V. Entorses du sternum

3 cas. — 3 hommes : 3 traités et guéris.

Chez les sujets dont la première pièce du sternum ne s'est pas soudée avec le corps, une contusion ou un effort peut produire les lésions de l'entorse dans cette sorte d'articulation. J'en ai observé 3 exemples. Le siège de la douleur, la mobilité des deux pièces sternales, l'absence de la crépitation, servent à faire la distinction, souvent difficile, entre cette entorse et une fracture transversale. Mais comme le traitement de ces deux lésions est le même, une erreur de diagnostic n'est pas préjudiciable au blessé.

VL Luxations.

1" Luxation des cartilages costaux.

1 cas. — 1 homme : 1 guéri.

Obs. 85. — S... (Baptiste), âgé de ^9 ans, colporteur, reçoit, pendant une rixe, un coup de pied sur la poitrine. Le 12 septembre 1887, il arrive dans mon service. Je constate sur le bord droit du sternum, au niveau des huitième, neuvième et dixième côtes, une saillie qui se continue avec le cartilage de ces côtes. En pressant sur ces saillies, on les réduit facilement-

A ces signes il est facile de reconnaître que les articulations chondro-sternales sont incomplètement luxées.

C'est le seul fait de luxation des cartilages costaux qu'il m'a été donné d'observer.

La douleur était très modérée.

La réduction était difficile à maintenir exactement. J ai appliqué un bandage de diachylon autour de la poitrine comme pour une fracture de côte.

Le 16, le blessé quitta mon service, et je ne l'ai pas revu.

2° Luxation de l'appendice xyphoide.

>l cas. ~ 1 homme : 1 guéri.

Obs 86 - Jean F..., emballeur, âgé de 19 ans, a ressenti une douleur très vive à la partie supérieure du creux épigastrique après un mouvement brusque, qui a violemment fléchi

le tronc en avant.

Entré à la Pitié le 13 janvier 1880, je constate une saill e anormala de l'appendice xyphoide. En appuyant sur cette saillie je provoque une vive douleur, et je peux la réduire. J'avais constaté quelques années auparavant {Union médical 1877 n° 24 p. 323) les mêmes phénomènes chez une femme enceinte, et je les avais rapportés à une luxation en avant de l'appendice xyphoide. Il me fut donc facile de conclure a la même lésion chez ce jeune homme.

Pendant la flexion exagérée du tronc l'appendice xyphoide avait été renversé en avant et luxé.

Le patient n'avait pas de trouble gastrique et ne vomissait pas 11 ne souffrait pas, lorsqu'il était au repos. Mais les contractions des muscles abdominaux et le moindre attouchement sur l'appendice luxé étaient douloureux. La réduction provoaiiait une très vive souffrance.

jTme bornai à conseiller le repos et des applications narco-

Le 23 F... (Jean), sortait de la Pitié. La réduction ne s'était, pas main enue. La saillie existait toujours, mais elle devenait de joTr en jour moins douloureuse. Le patient a conserve sa. petite infirmité, mais il n en était plus incommode.

Affections organiques.

VIT. Pleurésies.

\ 12 hommes : 2 traités ; 10 opérés. 2 morts. '^^ \ 3 femmes : 0 — 3 — 0 —

Les malades affectés de pleurésie sont dirigés dans les services de médecine. Ils ne sont transférés qu'exceptionnellement dans les services de chirurgie, lorsque le médecin traitant n'a pas voulu se charger de faire une opération pour inciser la plèvre. On se rend compte par là du petit nombre de pleurésies que j'ai eu à traiter.

Sur mes 15 cas de pleurésies, 12 fois les malades m'avaient été adressésparundemescollèguescnmédecine;3fois seulement la pleurésie s'était développée et avaitévolué sous mes yeux à la suite d'un écrasement de la poitrine (obs. 82, n°' 1 et 2) et à la suite d'une plaie pénétrante par coup de couteau (obs. 66).

Toutes ces pleurésies avaient suppuré, à l'exception d'une seule dont l'épanchement était séro-sanguin (obs. 66.)

Pour évacuer l'épanchement, je me suis servi 2 fois de la ponction aspiratrice. Chez l'un des malades j'ai retiré cinq cents grammes de pus ; chez l'autre, huit cents grammes de liquide séro-hématique. Ces deux malades ont guéri sans autre intervention.

Mais, ordinairement, la ponction n'est qu^une opération préalable destinée à reconnaître la présence du pus et la région où il s'est enkysté. L'opération principale est l'incision du foyer.

J'ai pratiqué 12 fois l'opération de l'empyème chez il malades, l'un de ces malades ayant été opéré 2 fois (obs. 89). 8 opérés ont guéri ; 2 opérés ont dû subir plus tard une résection de côtes (obs. 82, n° 2, et obs. 100) ; 1 opéré est mort d'une affection cardiaque deux mois après l'empyème (obs. 87.)

Lorsque les signes de l'épanchement sont bien caractérisés par la matité, par la voussure de la poitrine, par la

saillie des espaces intercostaux, quelquefois par l'œdème, ( Topération de l'empyèmeest très simple. On incise couches par couches, parallèlement au bord supérieur de la sixième, septième ou huitième côte, au niveau de la ligne ■ axillaire. Arrivé dans la plèvre, on laisse écouler le pus, puis on lave la cavité avec une solution antiseptique. On | établit ensuite un drain et un pansement iodoformé avec un j bandage ouaté, serré autour de la poitrine.

Mais, dans certains épanchements enkystés, il est quel- \ quefois difficile de trouver le foyer. Il m'est arrivé 2 fois de j faire l'empyème sans rencontrer la cavité purulente, et ce- !j pendant, dans ces 2 cas, une ponction exploratrice anté- \ rieure avait démontré la présence du pus. L'un des ma- i lades sortit sans être opéré de nouveau. Chez l'autre, je fis i une nouvelle ponction qui donna du pus, et un nouvel | empyème me fit tomber dans le foyer (obs. 89).

Après l'empyème, le point le plus important est d'obtenir l'asepsie de la plèvre. Pour cela, j'ai l'habitude de faire, dans la cavité, une irrigation d'eau phéniquée tiède à 1 pour | 50, suivie immédiatement d'une autre irrigation d'eau bori- j quée, afin d'enlever l'acide phénique et d'éviter ainsi tout | accident d'intoxication. Je renouvelle ces irrigations tous ] les jours, puis tous les deux ou trois jours, à mesure que j la suppuration diminue. Je crois que ce procédé m'a aidé à ^ sauver plusieurs malades aff'ectés de pleurésie purulente avec fétidité et septicité du pus (obs. 90).

Chez 1 malade, l'empyème m'a paru contre-indiqué. Il avait une pleurésie chronique de nature tuberculeuse, sans épanchement considérable.

Chez 1 autre malade, l'état était si grave que je n'ai pas eu le temps d'intervenir. 11 est mort le lendemain de son entrée dans mon service fobs. 88j.

Obs. 87. — Empyème. Mort d'affection cardiaque.

