XI. — Angiomes

( 2 hommes : 1 opéré guéri ; 1 non opéré. ^ j 2 femmes : 2 — 0 —

Ces angiômes appartenaient tous à la variété des tumeurs érecliles veineuses, 1 était congénital (obs. 33) \ les 3 autres étaient d'origine traumatique (obs. 34,35 et 36).

Obs. 33. — Angiôme congénital à la fesse. Ulcération. Ablation. Guérison.

F... (Louise), âgée de 16 ans, couturière, entre à la Pitié le 22 mai 1882. Cette jeune fille porte, depuis sa naissance, une tache vasculaire, de couleur vineuse, ayant l'étendue de la paume de la main, sur la fesse droite, au-dessus du pli fessier, immédiatement en dehors de la rainure interfessiére. Quelques autres petites taches vasculaires se voient au niveau du pli fessier.

On n'a pas de renseignements sur les antécédents héréditaires de cette malade, qui est orpheline.

Elle raconte que la grande tache se serait recouverte, depuis cinq à six ans, de croûtes tombant à intervalles plus ou moins éloignés et se reproduisant immédiatement. Jamais il n'y aurait eu d'écoulement de sang.

Il y a deux semaines, sous l'influence de la station assise, nécessitée par la profession de la malade, les croûtes se sont détachées et ne se sont point reproduites comme à l'ordinaire. Il en est résulté une ulcération saignante, présentant les caractères suivants :

Ulcération de la grandeur d'une pièce de cinq francs, sié-

AFFECTIONS GÉNÉRALES

géant à la partie supérieure de l'angiome, ayant l'aspect verruqueux, avec de petites saillies grosses comme une tête d'épingle, et avec des poils nombreux et développés. L'angiôme ne fait aucune saillie et paraît limité à la peau (fig. 6'.

L'ulcération est très douloureuse. La malade ne peut s'asseoir sur ce côté et, au moindre contact, elle pousse des cris.

Il n'y a pas de vaisseaux anormalement développés au voisinage de l'angiôme, qui appartient à la classe des angiomes veineux avec hypertrophie papillaire.

jqg. 0. Angiome coupénital, ulcéré, douloureux. (Dessin par

M. Ménager).

Le 27 mai. Ohloroformisation ; spray phéniqué ; précautions antiseptiques. La petite tumeur est enlevée avec le bistoari.

Elle est limitée à la peau et repose sur un tissu cellulograisseux abondant. Peu d'écoulement sanguin. Suture métallique ; pansement de Lister.

Le 29. Pas de fièvre. Pansement; un point de suture est

enlevé.

Le 3 juin. D'autres fils sont enlevés.

ORGANIQUES

La malade s'est levée hier, et les lèvres de la plaie se sont partiellement désunies. Un peu de suppuration. Le 5. Les derniers fils sont enlevés.

Le 7. La plaie est en voie de cicatrisation par deuxième intention dans une partie de son étendue.

Le 12. La plaie reste très douloureuse, et suppure encore. Pansement avec iodoforme et gaze iodoformée.

Le 14. La plaie tend à reprendre l'aspect mamelonné qu'avait l'ulcération avant l'opération.

Le 20. La plaie est complètement cicatrisée. A son niveau on trouve de petites croûtes qui se détachent facilement avec le doigt.

Le 15 juillet. La malade quitte le service, guérie. La région fessière est beaucoup moins douloureuse qu'avant l'opération. Il n'y a plus de douleur spontanée ; plus de douleur à la pression. Cependant,quand la malade reste longtemps assise, elle souffre encore, ce qui l'engage à abandonner momentanément sa profession de couturière pour rester à l'hôpital comme fille de salle.

