IX. — Tumeurs carcinômateuses intra-abdàminales

( 12 h. : 9 non opérés (3 morts) ; 3 opérés (2 morts). 33 cas 21 f. : 13 nonopérés(2morts)-,8 opérées(4 morts).

Un diagnostic aussi exact que possible m'a permis de reconnaître que les tumeurs carcinômateuses du ventre avaient eu pour siège :

(1) J'en excepte les cancers du reia et les cancers des organes génitaux iaSnes qui so'nt classés dans la 2= partie de ce volume.

La rate chez 4 malades

Le foie — 3

L'estomac — 5

L'intestin — 11

Le péritoine et l'épiploon. . . — 10 :

Si les cancers du foie sont au-dessus de nos ressources, il n'en est pas de même des cancers de t estomac et de la rate. Ceux-ci peuvent quelquefois être enlevés par une gastrectomie ou par une splénotomie, mais les conditions dans lesquelles se trouvaient mes malades n'étaient pas favorables à une intervention chirurgicale. Je me suis donc abstenu, parce que, dans mes cas, l'opération ne m'a semblé ni utile ni prudente. Toutefois avant d'abandonner ces malades à leur sort, je les ai tenus en observation pendant dix-sept jours en moyenne, etj'ai pratiqué 7 ponctions exploratrices pour m'assurer de l'existence du néoplasme. En 1887, chez une femme de soixante-quatre ans, qui présentait une tumeur globuleuse dans la région épigastrique, j'ai incisé la paroi abdominale, j'ai découvert un .cancer du foie, et je me suis hâté de refermer le ventre. Cette incision exploratrice ne fut suivie d'aucun accident. Pareille aventure m'est arrivée en 1896 pour une tumeur •siégeant à l'hypochondre droit. La laparotomie mit à nu un cancer de l'estomac, gros comme le poing, englobant le duodénum et la tête du pancréas. Comme la circulation des aliments était libre, il me parut inutile d'anastomoser l'estomac avec une anse d'intestin grêle. Dix-neuf jours après l'opération, la malade retournait chez elle, guérie de l'incision abdominale.

Le plus souvent dans les cancers de l'estomac et de la rate on n'a qu'à instituer un traitement médical.

cancers de tinteslin et du 'péritoine sont pins à la portée du chirurgien, car ils produisent quelquefois des tumeurs, qu'on peut enlever, et ils aboutissent souvent à une obstruction intestinale, qu'on peut pallier.

Trois symptômes prédominent dansées cancers, ce sont : la tumeur, l'épanchement ascitique, l'arrêt des matières

intestinales. Il est fréquent de voir oqs symptômes se combiner entre eux.

Lalumeurqu'onsentàlapalpation,est simple ou multiple lisse ou bosselée, dure, mobile dans le ventre, de volume très variable. Elle siège dans un point quelconque de l'abdomen. Si elle occupe la fosse iliaque droite on la prend facilement pour une typhlite ou une appendicite (obs. 126 et 148) Si elle se rapproche de l'hypogastre, on la contond encoreplusfacilementavecune tumeur des ovaires(obs. 1ï9 150 et 151). La douleur n'a aucun caractère particulier et

manque quelquefois.

L'épanchementascitique existait chez 4 de mes malades. Le liquide, retiré par la ponction, était brunâtre ou rouge, coloré par du sang plus ou moins altéré. Ce signe a une très grande valeur, car il contribue beaucoup à mettre sur la voie du cancer périlonéo-inlestinal.

L'obstruction intestinale a été, chez 2 de mes malades (obs 146 no' 1 et 2), le premier et le seul symptôme du cancer. Le diagnostic est alors très difficile. Je crois qu'il faut touiours soupçonner l'existence d'un carcinô ne de 1 intestin lorsque l'arrêt des matières arrive lentement, msidieusement. Si on constate en même temps une tumeur,avec ou sans ascite, les doutes se dissipent presque complètement.

La tuberculose du péritoine et le cancer péritoneo-intestinal peuvent facilement être confondus : mêmes bosselures derrière la paroi abdominale, même tendance a 1 ascite, mêmes phénomènes de paresse intestinale etd'obstruc ion. Mais dans l'une, la sérosité contient des f ,^^"ieaux et^ du pus; dans l'autre, du sang pur ou altère. L une s ob e ve chez des sujets jeunes ; l'autre chez des sujets âges L âge moyen de mes malades affectés de tuberculose peritoneale a été de trente-quatre ans, tandis que l'âge moyen de mes malades porteurs d'un cancer, a été de quarante-six ans. Les premiers sont maigres, anémiques, pâles,mais ne sont pas cachectiques; les seconds ont la maigreur et a en te jaune de la cachexie cancéreuse. Quelquefois ils ont du me Isena ou des selles sanglantes. ^

Chez 12 de mes malades, j'ai été désarme soit par 1 cicii^

due de la lésion ou l'inccrlitude de son siège, soit par la cachexie avancée. Ils furent soumis à un traitement médical. Leurs fonctions intestinales s'accomplissaient encore à peu près normalement. Ceux qui avaient une ascite gênante, furent ponctionnés. 7 malades sortirent du service dans le même état qu'à leur entrée, sans amélioration; 5 y succombèrent aux progrès de la cachexie (obs. 145, n"' 1, 2, 3, 4 et 5).

10 malades furent opérés :

3, par l'établissement d'un anus artificiel pour remédier à une obstruction intestinale, 3 morts (obs. 146, n°' 1,2 e t 3) ;

7, par la laparotomie, qui ne fut qu'une incision exploratrice chez 3 malades (2 guérisons, obs. 148; 1 mort, obs. 147), qui se termina par l'établissement d'un anus artificiel chez 3 autres malades (1 guérison, obs. 149; 2 morts, obs. 126 et 150), et qui fut curative dans 1 seul cas, le cancer ayant été enlevé complètement (obs. 151).

L'anus artificiel est certes la seule ressource, qui puisse donner quelque survie, dans beaucoup de cancers de l'intestin compliqués d'une obstruction intestinale avancée. Il faut aller au plus pressé, et ouvrir une voie aux matières.

Mais, de nos jours, l'indication de l'anus artificiel se restreint de plus en plus. Lorsqu'on se trouve dans de bonnes conditions d'asepsie, il vaut mieux ouvrir le ventre, réséquer l'inteslin et aboucher les deux bouts avec le bouton de Murphy. Si l'ablation du carcinome n'est pas praticable, on doit pratiquer une entéro-anastom.ose.

11 semble de plus en plus que tout vaut mieux qu'un anus artificiel. Chez plusieurs de mes malades j'aurais pu, et même j'aurais dû pratiquer l'anastomose de l'intestin par le bouton de Murphy ou par la suture, avec ou sans ablation de la tumeur cancéreuse. Mais le procédé de Murphy et les procédés divers de suture intestinale n'étaient pas connus à l'époque où j'ai opéré les malades dont je donne les observations. A l'avenir l'entéro-anastomose est indiquée de préférence k l'établissement d'un anus artificiel dans la plupart des cancers de l'intestin.

Obs. 145. — Cinq faits de carcinôme péritonêo- intestinal inopérable ; mort par cachexie.

1° F... (Sophie), âgée de 43 ans, ménagère,'se fait admettre le 17 juillet 1880 pour une ascite énorme. A près laponction,qui évacue environ quatorze litres de liquide, je sens, derrière la paroi abdominale, une tumeur solide,adhérente à cette paroi, située un peu au-dessus et à gauche de l'ombilic. Par exclusion je diagnostique un cancer de l'épiploon et du péritoine. Au boutde trois semaines, il faut faire une nouvelle ponction, qui donne un liquide un peu filant, de couleur brun verdatre.

Le 21 août, la malade retourne chez elle, où elle séjourne treize jours.

Le 3 septembre, elle rentre dans le service. L'epanchement s'est reformé, et la tumeur s'est beaucoup étendue sous la forme d'une plaque dure.Blle est inopérable. Je me borne à pratiquer des ponctions palliatives.

Le 29 octobre, la malade a des vomissements biheux et des signes de péritonite. Le lendemain, elle meurt,presque subitement, pendant la nuit.

L'autopsie montra que le cancer englobait l'intestin grêle et le côlon, et envahissait le péritoine pariétal, de manière a former une masse grosse comme la tête d'un enfant de deux ans.

