VI. — Obstruction des voies biliaires

( 1 homme : 0 non opéré; 1 opéré. 1 mort. ^ ; 8femmes:4 — — 4 — 2 —

L'oblitération des voies biliaires par un calcul, par une tumeur, par un rétrécissement du canal cholédoque, cause des troubles de nutrition dont la gravité justifie une intervention chirurgicale.

La cholécystotomie a pour but d'ouvrir la vésicule biliaire pour en extraire les calculs et pour pratiquer le cathétérisme du canal cholédoque.

La cholécijstectomie est la résection partielle ou totale de la vésicule biliaire altérée et inapte à remplir ses fonctions.

La cholécystentérostomie consiste à créer à la bile, qui ne peut plus passer par le canal cholédoque, une voie artificielle entre la vésicule biliaire et l'intestin.

Ces opérations, dont la conception est récente, entreront de plus en plus dans la pratique courante, à mesure que

les médecins, qui traitent habituellement les affections hépatiques, seront convaincus de leur utilité.

Mais pour que ces opérations réussissent, il ne faut pas qu'elles soient faites trop tard, lorsque les malades sont trop affaiblis, lorsque l'intoxication par la résorption des produits biliaires est trop avancée.

Sur mes 9 malades, 4 ne furent pas opérés et furent perdus de vue. L'un d'eux avait refusé l'opération; les 3 autres avaient été améhorés par l'expectation et un traitement médical.

- 5 malades furent opérés. Chez une femme l'opération, faite par un médecin de la ville, se réduisit à une ponction de la vésicule biliaire suivie d'une ouverture par le caustique. Je n'ai eu à soigner que la fistule consécutive (obs. 134). Chez un autre malade, qui présentait un exemple intéressant d'hermaphrodisme faux, la lithiase biliaire fut méconnue; il se produisit une cholécystite suppurée avec abcès sous la paroi abdominale. C'est à ce moment que le malade vint dans mon service et que j'incisai l'abcès. L'autopsie montra que cet abcès communiquait avec la vésicule biliaire qui était pleine de calculs. Cette observation date de 1887, époque à laquelle on ne s'occupait pas encore des opérations pour l'oblitération des voies biliaires. (Voy. Malformations des organes génitaux de la femmes, obs. Gilbert N...., âgé de 31 ans.) Les 3 autres malades subirent - la cholécystotomie, avec 1 succès (obs. 135) et 2 morts (obs. 136 et 137). ^

Je n'ai pas eu l'occasion de pratiquer la cholécystentérostomie.

La cholécystotomie n'est pas une opération grave par elle-même. Si elle a été suivie de mort chez 2 de mes opérés, c'est que l'intoxication biliaire et la déchéance nutritive étaient extrêmement avancées.

Obs. 134. — Coliques hépatiques. Distension de la vésicule biliaire \ ponction de la vésicule et de l'estomac faite en ville ; gue'rison spontanée des fistules biliaire et stomacale.

La nommée T... (Marie), âgée de 26 ans, exerçant la profession de ménagère, entre dans le service le 5 octobre 1892.

Son père est mort d'un cancer à l'estomac, sa mére est bien portante, ainsi que sa sœur. Excepté une rougeole à vingt ans, excellente santé. Règles à quinze ans. Une seule couche normale.

Il y a un an et demi, elle fut prise subitement de violente? coliques qui firent croire à une menace de fausse couche. Ces coliques cessèrent aussi brusquement qu'elles étaient venues. Elles siégeaient surtout dans la région du foie et s'irradiaient à l'épigastre. Au bout de deux semaines elle lut reprise des mêmes douleurs. Depuis les douleurs revinrent tous les huit ou quinze jours. Après son accouchement, qui eut lieu il y a treize mois, nouvelles coliques hépatiques avec vomissements et fièvre. Elle dit avoir été très malade, à ce moment, d'une bronchite, d'une pleurésie et d'une péritonite (?).