Examen histologique par M. Babinski dans le laboratoire de M. Cornil. La tumeur est essentiellement constituée par des papilles hypertrophiées, contenant des vaisseaux nombreux et dilatés. L'épiderme qui recouvre les papilles est normal. On y trouve ses diverses couches, corps muqueux, stratum granulosum et cellules cornées, revêtant le même aspect que dans la peau normale. Le seul point particulier consiste en ce que la surface de l'épiderme présente une série de saillies correspondant aux papilles, de telle sorte que chaque papille paraît avoir un revêtement épidermique propre. Le derme est épaissi, riche en cellules embryonnaires, et les glandes sébacées de la région paraissent un peu plus volumineuses qu'à l'état normal.

Obs. 34. — Angiôme lipogène .Ablation suivie d'hémorrhagie secondaire et de phlegmon diffus. Phénomènes généraux paraissant se rattacher à une affection hépatique. Guérisnn (publiée par M. Richardiére in France médicale., n" 44, p. 522, t. I, 1881.)

"2 AFFECTIONS GÉNÉRALES

Le nommé P... (Jean), maçon, est entré le 14 janvier 1881, salle Saint-Gabriel, lit n° 7, dans le service de M. Polaillon, demandant à être débarrassé d'une petite tumeur qu'il portait dans la région lombaire droite.

D'une constitution vigoureuse, cet homme, âgé de 26 ans, racontait qu'il n'avait jamais fait de maladie sérieuse nécessitant un séjour au lit.

Originaire de la Creuse, d'un pays où les fièvres intermittentes sont inconnues, il disait n'avoir jamais éprouvé d'autres malaises que quelques indigestions suivies de vomissements, indigestions survenant sans cause appréciable et à des intervalles assez fréquents. Jamais il n'avait eu d'ictère. Il se rappelait encore avoir eu, de temps à autre,de petits accès de fièvre durant un jour ou deux.

Il faisait remonter à deux années environ le début de sa tumeur, qu'il attribuait à une chute sur le côté droit. D'abord à peine perceptible, cette tumeur avait bientôt augmenté de volume. Son accroissement très lent, s'était accompagné de quelques douleurs spontanées. La pression était àpeine douloureuse; mais, signe assez important, la tumeur augmentait notablement de volume sous l'influence des efforts, d'un travail forcé, de la chaleur du lit.

, Au moment de l'entrée du malade à l'hôpital, la tumeur était grosse environ comme une noix. Elle était située dans la région lombaire droite, à trois centimètres de la crête iliaque,sur une ligne verticale tirée du tiers antérieur de la dernière côte. De consistance mollasse, un peu fluctuante, elle ne s'accompagnait d'aucune modification dansla couleur des téguments, qui glissaient facilement sur elle. Elle était manifestement placée au-dessus de l'aponévrose, dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Le 22 janvier, ablation de la tumeur, le malade étant sous l'influence du chloroforme. L'opération fut des plus simples, sans grande perte de sang.

On avait opéré avec les précautions de la méthode de Lister, et le pansement fut fait avec des compresses phéniquées, après avoir réuni les lèvres de la plaie à l'aide de quatre points de suture.

Disons tout de suite qu'examinée au laboratoire du Collège

de France cette tutneui' fut reconnue être de nature érectile. Elle était creusée de kystes contenant un liquide séreux, louche et jaunâtre. Le stroma, à l'œil nu, paraissait fibreux et parsemé de cellules adipeuses. Les coupes, colorées au picrocarminate et traitées par la glycérine avec l 0/0 d'acide phénique, faisaient voir le tissu fibreux, en dégénérescence graisseuse par places, renfermant un grand nombre de capillaires sanguins. On voyait par endroits les cellules adipeuses groupées autour des vaisseaux et envahissant même la paroi vasculaire. Pas d'éléments épithéliaux. C'était, en un mot, une tumeur érectile en voie de dégénérescence graisseuse.

Autant l'opération lut simple, autant ses suites furent graves et traversées d'accidents inattendus.

