TUMEURS

a. Tumeurs bénignes. VII. — Adipose de la paroi abdominale.

2 cas. — 2 femmes, non opérées.

La surcharge graisseuse delà paroi abdominale est d'observation commune chez les sujets qui, sans être obèses, prennent de l'embonpoint vers le déclin de l'âge mûr. Mais l'accumulation de la graisse dans des proportions assezgrandes pour former une sorte de lipome diffus, qui pend sur les cuisses, est plus rare.

2 femmes, l'une âgée de dix-huit ans, l'autre de quarante ans, sont entrées dans mon service pour une tumeur de ce genre. A les examiner dans le décubitus dorsal, elles paraissaient avoir une ascile, un kyste de l'ovaire, un librôme utérin. Mais, dans la position debout, il n'était pas difficile de constater que la masse était située en dehors du plan des muscles abdominaux. En la saisissant à pleine main on pouvait la faire osciller sur le plan musculaire. La matité, la consistance, l'absence de troubles fonctionnels, achevaient de démontrer qu'on n'avait alVaire ([u'à une adipose de la [)aroi abdomiiuile.

On pourrait traiter cette adipose, lorsqu'elle est bien localisée, en enlevant une large zone de peau et de tissu graisseux dans la région sous-ombilicale. Chez mes malades je me suis borné à conseiller l'usage d'une ceinture.

Vlll. — Kystes hydatiques du foie.

{ 10 hommes : 2 non opérés, 8 opérés. 1 mort. 27 cas ^ femmes : 2 — — 15 — 4

Tout est obscurité dans l'étiologie des kystes hydatiques. Le sexe féminin et l'âge mûr, quarante ans en moyenne, sont, parmi les causes prédisposantes, les seules qui m'ont paru avoir quelque valeur.

Chez presque tous mes malades, j'ai constaté une tuméfaction ou une tumeur, dont le volume elle siège étaient variables. Tantôt la tumeur, ne semblait pas plus grosse qu'une orange, tantôt elle occupait une partie du ventre (obs. 141), ou môme remplissait toute la cavité abdominale (obs. 142). L'épigastre, l'hypochondre droit, le flanc droit, sont les régions où je l'ai rencontrée le plus souvent sous la forme d'une masse arrondie, qui émergeait de la profondeur et dont les contours étaient difficiles à limiter. En examinant le tronc de profil, je voyais souvent une voussure soulevant la paroi abdominale et même les fausses côtes droites. Toute la région tuméfiée était mate, et cette matité se confondait avec la matité hépatique. Par exception, des anses intestinales peuvent adhérer à la face antérieure du kyste et donner lieu à de la sonorité (obs. 144). Ordinairement le foie était refoulé du côté de la poitrine, parce que le kyste s'était développé de préférence à la face inférieure de cet organe. Mais, dans 3 cas, le foie était abaissé, le liquide s'était accumulé entre sa face supérieure et le diaphragme (obs. 139, 140 et 141).

Si à ces signes, tirés du siège et de la configuration de la tumeur, s'ajoutent la fluctuation et surtout le frémissement hydalique, le diagnostic se dégage de plus en plus. Malheureusement la nuctuation ne se perçoit que dans les très gros kystes. Dans les kystes de petit et de moyen

volume, on n'a qu'une sensation d'élasUcilé, et même cette sensation est très souvent remplacée par une consistance dure. Quant au phénomène du frémissement hydalique, il est plus rare encore que la fluctuation. Je ne l'ai constaté que 2 fois (obs. 141 et 142).

5 malades seulement souftraient de leur kyste. L'exploration manuelle y provoque rarement des douleurs.

Lorsque le kyste vient à gêner les fonctions du foie, les digestions s'altèrent ; les malades maigrissent, ont du dégoût pour la viande et pour les graisses. Chez l'un d'eux, la peau avait pris une teinte subictérique. Dans 2 cas, le refoulement du diaphragme produisait de la dyspnée et de la toux. Mais l'existence d'un kyste hydatique dans le foie peut se concilier, pendant longtemps, avec la conservalion de la santé. Plusieurs malades ne s'aperçurent de leur affection que par la tuméfaction de la région hépatique et la petite gêne qui en résultait.

Pour confirmer le diagnostic, la ponction exploratrice est nécessaire. Sur 18 ponctions exploratrices, avec ou sans aspirations, 14 fois le liquide avait la limpidité caractéristique de l'eau de roche, ou contenait soit des crochets, soit des membranes anhistes;4 fois la ponction fut négative, mais, dans 1 cas, elle fut suivie d'une poussée d'urticaire, qui suffit pour certifier le diagnostic.

Après une période de bénignité plus ou moins longue, les kystes hydatiques du foie deviennent graves. Par leur développement progressif, ils troublent les fonctions de rintestin, de l'estomac et du foie. Ils peuvent oblitérer les voies biliaires et altérer le tissu hépatique (obs. 142). Ils s'enflamment à la suite de la mort des hydatides, suppurent et produisent un empoisonnement septique (obs. lil). Sur mes 27 cas, 7 fois le kyste avait suppuré.

Le voisinage du poumon explique les complications pleuro-pulmonaires, que j'ai observées 3 fois (obs. 138, 139, 140), et qui ont été mortelles.

Dès qu'on a reconnu un kyste hydatique du foie, il faut donc s'occuper de le guérir.

Le procédé le plus simple consiste à évacuer le contenu

du kyste par une ponction avec un fin trocart. Après l'évacuation trois choses peuvent arriver : ou le liquide ne se reproduit pas, et le kyste disparaît; ou le liquide se reproduit et le kyste récidive-, ou, enfin, le liquide devient purulent et le kyste va se comporter comme un abcès. Sur 14 ponctions avec un fin trocart, j'ai observé 3 guérisons, 6 récidives et 5 suppurations du kyste. Ce procédé ne s'adresse qu'aux kystes de petites dimensions. 11 réussirait peut-être plus souvent, si on avait la patience d'attendre. En 1881, après la ponction d'un kyste du foie, d'où j'avais retiré un quart de litre d'un liquide clair, contenant des points blancs, qui étaient des hydatides vivants d'après l'examen microscopique, je vis la tumeur se reformer, et je songeai à intervenir plus activement, lorsque la malade quitta l'iiôpital. Quatre mois plus tard j'eus l'occasion de revoir cette femme. Je constatai que le kyste n'existait plus, que la malade n'avait subi aucune autre opération et qu'elle n'avait plus soulfert depuis ma ponction. La ponction capillaire est un moyen si simple, qu'il est indiqué de f essayer dans les cas bénins, avant d'avoir recours à des procédés plus compliqués.

La ponction avec un gros trocart, suivie du drainage et du lavage de la poche, trouve son application dans les cas de kystes voUimineux suppures ou non suppurés. Je l'ai employée chez 10 malades : 6 ont guéri (obs. 143, n"' 1, 2, 3, 4, 5); 4 sont morts. Cette mortalité semble indiquer que le procédé du gros trocart est dangereux, surtout parce qu'il est insuffisant. 1 des opérés est mort de bronchite chronique (obs. 138). 2 autres ont succombé à des accidents pleuro-pulmonaires(obs.l39etl40)etle4«àeu une septicémie ^obs. 141). Or je me demande si un procédé plus radical, permettant une évacuation plus complète et plus prompte des hydalides et des liquides plus ou moins septiques (|ue renferme le kyste, n'aurait pas préservé mes opérés des accidents pulmonaires et de la septicémie.