Il se forma une tumeur dans la région du foie, que son médecin ponctionna. La ponction donna un litre et demi d'un liquide couleur marc de café, qui était probablement le coutenu de la vésicule biliaire. Un mieux sensible suivit l'opération, mais, au bout de quinze jours, des élancements très douloureux apparurent aux hypochondres droit et gauche. Le médecin appliqua alors de la pâte de Vienne sur les deux points les plus douloureux. Après la . chute des eschares il se produisit un suintement continu de bile, à droite, par l'orifice de la ponction. Il ne sortait rien par la plaie gauche. C'est alors que le médecin, croyant avoir affaire à quelque kyste, donna un coup de trocart sur la plaie de gauche, en dirigeant l'instrument parallèlement à la paroi, vers la fistule droite. Une semaine après cette opération, la malade s'aperçut que le bouillon, le vin ou le lait, passait en quantité assez notable par les deux fistules, immédiatement après leur ingestion. En outre, depuis peu de jours, elle a remarqué que les deux orifices laissaient suinter de la bile et passer des gaz.

A son entrée, je constate Texisteiice de deux fistules, l'une à l'hypochondre droit, l'autre à l'hypochondre gauche. Il y a des drains dans leur trajet. En faisant boire à la malade du vin, un suintement rougeâtre se produit. Comme il n'y a plus d'accidents biliaires, et comme il n'y a aucune raison pour entretenir les fistules, je retire les deux drains et je fais faire des pansements iodoformés. De temps en temps je cautérise les bourgeons des orifices avec le crayon de nitrate d'argent. Les trajets flstuleux se ferment peu à peu, le suintement cesse, et la malade sort guérie le 18 octobre, n'accusant plus aucune douleur.

Obs. 135. — Cholécysiite produisant autour de la vésicule bU liaire des 'phlegmons suppnrés récidivants ; cholécystotomie ; gu€rison.

M... (Céline), papetiére, âgée de 30 ans, sans antécédents morbides personnels ni héréditaires, se présente dans mon service le 24 juin 1891. Elle souffre depuis quelque temps dans la région sous-hépatique. Elle est grasse, avec un teint frais et coloré. Elle n'a jamais eu de jaunisse. Ses selles ne sont pas décolorées, et les douleurs qu'elle ressent, ne revêtent pas la forme de coliques hépatiques.

En palpant l'hypochondre droit je sens, dans sa profondeur, une petite tumeur, presque indolore, dont le siège et la nature me sont inconnus.

Le 9 juillet. Ponction exploratrice qui ne donne qu'un peu de sang. Le diagnostic est de plus en plus obscur.

Le 28. Je me décide à pratiquer une laparotomie exploratrice, avec l'arrière-pensée qu'il s'agit probablement d'une tumeur de l'ovaire droit.

Chloroformisation. Incision sur la ligne médiane. Les ovaires sont reconnus être sains. Ils sont remis en place et la cavité abdominale est refermée. Je n'ai pas porté mon investigation du côté de la face inférieure du foie, parce que la forme et le siège de mon incision ne me permettaient pas d'agir sur cet organe.

Les jours suivants, l'incision abdominale se cicatrisa régu-

lièrement, mais un phlegmon se forma dans le côté droit du ventre et prit la forme d'un phlegmon diffus.

Le 5 août. Incision du phlegmon. Issue de pus ei de bile, indiquant que j'ai affaire à une cholécystite suppurée.

Le 2 septembre. L'opérée va en convalescence à l'asile du S'ésinet. Elle conserve, au niveau de l'incision du phlegmon, une petite fistule qui laisse échapper un peu de bile.

Le 8 janvier 1892, Céline M... rentre dans le service avec un nouveau phlegmon du flanc droit, qui s'est ouvert spontanément. La fistule biliaire était cicatrisée depuis deux mois et demi, lorsque le phlegmon s'est produit spontanément, sans avoir été précédé de coliques hépatiques. Il n'est sorti aucun calcul avec la suppuration. Le pus n'est pas mélangé avec de la bile. Les matières fécales n'ont jamais été décolorées.

Je me suis borné à faire des lavages dans le foyer et des pansements antiseptiques.

Le 25. Le phlegmon était guéri et la malade quittait la Pitié.

Le 26 août de la même année. Elle y revenait avec une tuméfaction énorme de la vésicule biliaire, et une nouvelle poussée phlegmoneuse dans le flanc droit. Amaigrissement. Etat grave. T. 390,5.

Le 27. Chloroformisatiou. Cholécystotomie. Issue d'une grande quantité de bile, sans pus, sans calculs. Immédiatement la température tombe à 38°.

Le 29. T. 36», 8. L'état général s'est subitement amélioré.

Le 17 septembre M... (Céline) sort, paraissant bien guérie, et je présume qu'elle est restée guérie. Si la vésicule avait causé de nouveaux accidents, il aurait fallu pratiquer la cholécystectomie.