Le soir même du 22 janvier, l'opéré avait un frisson assez violent, accompagné de mal à la tête, do nausées, et, dans la nuit, une hémorrhagie abondante se produisait, déterminant un décollement des téguments. En présence de cette complication, on dut, le lendemain, défaire le pansement et retirer deux des fils à suture. La plaie était remplie de caillots sanguins, qui furent retirés soigneusement. Sa cavité fut largement lavée avec la solution phéniquée.

Le 24 au soir, nouvelle hémorrhagie, qui force le chirurgien à retirer tous les fils d'argent.

Le lendemain, au moment du pansement, les téguments étaient décollés, rouges, œdématiés à la périphérie, présentant une teinte ecchymotique très prononcée. Les bords de la plaie étaient sphacélés dans l'étendue de quelques millimètres. D'ailleurs, l'état général continuait à être mauvais. Les frissons s'étaient renouvelés, suivis de chaleur et de sueur. Le malade, sans appétit, abattu, se plaignait d'une vive douleur dans la région hypochondriaque droite. Pour combattre l'état fébrile, le sulfate de quinine fut prescrit àladose de dix centigrammes toutes les deux heures.

Le 26, quatre jours après l'opération, l'état général restant le même, nous constatons une teinte subictérique des téguments et des sclérotiques.

Le 27, cette teinte s'était prononcée, et nous nous trouvions en présence d'un ictère assez intense. Les urines, très foncées

AFFECTIONS GÉNÉRALES

en couleur, un peu alburaineuses, donnaient la réaction verdàtre du pigment biliaire. Le foie était douloureux à la pression. Son volume n'était pas sensiblement augmenté. Rien d'anormal au cœur ni dans les poumons.

Au niveau de la plaie, il ne s'était pas produit de nouvelle hémorrhagie. La suppuration était abondante. Quant aux frissons, ils continuaient à se produire l'après-midi. Le malade, qui avait une température normale le matin, commençait à éprouver une sensation de froid vers midi, et, à la contrevisite du soir, le thermomètre montait à 39°, 8.

Le 31 janvier, un abcès s'était formé à cinq centimètres de la plaie. L'incision donna issue à une notable quantité de pus. Un drain fut placé, et la région enflammée fut lavée avec des injections phéniquées répétées.

Du 31 janvier au 12 février, l'état local reste le même. La suppuration est fort abondante et se fait au niveau d'une plaie blafarde et de mauvais aspect.

L'état général reste sérieux. Malgré le sulfate de quinine, le malade continue à avoir un violent frisson toutes les aprèsmidi. La température, normale le matin, oscille le soir entre 39 et 40°. L'ictère persiste. L'urine, toujours très foncée, contient huit grammes d'urée.

A partir du 12 février, une détente s'opère dans la série des accidents. Les symptômes généraux diminuent d'abord d'intensité. Le frisson disparaît.

Le 16, la température est normale le matin et le soir. L'ictère suit la marche de la température et, le jour où celle-ci est redevenue physiologique, il n'est plus repré.senté que par une très légère coloration des sclérotiques.

L'état local semble marcher parallèlement à l'état général. La suppuration se tarit peu à peu et la plaie, reprenant bon aspect, finit par se réunir par seconde intention.

Le 26, le malade sortait guéri

Les phénomènes qui se sont présentés chez le malade qui fait l'objet de cette observation, les complications qui sont venues entraver la guérison d'une plaiepeu grave en définitive, nous ont paru d'une interprétation assez difficile, et nous nous demando ns si les symptômes anormaux (ictère, fièvre

ORGANIQUES. 65

intermittente, non influencée par le sulfate de quinine, coloration des urines avecdiminution de l'urée, sensibilité extrême du foie) ne peuvent pas s'expliquer en supposant que le traumatisme opératoire a été l'occasion d'une poussée congestive du côté du foie chez un sujet affecté d'un trouble hépatique antérieur et latent.

Obs. 35. — Angiôme veineux d'origine traumalique . Abla~ tion. Guérison.