Je crois donc que l'incision large de la poche par le procédé de Volkman, ou même par celui de Récamier, est préférable cà la ponction avec un gros trocart. 4 malades ont

été opérés par ce procédé, 3 ont guéri ; le 4° est mort tardivement par altération du foie et oblitération de la veine porte (obs. 142), c'est-à-dire par une cause indépendante du procédé opératoire.

Enfin la laparotomie est le procédé de choix toutes les fois que le kyste est volumineux et accessible derrière la paroi abdominale. Une fois cette paroi incisée, le kyste est ponctionné et attiré au dehors comme un kyste de l'ovaire. Quelquefois on peut le pédiculiser. Dans le cas contraire, on suture son fond aux lèvres de l'incision cutanée, et on le laisse se cicatriser par bourgeonnement. Il importe que la paroi abdominale soit suturée en deux ou trois plans autour de l'orifice du kyste, afin de ne pas laisser, à ce niveau, une trop grande ouverture et de ne pas créer un point faible, qui plus tard deviendrait une cause de hernie. J'ai vu un malade, qui avait été traité par l'incision, présenter une éventration, qu'il garda, ne voulant pas subir une seconde opération.

La laparotomie a l'avantage d'évacuer en une seule séance un kyste, quelque volumineux qu'il soit, et, s'il existe plusieurs poches, de les ouvrir les unes après les autres. Elle met à l'abri des longues suppurations consécutives, et place le malade dans de meilleures conditions pour guérir. J'y ai eu recours dans un cas difficile et j'ai obtenu une guérison (obs. 144).

Chez 4 malades je me suis abstenu de toute opération, parce que l'absence d'accidents et la petitesse du kyste autorisaient l'expectation. La grossesse chez l'une de ces malades était, d'ailleurs, une raison de plus pour attendre.

Obs. 138. — Kyste hydatique suppuré du foie; bronchite; mort.

Le 11 janvier 1884, M... (Jean), âgé de 54 ans, scieur do long, est admis dans mon service pour une. tumeur de la région hépatique, qui présente tous les caractères d'un kyste hydatique. Depuis quelque temps cet homme a de la fièvre, des frissons, de l'affaiblissement. Le kyste est douloureux à la pression, enflammé et probablement suppuré. Une bron-

chite chronique, qui n'est pas de nature tuberculeuse et qui siège surtout à droite, contribue encore à aggraver la maladie.

Je me liâte de faire une ponction avec un trocart assez volumineux. Un litre environ de liquide purulent, contenant des débris d'hydatides, est retiré. Je lave ensuite la cavi té du kyste eu y injectant une solution phéniquée au 50", que je fais ressortir par la canule. Celle-ci est laissée à demeure pour que le kyste puisse se vider peu à peu et revenir sur lui-même. Tous les jours, je renouvelle les lavages, et je constate, par la quantité de liquide injecté, que la cavité du kyste diminue de plus en plus. Mais la bronchite ne s'amende pas. La dyspnée et l'aftaiblissement vont croissant.

Le 29 janvier, mort.

L'autopsie n'a pu être faite.

Obs. 139. — Gros kyste hydalique suppuré de la face convrcci du foie] pleuro-pneumonie à droite; évacuation du hyste par la ponction avec un gros trocart ; aucun accident opératoire consécutif; accidents comateux; mort de congestion pulmonaire double.

La nommée B. . . (Louise), âgée de 54 ans, journalière, a été admise dans mon service le 1"' juillet 1891.

Son père est mort probablement d'bémorrhagie cérébrale à soixante treize ans, après avoir été paralysé pendant un an et demi. Sa mère est morte à cinquante-cinq ans de cause inconnue.

Il y a douze ans, B... (Louise) a été atteinte, pendant sept à huit mois, d'une paralysie du bras droit et du côté droit de la face avec impossibilité d'ouvrir l'œil correspondant. Elle a eu neuf enfants, dont quatre sont vivants. Dès la quatrième grossesse, sa paroi abdominale est devenue le siège d'une éventration assez considérable pour que l'usage d'une ceinture devînt nécessaire.

Le début de la tumeur est difficile à préciser. Il parait remonter à deux ans ; mais c'est surtout depuis un an que les signes se sont accusés. La malade a remarqué alors que son ventre grossissait peu à peu, et qu'elle ne pouvait plus porter

de corset. Depuis cette époque, elle a beaucoup maigri. Elle tousse beaucoup, saigne assez souvent du nez et éprouve des tiraillements à l'épigastre. Elle se trouve sans forces. Vers le mois d'avril dernier, elle aurait eu de la fièvre pendant quelques jours. Cependant elle n'a jamais eu de colique hépatique, ni d'ictère, ni d'urticaire. Elle n'a jamais reçu de coups sur la région hépatique.

A son entrée, l'état général semble excellent. Pas de fièvre. L'appétit est un peu diminué, sans dégoût pour les matières grasses. Constipation habituelle. Douleur au niveau de la région épigastrique, rendant intolérable toute pression sur l'hypochondre droit. Toax modérée et sèche. Dyspnée légère. Palpitations au moindre effort. Les téguments ont une teinte un peu terreuse, sans teinte jaune ictérique. Les urines sont normales.

Je constate une voussure considérable au niveau de l'hypochondre droit, voussure assez nettement circonscrite, arrondie, remontant en haut jusqu'au sixième espace intercostal, descendant en bas jusqu'au rebord des fausses côtes. Cette voussure ne dépasse pas la ligne médiane, et forme une sorte de tumeur lisse, uniforme, rénitente. La peau est normale. La pression provoque une douleur sourde. Par la palpation, je sens le bord inférieur du foie, tranchant, abaissé jusqu'au niveau de l'ombilic. Pas de fluctuation appréciable. Pas de frémissement hydatique. La percussion donne de la matité, qui remonte jusqu'au troisième espace intercostal et qui se continue en bas avec celle du foie abaissé. L'auscultation de la poitrine fait entendre quelques râles sous-crépitants à la base du poumon droit.

Les bruits du cœur sont normaux. La rate n'est pas hypertrophiée. Pas d'ictère. Pas d'œdème, mais quelques varices aux membres inférieurs.

Le 3 juillet. Une ponction exploratrice, faite au point le plus saillant de la tumeur, donne dix grammes environ d'un liquide verdàtre, purulent, renfermant de très nombreux lambeaux d'hydatidcs. Occlusion de la piqûre avec le collodion. Repos absolu. Le diagnostic est donc absolument certain. Il

s'agit d'un kyste hydatique suppuré, siégeant à la partie supérieure du foie.

Le 6. Sur le point le plus saillant de la tumeur, dans le onzième espace intercostal, ponction avec un gros trocart, de douze millimètres de diamètre. Il s'écoule environ deux litres d'un liquide purulent, jaune verdâtre, sans odeur, où se trouvent des hydatides entières, mais surtout des lambeaux de membranes d'hydatides déchirées. J'introduis par la canule un gros tube de caoutchouc, qui glisse à frottement dans sa cavité, et lorsque je suis sûr que le tube de caoutchouc a pénétré dans le kyste, je retire la canule métallique. Je lave ensuite la poche en y injectant de l'eau boriquée tiède, à 3 p. 100, jusqu'à ce que le liquide ressorte clair, sans mélange de pus. Le tube est laissé à demeure. Pansement avec des compresses boriquées. Bandage de corps. Repos absolu dans le décubitus dorsal.