Le nommé G... (Charles), menuisier, âgé de 44 ans, m'est adressé, le 26 février 1890, pour une pleurésie suppurée du côté gauche. En auscultant la poitrine, je constate que le

malade est atteint, indépendamment de sa pleurésie, d'une affection cardiaque.

Le 27. Empyéme. Issue d'une grand quantité de pus. Lavage de la plèvre avec une solution phéniquée et, immédiatement après, avec une solution boriquée. Drain. Pansements iodoformés.

La suppuration pleurale diminue de jour en jour. La fièvre tombe. La température se maintient entre 37° et 37°, 8,

Mais l'affection cardiaque s'aggrave. Asystolie. Dyspnée.

Le 28 avril, deux mois après rerapyème,et la plèvre ne suppurant plus, le malade succombe à son affection cardiaque.

Obs. 8?. — V... (Henri), journalier, âgé de 37 ans, est transféré dans mon service le 10 avril 1890. Il avait été traité dans un service de médecine où l'on avait fait, quatre jours auparavant, une ponction de la plèvre et retiré quinze cents grammes de pus.

11 était dans un état extrêmement grave . Température 40°, 5. Œdème de la paroi thoracique. Issue d'un pus fétide, exhalant une odeur de gangrène, par l'orifice de la ponction. J'agrandis immédiatement la fistule pour favoriser l'écoulement du pus et les lavages. Le malade me parut trop bas pour faire l'empyème.

Le ] 1, le pus s'écoulait bien. Température 39°. Le 12. Mort.

Obs. 89.— Pleurésie purulente enkystée interlobaire. Difficulté à rencontrer le foyer. Empyème. Ouérison.

Le nommé S... (Joseph), garçon épicier, âgé de 23 ans, est entré à la Pitié pour une pleurésie du côté droit.

Le 27 juin 1887, mon ami, le D"" Troisier, me l'adressa pour lui faire l'empyéme.

Subdelirium. Température à 39°. État grave.

Le 28. Je fais une ponction exploratrice sur la ligne axillaire. 11 sort un demi-litre environ de pus très épais, non fétide.

Le 29. Empyème dans le sixième espace intercostal. Je ne trouve pas de pus. J'établis deux drains dans l'incision. Pansement de Lister.

Le soir. Température 37°, 5. Le malade est abattu, bien qu'il déclare ne pas souffrir.

Le 2 juillet. Le pansement est renouvelé. Bon état delà plaie.

Le 4. Pansement. Bon état. L'état général devient meilleur.

Le 5. Le malade est oppressé. Température 38",5.

Le soir L'état général est moins bon. Le malade éprouve de la difficulté à rester couché dans certaines positions.

Le 6. Respiration plus difficile. T. 39°,2.

Le 8. Je fais une ponction dans la plaie avec une grosse aiguille de l'appareil Potain et je retire environ sept cents grammes de pus épais, consistant, verdâtre, non fétide.

Le 11. ^ ponctionne encore la cavité purulente, qui est située^'^raisemblablement au niveau de la scissure interlobaire. Le long du trocart, je conduis un long ténotome mousse et je débride largement. Lavages phéniqués. Deux gros drains accouplés traversent l'incision. Pansement antiseptique. Il sort peu de pus. L'état général est assez bon.

Le 12. Pansement. Lavage du foyer avec la solution phéniquée. La température tombe à 37°.

Tous les jours suivants, pansements et lavages phéniqués.

Le 25. Il n'y a plus de suppuration. On enlève le drain. A l'auscultation aucun signe de tuberculose pulmonaire.

Le 27. Exeat. Etat général excellent. Embonpoint. Appétit. La petite plaie du drain bourgeonne encore.

Obs. 90. — Pleurésie purulente avec 'pneumothorax. Empyème. Guêrison.

Le 24 octobre 1894, mon collègue, le D'" Lancereaux, fait passer dans mon service uuejeunefille de 16 ans, G. ..(Jeanne), pour ouvrir un pyo-pneumothorax.

Cette jeune fille était entrée dans le .service du D'" Lancereaux pour une pleurésie suppurée à droite. La suppuration s'ouvrit une voie à travers une bronche. La malade se mit alors à rendre beaucoup de pus dans ses crachats, et, eu même temps, l'air des bronches s'épanchant dans la cavité de la plèvre, il se forma un pneumothorax. Le croupissement

du pus dans la cavité pleurale et dans les bronches au contact de l'air produisit une septicémie très grave.

Lorsque la jeune malade entra dans mon service, elle était très amaigrie, très pâle avec teinte cyanosée de la face. Sa dyspnée était extrême. Son haleine exhalait une odeur infecte, comme dans la gangrène pulmonaire. Elle était dans un état presque syncopal. Sa température était au-dessous de la normale, à 36°.

Immédiatement, sansanesthésie, je pratique une incision de six centimètres, dans le cinquième espace intercostal. Un flot de pus, d'une horrible fétidité, est projeté au dehors par les efforts de toux et inonde le parquet. J'établis dans l'incision deux gros tubes de caoutchouc, à l'aide desquels je lave la plèvre, en injectant dans sa cavité deux ou trois litres d'eau boriquée chaude. De temps en temps l'injection passe dans les bronches et donne lieu à des quintes de toux.

Le 25.L'empyème a eu pour effet de relever la température, qui monte à 38o,3. Nouveau lavage de la plèvre. Pansement avec la gaze iodoformée et la ouate.

Tous les jours ces lavages et ces pansements sont renouvelés. La suppuration de la plèvre perd sa fétidité et diminue peu à peu. La malade ne rejette plus de crachats purulents.

Le 26. T. 37o.

Le 27. T. soir 39».

Le 28. T. matin 3Go,6, soir 38»,5.

Le 29. T. 37". A partir de ce moment, la fièvre cesse. La température oscille de quelques dixièmes de degrés autour de .37°,

La malade s'alimente et n'a plus de dyspnée.

Le 23 novembre. La plaie de l'empyème est cicatrisée. La respiration s entend faiblement dans toute la hauteur du poumon droit. La guérison est complète.

VIII. — Ostéites des côtes. Résections de côtes. Thoracoplastie.

62 cas S hommes : 14 non opérés; 33 opérés. 2 morts. ( 15 femmes : 6 — 9 s —

Lorsqu'on remonte à l'origine des ostéites costales, on

trouve assez rarement un traumatisme. 7 de mes malades accusaient une contusion, une chute, un coup de pied de clieval, un coup de fleuret, un coup de feu, un écrasement du tliorax dans un accident de chemin de fer.

Les causes, de beaucoup les plus nombreuses, sont des causes internes. La tuberculose a tenu le premier rang chez mes malades avec 30 cas. La syphilis et la fièvre typhoïde n'ont causé chacune que 2 ostéites. Mais la pleurésie, de nature quelconque, a été, après la tuberculose, la cause la plus efficace, puisque 17 malades avaient eu ou avaient encore, du même côté que l'ostéite, une inflammation de la plèvre. Enfin, chez 4 malades, la cause est restée inconnue.

