FISTULES RÉNALES. — FISTULES CONSÉCUTIVES AUX ABCÈS PÉRINÉPIIRÉTIQUE

Les fistules d'origine rénale procèdent des lésions traumatiques, de la lithiase, de la pyélonéphrite, de la tuberculose, parfois de l'hydronéphrose. Ce dernier cas, étant très spécial, sera étudié en même temps que l'affection à laquelle il se rattache. Quoique le chapitre consacré à la tuberculose ne doive trouver place dans cet ouvrage que beaucoup plus loin, il ne peut y avoir d'inconvénient sérieux à signaler dès maintenant les fistules causées par cette dégénérescence du rein, de même que, par anticipation, il a été question de son rôle pathogénique, à l'occasion du phlegmon périnéphrétique. Ce qui m'a déterminé à m'occuper des fistules rénales immédiatement après la pyélonéphrite et le phlegmon périnéphrétique, c'est que presque toujours ce sont les formes de ces deux affections indépendantes de la tuberculose qui en amènent la formation. Cliniquement il y a entre les unes et les autres un enchaînement qui devait être respecté dans la succession des chapitres.

Parmi les fistules rénales, les unes sont directes, les autres indirectes : autrement dit, il y en a qui sont dues à l'ouverture d'un abcès du bassinet au dehors, sans formation préalable d'un abcès périnéphrétique, tandis que d'autres, et c'est le plus grand nombre, sont précédées dans leur constitution par la suppuration du tissu cellulo- graisseux périnéphrique. Enfin certains abcès périnéphrétiques, indépendants d'une pyélonéphrite

suppurée et sans communication avec le rein, restent fistuleux. Quoique cette particularité ait déjà été signalée daus le chapitre précédent, il est bon de la mettre de nouveau en relief, en rapprochant des fistules rénales proprement dites ces fistules qui en ont toutes les apparences extérieures.

Pathogénie. — Au point de vue de la pathogénie, il importe de distinguer les fistules consécutives à un vaste abcès périnéphré tique et celles qui ont pour origine un très petit foyer ou un simple trajet. Dans le premier cas, le mécanisme de leur formation est facile à comprendre. Un abcès périnéphrétique en communication avec le bassinet distendu s'ouvre au dehors. Si la cicatrisation n'a pas lieu dans le délai normal, la fistule peut être considérée comme constituée. Comme la rétraction graduelle du foyer demande un temps proportionnel à son étendue, le moment à partir duquel on ne peut plus compter sur une cicatrisation régulière, varie nécessairement beaucoup. Aussi, depuis la suppuration diffuse jusqu'aux très petits abcès, il y a toute une échelle de cas qu'il est facile d'imaginer et qui, dans des limites de temps différentes, peuvent aboutir à la formation d'une fistule indirecte.

Qu'on supprime par la pensée le foyer interposé entre le rein et les téguments, et l'on concevra la fistule directe.

Dans cette seconde variété, c'est la paroi rénale elle-même qui s'est mise en contact avec la face profonde des téguments ; alors le trajet est ordinairement très court. On comprend la possibilité de ces fistules directes, quand on a vu ces grands foyers qui n'ont pas dépassé les limites du bassinet distendu et qui pointent dans la région lombaire. Ils sont à fleur de peau. Le travail ulcératif qui aboutit à leur ouverture porte à peu près en même temps sur la paroi du bassinet et sur la face interne des téguments lombaires. Le trajet intermédiaire est réduit à presque rien; il occupe, en général, l'épaisseur des exsudais organisés d'une périnéphrite adhésive. .

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Ce mode de formation des fistules est en général mal connu, parce que souvent on doit prendre pour un abcès périnéphrétique un rein distendu. La connaissance plus complète de l'évolution des pyélonéphrites suppurées permet d'affirmer que cette erreur a été fréquemment commise et que, par conséquent, les fistules directes sont plus communes qu'on ne l'a dit jusqu'ici.

Ce qui précède est encore plus exact, quand il s'agit de fistules à'o7Hgme opératoire succédant à la néphrotomie : dans ces cas, il n'existe ni poche ni long trajet intermédiaire au rein et aux téguments. Il se fait après l'incision une soudure directe du rein à la paroi abdominale. Ordinairement, les fistules opératoires sont dues aux incisions pratiquées dans le cas de pyonéphrose; de sorte que, indirectement, toutes les causes qui entraînent cette affection, deviennent ainsi des causes de fistules. Cependant certaines d'entre elles sont plus spécialement propres à en amener la formation.

Avant tout, il faut signaler les corps étrangers et les calculs. Les premiers viennent à peu près toujours de l'extérieur (débris de vêtements, projectiles, etc.). Une fois ce fut un tube à drainage qui entretint pendant sept mois une ouverture fistuleuse dans la région lombaire'. Dans un cas dû à La Peyre (d'Auch) et rapporté par Rayer, on trouva dans la cavité purulente trois vers de trois pouces et demi de long.

Le plus souvent il s'agit de calculs rénaux; leur présence prolongée entraîne la formation d'une fistule, soit à la suite d'une pyélonéphritc suppurée, soit plus indirectement, et beaucoup plus rarement, en donnant lieu à une hydronéphrose qui s'ouvre spontanément à l'extérieur ou est ouverte par la main du chirurgien. Tel est le cas de Stark'.

Je dois une mention spéciale à deux faits dus à MM. Trélat

1. Oscar Eyselein, Berlincr Jdin. Wochens. 15 août 1880. -2. Stark, BerUner klin. Wochens. 1882, n° l'2.

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et Ch. Monod et qui sont remarquables par un point commun. Le malade de M. Trélat, d'abord soigné par M. Reynier, avait dans le flanc gauche une tumeur d'oii il s'échappa, après incision, environ un litre et demi d'un liquide clair comme de l'eau, qui ne devint un peu purulent que vers la fin de l'écoulement. C'était de l'urine modifiée dans sa composition chimique. La néphrectomie sous-capsulaire pratiquée plus tard par M. Trélat, parce que l'incision était restée fistuleuse, montra que cette poche n'était pas une hydronéphrose. On ne put retrouver sur le rein enlevé l'orifice par lequel l'urine avait dû s'échapper.

Chez le malade de M. Monod la tumeur du flanc gauche était également une poche urineuse, et non une hydronéphrose, mais il existait à l'extrémité inférieure du rein extirpé un orifice par lequel on pouvait pousser une sonde jusque dans le bassinet'.

Indépendamment des cas d'origine opératoire, les fistules traumatiques sont relativement rares. C'est que les plaies du rein sain ont une tendance très marquée vers la guérison. Les expériences de Tuffier sont à cet égard très démonstratives. Comme je compte en exposer les résultats à l'occasion de la néphrolithotomie, je me borne à les mentionner pour l'instant'. Comme exemple de fistule rénale d'origine traumatique, je rappellerai le cas de Bruns, qui fut traité par la néphrectomie. Le sujet avait reçu pendant la guerre de 1870 un coup de feu dans les lombes. L'opérée de Péan, dont Brodeur rapporte l'histoire, avait subi une contusion du flanc. Une fistule stercorale de la région hypogastrique rendait son état très complexe. La néphrectomie fut également suivie de mort".

Un cas de plaie contuse du rein, avec formation ultérieure