Le soir, pas de fièvre.

Le 7. Les irrigations entraînent encore quelques hydatides et un peu de sang. Le tube s'obstrue assez facilement par des hydatides ou des membranes.

Le soir, la toux est fréquente, accompagnée de crachats sanguinolents. T. 38°. Le pansement est renouvelé, parce qu'il est complètement souillé par les liquides du kyste.

Le 8. Le tube de caoutchouc a été expulsé pendant les mouvements. Je le réintroduis facilement. Les crachats contiennent encore un peu de sang. La toux, qui est fréquente, fatigue beaucoup la malade. A l'auscultation, il y a des râles sous-crépitants disséminés aux deux bases. T. 38°,5. Vin, lait; potion contenant 0 gr. 20 de kermès et 40 grammes de sirop de tolu. Vingt ventouses sèches sur la poitrine. Lavement purgatif-

Le 9. Même état. Le tube est encore ressorti. On le nettoie, on le raccourcit et on le replace. Les adhérences du kyste à la paroi paraissent solides.

Vers sept heures du soir, la malade tombe peu à peu dans un état comateux, d'où il est impossible de la faire sortir. Elle a quelques vomissements bilieux. Le ventre n'est ni ballonné, ni sensible à la pression. Le pouls est petit, mais régulier. La

température est à 37°,6. Les pupilles sont égales. Les urines ne renferment ni sucre, ni albumine.

Le 10. Mort à une heure de l'après-midi. La température était tombée à 36".

Autopsie vingt-quatre heures après la mort. A l'ouverture de l'abdomen, on est frappé, d'abord, par les dimensions considérables du foie, qui occupe la plus grande partie de la cavité abdominale.

Tout le mésentère est couvert d'une sorte de pointillé héraorrhagi({ue, et le grand épiploon oifre un aspect noirâtre dû à une assez grande quantité de sang, non collecté, mais infiltré dans son épaisseur. Il est impossible de trouver le point de départ de cette hémorrhagie.

L'estomac est petit et comprimé par le foie.

La rate est normale.

Le rein droit est normal. Le rein gauche n'est pas augmenté de volume, mais sa capsule adhère fortement au parenchyme, qui se déchire quand on essaie de le décortiquer.

Les deux poumons sont congestionnés à leur base. Le poumon droit est refoulé en haut, ainsi que le diaphragme, par la tumeur kystique. La plèvre diaphragmatique droite est épaissie par des fausses membranes résistantes.

Le cerveau est coDgestionué. Il n'a pas été pratiqué de coupes dans son épaisseur.

Sur la face convexe du foie, et au niveau de sou lobe droit, existe une grosse tumeur kystique. En introduisant un stylet dans le trajet ouvert par la ponction, on s'assure que les adhérences étaient solides et qu'elles n'ont pas été rompues. Le kyste, ouvert par la ponction, présente une surface interne tomenteuse et une paroi qui a, par places, une consistance cartilagineuse. II est surmonté par un autre kyste, du volume du poing, qui n'a pas suppuré. Il s'en écoule, après l'avoir incisé, quatre cents grammes environ d'un liquide ressemblant à de l'eau de roche. Sa paroi est tapissée par une membrane qui rappelle le blanc d'œuf mal cuit.

Le foie est très volumineux. Sa surface présente de très nombreuses granulations du volume d'une tête d'épingle. Son bord inférieur n'est pas déformé. Son parenchyme est dur,

résistant à la coupe. L'examen histologique a fait reconnaître les lésions d'une cirrhose hypertrophique biveineuse, c'est-àdire des travées de fibres conjonctives qui, partant de la veine centrale du lobule sclérosé, allaient rejoindre les veines interlobulaires elles-mêmes sclérosées.

Obs. 140. — Kysie hydalique siqopuré, à deux loges, de la face convexe du foie ; ponction d'une des loges avec Je gros trocart; pleurésie crnsécutive a droite; congestion pulmonaire; mort.

N... (Berthe). femme D..., âgée de3I ans, ménagère, est admise dans mon service, le 22 septembre 1891.

Il y a six ans, après un accouchement, on reconnaît l'existence d'un kyste du foie. Elle est soignée pendant deux ans, chez, elle.

. Il y a quatre ans, elle entre à la Pitié (salle Laënnec) où ou lui fait trois ponctions. Il sort du liquide clair comme de l'eau. Elle quitte l'hôpital au bout de six semaines. Son ventre avait beaucoup diminué, mais on lui dit qu'il y avait plusieurs kystes et qu'il faudrait les vider plus tard.

En juin 1889, elle est ponctionnée par M. Périer, à Lariboisière, puis par M. Ménétrier à la Pitié.

Depuis ces ponctions, douleurs gravatives dans le côté droit. Ses régies ont disparu. Etouffements ; étourdissements fréquents; état nauséeux. Elle mange peu et dort mal. Elle est agitée, inquiète, et se plaint continuellement.

La tumeur occupe le côté droit de l'abdomen. Elle s'étend de la fosse iliaque droite à l'épigastre, et de la ligne médiane à la région lombaire, où elle soulève la masse sacro-lombaire, ainsi que les huitième, neuvième et dixième côtes. Sa surface est arrondie. La peau est blanche, couverte de vergetures. Fluctuation profonde bien appréciable.

Depuis quelque temps la malade ne peut supporter les maliéres grasses ; dès qu'elle en prend, elle les vomit.

Elle a, depuis longtemps, une douleur à l'épaule droite. Plus tard, elle a eu une douleur dans les deux épaules.

Le 24, Ponction avec un gros trocart de vétérinaire, au niveau de l'hypochondre droit. Il s'écoule un liquide séro-

purulent dans lequel flottent des membranes d'hytatidés, qui ressemblent à des peaux de raisins vides. La canule est laissée en place.

Agitation le soir. Une injection de morphine la fait vomir. Insomnie.

Le 25. T. 37°,5. Un peu de dyspnée ; douleur dans le côté droit. Pas de fièvre.

Lavages boriques prolongés. Il s'écoule beaucoup de pus, beaucoup de membranes d'hydatides. Un gros tube de caoutchouc est glissé dans la canule, qui est retirée. Pansement au salol.

Le 26. Lavage boriqué prolongé. Il sort encore- uue notable quantité de pus. L'état général est bon.

Le 27. Le pansement a dû être changé deux fois dans la journée à cause de l'abondance du pus.

Le 29. Toujours quelques membranes d'hydatides. Il n'y a presque pjus de suppuration. Pansement au salol.

Le 30. Éruption d'urticaire par plaques confluentes sur les bras, sur le dos.

Le 2 octobre. L'éruption d'urticaire s'est généralisée. Grandes plaques, pas de vésicules. Légère indigestion, la malade avait mangé du poulet.

Le 5. L'éruption d'urticaire s'est effacée.

Le 6. Nouvelle poussée d'urticaire généralisée. Aphonie nerveuse, qui ne dure que quelques heures. Vomissements ; agitation.

Le 7. L'état général devient mauvais. Il n'y a presque plus de pus dans l'eau du lavage, mais il sort encore des hydatides nombreuses.