11 y avait dans le foie de nombreux noyaux cancéreux. ^

2" D (Ferdinand), âgé de 35 ans, coutelier, est entre le

12 juin 1888, pour une douleur dans la fosse iliaque gauche où existait une tumeur. Un phlegmon se forma et fut ouvert au-dessus de l'arcade deFallope. Une certaine .quantité de matières fécales sortit avec le pus. La suppuration fusa autour de la première ouverture, et il fallut faire de nouvelles incisions. De temps en temps un peu de matière fecale sortait par les incisions devenues fistuleuses, mais il n y avait pas de rétention stercoraleetla défécation se faisait normalement Après avoir hésité au début sur le diagnostic, le reconnus que la cause de ces accidents était un carcinome de b iliaque, développé sourdement, sans trouble dans la circulation des matières. Peu à peu, le cancer envahit la paroi abdominale et la peau de la fosse iliaque, formant une masse dui e,

bosselée, violacée, grosse comme le poing. Une plaie fongueuse, saignante, s'établit. L'état général devint très mauvais et, le 25 mai 1889, le malade succomba à la cachexie cancéreuse.

3''B... (Clarisse), âgée de 25 ans, cuisinière, entra dans mon service, le 7 octobre 1888, pour une carcinose généralisée, à marche rapide. Cette femme était accouchée depuis neuf mois et allaitait son enfant, lorsqu'elle sentit des donleurs dans le ventre. Elle s'aperçut que ces douleurs étaient causées par des tumeurs abdominales, dont la première apparition remontait à quatre mois. En même temps une autre tumeur s'était développée dans le corps thyroïde. Les deux mamelles présentaient aussi des tumeurs, dont la nature maligne n'était pas douteuse.

Les tumeurs du ventre formaient une masse grosse comme une tête d'adulte, sans ascite. Elles avaient une dureté comparable à celle du bois, et s'accroissaient rapidement. Aucun traitement ne put enrayer la marche envahissante de cette carcinose, qui avait eu pour ijoint de départ la cavité abdominale, et qui avait envahi le corps thyroïde, les mamelles, et probablement aussi d'autres organes internes. Le 5 novembre, la malade succomba dans une crise de sufiocation.

4» Le nommé S... (Jean-Pierre), âgée de 78 ans, concierge, entre à la Pitié, le 5 juin 1891, pour une tumeur dans le ventre. En effet l'abdomeji est très volumineux (flg. 18) et présente une fluctuation superficielle, mais en déprimant brusquement sa paroi, la main arrive sur une tumeur dure, qui semble occuper la plus grande partie de la cavité abdominale. Un trocart plongé jusque dans le centre de la tumeur ne donne rien. J'ai donc affaire à une tumeur solide. En l'etirant doucement la canule jusque dans la couche où existe l'ascite, je vois s'écouler unliquide commeducafénoir. J'extrais environ deux litres de ce liquide, dont la coloration indique une tumeur dénature maligne. Comme iln'yapas d'obstruction intestinale, pas d'œdéme des membres inférieurs, il est probable que la production morbide est développée dans l'épiploon. Le grand âge du malade, sa maigreur, son état cachectique confre-indi-

quaient toute opération. Il séjourna un mois et demi dans ma salle, et mourut le 21 juillet.

Fig. 18. — Carcinome intra-abdominal compliqué d'une ascite peu

abondante.

5'' M... (Alphonsine), âgée de 57 ans, blanchisseuse, avait été opérée d'une ovariotomie par le D'' Chapnt trois mois avant son entrée à l'PIôtel-Dieu, le 16 août 1894. Elle avait des tumeurs carcinômateuses dans la cavité abdominale, dues certainement à une récidive de la tumeur ovarienne. Elle était dans un état de cachexie avancée, avec amaigrissement, œdème des membres inférieurs, dyspnée. En même temps, elle souffrait d'une poussée de péritonite bâtarde, qui l'emporta le leu demain de son entrée à l'hôpital.

Obs. 146. — Trois faits de cancer de l'inlestm avec obstrue tion intestinale ; établissement d'un anus artificiel ; mort.

1° (Obs. publiée par M. Thiérj^ mBul. de laSoc. anatomique, 5« série, 1. 111 , p. 257.) — Le 24 novembre 1887, entre à l'hôpital de la Pitié, salle Broca, n° 6, le nommé D... (Anthclrae), âgé de 61 ans, charron.

Il est malade depuis huit jours, et il nous est envoyé sous la

rubrique de hernie étranglée. Les renseignements sont difficiles à obtenir. Il est, en effet, porteur de deux hernies inguinales, mais les anneaux sont très larges, et il n'y a aucun signe local d'étranglement.

Depuis deux ou trois mois, paraît-il, des douleurs abdominales l'ont obligé à cesser son travail. Il n'aurait pas, dit-il, été à la selle depuis huit jours, n'aurait pas rendu de gaz depuis le même temps et ne prendrait à peu près aucune nourriture. Il urine bien, quoique en petite quantité.

Le malade est très émacié, et souffre dans la région iliaque gauche, du côté du pli inguinal. Le ventre est un peu ballonné. A la palpation il y un a peu d'empâtement de la fosse iliaque gauche.

Les autres' viscères, foie, reins, etc., paraissent sains. A noter des antécédents alcooliques.

Le malade a vomi avant son entrée à l'hôpital, et, arrivé dans la salle, il a évacué par la bouche quelques matières spumeuses.

Il se rappelle avoir rendu un peu de sang par l'anus, il y a un an environ.

Nous pratiquons le toucher rectal, qui ne donne rien. L'anus présente quelques marisques et une hémorrhoïde encore turgescente.

Le 25 novembre. M. Polaillon pense à une invagination. Il prescrit une demi-seringue de morphine, l'application locale d'un sac de glace et des courants continus avec une sonde rectale.

Le malade n'en retire aucun bénéfice. L'état reste grave. Le ventre est ballonné, tendu. Il y a du hoquet suivi d'expuitions. On perçoit des gargouillements. Epreintes douloureuses. Le soir il y a du subdélirum. La nuit est mauvaise, température : matin, 37'',4 ; soir, 37°,6.

Le 26. Anesthésie chloroformique. On constate de nouveau qu'il n'y a pas d'étranglement herniaire. Le ballonnement du ventre semble siéger au niveau de l'intestin grêle. Les tentatives d'évacuation du rectum étant restées infructueuses, M. Polaillon se décide à pratiquer un anus iliaque. Incision de la paroi abdominale sur une étendue de sept à huit centimètres

au-dessus de l'arcade crurale gauche. Une anse du gros intestin fait hernie et, comme elle n'est pas distendue, M. Polaillon, après antisepsie minutieuse, la réduit. Il explore l'abdomen sans pouvoir reconnaître la cause de l'occlusion. Il attire alors une anse d'intestin grêle fortement distendue par des gaz. Cette anse n'est pas fixée à la paroi par des points de suture, mais elle est embrassée et maintenue par les lèvres de l'incision que M. Polaillon rapproche au-dessous et audessus d'elle par six points de fil d'argent.

L'opération a été faite sous le spray phéniqué. Pansement iodoformé. Le soir le malade dit avoir éprouvé un léger soulagement, mais le météorisme persiste. Température, matin, 37°,4 ; soir, 38°,6.

Le malade ne rend par l'anus, ni gaz, ni matières. Sueurs faciales. Le soir subdélirum. Douleurs vives dans l'abdomen. On cherche à les calmer par des applications de glace ou des cataplasmes.

Le 27. L'état est le même. Vomissements bilieux ; le malade prend un peu de lait qu'il rejette.

Le soir, nous trouvons le malade en algidité avec signes d'obstruction au maximum : sueurs faciales, mains froides, vomissements bilieux presque sans efïort, obtusion des sens, aspect cholériforme.

Je crois alors devoir intervenir et, après avoir enlevé le pansement, je fixe l'intestin à l'incision abdominale par trois points de crin de Florence sur chaque lèvre de cette incision ; j'enlève alors au bistouri le bord libre de l'intestin que je sectionne sous forme de calotte. Il sort des gaz. Je passe le doigt dans le bout supérieur et dans le bout inférieur. Le bout supérieur contient peu de matières. J'y introduis un gros tube à drainage qui donne issue à des gaz en assez notable quantité et le malade se déclare soulagé. Mais l'intervention a été tardive; l'amélioration constatée ne se maintient pas. Bientôt les phénomènes d'algidité, qui avaient diminué, reparaissent et augmentent. Le malade meurt àneuf heures et demie du soir.

Autopsie, le 29 novembre. Il n'y a pas trace de péritonite. L'anus artificiel siège sur l'intestin grêle à un mètre environ au-dessus de la valvule iléo-cascale ; l'intestin grêle forte-

ment dilaté par les gaz ne contient pas de matières fécales, mais le gros intestin est rempli de matières verdâtres. Du côté du rectum, à vingt centimètres au-dessus de l'anus, rétrécissement fibreux, étroit, obturant presque totalement la lumière du canal intestinal. Autour du rétrécissement virole cancéreuse, de quatre centimètres de hauteur sur deux centimètres d'épaisseur, parois rectales comprises.

Le malade semble être mort de coprémie.

A noter la teinte ictérique de la peau.