T..., Blanche, couturière, âgée de 20 ans, entre le ^54 septembre 1890. Il y a neuf ans, à la suite d'une chute sur le siège, elle a vu survenir, sur la fesse droite, une tache bleue, qu'on a prise d'abord pour le résultat de la contusion. Cette tache ne disparut pas comme les ecchymoses ordinaires. Au contraire, elle augmenta d'étendue, progressivement Blanche T.. . ne s'en inquiéta que dans ces derniers temps, parce que la tache se mit à faire une saillie au-dessus de la peau.

Je constate une tumeur très aplatie, bleuâtre, large comme une pièce de cinq francs, dont les contours se perdent peu à peu dans la peau saine. En y regardant de près, on voit que la coloration et la saillie sont dues à un amas de petites veinules, qui se diffusent à la périphérie. La tumeur est de consistance molle et un peu dépressibie. Le diagnostic d'angiôme veineux résulte de ces signes.

Le 26 septembre. Commeil s'agit plutôt d'une tache veineuse ■saillante que d'une véritable tumeur, je choisis pour le trai- ■ tement la cautérisation ponctuée. Je fais donc, sans anesthésie, des piqiires multiples avec la pointe d'un galvanocautère rougi à blanc. Les piqûres donnent lieu à une hémorrhagie assez abondante et difficile à arrêter. Pour maîtriser l'écoulement du sang et pour compléter la destruction du tissu vasculaire, j'introduis, dans le trajet de quelques-unes des piqûres, de petites flèches de pâte au chlorure de zinc.

Les petites eschares s'éliminent et la cicatrisation se fait par suppuration.

Le 11 octobre. Sortie de l'hôpital.

Mais, le 17 novembre, Blanche T... revient dans le service, •parce que son angiôme n'est pas guéri.On voit,à sa surface.de

60 AFFECTIONS GÉNÉRALES

petites plaques cicatricielles; entre ces plaques, l'angiome a pris un nouvel accroissement. La cautérisation a donc été insuffisante, et môme elle semble avoir excité le développement vasculaire. Il faut recourir à un procédé plus radical.

Le 20 novembre. Cliloroformisation. Ablation avec le bistouri de toute la tache vasculaire. Suture avec des crins. Pansement de Lister.

Réunion immédiate.

Le 28 novembre. Sortie. Guérison.

Obs. 36. Angiome veineu-v de la fesse gauche, du scrotum elde tout le membre inférieur.

Le nommé M..., Albert, âgé de 26 ans, garçon charcutier, est admis le 4 décembre 1894, à rHôtel-Dieu.,pour un angiome veineux du membre inférieur gauche s'étendant jusqu'au bassin.

Son père et sa mère sont morts du choléra. Lui-même n'a jamais été malade et n'a pas eu la syphilis.

Yers l'âge de quatre ans, il a reçu un coup de pied sur la partie interne du genou. Trois ou quatre mois après cette contusion, des taches bleues apparurent sur le genou et s'étendirent à la jambe et à la cuisse.

Dans le but, certainement, d'arrêter le développement vasculaire un chirurgien lia deux artères, la pédieuse et la tibiale postérieure. Le malade porte encore les traces des incisions.

Sept ou huit ans après ces ligatures, le pied fut envahi par des taches bleues, qui se transformèrent en tumeurs érectiles veineuses. A la même époque, le scrotum s'est pris, ainsi que la partie inférieure de la fesse gauche. Le malade portait un bas élastique remontant à la cuisse, et il prétend que c'est à la suite de la compression de son membre inférieur que la dilatation veineuse s'est produite plus haut, à la fesse et au scrotum.

Le pied, la jambe, la cuisse étaient douloureux à la pression, et les tumeurs érectiles du scrotum et de la fesse étaient aussi le siège de douleurs. Difficulté à marcher. Fourmille-

ORGANIQUES. 67

ments dans la région du genou. Pas d'hémorrhoïdes, à aucune époque.