Le 13. Le liquide redevient purulent; toujours des h^^datides. Les lavages sont faits avec une solution phéniquée au 50^

Le 24. Pansement tous les jours. A chaque pansement, il sort quelques hydatides entières ou déchirées, de grosseur variable, depuis un grain de mil jusqu'à un petit œuf de poule.

Le 3 novembre. Le liquide reste purulent et aussi abondant. L ouverture s'étant un peu rétrécie, on met un drain un peu

plus petit. Etat général assez bon. Point de côté à droite. On découvre qu'il s'est formé un épanchement pleurétique.

Le 13. Mieux très sensible, surtout dans l'état général. Le tube laisse toujours passer quelques hydatides. D'après la quantité d'eau que les lavages introduisent dans la cavité, on peut juger qu'elle a encore une contenance assez grande.

Le 30. La malade a une grande dyspnée depuis hier au soir; l'auscultation fait reconnaître de la congestion pulmonaire des deux poumons.

Le décembre au soir. Mort.

Le 3. Autopsie. A l'ouverture delà cavité abdominale on voit que le foie déborde les fausses côtes de neuf à dix centimètres.

En ouvrant la cavité thoracique, on trouve le diaphrague fortement repoussé en haut et coiffant un kyste hydatique énorme. Des adhérences unissent le kyste et le diaphragme, dont le niveau arrive à la deuxième côte. Le poumon est refoulé en arrière. Il est réduit à une lame aplatie, dense, atélectasiée, d'un tissu imperméable à Vaii'. Le lobe supérieur est encore perméable, quoique diminué de volume, et présente de l'emphysème et des noyaux d'atélectasie.

En voulant rompre les adhérences du kyste, on le crève, et il s'épanche dans la cavité pleuro-péritonéale environ deux à trois litres d'un liquide trouble, contenant une quantité énorme de vésicules d'hydatides de toutes grosseurs. Le foie est détaché de ses moyens de fixité et sorti complètement de l'abdomen On se rend compte alors qu'il est beaucoup augmenté de volume, abstraction faite des kystes. C'est un foie muscade. Le lobe gauche s'étend très loin.

Le trajet de la ponction, faite du vivant de la malade, communique avec un kyste, dont la cavité égale une tête de fœtus II est presque vide d'hydatides et en train de revenir sur lui-même. Au-dessus de lui, en dedans et en arrière, on voit un énorme kyste, développé à l'union de la face antérieure et du bord convexe du foie, kyste qui a refoule le diaphragme et déterminé les accidents d'asphyxie. Le cœur est petit, un peu gras, fortement dévié cà gauche. Les reins, durs, rouges, congestionnés, présentent un kyste à droite, qui n'est pas produit par une hydatide.

Obs. 141. — Kyste hydatique à deux loges de la face convexe du foie ; ponction avec le gros trocart, produisant une asphyxie réflexe passagère', septicémie lévite-, mort.

La nommée B... (Louise), âgée de 42 ans, journalière, se présente à la consultation de l'Hôtel-Dieu, le 18 janvier 1894, pour une tumeur de le cavité abdominale.

Elle n'a jamais eu de maladie antérieure sérieuse. Réglée à seize ans, toujours normalement, elle a eu un enfant il y a dix ans.

C'est depuis huit mois qu'elle s'est aperçue, pour la première fois, qu'elle avait une grosseur au-dessous des fausses côtes, dans l'hypochondre droit et à la région épigastrique. Auparavant, elle avait éprouvé, de temps en temps, quelques douleurs du côté droit, analogues à un pointdecôté, avec des élancements jusque dans l'épaule. Mais elle ue s'en était jamais inquiétée, et n'avait jamais souffert au point de suspendre son travail. Peu à peu les douleurs sont devenues plus vives et, en même temps, elle a constaté que son venive grossissait.

Elle n'a jamais eu de jaunisse. Son appétit a diminué. II est survenu de l'amaigrissement et les forces ont disparu. Pas de fièvre.

A la palpation du ventre, dont les parois sont flasques et permettent facilement l'exploration, on trouve une masse volumineuse, descendant à cinq travers de doigt au-dessous des fausses côtes droites. La région épigastrique présente une voussure assez nette. Cette masse est limitée en bas par un rebord tranchant, qui est certainement le bord inférieur du foie. Au niveau de l'épigastre la pression donne le signe du frémissement hydatique.

M. Polaillon fait, avec l'appareil Dieulafoy, une ponction et une aspiration qui donne un liquide clair, où le microscope fait voir des crochets. Il s'agit donc d'un kyste hydatique de la face convexe du foie, refoulant cet organe en bas.

Le 30 janvier. Au niveau du point de pénétration de l'aiguille do l'aspirateur. M, Polaillon ponctionne la tumeur, après nettoyage soigneux de la paroi, avec un trocart d'un

diamètre de douze millimètres environ. Issue d'un liquide sanguinolent, renfermant des crochets et pas de vésicules.

Aussitôt après la ponction, des symptômes inquiétants se manifestent : oppression subite, congestion de la face, lèvres violacées, yeux voilés et larmoyants. La malade haletante a la sensation qu'elle va mourir. Le pouls est petit et lent. Cet état persiste quelques minutes, puis disparaît progressivement. On fait immédiatement des injections sous-cutanées d'éther et de caféine. Une heure après, la malade avait repris son état normal.

M. Polaillon a expliqué ce phénomène si alarmant par une inhibition réflexe des fonctions respiratoires du bulbe, causée par le coup du gros trocart. Il s'est produit un phénomène analogue à celui qu'on observe, lorsqu'un coup de poing dans la réo-ion épigastrioue arrête les mouvements respiratoires.

Uû^gros drain fut introduit par la canule du trocart et laisse a demeure. Pansement iodoformé et ouaté compressif.

Le 31. La malade va bien. Le pansement est traversé par du liquide sanguinolent. Pas de fièvre. .

LeP-- février. Mèmeétat. Ils'écoule peu de liquide parledrain. Le soir. T. 38°,5. , ,

Le 3 Toux. A l'auscultation on trouve de la bronchite généralisée dans les deux poumons, grande dyspnée. Ventouses sèches. Eruption d'érythème scarlatiniforme.

Les jours suivants, la fièvre continue avec exacerbation vespérale. La malade maigrit encore d'avantage. La peau prend une teinte terreuse. Délire tranquille.

Il s'écoule par le drain une petite quanlité de liquide purulent. On fait quelques lavages boriqués dans la cavité du kyste pour combattre la septicémie, dont la cause sera révélée

par l'autopsie. , .

Le 28. Mort par suite des progrès de la septicémie, ^ttfopsie. Pas de péritonite.

Foie très volumineux, de coloration normale, descendant >

jusqu'à l'ombilic. . , r ^^n-

Adhérences solides entre la paroi abdominale et la face con vexe du foie, autour de l'orifice de la ponction, ^f^^f^ ^ celle-ci conduit dans une poche, qui occupe P^^:^;^^ ^^ de la face supérieure du foie. Il s'en écoule du liquide pui ulent.

Pour enlever le foie, on est obligé de rompre des adhérences très solides, qui réunissent son lobe droit et son bord convexe à la paroi abdominale et au diaphragme, qui est refoulé en haut. Le poumon droit est rétracté dans la cavité pleurale.