Aucune adhérence de la tumeur avec les organes voisins.

Les organes du petit bassin, les viscères thoraciques, etc., sont sains..

Dans ce cas, il est bien certain que le fait seul d'avoir attiré et retenu au dehors une anse intestinale n'a eu aucune influence sur la sédation des signes d'obstruction ; ce fait est en contradiction formelle avec le phénomène si curieux, rapporté par les auteurs, de la disparition presque instantanée des accidents bien avant l'ouverture de la cavité intestinale.

2° B... (Marie), âgée de 44 ans, domestique, est entrée le 27 juin 1888. Depuis un mois elle n'avait pas été à la garde-robe ; mais elle rendait quelques gaz. Dans les derniers jours, l'émission des gaz avait cessé. Ballonnement, vomissements. Tumeur dure au niveau de l'S iliaque, tumeur qui n'était pas formée par une accumulation de matières fécales.

Le 28 juin. Chloroformisation. Etablissement d'un anus artificiel dans la région iliaque gauche. Issue des matières. L'anus fonctionne très bien. Mais l'opérée s'affaiblit. La peau s'irrite par le contact des matières. Empoisonnement stercorhémique. Le 24 juillet, mort.

3° Le 3 novembre 1888, S... (Justine), âgée de 41 ans, est amenée dans le service avec des phénomènes d'obstruction intestinale, qui sont survenus lentement. Je constate, par la palpation et le toucher vaginal combinés, des tumeurs dures, bosselées,quine sont autres que du cancer péritonéo-intestinal. Le 6 novembre, je pratique un anus artificiel. Mort de péritonite au bout de vingt-quatre heures.

Obs. 147. — Carcinânie géné'-alisé da 'péritoine, simulant une tumeur des annexes de r utérus ; laparotomie exploratrice ; mort.

La nommée 0... (Joséphine), âgée de 48 ans, exerçant la profession de cultivateur, entre à la Pitié le 31 octobre 1888.

Ses antécédents héréditaires ne présentent rien de particulier. Ses antécédents personnels sont bons. Elle n'a jamais fait de maladie grave. Elle jouissait d'une bonne santé. Elle était très grasse. Elle fut réglée à quatorze ans. Mariée à vingt-un ans, elle n'a jamais eu d'enfants ni de fausses couches. Elle est entrée dans la période de la ménopause depuis deux ans et demi. Jamais elle n'a eu d'affections utérines. Ses l ègles étaient régulières. Des pertes blanches non fétides, peu abondantes, sont survenues depuis qu'ellen'estplus réglée.

Elle a commencé à être malade il y a huit mois. L'appétit a diminué peu à peu. L'embonpoint a disparu surtout aux membres et à la face. Le ventre lui-même est devenu moins gros. La malade eut surtout à se plaindre de douleurs dans le ventre et dans la région lombaire, douleurs qui se faisaient sentir alors même qu'elle se reposait au lit. Constipation opiniâtre. Rarement des vomissements. Quelquefois de la fièvre.

Je constate les signes suivants : abdomen volumineux, à parois très épaisses, qui empêchent de limiter le contour précis d'une tumeur ; il y a cependant une rénitence profonde, anormale, avec une matité, dont la limite est très vague. Le palper abdominal réveille de la douleur.

Le toucher vaginal fait reconnaître un utérus peu mobile, mais petit, non douloureux. Les culs de-sacs vaginaux sont libres. L'hystéromètre ne pénètre qu'incomplètement dans la cavité de l'utérus, à cause de l'atrophie sénile.

Le ventre est développé d'une façon générale et non aux dépens de la région sous-ombilicale, comme dans les cas de tumeurs pelviennes.

Le 14 novembre, je fais une ponction avec le trocart moyen d'un aspirateur, et je n'obtiens que quelques gouttes de sang malgré l'aspiration.

Le 21. Nouvelle ponction avec aspiration, sans résultat meilleur que la première fois.

En raison des symptômes grades qui s'accentuent de plus en plus : amaigrissement progressif, vomissements presque continuel-^, perte absolue de l'appétit, douleurs qui empêchent la malade de se reposer même la nuit, fièvre (température 39°), je me décide à tenter une opération réclamée d'ailleurs avec instance.

Le diagnostic était très obscur. J'opinais pour une tumeur ovarienne de mauvaise nature, à contenu gélatineux ou solide. En conséquence la malade fut préparée pour subir l'ovariotomie, mais j'étais résolu à borner l'opération à une laparotomie exploratrice, si l'ablation de l'organe malade ne pouvait se faire complètement.

Le 4 décembre. Chloroformisation.

Incision depuis le pubis jusqu'au niveau de l'ombilic. La paroi abdominale est épaisse et vasculaire. Petite ouverture du péritoine pour y introduire seulement un doigt. Il s'écoule une assez grande quantité de liquide ascitique, de couleur jaune citrin foncé. L'index rencontre, dans la cavité abdominale, des masses carcinômateuses, dont les unes remplissent le petit bassin et dont les autres sont disséminées sur le péritoine viscéral et pariétal. Une des masses occupe l'hypochondre droit. On peut la sentir par la palpation abdominale maintenant que le liquide ascitique est évacué. En présence de ce cancer généralisé je referme le ventre par une suture profonde et superficielle.

Journée a^sez bonne. Douleurs dans le ventre et dans la région lombaire. Vomissement vers cinq heures et demie.

Le soir. T. 36°,6. P. 80. R. 24.

Le 5. Matin. T. 37»,3. P. 88 très faible.

Trois vomissements glaireux pendant la nuit. Le faciès est bon. Elle ne souffre pas. Elle se plaiju seulement d'une grande faiblesse. Elle urine seule. Elle n'a pas rendu de gaz par l'anus.

Lavement avec bouillon et vin. Champagne glacé. Bouillon et lait comme boisson.

Unvomissement vers midi. La maladea rendu des gaz par l'anus. Elle urine seule. Pas de douleurs dans le ventre. Soif vive.

Soir :T. 37^ P. 84.

Le 6. Matin. T. 37", 1. P. 88.

Nuit bonne. Elle n'a pas eu de vomissements. Gaz abondants par l'anus. Toutefois le ventre est très ballonné. Faciès bon. Soif moins vive.

G-lace sur le ventre. Bière, bouillon, Champagne. Deux lavements avec bouillon et vin.

Un vomissement vers six heures. Elle a gardé le lavement prescrit. Pas de douleurs de ventre. Soir : T. 37°. P. 80.

Le 7. Matin. T. 36°,7. P. 84. R. 18.

Etat stationnaire. Quelques hoquets et des renvois. Elle garde bien ses lavements. Elle rend des gaz par l'anus et urine seule. Pas de douleurs dans le ventre. Un peu d'appétit.

Deux lavements avec bouillon et vin. Potage, bière, cham- -pagne.

Deux vomissements dans la journée. Elle est très fatiguée.Pas de douleurs dans le ventre ni ailleurs. Un vomissement le soir. Ces vomissements tiennent au néoplasme. Soir : T. 36°, 7. P. 80.

Le 8. T. 37°, P, 80,

Etat assez satisfaisant. Nuit très calme. Alimentation augmentée.

Lavement de bouillon et de vin.

Le 9. T. 37°,1. P. 80.

Bon état. Pas de vomissements dans la journée, La malade a mangé quelques bouchées de viande.

Le 10, T. 37°.

Etat satisfaisant.

Le 11. Dans la nuit, vers quatre heures, la malade a été prise presque subitement d'un état délirant, qui s'est aggravé très rapidement.

Mort à neuf heures du matin.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort.

On retrouve, à l'ouverture du ventre, les lésions constatées pendant la laparotomie.il ne s'était reformé qu'une très petite quantité de liquide ascitique brunâtre.

Le petit bassin est rempli par une masse adhérente surtout de la partie gauche de l'excavation, au milieu de laquelle il est difficile de distinguer l'utérus et les annexes, qui sont englobés dans la tumeur.

Le grand épiploon forme une tumeur transversale un peu

au dessus de l'ombilic. Son épaisseur est environ de trois centimètres au niveau de son bord libre. Sa coupe est dure etrésistante. Sa couleur est blanc grisâtre. Sur le péritoine, on rencontre de nombreuses saillies irrégulières, dures, blanchâtres, disséminées un peu partout, mais surtout sur la paroi de Festomac et vers le petit bassin.

Les ganglions mésentériques sont infiltrés de cancer, en certains endroits. L'intestin est très diminué de calibre parles indurations qui se trouvent dans l'épaisseur du bord libre du mésentère.

Le foie, les reins, les poumons, le cœur, ont été examinés; ils étaient normaux.

Obs. 148 — Appendicite à répétition ayant précédé un cancer du cseçum ; incision exploratrice ; guérison.