Pendant la première moitié de la vie, le nombre des ostéites costales est plus grand que pendant l'âge mûr et la vieillesse. Cette prédisposition s'est traduite par les chiff'res suivants : 38 ostéites de quinze à trente-cinq ans et 24 ostéites au-dessus de trente-six ans.

Dans 60 cas, f ostéite avait suppuré. Tantôt il s'agissait d'un décollement ou d'une destruction du périoste avec vascularisation et suppuration superficielle de la côte; tantôt la suppuration avait envahi le tissu spongieux qui était raréfié, détruit, remplacé par des fongosités tuberculeuses. Dans 3 cas, la côte était nécrosée. Dans 2 cas, il y avait, avec l'ostéite costale, une ostéo-arthrite chondrosternale (obs. 94). Enfin, chez 12 malades, plusieurs côtes avaient suppuré en même temps.

L'ostéite suppurée engendre peu à peu un abcès ossifluent-, et si cet abcès est incisé, ou s'ouvre spontanément, une fistule s'établit. J'ai observé 39 abcès ossifluents et 21 fistules d'origine costale ou pleuro-costale.

Ces abcès ossifluents avaient tous les caractères des abcès froids. Ils siégeaient indifféremment sur tous les points du thorax. Lorsqu'ils se collectaient à la partie antérieure, ils soulevaient souvent la glande mammaire. Ils fusaient quelquefois, comme un abcès par congestion, à une certaine distance de leur foyer d'origine, en suivant un espace intercostal. De sorte qu'il ne faut pas se guider

seulement sur la saillie de l'abcès, mais surtout sur le point douloureux de la côte, pour faire l'incision. Chez 1 malade, l'abcès communiquait avec le poumon (obs. 95),

En suivant le trajet des fistules, le stylet arrivait ordinairement sur la côte enflammée. Chez 4 malades, la fistule pénétrait dans la cavité de la plèvre et, chez 1 malade, la fistule s'ouvrait dans une bronche, à la suite de deux opérations d'Estlander faites à Rome.

13 malades présentaient des complications de nature tuberculeuse, gomme tuberculeuse à l'avant-bras , otite suppurée, ostéo-arthrite des os du pied, ostéite des apophyses épineuses (obs. 60), tumeur blanche du poignet (voy. Affections chirurgicales des membres, p. 569, obs. 305)* tuberculose pulmonaire avancée. La tuberculose pulmonaire a été la complication la plus fréquente (8 cas). Elle a amené la mort d'un malade que j'avais opéré (obs. 92).

Un autre malade, âgé, affaiblira succombé, sans avoir été opéré, à une pleurésie purulente consécutive à l'ostéite (obs. 91).

L'ostéite d'une seule côte, ou même de deux côtes sans pleurésie purulente, n'est pas une affection grave, si elle n'est pas de nature tuberculeuse, ou si elle reste 'comme une manifestation isolée de la tuberculose.

Mais si l'ostéite coïncide avec une pleurésie purulente tuberculeuse ou simple, le pronostic devient sérieux car ces malades ne peuvent guérir que par une opération de thoracoplastie. dont le résultat n'est pas toujours satistaisant.

Le traitement est surtout opératoire

20 de mes malades n'ont pas été opérés, soit parce qu'ils ont reculé devant l'opération, soit parce que fexpectation m a paru préférable, ou parce que l'état général contreindiquait toute intervention (obs. 91).

42 malades ont été opérés, et quelques-uns d'entre eux ont subi plusieurs opérations :

2 par la ponction et l'injection d'eau phéniquée et d'éther

lodoformée. 2 récidives.

15 par l'incision, le curage de l'abcès, la rugination, l'évi-

dément ou l'excision de la côte. 10 giiérisons; 4 améliorations avec persistance d'une fistule ;1 mort de tuberculose pulmonaire (obs. 92),

13 par la résection d'une seule côte. 10 guéi'isons ; 3 améliorations ou récidives de l'ostéite suppurée.

5 par la résection de deux côtes. 5 guérisons.

7 par la thoracoplastie avec résection de plus de deux côtes. 1 guérison complète, 6 guérisons avec persistance d'une fistule.

Je n'ai rien de spécial à dire sur les ponctions suivies d'une injection modificatrice, ni sur les opérations de curages. Ce sont des opérations simples, qui sont indiquées lorsqu'une côte est atteinte dans une petite étendue et superficiellement. Elles m'ont donné 58,82 p. 100 de guérison. Chez une femme, il a fallu recommencer 3 fois le curage pour obtenir la guérison, et il est probable que, chez les patients qui n'ont pas été guéris, de nouvelles opérations auraient amené un résultat favorable. La durée moyenne du traitement pour les malades guéris a été de cinquante-six jours.

Les résections de côte méritent d'être analysées moins brièvement. Elles se divisent en deux catégories, celles qui portent sur une ou deux côtes, et celles qui, s'adressant à un plus grand nombre de côtes, prennent le nom de thoracoplastie.

Qu'il s'agisse de la résection d'une ou de deux côtes, le procédé est à peu près le même : incision courbe ou rectiligne sur la saillie de l'abcès, remontant plus haut que ses limites apparentes, dans la direction du point costal douloureux. Décollement du périoste sur la face externe de la côte, puis sur sa face interne, en passant au-dessous d'elle une spatule mousse. Section de la côte, en avant et en arrière de la portion malade, avec une pince coupante sur ses bords ou en bec de perroquet. Curage des fongosités et des parois de l'abcès, pendant qu'un courant d'eau phéniquée emporte les tissus et les détritus détachés par la curette. Enfin cautérisation de la cavité au thermocautère, ou badigeonnage, soit avec la solution de chlorure de

zinc au 10°, soit avec le naphtol camphré. Puis suture, drainage et pansement.

La même incision permet souvent de réséquer deux côtes voisines. Mais il est quelquefois avantageux de faire deux incisions parallèles, ou de pratiquer des contre-ouvertures pour le passage des drains.

La portion de côte enlevée doit comprendre tout ce qui est malade. La plupart des récidives tient à ce que la résection n'a pas été assez large. Si on s'aperçoit qu'un bout de la côte est encore altéré, il ne faut pas hésiter à l'enlever par un nouveau coup de pince coupante.

Mes 18 résections (13 d'une seule côte, 5 de deux côtes), ont donné 15 guérisons ou 83,33 p. iOO. Les opérés, qui n'ont pas été guéris, ont été améhorés ; ils conservaient une fistule.

La cicatrisation par première intention a été ordinairement partielle. Elle s'achevait par granulation dans un délai de quarante-deux jours en moyenne.

Comparée au curage etrà larugination, la résection donne plus de succès et demande un traitement moins long. On a donc tout avantage à préférer cette dernière opération.