Pendant les manœuvres d'extraction du foie, une poche volumineuse se rompt, et laisse écouler en abondance un liquide présentant une coloration jaunâtre, biliaire, n'ayant pas l'apparence du pus. Cette poche a le volume d'une tête de fœtus. Elle occupe tout le côté droit du foie, et le parenchyme, qui en forme l'enveloppe externe, est mince comme une feuille de papier. Elle est tapissée par une membrane hydatique, non végétante et ne renfermant pas de véhicules filles. Elle ne communique pas avec la poche où conduit le trajet de la ponction; celle-ci n'a que le volume d'une orange.

L'autopsie révèle donc l'existence de deux kystes, dont l'un, très volumineux, a passé inaperçu et n'a pas été ouvert par le trocart. Il était d'ailleurs inabordable en avant et par dessous le rébord costal. On aurait pu toutefois le ponctionner en arrière par la voie transpleurale.

Obs. 142. — Rysie hydaliqve de la face inférieure du foie ; incision par le procédé de Volkmann ; guérisnn du, kyste après deux mois et demi ; au bout de dix mois apparition d'une asciie, plusieurs fois ponctionnée ei sans cesse récidivante ; laparotomie exploratrice ; péritonite ; mort. Autopsie ; atrésie de la veine porte par du tissu cica triciel ; sclérose du foie.

La nommée Maria S..., âgée de 44 ans, couturière est reçue dans mon service de la Pitié, salle Gerdy, n° 1, le 10 mai 1886.

Elle insiste beaucoup sur ce fait que son père est mort, il y a vingt-sept ans, quelque temps après une ponction dans le ventre. Il avait, au dire du médecin, une maladie du foie, et le liquide retiré était clair comme de l'eau de roche. Elle affirme encore que son frère est mort, à la Pitié, après une opération pour un kyste du foie.

A partir de l'âge de vingt et un ans elle vit sa taille devenir de plus en plus forte. Bientôt elle ne put plus mettre de corset. Depuis cette époque, elle est très enflée, a continuelle-

ment des nausées et des régurgitations aqueuses. La viande et la graisse surtout lui répugnent.

A vingt-cinq ans, elle eut une péritonite soigné par Trélat, qui ne paraît pas avoir soupçonné une maladie du foie. Deux autres péritonites furent soignées, à la Pitié, par Verneuil et par Gallard. A chaque poussée de péritonite, elle resta au lit

près de trois mois.

Enfin, depuis plusieurs années, elle ressent des élancements dans le ventre, surtout à gauche. Dans ces derniers temps, la douleur est devenue telle qu'elle lui a interdit tout travail.

On a affaire à une malade très amaigrie, très nerveuse. Sa peau a un teint subictérique.

La paroi du ventre est très tendue par une tumeur intra-abdominale qui est plus volumineuse qu'une grossesse àterme.La distance entre l'ombilic et l'appendice xyphoïde est très augmentée, tandis que la distance entre ce point et le pubis est restée normale. La région de l'hypochondre droit semble particulièrement saillante. A la percussion on y trouVe une matité qui s'étend jusqu'au-dessous de l'ombilic. Il y a de la fluctuation et un frémissement hydatique très net.

Le 11 mai. Une ponction,avec l'aiguille de l'aspirateur Potam, donne un peu de liquide clair et des fausses membranes d'hydatides.

Un peu de douleur dans le ventre après la ponction.

Le 8 juin. Incision de la paroi abdominale jusqu'au péritome, au-dessous du rebord des fausses côtes droites, dans l'étendue de quatre centimètres, d'après le procédé de Volkmann. Pansement à l'iodoforrae. ,

Quelques vomissements dans la nuit, dûs probablement au

chloroforme.

Le 10. Encore des vomissements pendant la nuit, mais pas de ballonnement, pas de douleurs dans le ventre.

Le 11. Les adhérences devant être formées, le péritoine et la paroi kystique sont incisées. Mais, contre mon attente, les adhérences n'existaient pas. Je saisis alors la paroi du kyste Gt ié la suture à la peau, de telle manière que le liquide ne peut pénétrer dans le péritoine. Issue d'une grande quantité de vésicules d'hydatides filles, les unes intactes, les autres

affaissées et rompues. Ces vésicules, au nombre de plus de deux cents, forment un poids total de huit cent cinquante grammes. Le liquide du kyste n'est plus transparent, mais trouble sans être encore nettement purulent.

Je place un fort drain dans la plaie. Pansement avec des compresses de sublimé.

Le soir. T. 36'',6. P. 80. Peu de douleur, sauf à la pression sur le flanc droit. Pas de nausées ni de vomissements. Pas de ballonnement du ventre. Le pansement est teint en jaune par la bile, qui s'écoule abondamment par la plaie.

Le 12. La bile a coulé en grande abondance. Lavage de la cavité avec une solution boriquée, parce que les urines sont un peu enfumées. La malade est très agitée, mais elle a peu soulïert. Pas de vomissements. Pas de douleurs.

Le soir, quelques nausées ; vomissements après avoir bu un peu de bouillon. Le faciès est altéré. Un peu de ballonnement du ventre.

T. 36°,6. P. 120. Glace sur le ventre.

Le 13. Lavage du kyste. Sortie de beaucoup d'hydatides teintes en jaune par la bile. Toujours beaucoup de bile, humectant le pansement. Somme toute le ventre est peu douloureux et peu ballonné. La menace d'une péritonite s'écarte de plus en plus.

Le soir. T. 37°. P. 120. Pansement. Grand écoulement de bile verte.

Le 14. T. 37°. P. 124. Ventre moins douloureux. Etat général meilleur. Le lavage de la poche fait sortir une trentaine d'hydatides peu colorées par la bile.

Le soir. T. 37°. P. 118. La journée a été bonne. Pas de douleur. Le ballonnement du ventre persiste.

Le 15. T. 37°. P. 110. La malade va à la selle pour la première fois depuis l'opération.

Le 16. T. 37°. P. 120. Pendant le lavage, sortie d'une moindre quantité d'hydatides, les unes opalines claires, les autres teintées en jaune par la bile. Le ballonnement a disparu; la paroi du ventre se rétracte visiblement au niveau de la poche.

Le 17. J'enlève quelques points de la suture entre la peau et la paroi kystique.

Le 24. Il sort encore des iiydatides ppndaat les lavages. Je constate que la partie inférieure du kyste est remontée jusqu'au niveau du bovd antérieur du foie ; mais, avec le doigt introduit dans l'incision, je sens une sorte d'arriére-cavité qui se prolonge sous la face inférieure du foie.

Le 17 juillet. A chaque lavage, il ne sort Iplus que deux à trois vésicules d'hydatides. L'écoulement dé la bile est moins abondant.

Le 26 aoiit. L'écoulement débile a fini par se tarir peu à peu. Lasonorité est revenue dans l'abdomen jusqu'au niveaudubord inférieur du foie. La plaie est fermée ; la malade sort guérie.

Revue deux mois après, elle porte toujours une petite fistule au niveau de l'incision ; mais il ne s'écoule par cette fistule qu'un peu de pus. Aucune douleur. Très bon état.