S... (Albert), âgé de 52 ans, journalier, n'a aucun antécédent moi'bide héréditaire. Dans ses antécédents personnels, on ne relève que des bronchites assez tenaces. Mais l'auscultation des poumons est négative au point de vue d'une tuberculose.

En novembre 1891, début brusque d'une appendicite, sans aucun trouble antérieur, sans constipation préalable. Il se réveilla la nuit avec une forte douleur dans la fosse iliaque droite. Le ventre se ballonna et une diarrhée intermittente survint. Il n'y eut pas de vomissements. Pendant deux mois, ■ le malade fut obligé de garder le lit, ayant des douleurs s'irradiant de la fosse iliaque dans tout le ventre, et des alternatives de constipation et de diarrhée. On lui donna des purgatifs, qui rétablirent assez bien les fonctions intestinales. Il put reprendre son travail, mais une sensation de douleur et de gêne persistait dans la fosse iliaque.

En juin 1892, nouvelle crise d'appendicite, moins forte que la première : douleurs locales, constipation, ballonnement du ventre.

Le 29 juin 1892, le malade entre à l'hôpital, où il est placé dans mon service.

Je constate, dans la fosse iliaque droite, un empâtement et un boudin, qui plonge dans le petit bassin et qui roule sous le doigt. Ce boudin, douloureux à la pression, me paraît être

l'appendice eaflaramé et tuméfié. Le reste du ventre est normal. Aucun signe de réaction péritonéale. Pas de fièvre. Pas de vomissements.

Sous l'influence du repos, des purgatifs salins, des lavements froids, l'empâtement iliaque et la tumeur en boudin diminuent assez rapidement.

Le 1" août, il quitte l'hôpital, très amélioré, presque guéri. Il n'avait jamais eu de selles sanglantes, ni purulentes. Le toucher rectal ne m'avait rien fait constater de particulier. 11 restait un point douloureux au-dessus de l'arcade crurale, et, à ce niveau, on sentaitencore une petite tumeur dure, profonde.

Au mois d'octobre, les douleurs de la fosse iliaque droite reviennent peu à peu et s'accentuent de plus en plus.

Le 5 décembre, le malade rentre dans ma salle.

Je constate que l'empâtement est plus volumineux que la première fois. Il occupe la fosse iliaque droite, et même une partie de la fosse iliaque gauche. Le nerf fémoro-cutané droit est douloureux à la pression. S'il y a eu appendicite au début, l'affection a changé de face, et je fais toutes réserves sur la production d'un néoplasme.

Le lû. Après chloroformisation, laparotomie latérale, sur le bord externe du muscle grand droit. Je trouve des adhérences entre le péritoine et l'intestin. Une masse cancéreuse dépendant du cîecum et ressemblant, comme importance et comme couleur, au tissu du rein, remplit la fosse iliaque. Je m'aperçois, bien vite qu'il n'est pas prudent de chercher à enlever ce néoplasme et je suture l'incision abdominale sur trois plans.

Les suites de cette laparotomie exploratrice furent très simples. La réunion immédiate fut seulement retardée par la production d'un petit abcès superficiel.

Dans les derniers jours de décembre tout était cicatrisé. Depuis, le malade fut perdu de vue.

Obs. 149. — Cancer adhérent à Vintestin ; laparotomie ; rupture de V intestin en cnucléant la tumeur ; établissement d'un anus artificiel ; survie.

La nommée B..., Emilie, âgée de 23 ans, chemisière, a eu un kyste de l'ovaire, que j'ai ponctionné et vidé en 1887.

Le C février 1888, elle rentre dans mon service avec une tumeur volumineuse et douloureuse dans le bas ventre, à droite. Il n'y avait aucun trouble intestinal, aucun signe qui pût détourner de croire à une récidive du kyste de l'ovaire.

La malade se décide à subir lovariotomie.

Le 21. Incision sur la ligne blanche, de huit centimètres, commençant à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic. J'arrive rapidement sur le péritoine, que j'incise. Sur Tépiploon sont appendus quatre ou cinq petits kystes, disposés en grappe, de la grosseur chacun d'une petite noix, à contenu jauucàtre, qui se crèvent sous la simple pression des doigts.

L'exploration attentive des annexes et de l'utérus ne me permet de découvrir aucun kyste, aucune tumeur de l'ovaire, aucun vestige de l'ancien kyste que j'avais ponctionné. Je me disposais à refermer le ventre lorsque, en explorant profondément le petit bassin, je sentis une tumeur dure que j'essayai d'attirer à l'extérieur. Pour ce faire, je fus obligé d'agrandir en bas l'incision,

La tumeur est assez péniblement amenée au dehors ; je la détache, avec le doigt, de son point d'implantation et de ses adhérences à l'intestin. Pendant ce temps de l'opération, l'intestin et la cavité abdominale sont soigneusement protégés par des compresses chaudes, empêchant tout liquide septique de tomber dans le foyer opératoire.

Une fois la tumeur enlevée, je m'aperçois que l'intestin grêle est induré sur une assez grande longueur, et qu'il présente une large déchirure. Après un lavage abondant de la cavité péritonéale, je fixe l'intestin perforé à la paroi abdominale pour établir un anus artificiel.

Sutures, profondes et superficielles, de la paroi abdominale.

Toute l'opération a duré cinquante minutes.

La tumeur enlevée est ovoïde, bosselée. Elle mesure, dans son plus grand diamètre, huit centimètres et pèse cent huit grammes. En la coupant, on trouve un tissu d'apparence fibreuse, creusé de nombreuses petites cavernes contenant un pus jaune verdâtre, bien lié. Par places existaient de petits points blancs, analogues à du mastic. Au microscope, on trouve qu'il s'agit d'un sarcome.

Le 22 février. T. 39". P, 124. R. 28.

Faciès pâle, non grippé. L'opérée se plaint de l'estomac. Elle a vomi hier du liquide. Ce matin et cette nuit soif vive. Langue un peu sèclie. Urination spontanée. Pas de gaz par l'anus. Pas d'écoulement *au niveau du pansement. Grand afîaissement.

Le soir. T. 39°. P. 128. La malade ne se sent pas trop mal. Sa voix est bonne; mais sa figure est pâle, sans que ses traits soient tirés. Pas de gaz par l'anus. Quelques éructations. Ni vomissements, ni hoquets.

Le 23. T. 37°. Pouls petit, à 136. R. 16.

Premier pansement, à l'iodoforme,. Il n'est pas sorti de matières fécales par le bout supérieur.

Le ventre est ballonné. Pas de vomissements. Pas do gaz par l'anus. Faciès pâle, non grippé.

Lavement au bouillon avec 30 centigram. de sulfate de quinine. Champagne, lait, bouillon, glace.

Le soir à huit heures. P. 144, extrêmement petit. Somnolence. Faciès commençant à se gripper; voix cassée. Respirations profondes, saccadées, sept à la minute. T. 37°, 4. Pas de douleurs abdominales, pas de vomissements ni de hoquets. La malade ne se plaint d'aucun mal.

Le 24. T. 37°,3. P. 120.

Les matières fécales sont sorties par l'anus artificiel. Assoupissement. Etat assez satisfaisant. Langue sèche. Grande soif. Soir. T. 37°,6. P, 112, plus fort.

Etat de somnolence. Quelques éructations ; pas de vomissements. Quelques douleurs abdominales.

Le 25. T. 37°,2. P. 110.

Le pansement est renouvelé, parce qu'il est sali par des matières fécales jaunes sortant par l'anus artificiel. Langue un peu sèche. Soif. Un peu d'appétit.

Lait, bouillon, bière, un œuf. Lavement supra.

Le soir. Etat satisfaisant. Quelques gaz par l'anus naturel. P. 108. T. 37o,4.

Le 20. T. 37°,6. P. 100.

La nuit a été bonne. Amélioration. Pansement. Soir. T. 37^4. P. 120.

Deux selles demi-solides ont eu lieu par l'anus inférieur. Le 27. T. 37°. P. 116.

Pansement. Un peu d'appétit. Côtelette, œuf, bouillon, lait, bière, bagnols. Un lavement avec bouillon et vin. Le soir. Encore deux selles demi-solides par le rectum. Le 29. T. 37°. P. 124.

Les jours suivants, les pansements sont changés quotidiennement. Les garde-robes sont naturelles. Les matières sortent aussi par l'anus artificiel. L'alimentation est augmentée.

Le 5 mars. T. 37".

Il s'est écoulé, depuis trois jours, une grande quantité de matières par l'anus artificiel. Néanmoins l'opérée va à la garderobe naturellement tous les jours. Appétit.