La thoracoplastie a pour but de mobiliser la paroi thoracique par la résection de plusieurs côtes, de manière à luiperraettrede s'affaisser pour oblitérer la cavité d'une plèvre qui suppure. Si je range cette opération dans le chapitre des ostéites des côtes, plutôt que dans le chapitre des pleurésies, c'est que, chez mes malades, l'inflammacion osseuse accompagnait la suppuration de la plèvre. La thoracoplastie était donc doublement indiquée, et par l'affection osseuse, et par la nécessité de supprimer des arc-boutants qui empêchaient la cicatrisation de l'abcès pleural. Létiévanl a bien montré le résultat qu'il fallait atteindre, mais il limitait la résection à une ou deux côtes. Estlander a élargi le champ opératoire en prouvant qu'il fallait rétrécir la poitrine par la résection partielle des côtes dans toute la hauteur de la cavité qui suppure.

Selon les cas et la disposition des fistules, je me suis servi tantôt d'une incision courbe en forme d'U largement ouvert, tantôt d'une incision en T ou en H.

Les lambeaux, comprenant toute l'épaisseur des parties molles jusqu'au plan costal, sont ensuite rapidement détachés. Gela fait, on incise le périoste sur une des côtes, on le décolle avec une rugine demi-mousse sur sa face externe, sur ses bords et sur sa face interne. On passe l'un des mors de la pince coupante courbe sous la côte, et on la sectionne en deux points dans l'étendue jugée nécessaire. On fait la même résection sur la côte voisine ; et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'on ait suffisamment désossé la paroi du thorax.

La cavité de la plèvre, largement ouverte, est nettoyée du pus et des fausses membranes qu'elle contient, avec des éponges et des irrigations d'eau phéniquée. Quelquefois il faut procéder à un véritable curage à l'aide de curettes mousses. D'autres fois, il faut exciser toute la plèvre pariétale, épaissie et transformée en tissu fibreux.

Le pansement consiste à suturer les incisions, à établir un ou plusieurs drains allant jusque dans la plèvre, à appliquer un pansement antiseptique et un bandage ouaté,un peu serré autour de la poitrine, afin de favoriser l'affaissement de la paroi costale.

La thoracoplastie est une opération très sanglante, en raison de l'étendue de son champ. Or, il importe de limiter la perte du sang, d'autant plus qu'on a toujours affaire à des malades qui sont épuisés par la fièvre et la suppuration et dont l'hématose se fait incomplètement. La résection sous-périostée des côtes a surtout pour but d'éviter sûrement la section des artères intercostales et la perte de sang qui en résulte. La dissection des lambeaux avec le thermocautère peut aussi rendre des services. Mais j'estime qu'il faut surtout opérer vite, appUquer rapidement des pinces sur les vaisseaux qui donnent, abréger le plus possible la durée de l'anesthésie.

Il est de règle de réséquer toutes les côtes qui font obstacle à l'affaissement de la paroi ; et, pour la réussite de l'opération, il vaut mieux en réséquer plus que moins. Mais il faut compter aussi avec l'affaiblissement de l'opéré. Chez plusieurs de mes malades, qui étaient tombés dans un état

syncopal grave, j'ai été obligé de terminer l'opération avant d'avoir réséqué autant de côtes qu'il aurait été nécessaire; mais en poursuivant tout le plan opératoire, je me serais exposé à n'avoir plus qu'un cadavre (obs. 96 et 100).

Chez 2 malades j'ai dû recommencer 2 fois la thoracoplastie, et chez 2 autres malades, 3 fois, la cavité pleurale n'ayant pas été oblitérée après la première opération. Les échecs de la thoracoplastie tiennent surtout à ce que les résections des côtes ont été trop parcimonieuses. Mais ils tiennent aussi, chez les jeunes sujets, à ce que le périoste conservé a reproduit trop rapidement la continuité de la côte. Cette régénération a été manifeste chez les 2 malades qui ont été opérés 3 fois (obs. 97 et 100.) Il est donc préférable d'emporter le périoste avec le segment des côtes, afin de ne pas s'exposer à ce que la paroi thoracique reprenne trop tôt sa rigidité.

La thoracoplastie ne donne que rarement un succès complet. Sur mes 7 opérés, 1 seul a guéri sans fistule consécutive (obs. 82, n° 2). Les 6 autres ont conservé une fistule, qui s'est peut-être perpétuée indéfiniment. Chez l'un d'eux, la fistule existait encore au bout de dix ans (obs. 96.) La fréquence de cet accident n'est pas particulière à ma pratique, puisque j"ai vu plusieurs malades opérés soit à Paris, soit en province ou à l'étranger, conserver une fistule thoracique.

Pour juger la thoracoplastie il ne faut pas trop s'arrêter au désagrément de la fistule consécutive. II faut surtout comparer ce qu'étaient les malades avant l'opération avec ce qu'ils sont devenus après les résections costales. Un malade affecté d'une pleurésie suppurée,qui a été traité sans succès par les ponctions aspiratrices et par l'empyème, est voué à une mort certaine. Les sécrétions purulentes s'évacuent incomplètement par l'ouverture de l'empyème, croupissent dans la cavité de la plèvre et prennent une odeur fétide. Le malade maigrit, s'affaiblit de plus en plus, est miné par la fièvre hectique. Les côtes s'enfiamment et suppurent à leur tour. C'est habituellement dans ces conditions, chez un malade désespéré, que le chirurgien est appelé à pratiquer

l'opération d'Estlander (obs. 97 et 98). L'opération une fois faite, la fièvre diminue. Le malade n'étant plus soumis aux résorptions septiques de la plèvre, reprend de l'appétit. Les forces reviennent peu à peu, très lentement. Enfin, au bout d'un traitement, qui a duré une année en moyenne dans mes cas, le malade guérit. Alors qu'il était moribond, le voilà plein de vie, ayant recouvré son embonpoint et ses forces, capable do gagner sa vie. Or, une opération qui donne un pareil résultat, au prix d'une déformation du thorax et même au prix d'une fistule consécutive, est une bonne opération.

Sur 13 opérations de thoracoplastie chez 7 malades, je n'ai eu aucun décès. Sauf un érysipèle (obs. 99), je n'ai même eu aucun accident secondaire. Le pronostic est donc bénin. On n'a qu'à compter avec la lenteur de la cicatrisation.

Obs. 91. — Ostéite suppuree de la cinquième côte; pleurésie supputée et gangréneme ; mort. — Le nommé M... (François), cordonnier, âgé de 62 ans, entre à la Pitié le 18 juillet 1881 pour une douleur dans le côté gauche de la poitrine.

En l'examinant, je constate, au niveau de la cinquième côte, une tuméfaction profonde, fluctuante, sans changement de couleur à la peau, douloureuse à la pression. Pas de pleurésie antérieure. L'auscultatioa des poumons ne révèle pas de lésions tuberculeuses. Néanmoins, j'ai affaire à un homme amaigri, pâle, épuisé. Le diagnostic d'abcès froid s'imposait, et la cause de cet abcès était probablement une ostéite suppurée de la côte.

On garda le malade dans le service, en le soumettant à un régime tonique, pen-dant les mois d'août et de septembre.