Actuellement, la partie inférieure de la fesse gauche est le siège d'une tumeur grosse comme le poing, mamelonnée, mollasse, réductible, de couleur bleu foncé. Cette tumeur gagne le périnée et la portion gauche du scrotum (fîg. 7).

Il est facile de se rendre compte qu'on a affaire à un tissu érectile, formé par des veines dilatées.

Lorsque le malade est debout, tout le membre inférieur gauche est tuméfié et prend l'aspect d'un membre affecté d'éléphantiasis. Des yeines dilatées sillonnent toute sa surface et lui donnent une coloration bleuâtre. Le malade éprouve des douleurs dans tout le membre. Il peut à peine s'appuyer sur lui. En même temps il a des palpitations de cœur et un sentiment d'oppression très pénible.

Lorsque le malade reprend la position horizontale toutes les dilatations veineuses du membre s'aff'aissent, mais les tumeurs scrotale et fessière conservent leur volume primitif. On constate alors divers troubles trophiques. En déprimant la peau au niveau du gros orteil, ou ne trouve plus la résistance du tissu graisseux sous-cutané; on sent tout de suite les phalanges qui sont irrégulières, atrophiées, douloureuses. Il semble que tous les tissus, entre la peau et les os, I sont transformés en une poche sanguine, qui se remplit dans la position déclive, qui se vide lorsque le pied est élevé. A la jambe, à la cuisse, on a aussi, plus ou moins, la sensation de cette dégénérescence de tous les tissus en tissu érectile. La crête du tibia est très irrégulière. La face interne du tibia est aussi déprimée par places, bossuée dans d'autres. La rotule est moins large, de un centimètre, que celle du côté opposé. Elle est très déformée et creusée sur son bord interne. En un mot, le tissu osseux est affecté de troubles trophiques et participe probablement aussi à la dégénérescence vasculaire.

La sensibilité est un peu affaiblie.

Enfin l'impotence fonctionnelle est presque complète.

Le malade aurait accepté toute intervention chirurgicale, même l'amputation de la cuisse. Des ligatures de vaisseaux auraient été aussi ineificaces que celles qu'il avait déjà subies*

ORGANIQUES. 69

L'amputation de la cuisse, même très haut, aurait laissé forcément, du côté de la fesse et du scrotum, des tissus malades dont je ne connaissais pas les limit'- s profondes, et qui seraient restés comme uq foyer de propagation dos dilatations veineuses. J'ai essayé les électrisatious, qui ont été sans effet.

Convaincu que la chirurgie ne pouvait rien faire d'utile pour ce malade, je l'ai tenu au repos et je l'ai engagé à renoncer à tout métier, qui l'obligerait à marcher ou à se tenir debout.

Le 22 février 1895 . Kxeat.

B. Tumeurs malignes.

Xll. — Sarcomes.

{ 9 hommes : 8 opérés ; I non opéré ) . \ 6 femmes: 6 - 0 - J 0 mort.

Les tumeurs sarcomateuses ou fihro-sar comateuses semblent se développer plus particulièrement clans les. parois de l'abdomen (9 cas); elles sont rares à la poitrine (2 cas), au dos (3 cas), à la région fessière (1 cas).

Une contusion sur la poitrine, une morsure de cheval dans le dos, une cicatrice defuroncle (obs. 37), ontété,chez 3 malades, la cause évidente de la tumeur. Mais le plus souvent son origine est inconnue.

Si la peau ne fait pas corps avec la production morbide ; si elle n'est pas altérée, vascularisée, mamelonnée ou ulcérée par places, il est difficile de reconnaître qu'on a affaire à une tumeur maligne. Or cette altération de la peau ne s'est montrée que chez 6 de mes malades (obs. 38). Chez les autres, la tumeur affectait une forme arrondie ou ovoïde; elle avait une consistance plus ou moins dure; elle était mobile audessous de la peau; elle donnait le change pour un lipome, pour un kyste, pour un abcès froid. Quelquefois la douleur ou la rapidité du développement a été le seul symptôme, qui m'a mis sur la voie de la malignité. D'autres fois, ce n'est qu'en incisant la tumeur, après l'ablation, que j'ai constaté

AFFECTIONS GÉNÉRALES

le sarcôme,le fibro-sarcôme, le sarcome lipômaloux ou le cysto-sarcôme.

