rarement accompagnée de fièvre; dans ce dernier cas le mouvement fébrile est très léger.

Quant à la néphralgie et à la névralgie iléo-lombaire, l'absence de fièvre suffit en général à les faire reconnaître. Les points

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douloureux spéciaux de la névralgie, très caractéristiques, ont été étudiés plus haut (voy. Lithiase).

La prédominance des symptômes généraux et de la fièvre a souvent fait pencher le diagnostic vers la fièvre intermittente, vers la fièvre typhoïde, ou môme vers la variole, quand une violente douleur loinhaire apparaît brusquement, en môme temps qu'une fièvre intense. Dans tous les cas, l'erreur ne saurait être de longue durée et les caractères spéciaux de la douleur lombaire, soigneusement recherchés, permettront le plus souvent de faire le diagnostic.

L'existence antérieure d'une affection du rein jette encoi'e une grande obscurité sur le début d'un phlegmon péri néphrétique. Ce dernier pourra être soupçonné, par suite de l'aggravation des symptômes habituels de la maladie rénale, de la répétition des frissons, de l'augmentation de la fièvre. Mais le diagnostic ne pourra être précisé qu'après l'apparition de l'empâtement et de la tuméfaction de la région lombaire.

La confusion avec une autre affection peut avoir lieu encore et bien plus facilement, alors que la collection purulente est constituée.

Il sera d'ordinaire facile de reconnaître les phlegmons et abcès qui siègent dans l'épaisseur de la paroi abdominale postérieure et qui se distinguent par leur situation superficielle, l'absence de tuméfaction perceptible en avant, la bénignité relative des symptômes généraux, enfin la non-réductibilité de la tumeur lombaire et l'absence de toute impulsion dans les efforts de toux.

Je signalerai seulement en passant la pyélo-néphrite suppurée, le cancer, les kystes hydatiques du rein, l'hydronéphrose simple, dont les caractères ont été ou seront précisés dans des chapitres spéciaux.

Je rappellerai surtout les signes qui distinguent la pyonéphrose : limitation plus exacte de la tuméfaction; véritable tu-

306 AFFECTIOiNS DES REINS.

meiir, plus globuleuse, plus ferme, souvent peu ou pas fluctuante, et presque toujours précédée de troubles vésicaux, de pyurie, etc.

Quant aux affections des organes voisins qui peuvent simuler l'abcès périnéphrétique, je mentionnerai avec Duplay :

1° « Les tumeurs du foie (abcès, kystes) et de la vésicule biliaire, qui se distingueront par leur siège, par leur déplacement dans les mouvements respiratoires, enfin par les troubles hépatiques qu'éveille leur présence. » Cependant dans quelques cas l'erreur est impossible à éviter, et l'observation de Dauchez qui a déjà été citée nous montre un malade chez lequel l'évolution de l'affection, l'ouverture du foyer dans la plèvre, la pleurotomie, avaient fait porter le diagnostic de tumeur supparée du foie, jusqu'au jour oii le pus évacué par les lavages de la plèvre offrit V odeur urineuse. Il s'agissait d'un abcès localisé entre la face postérieure du foie et la face antérieure du rein. J'ai déjà signalé cette observation entre plusieurs autres, parce qu'elle montre combien l'erreur est parfois facile.

2° « Les tumeurs de la rate « . Elles seront en général reconnues à leur siège superficiel et à la matité franche qu'elles causent. 5° « Les tumeurs stercorales du côlon ». 4" « Les anévrysmes de l'aorte abdominale développés au niveau de la région rénale ».

5° ce La hernie lombaire qui, au dire de Trousseau, a failli être prise pour un abcès et incisée comme telle ».

Enfin les abcès froids d'origine vertébrale ou costale pourront envahir le tissu cellulaire de la fosse lombaire et produire des accidents en tout semblables à ceux qui accompagnent certaines formes de périnéphrites subaiguës ou chroniques. Ces abcès seront parfois très difficiles à distinguer, si l'on ne peut trouver de signes nets d'affection osseuse. Cependant l'exploration minutieuse du rachis et des côtes révélera le plus souvent l'existence des points douloureux caractéristiques.

PERINEPHRITE. Srj?

Il faut enfin songer à ces abcès lombaires, dont le pus provient du poumon et de la plèvre et dont Corbon a rapporté trois observations, dont une personnelle.

La périnéphrite étant reconnue, le diagnostic de la cause s'établira d'après les commémoratifs et surtout d'après la marche de la maladie. La connaissance approfondie de l'étiologie de l'affection et des différentes formes qu'elle présente, suivant l'influence qui l'aura fait naître, sera, il est à peine nécessaire de le dire, d'un puissant secours.

Pronostic. — Le pronostic est subordonné aux causes de la périnéphrite, à la forme observée, à son mode de terminaison et beaucoup aussi au traitement, à l'époque de l'intervention opératoire.

Dans une statistique de Poland, citée par Roberts, et comprenant 28 cas sans calculs ni pyélite, on trouve :

8 cas sans opération avec 6 morts ;

b cas traités par ponction avec 1 mort ;

15 cas traités par une large incision avec 1 mort.