Le l*'' octobre, à la rentrée des vacances, je trouvai que l'abcès avait augmenté de volume et que la peau était amincie.

Le 5. Ouverture spontanée de l'abcès. Ecoulement d'un pus séreux, contenant des grumeaux. Le stylet arrive facilement sur la côte, qui est friable. Lavages et pansements phéniqués.

Le 10. Une grosse masse de tissu blanchâtre, mortifié, exhalant une odeur fétide, s'élimine par l'ouverture agrandie

de l'abcès. Au fond de la cavité, je vois une fistule qui communique avec la plèvre. Celle-ci contient du pus sentant la gangrène. On fait des lavages dans la plèvre et on établit un drain.

Les jours suivants, sous l'influence des pansements et des lavages antiseptiques, l'odeur gangreneuse du pus disparaît. Mais les forces du malade déclinent de plus en plus. Aucun appétit. Diarrhée. Essoufflement au moindre effort. Dans ces conditions, je renonce à réséquer la côte malade.

Le l""" novembre. Mort d'épuisement et de sénilité.

Obs. 92. — Incision et cureliaye d'un abcès symptomalique dune carie costale ; tuberculose pulmonaire; mort. — S... (Armand), mégissier, âgé de 50 ans, est admis le 7 décembre 1885. Il est affecté d'une tuberculose pulmonaire. Mais, en outre, il souffre d'un abcès symptomatique d'une carie costale à droite.

Le 17 décembre. Incision et curage de l'abcès ; grattage de la côte ; lavages phéniqués ; pansements à l'iodoforme. La cavité de l'abcès communique avec une cavité pleurale enkystée.

Comme le malade résorbait l'iodoforme on se servit de pansements boriqués.

Il alla en s'affaiblissant de plus en plus.

Le 5 avril 1886, il succomba aux progrés de la tuberculose pulmonaire.

Obs. 93. — Résection de la sixième côte ; réunion immédiate. Guérison. — Le nommé P. ..(Paul), apprenti charron, âgé de 15 ans, entre à la Pitié le 26 mars 1886.

Ses parents vivent et se portent bien. Aucun antécédent morbide personnel. Pas de traumatisme. Au mois d^août 1885, il signale, dans le côté gauche, une douleur qui disparut au bout de trois jours.

L'auscultation ne révèle rien d'anormal. L'inspection du thorax fait constater une petite tumeur molle, fluctuante, sans adhérence à la peau, à surface régulière, s'étendant du troisième au sixième espace intercostal gauche. Pas d'impulsion pendant la toux.

M. Polaillon porte le diagnostic d'abcès tuberculeux. |

Le l*"' avril. Chloroformisation. Incision de dix à douze cen- |

timètres, partant obliquement du deuxième espace intercostal. ï

Issue d'un pus jaunâtre, tenant en suspension de la matière |

blanchâtre, grumeleuse. L'examen du squelette fait recon- î naître l'existence d'une dénudation de la sixième côte. Résec-

tion de cette côte dans l'étendue de cinq centimètres. La ca- i vité est ensuite largement lavée avec une solution phéniquée

au 20^ puis cautérisée avec le thermocautère. Suture de la il

plaie au fil d'argent. Un petit drain est placé dans le point ji

le plus déclive. Application d'un pansement de Lister. 'j

Les suites opératoires sont des plus simples. La- tempéra- |

ture ne s'est iamais élevée au-delà de 37°,8. {

■ Le 14. Le pansement est renouvelé. Les points de suture il

sont enlevés. La plaie est réunie. Le drain est retiré. Panse- ij ment de Lister.

Le 24. Deuxième pansement. Substitution du pansement Ij

iodoformé au pansement de Lister. • '

Le 26. Le jeune malade quitte l'hôpital.

Le 2 juin. Il vient pour faire visiter sa plaie. La réunion a

est complète. On se contente de saupoudrer la surface delà i

peau avec de la poudre de bismuth, que l'on recouvre d'une i

couche de coton salicylé. i

Obs. 94. — Ostéo-arthrite chondro-cosiale ; abcès ossifiuent; j tuberculose pulmonaire ; résection de la côte et du cartilage, j Gufrison.—Le nommé M... (Alexandre), cocher, âgé de 34 ans, • est admis le 28 mars 1889.

Ses antécédents héréditaires sont nuls.

Il tousse surtoutdepuis un an, mais depuis longtemps il s'en- i •rhumait facilement et restait enrhumé une grande partie des . hivers. Il n'a jamais eu d'hémoptysies. Vers le mois de septem- • bre 1888, il tomba sur un banc et sa poitrine porta au niveau de • lahuitièmecôtedfoite. Aucuntrouble immédiat. Mais deuxmois ; après la chute, une tumeur apparut et grossit peu à peu. Le ; malade entra alors à Lariboisière, où un abcès fut ponctionné» ■ Comme il toussait beaucoup et s'amaigrissait, on ne fit pas f d'autre opération. Le malade quitta l'hôpital, l'abcès étant» » l'état fistuleux.

La tuberculose pulmonaire faisant des progrès, il entra à l'hôpital de Levallois-Perret dans le service de M. Lancereaux, qui le fit passer dans mon service de chirurgie à la Pitié.

. L'aspect d'Alexandre M... est très chétif. Au sommet du poumon droit, craquements et souffle. Au sommet du poumon gauche, râles humides, sibilants. Respiration saccadée.

Au niveau de la partie antérieure de la huitième côte droite, je constate une tumeur ovalaire, à grand axe parallèle à l'axe de la côte. Cette tumeur est très fluctuante, indolore. A sa partie inférieure on voit une cicatrice, vestige de la ponction faite antérieurement. Il s'agit évidemment d'un abcès symptomatique d'une carie costale. La tuberculose des poumons ne me parait pas être une contre-indication à la résection.

Le 12 avril. Anesthésie chloroformique. Incision parallèle à la côte, longue de douze à quinze centimètres environ. Ecoulement de pus séreux et de grumeaux caséeux. Grattage de la cavité avec une curette tranchante. La côte était dénudée près de son articulation avec le cartilage. Décollement du périoste, puis résection de l'extrémité antérieure de la côte dans l'étendue de trois centimètres à l'aide d'une pince de Liston. Deux centimètres du cartilage sont aussi réséqués. Suture avec des fils d'argent. Drain à la partie déclive. Pansement de Lister.

Deux pansements ont été faits à huit jours d intervalle. La réunion se fit par première intention.

15 avril. Exeat. L'état général semble meilleur qu'à l'entrée du malade. Les lésions pulmonaires sont restées stationnai res.

Obs. 95. — ' Ostéite tardive à la suite d'une fracture de côte par balle. Abcès intra et extra thoracïque. Fistule bronchique. Résection de deux côtes. Guérison.

A... (Patrice), mouleur sur métaux, âgé de 50 ans, est admis le ?,3 juin 1887.