Le degré de maligniLé de ces tumeurs est variable. Si je n'en ai vu aucune récidiver, c'est probablement parce que je n'ai pas pu suivre assez longtemps mes opérés. Mais les exemples de récidive ne sont pas rares dans la littérature médicale.

Chez 5 malades (1 homme et 4 femmes) j'ai rencontré cette variété particulière de fibro-sarcôme de la paroi abdominale (obs. 39 et 40), qui a pour caractère d'adhérer aux plans aponévrotiques profonds. Je ne peux les considérer comme des tumeurs bénignes, bien que leur degré de malignité soit peu élevé.

L'ablation radicale hâtive m'a toujours servi de règle. 14 fois l'opération a été faite : 12 fois les opérés ont été guéris par réunion immédiate en une durée moyenne de treize jours; 1 fois la plaie a été désunie par un épanchement sanguin et 1 fois la plaie a suppuré partiellement. Un seul inalade un homme, a refusé l'opération.

Obs. 37. — Sarcome du dos développé sur une cicatrice d'anthrax. Ablation. Guérison.

Le nommé M... (Charles), âgé de 44 ans, marchand devin, est entré à la Pitié le 3 mars 1885.

Aucun antécédent héréditaire. Il y a trente-cinq ans deux furoncles laissèrent dans la région lombaire des cicatrices assez volumineuses. C'est sur l'une de ces cicatrices qu'une tumeur s'est développée. L'autre cicatrice se voit encore audessous et au-devant de la tumeur.

Il y a dix-huit mois que la cicatrice du furoncle a commencé à se tuméfier et à former une petite tumeur, que la ceinture du pantalon et les bretelles exposaient à des pressions fréquentes. Cette tumeur était, d'ailleurs, absolument indolente.

Le malade a tous les signes d'une bonne santé. Il est assez gras, mais il ne paraît pas être alcoolique. La tumeur a une forme presque régulièrement hémisphérique, et mesure environ sept centimètres de diamètre sur quatre centimètres de hauteur. La peau, qui la recouvre, est amincie, adhérente.

ORGANrQUES. '^^

roiio-e lisse, sillonnée de petites veinosités.A. son point culmiminlnt existe un petit lobule saillant. Au toucher elle donne la sensation d'une masse dure comme du cartilage. Il semble quelle est lobulée et que les lobules sont très serrés les uns contre les autres. Elle est mobile sur le plan aponévrotique sous-jacent et parfaitement limitée de tous côtés.

Il n'y a point de retentissement ganglionnaire.

Le 5 mars. Le malade est endormi par le chloroforme. La tumeur est circonscrite par deux incisions demi-circulaires, pratiquées à sa base, à un centimètre de ses limites, puis elle est séparée des plans sous-jacents par une dissection rapide. Quelques artérioles coupées donnent un peu de sang. Une d'elles a assez d'importance pour qu'il faille la lier avec un fil de catgut. Malgré le grand écartement des lèvres ;de la plaie, celles-ci sont rapprochées par cinq points de suture profonde et deux points intermédiaires de suture superficielle.

Pansement de Lister. Un petit tube à drainage est placé à l'angle inférieur de la plaie.

A l'examen macroscopique la tumeur paraît formée par un tissu ferme,dapparence fibrocartilagineuse,dont la consistance inégale explique la sensation de lobulation que donnait la palpation.

Le 8 mars. Les lèvres de la plaie sont complètement réunies, cependant ie laisse encore les sutures.