Du 22 juin au 19 juillet 1887. S... (Marie) rentre dans le service. La fistule persiste toujours. Elle ne donne que du pus; mais la suppuration augmente de jour en jour. Le ventre n'est pas douloureux, mais il grossit d'une façon anormale. 11 se développe probablement un autre kyste hydatique. Je conseille à la malade d'attendre quelque temps avant d'intervenir à nouveau.

Du 9 août au 25 octobre. Séjour dans le service. Un kyste hydatique paraît s'être reformé, mais le volume du ventre tient surtout à un épanchement ascitique.La malade demande à aller passer quelque temps chez elle.

Le 23 janvier 1888. Rentrée dans le service, elle présente une énorme ascite, masquant tous les organes abdominaux et la tumeur kystique, dont je supposais l'existence. La fistule de lancienne incision est guérie.

Après une évacuaxion de l'ascite, la paroi abdominale étant flasque, je ne constate pas la présence d'un nouveau kyste. Le foie est peu volumineux.

Le liquide ascitique se reproduit rapidement.

Je fais huit ponctions évacuatives pour soulager l'oppression de la malade, et à mesure que les ponctions se rapprochent, l'ascite récidive avec plus de rapidité. Ses forces déclinent de plus en plus. Enfin je me décide à faire une laparotomie explo-

ratrice, dans le but de découvrir une production morbide qui échappe à mes investigations.

Le 24 avril. Cïilorotormisation. Laparotomie au-dessus de l'ombilic. Je ne trouve pas de tumeur. L'ascite ne dépend donc pas de la présence d'une tumeur, mais de l'état du foie.

Pansement de Lister avec des compresses phéniquées.

Le soir. T. 37°, 8, P. 132. Pas de vomissements, pas de douleurs abdominales. Miction spontanée. Faciès congestionné.

Le 25. T. 39°, 8. P. 140. La malade a mal dormi. Ni hoquet, ni vomissenaent. Langue rouge. Traits un peu tirés. Etat moral excellent.

Champagne ; glace sur le ventre.

Le 26. T. 38°,8. P. 144. Langue un peu sèche. Soif. Physionomie bonne. Gaz par l'anus. Faciès animé.

Lavement avec 0 gr. 50 de sulfate de quinine, X gouttes laudanum, 1 gramme chloral, bouillon et vin.

Le soir. T. .39°, 4. P. 144. Face congestionnée ; tremblements fébriles des membres. Les urines sont noirâtres par la résorption de l'acide phénique des compresses du pansement, qui est en place depuis deux jours. Une selle. Pas de douleurs. Ni hoquet, ni vomissement.

Le 27. T. 39°, 2. P. 120. Faciès coloré ; yeux un peu excavés ; langue rouge, humide. Presque pas de sommeil malgré les piqûres de morphine. Les urines sont enfumées et très rares : 250 grammes seulement depuis vingt quatre heures. La malade ne vomit pas. Elle rend des gaz par l'anus. Lait. Trois piqiires de morphine.

Le soir. T. 38°, 2. P. 140. Un vomissement. Les urines, toujours rares, ne sont plus enfumées.

Le 28. T. 38°. P. petit à 152. La malade est agitée et se plaint de douleurs. Traits tirés. Ventre dur et ballonné. L'ascite s'est reproduite en partie, mais en percutant profondément on a de la sonorité. Urines claires, jaunes, en quantité de 125 grammes ; un peu d'albuminurie.

Le 29. T. 40°,6. P. 160. Diarrhée dont elle n'a pas conscience. Elle urine sous elle en très petite quantité. Délire. Ventre très ballonné, sonore à sa partie supérieure, mat dans

les flancs. Elle présente tous les signes d'une péritonite. Elle ne vomit pas. Un peu d'albumine dans l'urine. A cinq heures du soir, décès.

Autopde. La réunion des lèvres de la laparotomie avait commencé à se faire. Elle était cependant bien peu solide.

Après l'ouverture du ventre, il s'écoule environ six litres de liquide clair et citrin. Le péritoine pariétal, qui avoisine l'incision, est fortement injecté, rouge, noirâtre en certains points, dépoli sur toute sa surface. Le péritoine viscéral est également dépoli. On voit même qu'il s'est fa;tà sa surface un exsudât de nouvelle formation. En somme, lésions d'une péritonite généralisée de date récente.

Les poumons offrent à leur périphérie un certain degré d'emphysème. Leur aspect et leur couleur sont normaux. Us crépitent bien et n'offrent aucun point d'induration. A la coupe, il s'écoule un liquide rouge, noirâtre. Le tissu pulmonaire est congestionné, principalement aux bases, où il y a quelques petits foyers apoplectiques.

Pas d'épanchement dans les plèvres. Des deux côtés, les feuillets sont libres et les poumons peuvent être facilement séparés du diaphragme.

Le foie a son volume à peu près normal. Le lobe droit compose à lui seul presque toute sa masse. Le lobe gauche est considérablement atrophié. Il a presque disparu. La surface du foie est inégale, criblée de granulations jaunes, pour la plupart assez grosses. Sa couleur est jaune roux. Le tissu hépatique est dur et crie sous le scalpel.

La face convexe du foie et de la rate tiennent au diaphragme par des adliérences très résistantes, épaisses, les unes fibreuses, les autres cellulo-fîbreuses. Au milieu de ces adhérences, entre la face supérieure du lobe droit et le diaphragme, on trouve un abcès de cinq centimètres de diamètre environ. L'estomac est uni à la face inférieure du foie par des adhérences anciennes. En un mot, toute la partie sus-ombilicale du péritoine a été le siège d'une péritonite de date aucienne, produite certainement par le kyste hydatique, qui a suppuré et qui a provoqué, autour de lui, une inflammation du péritoine.

La veine porte est entourée par des adhérences cicatricielles.

afj/ections organiques. ■ 315

Son calibre est diminué des deux tiers. C'est l'atrésie de la veine porte et l'altération du foie qui ont causé les troubles de la circulation abdominale et l'épanchement ascitique, sans cesse reproduit après les ponctions.

Les reins sont petits, rouges et granuleux. Leur capsule se détache très difficilement.

Les autres organes, et en particulier les organes génitaux, sont sains.

Obs. 143. — Cinq faits de kystes hydatiques du foie traités par la ponction avec le gros trocart et le drainage ; gue'rison.

\° (Observation communiquée à la Société de chirurgie le 28 avril 1886, p. 349, résumée.) — Le nommé Remy (V...), âgé de 35 ans, entré le 18 septembre 1885, a toujours été un peu chétif. Jusqu'à quinze ans, il a habité la campagne, enNormandie ; il était chasseur et avait des chiens. Eu cherchant dans ses souvenirs, il se souvient qu'en 1879 il a eu pendant trois jours de violentes douleurs à l'épigastre. Deux ans après, il a encore eu des crises douloureuses de ce genre pendant environ quinze jours Au mois de mars, l'année dernière, 1884, nouvelles douleurs toujours à l'épigastre. Il maigrit rapidement, et cependant son ventre augmentait de volume. Il consulta un médecin, qui diagnostiqua un kyste hydatique du foie. Un mois après il entra à l'Hôtel-Dieu, dans le service de Richet, qui lui proposa de l'opérer par la méthode de Récamier. Mais il s'y refusa et alla voir un médecin qui le traita pendant cinquante jours pour un foie syphilitique. N'ayant obtenu aucun résultat, il vint dans mon service.