En 1870, il a reçu une balle, dont on voit la cicatrice d'entrée à cinq centimètres en haut et en dedans du mamelon droit, et la cicatrice de sortie dans la ligne axillaire du même côté. Après la blessure, il aurait craché beaucoup de sang. 11 a

été soigné pendant treize mois à Nantes, Angers, Alençon, j Amiens. Il lui était resté de la gêne dans la respiration. 1

Il y a huit jours, douleur au niveau du mamelon droit sans | nouveau traumatisme. La douleur s'accrut, en même temps i que la région mammaire semblait devenir plus volumineuse. Ii

Cette région est légèrement tuméfiée, douloureuse à la près- | sion avec quelques points plus sensibles. Pas de rougeur du côté de la peau, qui est normale. Le mamelon est sain. II j semble y avoir une fluctuation peu nette. La peau est mobile, mais les tissus sous-jacents adhérent au thorax.

Insomnie à cause de la douleur. Inappétence, constipation, ] sueurs, frissons, fièvre, amaigrissement. Point de signes sté- i thoscopiques. i

M. Polaillon croit à un phlegmon causé par la présence i d'un corps étranger resté dans la plaie, à la suite du coup de i feu d'autrefois.

Le 26 juin. Le malade a beaucoup soufiert. La région a ij augmenté de volume dans la proportion du double. Douleur î vive à la pression. Incision profoniie en dehors du mamelon !| droit. Issue d'une notable quantité de pus fétide. Au tond de la I cavité on constate qu'une côte est cariée. Lavages phéniqués. i Drain. Pansement de Lister humide. ^ i

Le soir le malade a une vomique a«sez abondante. Etat l général alarmant. T. 39°. Sulfate de quinine. Potion de ! Tood.

Le 27. La nuit a' été très mauvaise. Le malade continue à cracher du pus. M. Polaillon refait le pansement et introduit i profondément dans l'incision un drain plus long.

Le soir le malade se trouve soulagé.

Le 28. Chloroformisation. Incision courbe au-dessous du mamelon. M. Polaillon tombe sur un espace intercostal ouvert, laissant voir le poumon recouvert de fausses membranes. Les deux côtes, entre lesquelles se trouve la perforation, sont réséquées dans l'étendue, l'une, de huit centimètres, l'autre, de • six centimètres. Le poumon est adhérent à la paroi. La plèvre, . très épaisse, circonscrit une poche tapissée de fausses mem- • branes.

Plusieurs lavages phéniqués n'entraînent pas de corps •

étrangers, mais provoquent une crise de toux. II y a une fistule bronchique. Suture de la plaio cutanée avec des flls d'argent. Gros drain par la première incision. Pansement de Lister humide.

Le soir le malade va bien.

Le 29. Dans la nuit, étoufFement passager. Le soir, la langue reste un peu sèche, mais l'état est passablement bon.

Le l'"' juillet. Pansement. Le malade va bien. On laisse les points de suture et le tube de caoutchouc.

Le 5. Toux fréquente pendant la nuit.

Le 6. Dyspnée. Douleur thoracique. Fièvre.

Le 10. Pansement. Meilleur état. On place un drain plus petit. La réunion cutanée est en bonne voie.

Le 14. A... (Patrice) est presque guéri. Au moment du lavage phéniqué violente quinte de toux.Le liquide passe encore dans les bronches.

FiG. 13.— Ancienne fracture comminutive d'une côte par balle. Réunion •des deux côtes voisines par un cal, qui a été envahi par une ostéomyélite suppiirée au bout de seize ans.

Le soir. Accès de dyspnée avec cyanose, calmé avec deux cuillerées de sirop d ether.

Le 20. Le malade se lève et descend dans le jardin.

Le 31. La plaie est complètement fermée.

Le 2 août. A... (Patrice), va à Vincennes. Il tousse encore, mais son état général est bon.

Les segments de côtes réséquées appartiennent à la quatrième et a la cinquième. Ils sont unis par une large jetée osseuse (fig. l3).Le segment supérieur présente un orifice ova-

laire, qui semble avoir été produit par le projectile. Au mo- 1

ment du coup de feu la quatrième côte a été fracturée comminu- j

iivement.PeuàpeujUn cal s'est formé. Gelui-ci s'est soudé à la |

cinquième côte, puis la plaie extérieure s'est guérie. Mais, au |

bout de plusieurs années, une ostéite s'est déclarée au niveau \

du cal et a suppuré. Le pus s'est accumulé dans la plèvre et (

sous la peau, donnant lieu à un véritable abcès en bouton de s

chemise. Les deux poches communiquaient par la perforation t

costale. Il est probable, en outre, que la cicatrice du poumon, \

traversé autrefois par la balle, s'est aussi mise à suppurer, j

et qu'une bronche a été perforée. Ainsi s'explique la fistule |

bronchique qui s'ouvrait dans le foyer intrathoracique. [

Obs. 96. — Pleurésie suppurée avec fistules ihoraciques. Deux \ opérations cC Estlander successives. Guérison. Fistule persis- ij

tante. i Le ncimmé G... (Isidore), maçon, âgé de 27 ans, entre dans ij mon service le 23 février 1885. On note, dans ses antécédents fi héréditaires, que ses père et mère avaient souvent des bron- ■] chites. Lui-même tousse beaucoup chaque hiver depuis cinq j ou six ans.

Il y a neuf mois, pleurésie à gauche. Trois ponctions sont : faites. La pleurésie devient purulente, et un abcès s'ouvre • i spontanément à la base de la poitrine. '

A son entrée à la Pitié, a... est pâle, faible, très amaigri.Une • fistule existe dans le cinquième espace iutercostal.Deux autres -i fistules s'ouvrent dans le sixième espace. Toutes ces fistules don- nent issue à un pus très fétide.Les côtes sont dénudées et participent à la suppuration. Matité et absence de respiration dans -i toute la hauteur du poumon gauche. Le cœur est fortement : dévié adroite. Tout le côté gauche estvoussuré.

Afin de désinfecter la cavité pleurale, je transforme les tra- jets fistuleux du sixième espace en une large ouverture par une incision avec le thermocautère ; puis je fais des lavages ? pendant plusieurs jours avec une solution phéniquée d'abord, . et ensuite avec une solution boriquée.

La quantité de liquide, que peut contenir la plèvre,est d'eû- • viron deux litres. Si j'introduis le doigt par l'incision costale,

je ne peux en aucun point en atteindre les parois. Enfin, en pratiquant le sondage de la cavité avec un cathéter d'homme, j'acquiers la conviction que le foyer comprend presque toute la cavité thoracique gauche.

Le 28 mars. Opération d'Estlander. La 7« côte est réséquée dans l'étendue de quatorze centimètres, la 6« dans l'étendue de douze centimètres, la 5" dans l'étendue de huit centimètres. L'affaiblissement du patient m'empêche de prolonger l'opération et de réséquer encore une portion de la 4*= et de la 3« côte.