Obs. 136. — Calculs dans le canal cholédoque; cholècyslolomie. Issue de la bile à l'extérieur; hémon^hagies secondaires 'par intoœicalion biliaire; mort.

Joséphine P..., âgée de 32 ans, domestique, est admise à ri-Iôtel-Dieu, le 12 avril 1894.

Son père est mort, à soixante-quatre ans, de pleurésie. Il n'était ni alcoolique, ni arthritique. Sa mère a une lithiase

biliaire. Une sœur et un frère sont morts de tuberculose pulmonaire. Elle-même a eu une fièvre typhoïde à douze ans, une pleurésie gauche à vingt-quatre ans, et une scarlatine à vingt-six ans.

A vingt-cinq ans, lors de son arrivée à Paris, elle eut, à la suite d'une frayeur, une jaunisse qui dura trois mois, etpour laquelle elle fut mise au régime lacté avec eau de Vichy. Réglée à dix-neuf ans, ses régies ont toujours été très irrégulières.

En somme cette malade a toujours eu une santé délicate. Depuis longtemps, bien avant sa maladie actuelle, elle avait des digestions difficiles. Sous l'influence de la moindre fatigue, ses jambes s'œdématiaient, rendant la marche difficile.

Il y a quatorze mois, sans avoir eu antérieurement des coliques hépatiques, la malade fut prise, dans la journée, au milieu de son travail, d'une douleur épigastrique, très vive, syncopale, provoquant des vomissements. Ces douleurs durèrent quatre heures, puis se reproduisirent d'une manière intermittente, pendant trois mois, presque tous les jours, l'après-midi de préférence, jamais le matin. Le lendemain du jour où elle éprouva ses premières douleurs, apparut un ictère très intense, avec décoloration des matières fécales. Cet ictère a persisté depuis quatorze mois.

Pendant dix mois la malade s'est soignée chez elle. De temps à autre, deux fois par semaine environ, elle avait des crises douloureuses pendant quelques heures.

Il y a quatre mois elle entra dans le service de M. Lancereaux. Son état resta stationnaire.

En présence de la persistance des douleurs, d'une fièvre rémittente à grandes oscillations vespérales, et de la continuité de l'ictère, M. Lancereaux diagnostiqua un calcul enclavé dans le cholédoque et fit passer la malade à la salle Sainte-Marthe pour être opérée.

Au moment de son entrée, la malade venait d'avoir une nouvelle crise de coliques hépatiques. Son teint était jaune olivâtre, avec coloration jaune des conjonctives. Urines très foncées, peu abondantes, contenant des pigments biliaires. Décoloration des matières fécales.

Au niveau du bord externe du grand droit de l'abdomen,

près de la dixième côte droite, dans le point qui correspond au fond de la vésicule biliaire, on détermine par la pression une douleur très vive, s'étendant à tout le creux épigastrique ; mais il est impossible, par la palpation et la percussion, de découvrir une tumeur. Toute la région est sonore et sans zone de matité appréciable. La vésicule biliaire n'est donc pas dilatée. Le foie n'est pas sensiblement augmenté de volume, et son bord antérieur répond au rebord des fausses côtes. Il est légèrement douloureux à la pression.

A' l'auscultafion on entend quelques frottements au niveau de la base du poumon droit. Les bruits du cœur sont normaux.

L'état général de la malade est assez mauvais. Inappétence complète. Digestions difficiles. Constipation. Amaigrissement.

Le 13 juin. La patiente étant endormie par le cîiloroforme, incision sur le bord externe du grand droit, longue de dix centimètres environ. Je tombe sur le bord du foie auquel adhère l'épiploon et une portion du côlon. Je décolle ces adhérences avec le doigt. Je ne vois pas la vésicule. Mais je sens, dans la profondeur, au niveau du canal cholédoque, deux tumeurs marronnées dures, dont la nature ne peut être déterminée. Est-ce un cancer de la tête du pancréas, ou deux gros calculs engagés dans le cholédoque ? L'exploration finit par me conduire sur la vésicule, qui est cachée à droite de l'incision et entourée d'adhérences. Elle est rétractée, vide. Je la saisis avec des pinces, pour l'attirer au dehors.

La paroi abdominale est alors suturée sur trois étages superposés autour du fond de la vésicule biliaire. Celle-ci est elle-même suturée à la peau avec des fils de soie. Gela fait, elle est ouverte par une incision. Elle ne contient pas de bile. En introduisant une petite curette, je ne sens rien qui révèle la présence d'un calcul, mais je ramène un peu de bile concrétée, épaisse, de la consistance du mastic.