L'évolution naturelle de la maladie et l'ouverture spontanée entraînent donc un pronostic grave, même dans des cas relativement favorables, puisqu'il ne s'agissait pas d'abcès consécutifs à des pyélites calculeuses.

Ces pyélites calculeuses sont en effet l'origine des formes les |)lus fâcheuses de périnéphrite, et cela pour plusieurs raisons : 1" à cause de l'ulcération de la poche rénale contenant le calcul, qui peut provoquer dès le début des accidents gangreneux d'infiltration d'urine ; 2" à cause de la persistance des lésions rénales, du séjour prolongé des calculs dans le rein ou dans le foyer luimême, d'où résultent des fistules, des suppurations parfois interminables.

Le pronostic est grave aussi dans les périnéphrites qui se montrent au cours ou à la fin d'une affection générale, soit qu'il s'agisse d'une affection septique, soit que le malade, déjà

568 AFFECTIONS DES REIi\S.

affaibli par la maladie initiale, ne puisse faire les frais d'une longue et abondante suppuration.

Les complications de la périnéphrite ont été déjà étudiées ; les indications pronostiques qu'on peut tirer de ces complications et des différents modes de terminaison ont été exposées en même temps.

En somme, le pronostic doit toujours être fort réservé, car le malade reste, pendant toute la durée de l'affection, exposé aux dangers qu'entraîne souvent la suppuration des phlegmons profonds et étendus.

Traitement. — La résolution du phlegmon périnéphrétique ayant été observée un certain nombre de fois, tous les auteurs conseillent de chercher au début à favoriser cette heureuse terminaison. Les frictions avec l'onguent mercuriel belladonné, les applications de ventouses scariliées, de sangsues, seront employées dès l'apparition des premiers symptômes avec quelques chances de succès.

Comme ces moyens sont souvent impuissants à enrayer l'évolution de la maladie, le traitement devra surtout avoir pour objectif, dans toute cette première période, de calmer les douleurs souvent intenses qui la caractérisent. L'emploi des narcotiques et des opiacés à l'intérieur, les injections sous-cutanées de morphine seront en général d'un grand secours.

Des bains tièdes, de larges cataplasmes laudanisés appliqués sur la région lombaire, pourront être employés en même temps.

Dès que, par une exploration attentive, on peut percevoir une fluctuation profonde dans la fosse lombaire, l'indication est formelle de donner issue au pus. Alors même que la fluctuation ne serait pas nette, qu'il n'existerait que de l'empâtement à la région lombaire, si les symptômes généraux sont graves el sont l'expression d'une infection septique, il ne faudrait pas hésiter à intervenir et à pratiquer le débridement du tissu péri-

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néphriqiie seulement infiltré de pus, sans attendre que la collection fût formée. On a vu qu'il existe parfois de véritables phlegmons diffus envahissant d'emblée tout le tissu périnéphrique, la fosse iliaque, etc., et accompagnés de phénomènes généraux, de délire et d'adynamie, avec frissons et fièvre violente ; ces cas réclament impérieusement une intervention immédiate, laquelle est encore souvent insuffisante.

Si, d'une manière générale, l'intervention hâtive doit être recommandée, elle se présente avec un caractère d'urgence absolue, dans les formes auxquelles il vient d'être fait allusion. On ne doit pas perdre de vue que les chances d'établissement d'une fistule sont d'autant plus grandes que la collection est plus considérable. Je n'ai jamais observé cette complication dans les cas oh le foyer avait des dimensions moyennes; la seule fois où je l'aie vue se produire, l'abcès était énorme et le sujet très maigre (voy. Obs. xxi). La lenteur du développement est certainement à cet égard une condition défavorable.

Une ponction exploratrice sera utile quelquefois pour contrôler le diagnostic et pour entraîner la conviction du malade ou de sa famille.

Quatre méthodes principales ont été préconisées pour évacuer le pus des abcès périnéphrétiques :

1° Les caustiques (Ghopart, Denonvilliers, Guéneau de Mussy).

2° La ponction (Guéneau de Mussy, Lancereaux).

5" Le drainage (Chassaignac).

4° L'incision combinée avec le drainage.

La sécurité donnée par l'emploi de l'antisepsie, la hardiesse plus grande qui résulte de la pratique aujourd'hui répandue des opérations sur les reins, ont fait peu à peu abandonner les trois premières méthodes. Actuellement il n'y a pas d'hésitation possible.

L'incision doit seule être recommandée, l'incision large, permettant d'évacuer complètement le foyer, de le débarrasser de

tous les corps étrangers qu'il peut contenir, de le laver dans tous ses prolongements et ses culs-de-sac avec une solution antiseptique, après les débridements nécessaires.