Pansements antiseptiques et lavages antiseptiques de la plèvre tous les deux jours, puis tous les trois jours. La suppuration diminue progressivement.La toux et la gêne de la respiration disparaissent. L'opéré s'alimente largement et prend un embonpoint notable. L'état général devient excellent, mais une fistule pleurale persiste.

En septembre, pendant les vacances, l'état du malade redevient mauvais. La fistule donne beaucoup de pus. La cavité de la plèvre est encore considérable. Les côtes sont élargies, dénudées et participent à la suppuration.

Le 16 octobre. Nouvelle opération d'Estlander, pendant laquelle je fais' la résection partielle de quatre côtes.

Pansements et lavages comme précédemment.

LeP^décembre.Une soude, introduite dans la fistule, pénétre très profondément en haut et en arrière et, dans ce point, on rencontre une cavité dont les dimensions sont encore assez considérables. A l'auscultation, la respiration est tout à fait normale à droite. A gauche, on entend en avant des frottements secs, et en arrière un murmure vésiculaire faible, mais perceptible dans toute la hauteur de la poitrine.

Le 18 août 1886, l'opéré quitta mon service très amélioré sans doute, mais non complètement guéri. Il conservait une fistule avec une cavité intra-thoracique , qui admettait cent soixante-quinze grammes d'eau boriquée.

Je l'ai revu plusieurs fois depuis cette époque ; sa fistule était toujours dans le même état, et ne paraissait avoir aucune tendance à se cicatriser.

^ Enfin, le 24 novembre 1894, près de dix ans après son opémion, Isidore G... vint me demander des soins à l'Hôtel-Dieu.

Il avait une hémiplégie et un ramollissement cérébral. Son j

intelligence était très altérée, et il était devenu gâteux. La i fistule du thorax donnait eocore une petite quantité de pus;

mais ce n'était qu'une infirmité secondaire comparativement |

à la gravité de son affection cérébrale. Je ne fis rien poui- la j

guérir. Isidore G-... fut ramené dans sa famille. i

Obs. 97. — Pleurésie suppurée. Grand affaiblissement. Trois t opérations d'Estlander. Guérison avec une fisLule persistante.

Le nommé M... (Adolphe), âgé de 27 ans, exerçant la pro- S fession de boulanger, a une pleurésie en février 1885. Deux \ ponctions, faites le 20 mars et le 4 avril suivant, donnent une ,| grande quantité de pus. On pratique l'empyème le 28 mai 1885. j L'incision de l'empyème reste à l'état de fistule, et la plèvre i continue à suppurer.

Le 6 avril 1886, près d un an après l'opération de l'em- \ pyème, M... m'est adressé par le D"- Richardière. Il est très \ maigre, très affaibli. Toute la plèvre gauche est convertie en i| une poche purulente. L'opération d'Estlander me paraît tout i à fait indiquée, mais, en raison de la faiblesse du patient, je | crois prudent de ne pas réséquer, en une seule fois, le nombre I de côtes nécessaire. I

Le 15. Je résèque d'abord trois côtes et, le 24 juin, je ré- | sèque encore quatre côtes. j

Les suites sont simples. La santé redevient bonne ; mais la fistule se reforme et continue à donner issue à une grande | quantité de pus. Lavages de la plèvre. Expectation pendant un an.

Le 2 août 1887. Nouvelle résection de trois côtes, grattage et lavage de la plèvre. Pendant l'opération, je retire un long drain de caoutchouc, qui était resté dans la plèvre depuis 1 opération de l'empyème faite en 1885, et qui ne contribuait pas peu à entretenir la suppuration.

Après ces trois résections costales, le côté gauche de la poitrine s'était rétracté d'une façon considérable. Néanmoins, la cavité purulente de la plèvre n'était pas complètement oblitérée, et lorsque l'opéré quitta la Pitié, le 4 octobre 1887, il conservait encore une fistule donnant une assez grande quan-

tité de pus. L'embonpoint et les forces étaient très satisfaisants.

Revenu dans le service, du 13 juin au 22 juillet 1890, pour prendre du repos, Adolphe M... avait toujours sa fistule thoracique. Mais il en était peu gêné, et il avait repris son métier de boulanger.

Obs. 98. — Pleurésie suppurée. Résection de cinq côtes. Guérison avec une fistule consécutive.

B... (François), garçon de recettes, âgé de 33 ans, n'a aucun antécédent morbide héréditaire. Il s'est toujours bien porté, sauf quelques rhumes qu'il contractait facilement pendant l'hiver. Il n'est pas alcoolique.

Il avait depuis trois mois une gastrite assez intense, accompagnée de pituites, lorsqu'il fut pris d'une violente bronchite a la fin de février 1886. Deux semaines après la bronchite devenait une pleurésie qui l'obligea à s'aliter. Son médecin, ayant reconnu l'urgence d'une ponction, l'envoya à l'hôpital de Levallois-Perret.

Le 28 mars, on lui fit une ponction avec l'aspirateur de Potam. On retira, d'après son dire, trois litres de liquide

Le 6 avril. On pratiqua l'empyème pendant la chloroforraisation. La pleurésie avait donc suppuré. Elle continua à suppurer. La plaie de l'empyème était devenue fistuleuse

En février 1887, François B... quitta l'hôpital de Levallois- Perret pour se rendre à Beaujon.

En mars, nouvelle bronchite qui dure quinze jours ; puis nouvelles attaques de gastrite avec des vomissements incessants.

Il erre d'hôpital en hôpital, la plèvre suppurant toujours et le pus s évacuant par la fistule.

Le 30 avril 1888, il entre à la Pitié. Je constate la fistule consécutive a 1 empyéme fait deux ans auparavant. Elle est

tuee dans le cinquième espace intercostal gauche, sur la igne axillaire. La suppuration est si abondante que, malgré •jes pansements quotidiens, les compresses et la ouate sont rapidement imprégnées de suppuration et que le pus coule sur 1 abdomen et dans le lit. Cirrhose du foie et ascite assez p.

considérable. Les urines sont légèrement albumineuses. T. 39".

Malgré le mau \rais état général, une thoracoplastie s'impose pour rlonner au malade quelques cliances de guérison. On prépare l'opération en désinfectant la plèvre le mieux possible avec des irrigations d'eau phéniquée.

Le 7 mai. Le malade est anesthésié par le chloroforme. Incision en H. Dissection rapide des lambeaux, qui sont écartés. Résection sous-périostée de cinq côtes, sur une longueur de dix centimètres environ. Suture des lambeaux. Deux drains. Pansement à la gaze iodoformée. Bandage ouaté serré autour de la poitrine.

Le 9. La température est tombée à 37°,6. Lavage de la cavité pleurale. Pansement renouvelé.

Le 12. T. soir, 40°.

Le 13. Abondante suppuration. Lavages pliéniqués. Le soir, T. 38".

Le 16. La température remonte à 39%6. Pansement. Les jours suivants, les pansements sont renouvelés tous les trois ou quatre jours. La température, plus basse le matin que le soir, oscille entre 37",5 et 38°,5.