Le 14 mars. Les sutures sont enlevées. Il y a une cicatrice verticale, qui parait solide. L'opéré est autorisé à partir pour la campagne.

Obs. 38. — Sarcômepédiculé de la 'peau de V ombilic.

Un homme de 49 ans^ B... (Casimir), ancien garde républicain, est entré le 25 mars 1895 à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Polaillon. Il y a dix-huit mois environ, il s'est aperçu de la présence, au niveau de l'ombilic, de petits tubercules qui se sont développés graduellement en donnant lieu à des douleurs et à des démangeaisons passagères.

Actuellement, sur le bord inférieur de la cupule ombilicale s'insère une tumeur pendante, mobile, qui, pour sa forme, ne peut être mieux comparée qu'à une petite verge. C'est une

'<> AFFECTIONS GÉNÉRALES

tumeur cylindrique, longue de cinq centimètres environ, d'un diamètre de douze à treize millimètres. Son extrémité libre présente une petite croûte recouvrant une cicatrice d'ulcération guérie. Par son autre extrémité elle prend insertion à la peau. La peau, qui la recouvre, est mince, rosée. En prenant cette tumeur entre les doigts on a la sensation de plusieurs lobules gros comme des noisettes. Autour de l'insertion de cette tumeur la peau présente sept à huit tubercules rosés du volume d'un pois vert, encastrés dans le derme. Le derme seul est atteint, car les tumeurs sont mobiles sur l'aponévrose sous-jacente.

Pas de ganglions. Bonne santé générale.

Le 27 mars, M. Polaillon enlève largement toute la portion de peau malade. Suture.

Réunion immédiate.

L'examen histologique fait par M. Sourdille a montré que la tumeur principale, ainsi que les noyaux environnants, était uniquement constitués par du sarcome fuso-cellulaire, recouvert par l'épiderme. La moitié superficielle du derme semble être le point de départ du néoplasme, qui a une tendance plus marquée à s'extérioriser, à se pédiculiser, qu'à envahir les couches profondes du derme.

Cette tumeur, qui nous a paru intéressante, en raison même de sa forme pédiculée, est-elle vraiment un sarcome cutané analogue à ceux que Perrin a décrits dans sa thèse (LS86), et qui sont si redoutables par leur tendance à la généralisation? Ne faut-il pas voir ici, au contraire, une tumeur d'ordre spécial, d'origine inflammatoire, dans le développement de laquelle le frottement de la plaque du ceinturon (le malade ayant été soldat pendant quinze ans) aurait joué un rôle dominant? Dans ce cas le pronostic serait moins grave.

Obs. 39. — Fibro-sarcôme de la région inguinale droits. (Publiée par M. Mayet, in Gaz. médicale de Paris, n° 20, p. 229, 189L)

La nommée D..., âgée de 25 ans, entre dans le service de M. Polaillon, le 14 avril 1891, pour une tumeur dans la région inguinale 4roite,

ORGANIQUES. 73

Aucuu antécédent morbide, personnel ou héréditaire. Mariée à vingt ans, elle eut, deux ans après, une grossesse normale et un accouchement naturel. Quelques semaines après cet acouchement, elle fut atteinte d'une métrite qui guérit au bout de peu de mois.

Il y a un an, la malade ressentit des douleurs dans le bas ventre et, en faisant un badigeonnage avec la teinture d'iode, elle reconnut l'existence d'une tumeur, grosse comme une noisette, donnant la sensation d'une bille roulant sous la peau, située à la partie supérieure et externe du pli de l'aine. Cette petite tumeur, qui était à peu près indolente, resta stationnaire jusqu'au mois de septembre de l'année dernière. Mais à partir de cette époque, elle devint douloureuse et augmenta de volume.