Le 14. Emilie B... est assez forte pour retourner chez elle. L'anus artificiel n'existe plus qu'à l'état de fistule stercorale. Presque la totalité des matières fécales sort par le rectum. Cependant peu de jours avant sa sortie, Emilie B... a eu quelques phénomènes d'obstruction intestinale incomplète. L'intestin dégénéré commence probablement à se rétrécir, et il est facile de prévoir que l'obstruction intestinale va se manifester de plus en plus.

Obs. 150.-- ■ Carcinômede l'intestin ; laparotomie ; ablation ; élablissement d'un anus artificiel; mort après treize jours de survie.

L... (Alexandrine), âgée de 30 ans, domestique, est entrée à le Pitié le 20 avril 1888.

Elle n'a jamais eu de troubles intestinaux. Ses garde-robes sont normales, sans expulsion de matières noires, de sang, ni de pus.

La fosse iliaque gauche est le siège d'une tumeur grosse comme le poing, dure, bosselée, douloureuse à la pression, occasionnant des élancements extrêmement pénibles.

Par le toucher vaginal, le doigt arrive sur cette tumeur, et l'on peut facilement croire à une lumeur ovarienne, qui aurait contracté des adhérences avec la paroi abdominale. La malade est affaiblie, maigre, sans appétit.

Le 5 mai. Ghloroformisation. Laparotomie. L'incision abdominale conduit sur l'épiploon, qui est adhérent à la masse

morbide. Le doigt, introduit dans le ventre, reconnaît bien vite que cette masse ne dépend pas de l'ovaire, ni de l'utérus, mais de l'intestin et du mésentère. Elle est accolée au péritoine pariétal, qui est dégénéré et épaissi. En la détachant avec le doigt, un abcès se crève, et le pus fétide se répand sur la plaie et dans le péritoine. Immédiatement lavage antiseptique de la cavité péritonéale.

La tumeur est isolée peu à peu et amenée hors du ventre. Elle englobe l'intestin grêle, à dix ou douze centimètres audessus de sa terminaison dans le caBCura. Je place deux pinces à pression continue sur l'intestin au-dessus et au-dessous de la tumeur. J'isole celle-ci eu liant l'épiploon adhérent et en le détachant. Nouveau lavage antiseptique du péritoine.

Je fixe alors les deux bouts de l'intestin à la partie supérieure de l'incision. Puis je résèque la tumeur. Suture de l'incision abdominale. J'enlève ensuite les pinces à pression continue, après avoir placé une broche dans le mésentère pour empêcher l'intestin sectionné de rentrer dans le ventre. J'applique plusieurs pinces sur des points qui saignent, et je les laisse à demeure.

En somme, un anus contre nature a été établi à la partie supérieure de l'incision, au-dessous de l'ombilic.

Pansement de Lister sur l'incision. Pansement iodoformé sur l'intestin.

La malade n'a repris connaissance qu'à trois heures de l'après-midi. Jusque-là elle est restée dans un état de coUapsus profond avec respiration précipitée, cyanose, petitesse^ extrême du pouls et refroidissement. Les injections hypodermiques d'éther, les respirations d'oxygène, le rhum par cuillerée à café, les frictions sèches sur la poitrine et sur les bras, la font revenir. Elle urine seule. Pas de vomissements. .

Le soir. T. 36%6. P. 144. R. 43.

Un peu de délire.

La nuit est assez calme. Quelques vomissements. Le6. T. 38°,4, P. 117. R. 34.

Face pâle. Lèvres bleuâtres. Elle se plaint de l'estomiic et d'une soif très vive. Elle urine saule et sans s'en apercevoir. Elle ne paraît pas avoir rendu de gaz par l'anus artificiel.

Champagne glacé, grogs, potion de Tood. Glace sur le ventre.

Le soir. T. 39°. P. 125. R. 35.

Trois ou quatre vomissements peu abondants, glaireux et verdâtres. Tendance à la syncope. Calme, pas de délire. Le 7. T. 39°,4. P. 121. r" 30.

Faciès un peu animé. Soif vive. 'Bouche sèche. Le ventre n'est pas ballonné. Elle continue à uriner sous elle.

Premier pansement. J'enlève six pinces placées sur l'intestin. Je renouvelle les compresses iodoformées. Aucun gaz ne me paraît sortir par l'anus artificiel.

Bouillon, lait, Champagne glacé. Glace sur le ventre.

Le 8. T. 39o. P. 134. R. 36.

Bouche et langue sèches. Lèvres un peu fuligineuses. Soif vive. Elle a rendu beaucoup de gaz par l'anus artificiel. Elle se plaint d'ùne douleur dans le côté gauche du ventre.

On donne toutes les heures une prise de 10 centigrammes de sulfate de quinine. Glace sur le ventre. Champagne, bouillon, lait.

A cinq heures et demi du soir. Pouls petit, serré et rapide à 132 pulsations. R. 45. T. 38°,8. Pas de vomissements. Douleurs flans le ventre, assez violentes pour arracher des plaintes fréquentes. Soubresauts des muscles de l'avant-bras, qui agitent la main de fortes secousses.

Le 9. T. 380,6. P. 124. R. 42.

Les douleurs abdominales ont augmenté, mais la langue est moins sèche. Les urines sont normales. Beaucoup de gaz par l'anus artificiel.

On continue le sulfate de quinine, 10 centigrammes toutes les trois heures. Lait, bouillon, Champagne glacé.

Le soir : T. 39»,6. P. 125. R. 33.

La malade a été beaucoup plus calme ; elle a dormi une grande partie de la journée. Elle a eu du délire à plusieurs reprises. Soubresauts des tendons.

Le 10. T. 38»,4. P. 116. R. 34.

Ktat plus satisfaisant.

Deuxième pansement. Il sort par l'anus artificiel des matières molles, presque moulées. L'état de la plaie est bon.

Lait, bouillon, œuf.

Lesoir. T. 39. P. 142. 11. 35.

Elle a eu deux selles très abondantes.

Le 11. T. 38°,2. P. 124. R. 42.

Bronchite. L'anus artificiel rend une grande quantité de matières fécales, jaunes, demi-molles, diarrhéiques, qui inondent le pansement.

Salycilate de bismuth et diascordium 0,50 centigrammes. Potion de Tood avec 3 grammes d'extrait de quinquina. Eau albumineuse.

Lesoir. T. 39°,2. P. 135. R. 38.

Il y a eu deux vomissements, l'un verdâtre et le second de couleur noirâtre. On a été obligé de changer le pansement quatre fois pendant la journée à cause de l'abondance de l'écoulement des matières.

Le 12. T. 39°. P. 136. R. 40.

La diarrhée par l'anus artificiel persiste.

Bismuth, diascordium, eau albumineuse. Potion avec trois grammes d'extrait de quinquina.

Le soir, il n'y pas eu de vomissements. La journée a été assez bonne. Toux fréquente.

Le 13. T. 38°, 4. P. 128. R. 32.

Quelques petites portions sphacélées, autour de l'anus artificiel, se détachent et tombent.

Le soir. T. 36°. P. ]35.

Toux assez fréquente, avec expectoration abondante. Douleurs dans le côté gauche. Un vomissement pendant un accès de toux. Garde-robes moins fréquentes. Mais il y a un point de congestion pulmonaire.

Le 14. T. 380,6. P. 133.

La diarrhée a presque cessé.

Le soir. T. 39",4. P. 140.

Toux quinteuse, se produisant assez fréquemment et se terminant par des efforts de vomissement. Expectoration jaune verdâtre.

Sirop diacode et sirop de tolu avec 10 centigrammes de kermès.

Le 15. T. 38". P. 124.

Agitation pendant la nuit. Délire. La malade s'est levée pour marcher dans la salle. La toux persiste.

L'alimentation est augmentée et digérée.

Badigeonnage de teinture d'iode sur la poitrine. P()tion de Tood avec 3 grammes d'extrait de quinquina.

Le 16. T. 39°,6. P. 140.

Un peu d'affaissement. Un peu de délire la nuit.

10 centigrammes sulfate de quinine toutes les deux heures.

La journée est agitée. Un peu de délire. Pas de vomissements, pas de diarrhée, pas de douleurs abdominales. La toux est beaucoup moins fréquente. L'expectoration a diminué.

Le soir. T. 38°,8. P. 128. R. 20.

Le 17. T. 38°,2. P. 132. H. 40.

Agitation. La malade défait son pansement. La langue est sèche. Soubresauts des tendons.

Le soir. Journée mauvaise. G-rande agitation. Délire, vision de fantômes. Yeux excavés. Pouls extrêmement faible, petit, serré et rapide. Soubresauts des tendons.

Une injection de morphine.

Le 18. Mort à cinq heures du matin, par péritonite septique et congestion pulmonaire.