La malade a été très agitée pendant )a journée. Elle a eu un vomissement de bile. Le faciès est un peu grippé, anxieux.

Le soir. T. 38°, 4; pouls 104, petit, dépressible. Respir. 22.

Le 14. T. 39°. Pouls 104. Respir. 26.

La malade urine seule. Elle n'a pas rendu de gaz. Elle ne souffre pas.

AFFUTIONS ORGANIQUES. 289

Comme boisson, un peu de bière, un peu de bouillon. Lavement avec 30 centigrammes de sulfate de quinine. Le 15. T. 38», 4. Pouls 92. Respir. 26.

La nuit a été assez calme avec sommeil, pendant lequel la malade rêvait et parlait. Elle se trouve bien. Elle urine et rend des gaz. Elle ne vomit pas.

Lait avec café. Eau de Vichy. Bouillon. Lavement avec 30 centigrammes de sulfate de quinine.

Le soir. T. 39°, 2. Pouls 103. Respir. 28. La malade est très abattue; sa langue est très sèche.

Le 18. T. 40°,8.

Le 21. T. 4P.

Le 23. T. 38o,5. Les lèvres de l'incision se désunissent et le fond de la plaie suppure.

Le 24. La température remonte à 41o. La bile s'écoule en grande quantité par l'incision, et cet écoulement continue les jours suivants.

Le 26. T. 38",4.

Le 28. T. 37% 8. Epislaxis abondante.

Le 29. T. 39\8. Les épistaxis continuent. Le 1" juillet. T. 39°.

Le 2. T. 41°,1. Hémorrhagie en nappe à la surface de la plaie. Le sang est très aqueux. Rien ne peut arrêter l'écoulement sanguin. A six heures la malade succombe.

Autopde faite le 5 juillet par M. Sourdille. Les reins sont très volumineux, mous, diffluents. Ils pèsent deux cent cinquante grammes. Ils se décortiquent très facilement. A la coupe, la substance corticale et les colonnes de Bertin sont jaunâtres, d'apparence adipeuse. Les pyramides de Malpighi sont à peine plus colorées. Au toucher elles ont la consistance du savon.

Les orifices du coiur sont sains. L'aorte ne présente aucune trace d athérôme. Le myocarde a son épaisseur et sa dureté normales. Le cœur droit est très légèrement dilaté.

Les poumons sont légèrement congestionnés à leur base. Leur sommet ne présente aucune trace de tubercules. Le parenchyme crépite bien.

La rate est énorme et pèse un kilo. Elle est de consistance

très ferme. Sa pulpe a une coloration rouge, extrêmement foncée. A la coupe cette coloration noirâtre est généralisée. Toute sa surface externe est recouverte de fausses membranes, très fines, indiquant une périsplénite. Son bord antérieur est adhérent au lobe gauche du foie ; mais il est facile de séparer cette adhérence. .

Le foie volumineux pèse deux kilos. Il existe une périhépatite assez marquée pour qu'il soit difficile d'enlever l'orgaue. Les adhérences sont surtout marquées autour du fond de la vésicule biliaire, qui a été abouchée à la peau. Le foie présente une coloration générale verdàtre, aussi bien à l'extérieur que sur les coupes. Nulle part on ne trouve, à la section, de foyers purulents. Aucune trace de calculs intra-hépatiques.

Au niveau du hile de l'organe, on voit que la veme-porte a sa surface interne normale, pas de rougeur, pas de phlébite. Le canal hépatique a son calibre normal, plutôt un peu élargi. Pas de calcul. La vésicule biliaire est ratatinée. Le canal cholédoque est extrêmement distendu par des calculs volumineux ; il a le volume d'un gros pouce, au niveau de son abouchement dans l'intestin.

En ouvrant le duodénum on voit une saillie, de la grosseur d'une petite noisette, formée par un calcul qui remplit 1 ampoule de Vater. Dans le cholédoque lui-même, un peu plus loin par conséquent que ce premier calcul, il en existe deux autres rlu volume d'une grosse noix. Le plus volumineux est celui qui se trouve le plus près du foie. On comprend donc très bien que, l'obstruction portant sur le cholédoque, il se soit écoule beaucoup de bile à la suite de l'opération. Le pancréas est absolument normal.

L'estomac n'est pas distendu. Il présente seulement quelques arborisations congestives au niveau de sa grande courbure.