Le 21 septembre. Ponction avec l'aiguille de l'aspirateur Dieulafoy. Il ne sort rien, et l'aiguille n'est pas obstruée par un débris de membrane.

Le 29. Ponction avec une aiguille plus grosse. Je retire un peu de pus et un fragment de membrane d'hydatide.

Le 8 octobre. Ponction avec un gros trocart, qui mesure un centimètre de diamètre sur environ vingt centimètres de long. Issue d'une grande quantité de liquide purulent et de quelques membranes d'hydatides, mais le tube est bientôt bouché. On y introduitalorsla canule du laveur et on y injecte de l'eau phé-

niquée qui ressort par la canule ; mais de nouveaux hydatides l'obstruent bientôt. On se sert alors d'un aspirateur Potain, dont le tube en caoutchouc pénétre à frottement dans le trocart. Le vide aspire les hydatides, qui bouchent encore le tube, de sorte qu'en retirant le tube de caoutchouc on pêche les hydatides. La quantité d'hydatides retirée est de deux cent-vingt grammes. Pansement phéniqué. T. matin 37°, 6, soir 38°,2.

Le 9. On recommence la manœuvre de la veille, qui permet d'extraire deux cent dix grammes d'hydatides. La canule du trocart, qui a été laissée en place, est remplacée par un tube en caoutchouc assez rigide, qui mesure vingt-cinq centimètres de long. Température matin 37°, 6, soir 38°,2.

Le 11. Le tube de caoutchouc a pénétré dans la cavité et s'y est perdu. On le remplace par un gros drain. Quatre-vingt grammes d'hydatides sont retirés.

Chaque jour on lave la poche avec de l'eau phéniquée et on retire des hydatides, dont la quantité va en diminuant de plus en plus.

La température oscille entre 37° le matin et 38" ou 38°,4 le soir.

Le 20. Accès de fièvre. La température monte à39',2.

Le 22. Nouvel accès de fièvre. Température 39», 2 qui cède au sulfate de quinine.

Le 7 novembre. L'état du malade est très satisfaisant. Il se plaint seulement de quelques douleurs dans le côté droit. Il se lève et se promène dans la salle. La cavité du kyste s'est beaucoup rétrécie. Ou est obligé de dilater son orifice avec une tige de laminaria. On ne fait plus de lavage que tous les deux jours avec de l'eau boriquée. De temps eu temps Teau ramène une ou deux vésicules d'hydatides.

Le 3 décembr*e, le fond de la poche pouvant être atteint, je fais quelques tentatives avec une longue pince pour retirer le tube de caoutchouc, qui s y est perdu. Ces tentatives sont 'sans résultat.

Le 7. Les tentatives sont renouvelées, et le tube est retiré en parfait état de conservation.

Le 10. Le malade demande à aller chez lui. Il ne reste plus qu'une fistule donnant très peu de pus.

Dans le courant d'avril 1888, l'opéré revient dans le service. Nous constatons qu'il est complètement guéri.

2° B... (Victor), âgé de 45 ans, cordonnier, entre à la Pitié, le 4 octobre 1889.

Il a toujours habité Paris et s'est toujours parfaitement porté.

Il y a trois mois, en s'habillant, il constata que son ventre avait notablement grossi, surtout dans sa partie gauche, audessous des côtes. Aucun autre phénomène qu'un peu de gêne dans le côté. Pas d'amaigrissement, pas d'hémorrhagie, pas de troubles digestifs, pas d'ictère.

L'hypochondre gauche est voussuré jusqu'au niveau de l'ombilic; la voussure ne dépasse pas la ligne médiane. A la palpation, tumeur de consistance solide, indolore, bien distincte des fausses côtes et des parois abdominales, limitée en dedans par la ligne médiane et le creux épigastrique, en bas par un rebord tranchant. Le foie ne dépasse pas le bord inférieur des côtes droites. Matité absolue de la tumeur, ne se continuant pas avec celle du foie, confondue avec celle de la rate. Aucun frémissement particulier.

Aucune production lymphatique; pas d'adénites. Les organes thoraciques sont en bon état. Aucun phénomène urinaire. L'examen du sang ne démontre aucun accroissement dans le nombre des globules blancs.

Le 8 octobre. Une ponction avec aspiration donne deux liti'es de liquide eau de roche, sans albumine et sans crochets, avec deux ou trois petits lambeaux de membranes. Un urticaire se produit presque immédiatement. Il est localisé à l'abdomen et disparaît rapidement. Le kyste hydatique s'est affaissé complètement après la ponction.

Le 20. Il n'y a aucune réaction fébrile, mais la tumeur s'est reproduite.

Le 26. Ponction avec un gros trocart. Par la canule de ce trocart, j'introduis un gros tube de caoutchouc, que je laisse à demeure. Il s'écoule une assez grande quantité de liquide brunâtre, avec quelques membranes. Vives douleurs abdomi-

nales pendant et après l'opération, faite sans anesthésie préalable.

Le soir, légère ascension de la température, 38°. Pas de ballonnement du ventre.

Le 28. Lavages boriqués par le drain. Le liquide est brun verdâtre et a une odeur absolument fécal oïde. Quelques membranes sont expulsées. Plusieurs vomissements verdâtres. Le ventre est légèrement ballonné et douloureux.

Glace à l'intérieur et à l'extérieur. Applications laudanisées. opium à l'intérieur.

La température monte le soir à 38°, 5.

Le 29. Vomissements verts. Ventre tendu et douloureux. Anurie. Faciès tiré.

T. 38°,8. P. 100. dépressible.

Le 30. Pansement. Lavages boriqués. Liquide fétide et gaz fétides par le drain. Même état général. Le soir. T. 39»,7.

Le 31. T. 38°. 2. Les vomissements sont moins nombreux, les douleurs abdominales moins vives. Urines plus abondantes, contenant du pigment biliaire.

Le 3 novembre. Amélioration notable dans les symptômes généraux. Les douleurs abdominales ont presque cessé. Le ventre est peu tendu. Il n'y a plus de vomissements. Il s'écoule par le drain une petite quantité de liquide brunâtre, mais pas de gaz. L'odeur fécaloïde est moins accusée.

Le 6. L'état général est redevenu bon, ef le malade mange bien. Il a, tous les soirs, une ascension de température atteignant ou dépassant 38°, mais la réaction péritonéale est à peu près terminée. Il n'y a plus qu'une légère résorption des matériaux septiques de la poche qui explique la fièvre.

Pansements tous les trois jours. Lavages boriqués. Le trajet tend à se rétrécir.

Le 15. Le tube, devenu inutile, est supprimé.

Le 18, Le trajet n'a plus que deux centimètres et ne donne plus de pus. Le malade se lève.

Le 2 décembre. Il rentre chez lui tout à fait guéri.

Le 22 février 1896, Victor B... vient me voir à l'Hôtel-Dieu. La guérison s'est maintenue. Sa santé est parfaite.

3° P... (Louis), âgé de 50 ans, employé, entré à la Pitié, le 10 décembre 1891 ; a une tumeur dans la région du foie, dont la nature a été méconnue jusque-là. Une ponction exploratrice donne du liquide et quelques lambeaux de membranes d'hydatides.

Le 15 décembre. Ponction avec le gros trocart, dont la canule est remplacée par un tube de caoutchouc. Issue d'une assez grande quantité d'hydatides, et pendant plusieurs jours écoulement de bile par la plaie.