Autopsie. A l'ouverture du ventre, les intestins sont lassés contre la paroi antérieure de l'abdomen, et tapissés par un liquide gluant; mais nulle part il n'existe d'adhérences, excepte autour de l'anus artificiel, où les adhérences sont peu solides. Aucune solution de continuité dans le tube intestinal. Aucune tumeur dans la cavité abdominale, ni dans le bassin. En enlevant les anses intestinales, on a remarqué que, dans certains points, celles-ci paraissaient avoir été ramollies par une sorte de macération au contact d'un épanchement purulent dans le péritoine. Cet épanchement était formé par un pus épais collecté dans le cul- de-sac de Douglas. Sa quantité peut être évaluée à peu près à un demi-verre. Aucune trace de matières fécales, ni d'épanchement sanguin dans la cavité péritonéale. C'est la péritonite suppurée septique, tardive, qui paraît avoir causé la mort, car tous les autres organes ont été trouvés sains, excepté une congestion pulmonaire à gauche.

La tumeur enlevée comprend environ douze centimètres de l'intestin grêle, la portion correspondante du mésentère et nn grand lambeau d'épiploon qui adhérait au cancer intestinal (fi<^. 19). Il est remarquable que le calibre de l'intestin était peu rétréci, ce qui explique pourquoi il n'y a jamais eu de trouble du côté de la circulation des matières alvines. Aucune partie du néoplasme n'était restée dans la cavité abdominale.

Fig. 19. — Carcinome de Tinleslin, du mésentère et de l'épiploon, enlevé par la laparotomie (dessin par M. Grilhaut des Fontaines, externe du service).

Obs. 151. — Cancer de V êpiploon, généralisé awpéritoine] ascite si/mpioma tique; laparotomie ; ablation de la tumeur; guérison.

La nommée B... (Sophie), âgée de 61 ans, ménagère, est entrée dans mon service, le 29 novembre 1879, pour une ascite symptomatique de tumeurs intra-abdominales, probablement de nature carcinômateuse.

Elle a subi trois ponctions : une, faite par M. Denos, adonné

un liquide transparent; deux, faites par moi, ont donné un liquide ascivique citrin.

Soit avant, soit après les ponctions, on sentait dans le flanc gauche une masse dure, pouvant être refoulée dans la cavité abdominale, mais revenant toujours à la même place. L'utérus était mobile et présentait six centimètres de hauteur inlérieure. Le cul-de-sac latéral gauche du vagin était refoulé par une masse douloureuse à la pression, laquelle masse semblait faire corps avec la plaque signalée dans le flanc gauche. Lors de la dernière ponction, l'extrémité du trocart avait touché des masses dures et irréguliéres, qui glissaient contre lui et lui imprimaient des mouvements brusques comme ceux qu'auraient produits de petits chocs contre sa pointe.

Après avoir observé la malade pendaut plusieurs semaines sans <ivoir pu reconnaître d'une manière précise à quelle tumeur j'avais affaire, je me décidai à l'enlever par une laparotomie.

Le 8 mai 1880. Opération dans une chambre du service de M, Dumontpallier à la Pitié.

La malade est.chlorotormisée. Incision de huit centimètres, couche par couche, sur la ligne médiane. Le tissu cellulaire graisseux est très abondant. Petite incision du péritoine pour laisser couler peu à peu le liquide ascitique, et ne pas s'exposer à l'issue des intestins.

Le doigt, introduit dans la cavité abdominale, constate que la plaque située dans le flanc gauche s'étend du côté du petit bassin et du côté du diaphragme, qu'elle tient en haut par de nombreuses adhérences avec l'intestin, et qu'il y a çà et là, sur le péritoine du petit bassin, des noyaux durs. C'est évidemment une tumeur maligne de l'épiploon avec généralisation dans le péritoine.

On peut faire l'ablation de la masse morbide principale. L'incision est agrandie jusqu'au-dessus de l'ombilic. Les adhérences avec l'intestin sont serrées avec des fils de catgut et coupées. Peu à peu la tumeur devient li!)re, et peut être enlevée en décollant le reste des adhérences.

Les adhérences à l'intestin étaient extrêmement vasculaires.

Je suis obligé de renoncer à enlever les noyaux, qui existaient sur l'utérus et sur le péritoine du petit bassin.

Après avoir fait la toilette du péritoine en épongeant le sang, je fais la suture de l'incision.

L'opération a duré une heure moins quelques minutes, depuis le moment de la chloroformisation jusqu'à ce que la malade fut reportée dans son lit.

Examen de la tumeur. Elle est formée par des masses mamelonnées, qui paraissent être la réunion d'une plus ou moins grande quantité de productions arrondies, grosses comme des noisettes ou de petites noix.Çà et là, ces corps ne se réunissent pas à leurs voisins, mais restent isolés et appendus soit à l'épiploon , soit à l'intestin , soit au péritoine pariétal. Quelques-unes de ces productions nouvelles sont greâées bur l'utérus, sur les ligaments larges et sur les parois du bassin.

A l'œil nu, quelques-unes de ces productions ont unè couleur blanchâtre, et paraissent formées par une masse solide; d'autres sont gris rougeâtre et sont formées par une enveloppe contenant un liquide. Ces dernières ressemblent à une vésicule de de G-raaf au moment de sa maturité.

Quand on incise ces corps arrondis, on trouve, dans ceux qui sont solides, une enveloppe contenant au centre une matière plus blanche et plus molle. Dans certains d'entre eux, la paroi est très distincte de ce contenu mou ; elle s'en détache facilement et, si un liquide venait à s'épancher entre cette paroi et le contenu, on aurait bientôt une formation kystique semblable auxkystesque nous avons signalés. Lorsqu'on incise ceux-ci, on trouve un liquide séro-sanguinolent et, dans un point de la paroi, une végétation ayant la forme d'un champignon. Ce sont en un mot des kystes végétants.

Au microscope, on voit que le contenu blanchâtre des masses solides, de même que le contenu végétant des masses kystiques, est formé par une agglomération de cellules rondes à contenu granuleux. L'enveloppe est du tissu cellulaire condensé.

Le soir. L'opérée a eu un vomissement verdâtre. Elle s'est plainte vivement du ventre. Cependant ses douleurs se sont un peu calmées. Soif vive, que l'on calme en donnant de temps

en temps une cuillerée à café d'eau de seltz et de rhum glacé. Elle a uriné seule.

Deux injections hypodermiques de 1 centigr. de chlorhydrate de morphine dans la soirée.

Nuit assez bonne. Somnolence.

Le 9 mai. T. 38°,5. P. 100. Face rouge, non grippée. L'opérée se plaint d'avoir trop chaud. Elle a uriné souvent en petite quantité ; elle n'a pas rendu de gaz par l'anus. De temps en temps coliques intenses.

Injection de 1 centigramme de chlorhydrate de morphine. Eau de seltz avec rhum glacé. Un peu de lait glacé.

Le soir. Douleurs abdominales modérées. Eructations gazeuses. Sensation de plénitude gastrique. Mictions naturelles. Injection de 1 1/2 centigramme de chlorhydrate de morphine.

Le 10 mai. T. 37'',4. P. 84. R. 31. Nuit assez bonne. Elle a pris un peu de lait et un peu de bouillon. Le ventre est actuellement très ballonné et repousse en haut le diaphragme, d'où résulte une dyspnée assez pénible. Besoin de rendre des gaz. Introduction d'une grosse sonde dans l'anus pour favoriser l'issue des gaz intestinaux.

Le soir. Rétention d'urine. Cathétérisme.

Injection de 1 centigramme de morphine à huit heures du soir et à une heure du matin, parce que les coliques étaient très vives.

L'ingestion des boissons provoque les coliques et beaucoup de borborygmes. Cependant il y a eu une garde-robe naturelle, liquide et peu abondante, par la sonde rectale.

Le 11. T. 37'',3. P. 80. R. 25. Physionomie bonne. Langue humide.

La nuit a été sans sommeil en raison des coliques très vives. Le ventre est un peu moins ballonné, non douloureux à la pression. De temps en temps quelques envies de vomir, mais non suivies de vomissement.

Le soir. Mictions spontanées. T. 37'',8. P. 76. R. 24.

Sommeil pendant la nuit.

Le 12. T. 37°, 4. P. 80. R. 30, calme et régulière.

Cathétérisme de l'uréthre. Evacuation d'une quantité d'urine assez considérable. Le ballonnement du veutre a beaucoup diminué. Cependant il n'y a pas de gaz par l'anus. Pas d'envies de vomir. Commencement d'appétit.

Le soir. Douleurs presque nulles. T. 37°, 3. P. 80.

Le 13. Pansement. Ablation de deux points de la suture profonde et de deux points de suture superficiel.

T. matin 37°,3. P. 80.

Le soir. T. 38°,6, P. 84.

Le 14. Légère purgation, une cuillerée à bouche d'huile de ricin. Dans la journée une abondante garde-robe. T. matin 37°. P. 80.