Les intestins, les organes génitaux, les centres nerveux ne DT»ésentent aucune particularité.

Au niveau du fond de la vésicule biliaire, il y avait, entre la paroi abdominale et la vésicule, des adhérences déjà très solides difficiles à détruire avec le doigt, s'étendant dans un rayon cle sept à huit centimètre autour de la vésicule. A ce niveau, la portion pylorique de l'estomac, l'épiploon, le colon tians

verse et ascendant étaient intimement unis et adhéraient à la paroi abdominale antérieure.

OrsJ37.— Obstruction des voies biliaires par un èpaississement fibreux delà terminaison du canal hépatique, qu'on ne pouvait diagnostiquer pendant la vie; cholécijstotomie dans le but d'extraireun calcul; affaiblissement; anurie; mort.

Le nommé P.. . (Alfred), mécanicien, âgé de 53 ans, entre à l'Hôtel-Dieu, le 28 juin 1894, dans un service de médecine.

Né de parents affectés de rhumatismes, il a eu des varices vers l'âge de vingt-cinq ans, puis des hémorrhoïdes, deux pointes d'hernies, quelques troubles trophiques des ongles Pas de syphilis. Pas de .signes d ethylisme ni d'absinthisme.

A l'âge de quarante-six ans un médecin constata de l'albuminurie accompagnée d'anasarque. Régime lacté absolu. L'œdéme disparût au bout de trois mois.

Eu décembre 1893, après de grandes fatigues, il y eut un commencement d'ictére, sans coliques hépatiques.

Actuellement, le malade amaigri présente un ictère généralisé. L'appétit est conservé et il n'y a pas de dégoût pour la viande.

Le foie paraît hypertrophié et induré. Il remonte au niveau du mamelon, et déborde de trois travers de doigt au moins le rebord des cotes. La vésicule biliaire est distendue, de consistance élastique. On la sent rouler sous le doigt, et on lui voit suivre les mouvements de la respiration. On n'y sent pas de calcul. ^

La rate n'est pas plus grosse qu'à l'état normal.

Le diagnostic est : obstruction des voies biliaires avec distension de la vésicule biliaire et augmentation du volume du loie. Mais on reste dans le doute sur la cause de cette obstrue^ tion : est-ce un calcul biliaire? Est-ce un cancer de la tête du pancréas.

Le 2 juillet. Le malade pesait cent deux livres. Le 6. Diarrhée persistante.

Le 9. La maigreur est si grande qu'on voit facilement les battements de l'aorte abdominale.

Le 18. Le malade commence à avoir cla dégoût pour la

^'helQ La palpation profonde de l'abdomen fait sentir, à droite de la colonae vertébrale, une petite masse indurée qui est sensible à la pression. , Le '^2. Le malade est transporté en chirurgie dans mon ser-

vice

et* L

Je pense que, malgré l'état très avancé de la maladie et malgr é la maigreur et la faiblesse du malade, la seule chance de saint est dans la laparotomie, qui permettra peut-être d'extraire un calcul et de rétablir le cours de la bile

Le '^î Chloroformisation. Incision sur le bord externe du grand droit, à droite, de dix centimètres. Arrivé sur le péritoine, je trouve tout de suite la vésicule, qui est violacée et distendue par un liquide. Je l'explore dans la profondeur. Le bout du doigt ne me fait reconnaître aucune ^^^"/^^ vant ressembler à un calcul ou à une tumeur . J attiie alo. s la vésicule au dehors et je la ponctionne. Il ne sort qu un liquide clair comme de l'eau de roche, mais un J^^^^^^^' Je suture la paroi abdominale, puis je fixe le fond de la vésicule à la partie supérieure de l'incision et je l'incise largement un liquide un peu jaunâtre et visqueux s'écoule au dehors. L'incision de la vésicule est alors suturée en coliarette à la paroi abdominale. Un drain est place dans la vesicule. Pansement de Lister ouaté.

La journée a été assez bonue. Il y a eu de temps en ten p de petites douleurs amenant des contractions ab omina^ et quelques mouvements respiratoires plus fréquents. Les urines sont nulles. Emission de gaz par l'anus. Le soir. T. 37°. P. 60. R. 32 et '24. Le 28. T. 37o,2. P. 75 R. 20.