Lors de l'entrée à l'hôpital, on constate une tumeur ovoïdp, grosse comme un œuf de dinde, dont le grand axe est parallèle à l'arcade de Fallope. Cette tumeur a une consistance dure, une surface lisse, et la peau, qui n'est pas altérée, glisse facilement sur elle. Elle n'est pas réductible. Elle semble adhérer aux couches profondes de la paroi abdominale et, comme certaines tumeurs de cette région, il est possible qu'elle tienne par un pédicule au périoste de la crête iliaque.

L'exploration est douloureuse, et les douleurs se produisent, non seulement sous l'influence de la pression, mais encore spontanément, sous forme d'élancements très pénibles, surtout à l'époque des régies. Pendant les règles il semble à la malade que sa tumeur augmente de volume.

Le toucher vaginal montre que les culs-de-sac sont libres, que l'utérus est mobile, un peu sensible à la pression. En combinant le toucher vaginal avec la palpation abdominale dans la région où siège la tumeur, on sent que celle-ci ne dépend pas des annexes de l'utérus.

La malade a eu quelquefois des crises d'hystérie. Elle est atteinte d'hémorrhoïdes et de constipation habituelle. Mais elle est, d'ailleurs, bien portante et n'a pas maigri.

Le diagnostic de M. Polaillon fut celui de fibrome de la paroi abdominale, adhérent probablement au péritoine.

M. Polaillon enleva cette tumeur le 16 avril. L'opération

AFFECTIONS GÉNÉRALES

fut faite dans le pavillon d'ovariotomie, parce qu'elle pouvait nécessiter l'ouverture du péritoine dans une étendue plus ou moins considérable.

Une incision, de dix centimètres environ, est faite à partir de l'épine iliaque antérieure et supérieure dans la direction de l'arcade crurale et un peu au-dessus de cette arcade. Ce n'est qu'après avoir incisé l'aponévrose du grand oblique, que M. Polaillon rencontre la tumeur. Il est facile de l'isoler dans ses parties superficielles, mais, dans ses parties profondes, elle se confond avec les fibres du muscle transverse, qu'il faut couper, ainsi que des tractus fibreux émanant des parties voisines. Le péritoine recouvre directement sa face interne. On peut le disséquer, sans l'ouvrir, sous la forme d'un mince feuillet à travers lequel on voit les anses intestinales.

Deux plans de sutures, l'un profond avec fils dp catgut, l'autre superficiel avec fils de crins, ferment la plaie. Pansement de Lister.

Les suites opératoires furent excellentes. Réunion immédiate.

L'opérée sort guérie le 28 avril.

L'examen de la tumeur montre qu'il s'agit d'un fibrome un peu mou, tendant à se transformer en sarcome, de telle sorte que M. Polaillon fait quelques réserves au point de vue du pronostic et de la possibilité d'une récidive. Les douleurs, dont la tumeur était le siège, viennent encore confirmer ces réserves, car elles ne sont pas habituelles dans le cas de fibromes francs.

Obs. 40. — Fihro-sarcôme au-dessus du pîi de l'aine. Ablation, guérison.

Le 14 février 1894, j'ai eu l'occasion d'observer, à l'Hôtel- Dieu, une tumeur semblable à la précédente. Il s'agissait d'une femme de 29 ans, R... (Marie), cuisinière, qui, à la suite d'un efîort, avait senti une tumeur au-dessus de l'arcade crurale à droite. L'efïort en question datait de six semaines, mais il est bien évident que la tumeur existait depuis plus longtemps. La douleur et la gêne l'obligèrent à venir se faire soigner.

ORGANIQUES

La tumeur avait le volume d'un œuf de poule. Ge n'était pas une hernie,ni un ganglion enflammé. Elle était dure, douloureuse, peu mobile, adhérente aux couches profondes de la paroi abdominale.

Le 24 février, pendant l'anesthésie chloroformique, la tumeur fut disséquée et enlevée. Elle adhérait à l'aponévrose du muscle transverse et aux fibres musculaires. Le péritoine glissait sur elle.

La guérison se fit en douze jours par réunion immédiate.