Le soir. T. 38°. P. 88.

Le 15. T. .37°. P. 74.

Pansement. Ablation des derniers fils profonds et d'un fil superficiel. La malade a besoin d'être sondée, ne pouvant uriner seule depuis son opération.

Le 17. Pansement. Un petit abcès s'est formé vers le milieu de l'incision. État satisfaisant.

Le 19. Pas de douleurs de ventre. Klle mange un œuf, un peu de viande, un peu de pain ; tout est bien digéré. T. 37°,1. P. 86.

Dans l'après-midi deux selles diarrhéiques ; la diarrhée a continué pendant la nuit et ce matin.

Le 23. L'opérée n'a plus de coliques ni de diarrhée; mais elle sent, de temps en temps, dans le ventre, un point douloureux, mobile, qui se déclare sans gargouillement; la douleur est assez vive pour gêner la respiration. Sauf cela elle ne se plaint de rien autre. Elle sent que ses forces reviennent. Elle peut librement, et sans souffrir, se remuer dans son lit et se soulever pour qu'on passe des alèzes au-dessous d'elle. Elle commence à uriner seule. Leucorrhée abondante.

La cicatrisation des points de suture se fait leulement. L'orifice du petit abcès de la paroi n'est pas encore complètement fermé.

Le 26. Il s'est formé un nouvel abcès à la partie inférieure de l'incision. Le pus se vide facilement par un petit pertuis. T. 36%8. P. 84.

Le 30. Pansement. Toute la plaie est cicatrisée, excepté à sa partie inférieure, où existe le petit pertuis de l'abcès.

Le 10 juin. La malade va bien et commence à se lever.

Le 9 juillet. Elle sort pour aller au Vésinet. Elle est très bien guérie.

Malfor.mâtions.

^ X. — Occlusions inleslinales.

90 ^ • ^ "^^"^^ opérés, 9 opérés. 3 guéris, 8 morts cas ^ g ^ . g g __ g g

Les occlusions intestinales comprennent deux espèces, les fausses et les vraies.

Les occlusions fausses sonlcellesqui ont pour cause laparalysie inflammatoire de l'intestin dans les péritonites de nature quelconque, paralysie qui ne permet plus la circulation des matières, et qui produit le môme résultat que l'oblitéralion de la cavité intestinale.

Les occlusions vitales, au contraire, dépendent d'une oblitération réelle du calibre de l'intestin par un volvulus, par une invaginati'on, par un néoplasme, par la compression d'une tumeur développée dans les organes voisins, par l'étranglement sur une bride ou dans un anneau herniaire. Klles sont encore produites par l'accumulation des fèces qui bouchent le canal de l'intestin.

La plupart des occlusions vraies dépendent d'une malformation acquise de l'intestin ; je me crois donc autorisé à les classer parmi les malformations.

En éliminant de ma statistique toutes les occlusions fausses dues aux péritonites, et en retranchant des occlusions vraies toutes les hernies étranglées, dont je m'occuperai dans les chapitres suivants, je n'ai observé que 20 cas d'occlusion intestinale vraie. Un diagnostic aussi précis qu'il m'a été donné de l'établir, lorsqu'il n'y a pas eu de vé-

rificalion nécropsique, me permet de ranger ces 20 cas dans l'ordre suivant :

8 occlusions par accumulation de fèces. 3 morts. 5 — par néoplasme. 5 —

4 — par volvulus ou invagination 1 — 3 — par bride fibreuse ou épiploïque 2 —

Le diagnostic de l'occlusion intestinale repose sur trois symplômes fondamentaux qui sont : la suppression des selles et surtout la suppression des émissions gazeuses par l'anus, les vomissements, le ballonnement du ventre. Mais ces trois signes existent aussi bien dans les occlusions fausses que dans les occlusions vraies, et dans ces dernières ils n'apprennent rien sur la nature de l'occlusion. Pour s'éclairer il faut, en outre, étudier avec soin la marche de la maladie et interroger les symplômes accessoires.

Dans les occlusions par accumulation de fèces et par néoplasme, la suppression des selles et des gaz n'arrivait que peu à peu, après des périodes de constipation opiniâtre. Depuis longtemps l'intestia était paresseux, et on avait remarqué que les matières rendues contenaient quelquefois du sang. En palpant l'abdomen, on pouvait sentir une tumeur. Les malades étaient, en général, sur le déclin de l'âge mûr. lis avaient en moyenne plus de quarante-Uuit ans dans mes observations.

Au contraire, lorsqu'il s'agissait d'une occlusion par volvulus, par invagination ou par bride, l'arrêt des matières et des gaz était brusque. 11 n'y avait pas de tumeur appréciable, mais une douleur locale, qui indiquait le siège de l'oblitéralion. Les malades étaient plus jeunes, trentequatre ans en moyenne, d'après ma statistique.

Selon le siège de l'occlusion, le ballonnement du ventre affecte une forme un peu spéciale. Il est spliérique si l'obstacle existe sur l'intestin grêle ; il est évasé sur les côlés si le gros intestin est oblitéré. Il est, en général, plus saillant dans la région opposée à l'occlusion. Mais toutes ces nuances disparaissent lorsque le ballonnement a acquis un volume considérable.

Au début, les vomissements sont de nature alimentaire. Lorsque le contenu de l'estomac a été évacué, ils deviennent bilieux, puis fécaloïdes. Ils sont plus ou moins fréquents. Ils deviennent plus ou moins rapidement fécaloïdes. Mais ils n'apportent aucune lumière sur la nature de l'occlusion. Ils sont souvent entrecoupés par des renvois et des hoquets. Ils affectent exactement les mêmes caractères dans les occlusions vraies que dans les occlusions fausses.

Avec des symptômes aussi vagues, les erreurs de diagnostic ne se comptent pas. En interrogeant les commémorat.ifs on peut soupçonner telle ou telle cause à l'occlusion. On n'arrive presque jamais a une certitude.

Beaucoup de malades sont apportés à l'hôpital vomissant des matières fécaloïdes, ne rendant pas de gaz depuis plusieurs jours, le ventre ballonné, le faciès grippé, amaigri, les yeux excavés,le nez effilé, la peau cyanosée, quelquefois avec abaissemeut de la température, avec pouls petit et très rapide, avec des hoquets. Les accidents sont arrivés tantôt lentement, tantôt brusquement. Tout fait croire à un étranglement interne. On pratique la laparotomie, mais on jie trouve bien souvent aucune occlusion intestinale ; il n'y a qu'une péritonite généralisée. J'ai cité le fait d'une malade transférée d'un service de médecine dans mon service pour une occlusion intestinale. On appelle aussitôt le chirurgien de garde^ qui pratique séance tenante une laparotomie. Il s'agissait d'une péritonite tuberculeuse (obs. 121). Dans un autre cas, médecin, chirurgien, élèves, croient à un étranglement interne arrivé à la période cholériforme. J'ouvre le ventre, j'examine l'intestin en le dévidant dans toute son étendue. Il n'y a que de la péritonite généralisée. A l'autopsie on trouve une perforation de l'estomac, qui avait causé l'inllammation du péritoine.

Le pronostic des occlusions intestinales est d'une excessive gravité, puisque, sur 20 malades, 14 moururent et 6 guérirent.

Le traitement médical n'est indiqué que dans les cas où les accidents de l'occlusion sont peu intenses, et dans les

cas OÙ l'on a des raisons pour croire que l'occlusiori licnl à une accumulation de matières siercorales. J'essaie, d"abord, un lavement purgatif. S'il provoque quelques gaz, je fais renouveler ce lavement, en l'introduisant à l'aide d'une longue canule de caoutchouc poussée très profondément. Le lavement d'eau de seltzdonne quelquefoisde très bons résultats. En cas d'insuccès, il faut recourir à l'électrisation de l'intestin. En dernier lieu, lorsque l'intestin tend à se désobstruer, je fais prendre un purgatif par le haut. Mais il faut savoir que les purgatifs, donnés d'emblée et sans discernement, peuvent augmenter les accidents de l'occlusion et même compléter brusquement une occlusion, qui ne se serait peut-être pas établie.

Le traitement médical m'a donné 5 succès sur 8 malades.

Si, après vingt-quatre heures d'essai, le traitement médical n'a pas provoqué un commencement d'expulsion de matières ou au moins de gaz, il faut l'abandonner résolument, et pratiquer l'anus artificiel ou la laparotomie.

Dans le choix à faire entre ces deux opérations, on se heurte encore à la difficulté du diagnostic. S'il s'agit de donner une issue immédiate aux matières intestinales, pour laisser à l'intestin le temps de se désobstruer naturellement, l'opération de lanus artificiel est indiquée; c'est le cas des occlusions par matières siercorales, par néoplasmes, et de bon nombre d'occlusions fausses par péritonite.