Le 29. Diarrhée abondante. Ce jour-là la température s'élève à 39°,6. Le malade tousse et a un peu de congestion pulmonaire, sans signes de tubercule.

Peu à peu les plaies se cicatrisent et la santé s'améliore. Le 13 juin. B... (François) se sent assez fort pour rentrer chez lui. Il n'a plus de fièvre. Il s'alimente abondamment. La plaie de l'opération d'Estlander est réduite à une fistule qui ne donne plus qu'une très petite quantité de pus La respiration s'entend dans le sommet du poumon. Mais, à sa partie moyenne et à sa partie inférieure, on ne perçoit aucun murmure respiratoire.

Cet opéré n'a pas été revu.

Obs. 99. — Pleurésie suppurée. Thoracoplastie. Abcès tardif et ostéite costale. Nouvelle résection. Guérison.

Le nommé D. . (Pierre), tailleur d'habits, âgé de 23 ans, est admis, le 9 janvier 1889, pour une pleurésie suppurée a

gauche avec fistule. Il est affecté en même temps d'une suppuration du conduit auditif droit provenant des cellules mastoïdiennes. L'auscultation des poumons ne démontre pas d'une manière évidente la présence d'une tuberculose.

Le 15 janvier. Chloroformisation. Résection de trois côtes.

Le 20. T. 40°, 2. Apparition d'un érysipèle du tronc, qui cède au bout de quelques jours.

Le 30 mars. Trépanation de l'apophyse mastoïde. Evidement des cellules, qui contiennent de la matière tuberculeuse.

Le 28 mai. Exeat. Guérison, sauf une fistule pleurale qui persiste.

Le 10 avril 1891. D... (Pierre) rentre dans le service. La plèvre suppure encore. Dans ces derniers temps, une nouvelle poussée s'est faite, et une collection purulente s'est formée audessus des côtes.

Le 14. Chloroformisation. Incision. Curage du foyer purulent. Résection partielle des onzième et douzième côtes. Suture. Pansement iodoformé. Cicatrisation par suppuration.

Le 26 mai. Guérison. L'opéré va à l'asile de convalescence de Vincennes. Il conserve une fistule au thorax.

Obs. 100. —Pleurésie suppurée. Trois opérations de tJioracoplastie. Echecs opératoires dus à la régénération des côtes par le périoste conservé. Guérison avec une fistule persistante .

Le nommé C... (Paul), employé de commerce, âgé de. 19 ans, est soigné à l'Hôtel-Dieu, dans le service de mon collègue le D"- Lancereaux, pour une pleurésie suppurée à droite.

Le 17 septembre 1893, je lui pratique l'opération de l'empyème. Issue d'une grande quantité de pus. Lavage de la plèvre avec de l'eau boriquée chaude.Deux drains dans l'incision thoracique. Pansement boriqué. La température tombe à 36»,8.

Du 22 septembre au 24 novembre, G... (Paul) reprend son lit dans le service de M. Lancereaux. La suppuration de la plèvre continue. L'incision de l'empyème devient une fistule. Le malade maigrit et perd de plus en plus ses forces .

Le 24 novembre il rentre dans mon service,où je le soumets a des lavages et à des pansements antisepliques rigoureux. Mais la cavité purulente ne diminue pas, parce que les côtes

forment des arcs-boutants, qui empêchent à la paroi thoracique de s'affaisser. Le malade est très faible, très maigre, cependant il ne paraît pas avoir des tubercules dans les poumons.

Le 13 janvier 1894. Chloroformisation. Une incision en U circonscrit un large lambeau qui me permet de réséquer trois côtes affectées- d'ostéite. La résection porte sur une étendue de huit à dix centimètres à la partie moyenne des cinquième, sixième et septième côtes. L'affaiblissement de l'opéré m'empêche de réséquer un plus grand nombre de côtes et de prolonger l'opération. Lavages. Drainage. Pansement comme d'habitude.

Le résultat a été incomplet. L'affaissement de la poitrine n'a pas été suffisant. La plèvre suppurée forme encore une grande cavité, dont le pus s'évacue par une fistule. Le stylet tombe toujours sur des côtes malades. La santé générale est un peu meilleure.

Le 8 juin. Anesthésie. Nouvelle résection de trois côtes hypertrophiées et affectées d'ostéite.

Cette seconde opération améliora beaucoup l'état général et

l'état local.

Le27 juillet. G... (Paul) put aller à l'asile de convalescence de Vincennes. Il ne restait plus qu'une fistule.

Le 10 août. Il rentre dans le service. Il a pris un refroidissement à Vincennes. La suppuration est redevenue abondante. Fièvre, toux. Toujours aucun signe de tubercules pulmonaires. L A A'

L'affaissement de la poitrine ne s'est pas effectué d une manière suffisante pour que la cavité de la plèvre ait pu s'oblitérer. Cet insuccès tient sans doute à ce que mes résections n'ont pas été assez étendues, mais il tient surtout à ce que, les résections ayant été sous-périostées, le périoste a reproduit les côtes. Il existe, en effet, au-dessous des cicatrices, un plan dur, formé par une agglomération de côtes tassées dans le sens vertical et soudées entre elles.

Après avoir attendu quelques semaines, pour refaire un peu la santé du malade, je me décide à tenter une nouvelle thora-

coplastie. . a ;o

Le 18 octobre. Troisième réseption de trois cotes, depuis

leur extrémité antérieure jusqu'à leur angle postérieur. Je trouve les extrémités des côtes, précédemment réséquées, soudées entre elles par du tissu osseux, qui a été formé par le périoste décollé. Il faut donc éviter de conserver le périoste dans les opérations de thoracoplastie.

Les suites opératoires furent favorables. La plaie suppura longtemps et finit par se cicatricer, en laissant deux fistules, qui ne conduisent plus dans une cavité, mais dans un trajet intrathoraeique.

Le l^' mai 1895, G... (Paul) quitte le service. Il a bon appétit et digère bien. Il a notablement engraissé. Son poids est de cent vingt-six livres. Il est tout à fait revenu à la santé, et il pourra reprendre sa profession d'employé de commerce.

Les causes des ostéites du sternum ont été les mêmes que celles des ostéites des côtes : tuberculose osseuse, provoquée chez un malade par une contusion, syphilis (2 cas), fièvre typhoïde (obs. 102).

6 malades présentaient en même temps d'autres manifestations de la diathèse tuberculeuse; c'était : une adénite suppurée du cou, une adénite suppurée des aisselles, une ostéite de la clavicule avec tuberculose pulmonaire, une ostéite de la première côte, une scapulalgie avec des poussées tuberculeuses du côté du péritoine, une phtisie pulmonaire.

J'ai remarqué que les ostéites sternales apparaissaient plus tardivement que les ostéites costales. Avant trente-cinq ans je n'en ai observé que 3, à partir de quarante ans j'en ai compté 8.

Toutes ces ostéites duraient depuis assez longtemps pour avoir suppuré. Un abcès ossifluent s'était développé et 6 fois l'ouverture spontanée de l'abcès avait formé une fistule.