Lorsque le foyer est superficiel, on peut l'ouvrir avec lô bistouri ou le thermocautère. Ce dernier instrument rend plus difficile l'auto-infection du sujet, en oblitérant immédiatement les vaisseaux qu'il sectionne. Sous ce rapport, il peut offrir quelque avantage ; mais, quant au danger de l'hémorrhagie, il n'a pas une réelle supériorité sur le bistouri, car l'hémorrhagie elle-même n'est guère à craindre. Rien n'est plus simple que de saisir les vaisseaux, peu nombreux d'ailleurs, qui donnent du sang, à la condition qu'on aura sectionné largement toutes les couches superposées au foyer. Je me suis, pour mon compte, toujours servi du bistouri, et je n'ai jamais eu à le regretter sous aucun rapport.

Lorsque la collection est disposée en bissac, le débridement nécessaire de l'orifice de communication de ses deux parties est difficile avec le thermocautère, parce que la lame est constamment éteinte parle contact du pus et du sang. Le bistouri mérite la préférence dans ce cas et aussi lorsque la collection est profonde. Le danger de l'infection sera écarté presque à coup sûr, si l'on arrose la plaie avec une solution antiseptique, à mesure que l'instrument approche du foyer.

Indifférente, lorsque fabcès est tout à fait superficiel, la direction à donner à l'incision n'est pas sans importance, s'il s'agit d'une collection profonde; quoique jusqu'ici j'aie toujours incisé à peu près verticalement et obtenu quand même des guérisons rapides, j'admets, avec quelques chirurgiens, entre autres le professeur Duplay, que la direction transversale de la plaie assure mieux en général l'écoulement du pus. Ceci est vrai surtout lorsque le bord externe du muscle carré lombaire forme avec le bord postérieur du transverse et du petit oblique une boutonnière contractile. Alors il ne faut pas se borner à inciser

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transversalement la peau ; il faut qu'un débridement ayant la même direction soit pratiqué sur ces deux derniers muscles, dans l'étendue de 2 ou 3 centimètres.

La seule objection qu'on puisse faire à cette façon de procéder, c'est qu'on facilite la formation ultérieure d'une hernie lombaire ; mais cet accident est assez rare pour qu'il n'y ait pas lieu d'en tenir grand compte. Morris l'a vu une fois succéder à une incision exploratrice du rein. Dans le seul cas oii je l'aie observé, j'ignore si les incisions antérieurement faites à ma malade avaient été transversales ou verticales. Je me prononce donc définitivement en faveur de l'incision transversale pour la plupart des cas, parce que dans tous il se peut que des débridements profonds soient nécessaires.

Il s'en faut qu'on puisse toujours sentir le rein dans le foyer. Refoulé vers sa partie supérieure, quelquefois en arrière, le plus souvent en avant, il se dérobe au doigt, par suite de la profondeur à laquelle il est relégué, si bien que parfois j'ai pu me demander si ce n'était pas une vaste pyonépbrose que je venais d'ouvrir. Comme le foyer des abcès périnéphrétiques est quelquefois partagé en plusieurs grands alvéoles par des brides et des cloisons plus ou moins complètes, l'hésitation est permise. Il faut alors se rappeler que dans la pyonépbrose les alvéoles sont beaucoup plus nombreux et que leur muqueuse modifiée donne au doigt la sensation d'une surface recouverte d'un velours fin.

Il ne reste plus qu'à nettoyer le foyer au moyen d'injections antiseptiques. C'est au chlorure de zinc au 1/20"" que je donne la préférence, comme assurant la désinfection et réduisant la suppuration ultérieure. Enfin on placera* à demeure un ou plusieurs gros drains qui ne seront retirés définitivement qu'à une période très avancée delà cicatrisation.

Comme pansement; je recommande particulièrement des compresses chiffonnées imprégnées d'une solution de sublimé

au 1/1000™® OU au 1/2000""% suivant la tolérance de la peau, et recouverte d'une couche d'ouate de tourbe; mais chacun choisira son antiseptique à sa convenance. Les injections dans le foyer seront inutiles, sauf celles du premier jour, et pourraient môme retarder la guérison. Celle-ci peut être obtenue en un mois, si l'intervention a été précoce ; en moyenne elle exige six semaines à deux mois. Dans quelques cas, surtout chez les sujets affaiblis et maigres, elle n'a lieu que plus tardivement encore, ou bien elle reste incomplète, et une fistule persiste. Si dans les cas simples, l'intervention suffisamment hâtive ne peut manquer de donner de bons résultats, il n'en est plus de même dans les cas aussi compliqués que celui dont parle Morris, où il existait en même temps une pyonéphrosc causée par l'obstruction de l'uretère, une fistule lombaire en communication avec le rein, un abcès périnéphrétique indépendant du rein et de la fistule et ouvert dans l'aine, enfin un empyème indépendant de la collection périnéphrique et de la fistule'.

Les résultats varient naturellement suivant la cause primitive de la périnéphrite, mais que l'incision doive, ou non, procurer une guérison complète, elle est toujours avantageuse. La statistique de Poland, déjà rapportée à l'occasion du pronostic, en fait foi. En dépit de quelques succès, la ponction simple ou suivie d'aspiration ne peut supporter la comparaison avec elle.