Lavage boriqué de la cavité et pansement tous les jours, puis tous les deux ou trois jours.

Pendant le traitement, le malade a une poussée de pleurésie à droite, assez grave.

Le 5 janvier 18v)2 la guérison était complète.

4° T... (Pierre), âgé de 36 ans, charpentier, entre le 19 septembre 1892, pour un kyste hydatique delà face antérosupérieure du lobe droit.

Le 3 octobre. Ponction avec le gros trocart et tube de caoutchouc à demeure. Lavages phéniqués et boriqués.

Le 2 novembre, la poche de l'hydatide s'élimine en totalité. La cavité s'oblitère ensuite rapidement.

Le 15 novembre. Guérison. Exeat.

50 0... (Malvina), femme S..., âgée de 41 ans, entre le 31 juillet 1888, pour une tumeur de l'abdomen, grosse comme une tète de fœtus, que l'on avait prise pour un fibrome de l'utérus.

^ Une ponction capillaire établit le diagnostic, en donnant un liquide clair contenant des crochets.

Une ponction avec un gros trocart reste sans résultat. Expectation pendant plusieurs semaines.

Le 29 décembre. Nouvelle ponction avec un gros trocart. Issue d'hydatides. Suppuration coQsécutive de la poche, qui revient très lentement sur elle-même.

Après quatre mois et demi de lavages et de pansements, la malade sort guérie.

Revue le 24 février 1898, huit années après «on opération, Malvina 0... est restée bien guérie.

Obs. 144. — Kyste hydalique du foie; laparotomie; gvérison.

Le nommé B... (Victor), âgé de 45 ans, employé, est admis dans mon service de l'Hôtel-Dieu, le 8 novembre 1894.

Rien à noter dans ses antécédents héréditaires.

En 1880, à la suite d'un effort (?), il a eu des crachements de sang qui ont duré deux ans. 11 est impossible de savoir si ce sang venait du poumon ou de l'estomac, si l'on avait affaire à une hémoptysie ou à un ulcère stomacal. Le malade n'avait pas de douleurs gastralgiques. Il toussait et rendait abondamment du sang rouge. Il maigrit beaucoup. Enfin, au bout de deux ans, il se guérit parfaitement.

La maladie actuelle remonte à 1892. Victor B... s'aperçut que son ventre grossissait peu à peu, sans qu'il lût douloureux. Au niveau de l'épigastre existait une voussure. Au bout de peu de temps, il fut tourmenté par des vomissements matutinaux, glaireux, qui semblent devoir être rapportés à une gastrite alcoolique. Peu à peu les vomissements cessèrent, mais la tumeur persista. Tout paraissait aller assez bien, lorsqu'il y a deux semaines l'abdomen devint très douloureux. L'appétit disparut. Il y eutde la fièvre. Des purgations furent données pour lutter contre la constipation. La viande que le malade ne supportait guère depuis deux ans, devint complètement insupportable.

La peau présente une teinte subictérique qui ne date, selon lui, que de quelques jours. L'ictère est surtout prononcé au niveau des conjonctives. Lamaigrissement estnotable. La fièvre atteint 38°,6. Anorexie. Constipation. Douleurs abdominales.

La région épigastrique présente une voussure accentuée, arrondie, médiane, envahissant de part et d'autre les hypochondres,s'étendant de l'appendice xyphoïde à deux doigts audessus de l'ombilic. Cette tumeur est douloureuse à la pression, rénitente. Elle est sonore dans toute son étendue, parce qu'il y a interposition d'une anse intestinale entre elle et la paroi. Ses dimensions sont celles d'une grosse tête de fœtus. Le bord antérieur du foie descend à trois travers de doigt audessous des fausses côtes. La rate ne paraît pas seusiblemeut augmentée de volume. L'auscultation des poumons fait entendre des frottements au niveau des deux bases.

Uue ponction exploratrice a donné du liquide intestinal et des membranes transparentes, minces, élastiques qui, au microscope, ont présenté la structure finement striée des membranes de kyste hydatique.

Le soir de la ponction, le malade a eu un peu d'hématurie En examinant les urines au microscope, on y trouve un long caillot fibrineux avec des globules sanguins.

En somme, il s'agit très probablement d'un kyste hydatique du ioie. La laparotomie me parait spécialement indiquée parce que des anses intestinales recouvrent le kyste et que tout autre procédé serait très dangereux.

Le 10 novembre. Chloroformisatk)n. Incision médiane s'étendant de l'appendice xyphoïde à l'ombilic. Le péritoine pariétal présente avec l'épiploon et l'intestin des adhérences qu'il faut rompre et qui saignent en nappe. Ces adhérences détachées, on trouve une sorte de tumeur irrégulière, couleur lie de vm, bosselée, saignante, qui est le côlon transverse adhérent a restomac. Le bord antérieur du foie n'apparaît qu'après 1 ecartement de cet organe. Une ponction sur une saillie kystique donne issue à un liquide jaunâtre, d'odeur infecte Une incision avec le bistouri, au niveau de laponbtion laisse sortir une grande quantité de membranes d'hydatides et d'hydatides entières, dont le volume varie depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celui d'un œuf de poule. Leur nombre est certainement d'une centaine. Le liquide dans lequel elles baignent présente les caractères d'une sérosité purulente en putréfaction. Le kyste hydatique une fois évacué, on sent que ses parois sont tomenteuses et que la cavité, située à la face inférieure du foie, s'étend jusqu'à la région lombaire.

Grand lavage de la cavité kystique.

Pendant l'opération on a pris les plus grandes précautions pour préserver le péritoine du contact des liquides septiques en le protégeant avec des éponges et avec des compresses!

Suture des bords de l'incision du kyste cà la paroi abdominale avec des fils de soie. Suture du reste de l'incision abdominale, au-dessus et au-dessous de l'ouverture du kyste. Drainage de la cavité avec un drain et de la ga^ce iodoformée Pansement iodoformé.

Le soir. T. 37^8. Le malade n'a pas vomi. Bon état général.

Le 11. T. 36°,9. Le pouls est bon. Le malade a assez bien dormi. Il tousse beaucoup, et expectore une grande quantité de crachats séro-muqueux. Lavage de la cavité. Pansement à riodoforme.

Soir. T. 37° ,4.

Le 12. T. 36°, 6. Le malade a beaucoup toussé pendant la nuit.

Les jours suivants, les troubles pulmonaires cessent.

Le 20. Il s'écoule, parla plaie abdominale, une quantité de bile tellement grande que l'on est obligé de changer le pansement deux ou trois fois par jour.

Pendant trois semaines, cet écoulement biliaire reste aussi abondant. L'opéré maigrit de plus en plus; il semble épuisé par la perte de sa bile, et présente un état inquiétant.

Mais, à partir du 10 décembre, l'écoulement de la bile diminue la plaie et la cavité kystique se rétrécissent, en même temps que le malade, reprenant de l'appétit, commence a récupérer ses forces et son embonpoint ordinaires.

Le 15 décembre. Il peut se lever et marcher dans la salle.

Le 23 janvier 1895. L'opéré quitte l'hôpital, absolument guéri. La plaie abdominale est entièrement cicatrisée. L'état général est devenu excellent.