La nuit a été assez calme, avec un peu de sommeil. Pas de vomissements. L'opéré se plaint vivement du ^^^t;:^;^^a ph sionomie est anxieuse. Sueurs. Les urines sont rendues eii niianUté normale.Sa langue est humide.Renvois par la bouche.

Œace en permanence sur le ventre. Injections hypoderimqu^s de cafSne et de morphine. Lavements de bouillon et de vin. Inhalations d'oxygène.

Journée assez calme, mais le malade est abattu. Son faciès est tiré. Son pouls est faible. Ses extrémités sont froides. Anurie.

Bouillon, une tasse. Lait, un litre. Eau de Vichy ; Champagne. Le soir. T. 37 6. P. 76. R. 32.

Le 29. T. 37°. P. 76. R. 32.

Le malade a eu un peu de sommeil pendant la nuit. Il vomit toutes les fois qu'il boit. Il est très faible. Le ventre est ballonné. Il ne souffre pas.

Premier pansemement: toutes les pièces du pansement sont imbibées de sang. Le sang suinte par les lèvres de la plaie. Je retire le tube qui est dans la vésicule. Il eu sort du liquide noir. Je fais une injection boriquée dans la vésicule de manière à la laver. Je replace le drain dans la vésicule, d'où il sort encore du sang noir et visqueux.

Anurie. Une sonde introduite ne ramène rien. Les émissions de gaz par l'anus continuent.

La glace est en permanence sur le ventre. Plusieurs injections hypodermiques de caféine, de 25 centigr. chaque fois. Lavements de bouillon et de vin.

Le soir. T. 37^2. P. 100. R. 28. Grand abattement. Extrémités brûlantes. Le malade n'urine pas. Le catéthérisme pratiqué à plusieurs reprises ne donne que quelques gouttes d'un liquide jaunâtre et épais.

Le .30. T. 38', 2. P. 100. R. 10.

'Affaiblissement. Le phénomène le plus inquiétant est l'absence d'urine depuis trente-six heures. Le malade ne vomit pas ce qu'il boit.

Pan.sement. Toujours tendance à l'écoulement de sang par la plaie. Il sort par la vésicule du sang noir, poisseux et pas de bile.

Glace sur le ventre. Deux lavements avec bouillon, vin et 25 centigr. de sulfate de quinine. Piqûres décaféiné.

A quatre heures le malade succombe tranquillement par affaiblissement progressif.

Le 1" août. Autopsie. A l'ouverture delà cavité abdominale, on trouve une hémorrhagie en nappe considérable. Sous le

foie il y a une grande quantité de caillots. Les anses intestinales baignent dans le sang.

Le pancréas est indemne de toute altération.

La vésicule biliaire est très volumineuse. Ses parois sont considérablement épaissies.

On incise le canal cystique jusqu'au canal cholédoque sans rien rencontrer. Le canal cholédoque est aussi incisé depuis le duodénum jusqu'à son origine. On n'y trouve rien. Ses parois, comme celles du canal cystique, sont plus fermes qu'à l'état normal.

Mais en incisant le canal hépatique, immédiatement der-

Fig. 17. — Représentation schématique du noyau fibreux N, obturant les voies biliaires. V, vésicule; C, canal cystique; GH, canal cholédoque H, canal hépatique dilaté.

rière le canal cystique et le canal cholédoque, on tombe sur un point où ce conduit est induré, rétréci, ne se laissant couper qu'avec de grandes difficultés, criant sous le scalpel. Il y a là un noyau, qui siège juste à l'union des trois canaux, et qui est extrêmement dur (fig. 17). C'est là qu'existe l'obstruction des voies biliaires et la cause de la rétention biliaire et de l'hydrocholécystite. Ce noyau mesure un centimètre environ. Il esta peine gros comme une petite noisette. Il a pris naissance dans

le tissu des conduits biliaires extra-hépatiques, en englobant la terminaison du canal hépatique et l'origine des canaux cystique et cholédoque, dont il a effacé la lumière.

Immédiatement en arrière de son épaississemeut fibreux, le canal hépatique est considérablement dilaté, présentant un renflement ampullaire d'un pouce de largeur sur cinq centi' mètres de longueur. Cette partie ectasiée contient du pus. Les parois des canaux biliaires infcra-hépatiques sont indurées. Leur calibre est augmenté, celui de la branche droite surtout. Partout il y a de l'angiocholite suppurée, mais nulle part trace de lithiase. Le tissu hépatique est mou.

L'intestin et le cœur sont sains. Les poumons sont emphysémateux.