Weir, New-York surg. Soc, 8 février ll

La forme en bouton de chemise, déjà signalée à propos des abcès périnéphrétiques, se retrouve dans certains foyers fistuleux communiquant ou non avec le rein.

J'ai dit plus haut que, dans le cas de fistule directe, le trajet était ordinairement très court. Sa longueur est cependant encore de trois ou quatre centimètres au moins. Elle est quelquefois beaucoup plus grande, mais c'est surtout lorsqu'on examine les sujets longtemps après l'ouverture du foyer. Cela tient à ce que, à mesure que ce dernier se rétracte, il tend à redevenir profond et à entraîner avec lui la partie la plus interne du trajet. Ceci est exact aussi bien pour les fistules directes que pour les indirectes. Une pièce, présentée à la Société anatomique par LoreyS au nom de M. Verneuil, offrait cette particularité à un degré très accusé. Le foyer s'était éloigné de la paroi abdominale et communiquait avec l'extérieur par un canal très long, dont la cavité admettait une plume d'oie.

Telles sont les principales causes qui produisent et entretiennent les fistules rénales. Comme causes secondaires, on doit encore mentionner la persistance de colonies bacillaires, en cas de pyonéphrose tuberculeuse incisée, le mauvais état général des sujets lié ou non à la tuberculose, enfin l'âge avancé.

Toutes choses égales d'ailleurs, la fréquence des fistules consécutives à la néphrotomie, des fistules chirurgicales, comme les appelle M. Guyon^ doit être d'autant plus grande que l'intervention a été plus tardive. A plus forte raison doit-on en redouter la formation, si l'intervention a manqué tout à fait, par exemple dans le cas d'ouverture spontanée.

Les statistiques de fistules consécutives à la néphrotomie sont d'autant plus instructives qu'elles n'ont pas réuni uniquement des cas où l'intervention avait été tardive. Elles offrent un ta-

1, Lore-^, Bull, (le la Soc. anal., déc. 1874, p. 852.

2. Guyon, Traitement chirurcjical de la pyonéphrose. Fistules rénales consécutives. Ann. des mal. des organes génito-urinaires, août 1888, p. 518.

FISTULES RENALES. 579

bleau exact de la question pour la période qui vient de s'écouler et pendant laquelle l'action chirurgicale a été certainement encore trop timide. Les prendre trop à la lettre serait se montrer trop pessimiste, parce que dans l'avenir les résultats de l'incision seront certainement meilleurs. Elles permettent cependant d'affirmer que le risque de persistance d'une fistule après la taille rénale est plus grand que n'ont voulu l'admettre certains chirurgiens, entre autres Péan, Brodeur, Halle, Lucas- Cham pionnière*.

Tout récemment encore M. Guyon% revenant sur ce point, avançait que la proportion, après la néphrotomie pour pyonéphrose simple ou calculeuse, n'était que de 20 pour 100. Cependant Hartmann % dans un travail fort intéressant, est arrivé à des conclusions très différentes, en distrayant du chiffre des cas envisagés tous ceux oii la néphrotomie avait été suivie de mort. C'est de la môme façon qu'a procédé Bergmann. Sur 95 cas réunis par le chirurgien allemand, 22 opérés ont succombé. Sur les 71 restants, il se produisit une fistule 35 fois, soit un peu moins d'une fois sur 2 opérés, ou une fois sur un peu plus de 2 malades \

La statistique de Hartmann, dont la base principale est celle de Brodeur, avec addition de plusieurs cas dus à Bergmann, Thornton, Czerny, Bouilly, Guyon, donne un chiffre un peu moins élevé, à savoir 1 fistule sur 2 1/2 néphrotomies. Ce chiffre serait plus fort si Hartmann y faisait entrer les 6 malades qui ont gardé leur fistule de trois semaines à dix-huit mois ou qui ont guéri sous l'influence d'une intervention autre que la néphrectomie.

1. Lucas -Championnière, Compte rendu du 2' congrès de chirurgie, 1886, p. 132.

2. Guyou, Ann. des mal. des organes g énito-ur inaires, août 1888, p. 518.

5. Hartmann, Du traitement chirurgical des pijélitcs. Gaz. des liôp., 7 juin 1888. 4. Bergmann, Soc. de médecine berlinoise, séance du 26 oct. 1885, et Semaine médicale, 4 nov. 1885, p. 572.

Admettons que le chiffre de 20 pour 100 donné par M. Guyon soit le \Tai, la proportion serait encore assez élevée et ne justifierait guère l'optimisme de certains auteurs. Quoi qu'il en soit en réalité, une intervention plus hâtive la diminuera à coup sûr dans l'avenir, mais il y aura toujours à compter avec certaines causes capables d'opposer une résistance invincible à toutes les tentatives de traitement.

Je ne fais pas seulement allusion en ce moment aux cas dans lesquels des calculs ou des corps étrangers restent enclavés dans le rein, mais encore plus à ceux où l'uretère, enflammé depuis longtemps, rétréci par places, fonctionnant mal, porte très imparfaitement jusqu'à la vessie l'urine sécrétée par les débris du rein. J'attribue, comme MM. Guyon et Hartmann, une grande importance à cette circonstance ; mais on verra plus loin que les altérations du parenchyme rénal lui-môme et la résistance à la cicatrisation due à ces altérations ne doivent pas être étrangères à la persistance de certaines fistules.

Variétés de fistules directes et indirectes. — La plus fréquente des fistules rénales est la fistule réno-cutanée. La région lombaire en est le siège le plus ordinaire; mais lorsqu'il n'y a pas eu d'intervention, le point où la suppuration se fait jour est très variable. Dans le cas de Dumaz ^ l'orifice siégeait à égale distance de la crête iliaque et du rebord des fausses côtes; lorsque la poche s^est développée du côté de la fosse iliaque, c'est dans cette région qu'il est placé.

Dans le cas déjà cité de La Peyre, l'abcès allait jusqu'au niveau de la cuisse. On a même vu le trajet fistuleux s'ouvrir à la fesse ou près de l'anus; on conçoit toutes les difficultés qui doivent résulter de dispositions aussi exceptionnelles pour le diagnostic.

Outre les fistules qui viennent s'ouvrir à la surface de la peau,