Si, au contraire, on a des raisons de croire à une occlusion'par volvulus, par invagination ou par étranglement, la laparotomie est la seule ressource ; car elle permet d'explorer l'intestin, de débrider l'étranglement, de détruire le volvulus ou l'invagination. Et si on ne peut découvrir la cause de l'occlusion, on termine l'opération en fixant l'intestin à la paroi et en établisssant un anus artificiel, comme je l'ai fait plusieurs fois.

La laparotomie a l'avantage d'éclairer le diagnostic si obscur, de montrer quel est l'obstacle et de fournir le moyen de l'enlever radicalement dans plusieurs cas. Je crois qu'on a raison de préférer de plus en plus la laparotomie à l'opé-

AFFECTrONS ORGANIQUES 353

ration cranus artificiel d'emblée dans les occlusions intestinales.

La mortalité de l'une et de l'autre opération a été excessive :

9 opérations d'anus artificiel d'emblée m'ont donné 9 morts (obs. 146, n»^! et3;obs. 152, n»^ 1,2,3; obs. 153, n"' !, 2, 3 ; obs. 154, n" 3).

4 opérations de laparotomie, 3 morts (obs. 155 ; obs. 156, n°' 1 et 2) et 1 guérison (obs. 156 bis).

2 opérations de laparotomie complétée par l'établissement d'un anus artificiel, 2 morts (obs. 154, n"' 1 et 2).

Cette mortalité s'explique par l'état désespéré dans lequel se trouvaient les malades et par l'intervention trop tardive.

Les causes de la mort ont été : la péritonite généralisée septique (6 cas) ; l'empoisonnementstercoral (3 cas : obs. 146, n° 1 ; obs. 152, n° 1 ; obs. 453, n° 1) ; la cong'estion pulmonaire (2 cas : obs. 152, n» 2 ; obs. 154, n° 2) ; l'affaiblissement par déperdition à l'anus artificiel (2 cas : obs. 153, n°' 2 et 3 ; le cboc (1 cas : obs. 156, n° 2).

Obs. 152. — Trois faits d'oeclusior) inles lin aie pa?' accumulalion de matières fécales ; anus artificiel ; mort.

1° Q... (Héloïse), âgée de quarante-six ans, ménagère, est transportée à l'hôpital de la Pitié, salle St-Jean, n» 1, service de M. Polaillou, le 3 septembre 1879 à onze heures du soir.

Elle raconte que, depuis treize jours ^qWq n'a rendu ni selles, ni gaz. Son ventre est considérablement ballonné. Sa face est pâle. Il est évident, à un examen très superficiel, qu'il existe un obstacle à l'écoulement des matières fécales. Cette obstruction ne reconnaît pour cause aucune hernie.

La malade, qui jouit d'une certaine aisance, se porte habituellement bien. Elle a eu trois enfants, sans accident puerpéral, et sans qu'on puisse retrouver dans ses antécédents la moindre trace de péritonite. Mais elle était habituellement très constipée et sujette aux coliques. Il lui est fréquemment arrivé de passer plusieurs jours sans aller à la garderobe.

Le 4 septembre. Le ventre est très volumineux, d'une sonorité tympanique. On n'aperçoit nulle part des anses intestinales se dessinant sous la peau. On peut, dans une certaine mesure, déprimer la paroi abdominale. On ne rencontre aucune tumeur, soit par la palpation, soit par le toucher rectal.

Cependant la conformation de l'abdomen n'est pas absolument régulière : à gauche de l'ombilic, sa paroi est soulevée, à la faconde certains ventres distendus par un kyste de l'ovaire. Cette tuméfaction très appréciable, rénitente, étalée, limitée en dedans par la ligne blanche, se prolongeant en dehors vers le flanc gauche, est sonore comme tout le reste de l'abdomen. Le creux épigastrique est effacé.

La constipation est absolue. Le ventre est médiocrement douloureux, même à la pression. Point de nausées, point de vomissements ou de hoquets. Langue blanche. Dégoût des aliments. La respiration est un peu gênée, saccadée même, par moment, selon l'expression de la malade qui est très intelligente. Le nez est effilé. La face est pâle, sans altération sensible de la physionomie. La voix est traînante, comme fatiguée. Il existe un peu de prostration. Le pouls bat 96 ; il est bien frappé. Point de refroidissement. Miction normale.

L'examen de la malade et les renseignements font penser que l'obstruction intestinale dépend d'une accumulation de matières fécales.

Le 5. Un lavement n'ayant rien produit, M. Polaillou pratique un anus artificiel dans la fosse iliaque gauche.

Les matières ne sortent qu'en très faible quantité par l'anus artificiel. Le ventre reste aussi ballonné que précédemment.

Le soir le thermomètre marque 38%2 et le pouls bat 104.

Les 6 et le 7. La température se maintient un peu au-dessus de 38", et le pouls un peu au-dessus de 100. ■ Le 8 au matin. T. 37°,8. P. 104. Le doigt introduit dans le bout supérieur de l'intestin trouve une accumulation de matières dures. Des injections sont pratiquées aussitôt avec de l'eau tiède, et avec de l'eau de seltz. En pressant sur l'abdomen, on parvient à faire sortir des matières riibanées, qui se moulent sur l'ouverture artificielle du côlon. M. Polaillon prescrit l'électrisation de la paroi abdominale.

Pendant lajoiiniée l'écoulement se- fait assez bien, et à la suite d'un lavement, la malade rend quelques gaz par l'anus uaturel. On essaie d'administrer de l'huile de ricin, mais la malade la vomit. Dans la soirée, nouvelles injections. Le bout supérieur de l'intestin est à peu près vidé, et revenu sur luimême. La malade, rendue confiante par les selles de la journée, accuse une certaine amélioration, mais déjà le pouls est plus faible et bat 124.

Le 9. T. 38o,5. P. 120. Rien ou presque rien ne s'est écoulé pendant la nuit, qui a été agitée et sans un instant de sommeil. Le ventre, toujours à peine douloureux, est aussi ballonné qu'à l'entrée. Même dégoût des aliments. La langue, blanche la veille, est sèche, dépouillée, d'un rouge vif.

Injections d'eau tiède dans l'anus artificiel.

Crrâce à un peu d'opium, l'opérée peut goûter quelque repos dans la nuit du 9 au 10. Mais vers le matin, entre deux et quatre heures, surviennent des vomissements fécaloïdes. L'état général devient de plus en plus mauvais. Il existe une légère agitation et de l'inquiétude. Les traits sont tirés. Le thermomètre est tombé à 36°,5; le pouls est incomptable. Les extrémités sont cyanosées et froides. Les selles sont nulles depuis la veille, et le ballonnement est extrême. A travers l'incision abdominale, on aperçoit la muqueuse rouge de l'intestin, qui fait hernie.

Dans la journée, quelques nausées, sans hoquet, quelques vomissements que la malade dissimule dans son mouchoir, et la mort survient à six heures du soir, le cinquième jour après l'opération.

2° D... (-Jean), âgé de 79 ans, marchand de meubles, avait un arrêt des selles et des gaz depuis dix jours, lorsqu'il entra à la Pitié, le 9 avril 1890. Vomissements bilieux, ventre très ballonné et très tendu. Le malade porte une hernie inguinale droite, qui se réduit facilement. La cause de l'occlusion paraît être une obstruction stercorale. Un lavement purgatif n'ayant amené aucun résultat, il me paraît urgent d'ouvrir une voie artificielle aux matières retenues dans l'intestin.

Le 10. Etablissement d'un anus iliaque. Issue d'une grande

quantité de gaz et de fèces. Leballonaeinent du veati-e disparaît presque totalement.

Le 12. L'anus artificiel fonctionne bien. Mais l'opéré a une grande dyspnée, et succombe à la congestion pulmonaire. ■ 3° D... (Marie), àgéede23an?, couturière, souffrait d'une constipation habituelle. Lorsqu'elle arriva à la Pitié, le 18 avril 1890, elle n'avait rendu ni selles ni gaz depuis huit jours. Elle avait des vomissements fécaloïdes et du ballonnement. La fosse iliaque gauche présentait de la matité et une tumeur profonde, volumineuse. Pour m'éclairer sur la nature de cette tumeur je fais une ponction exploratrice qui donne des matières fécales. Immédiatement la malade est endormie, et j'établis un anus iliaque. Issue d'une grande quantité de matières. Deux jours après, le 20 avril, l'opérée succombe à la péritonite.

Obs. 153.— Trois faits d'occlusion intestinale Tparnéoplasyne ; anus artificiel. Morts.

1° La nommée L... (Jeanne), âgée de 53 ans, blanchisseuse, entre le 25 novembre 1891.

Ses antécédents héréditaires sont inconnus. Ses antécédents personnels sont excellents. Pas de maladie antérieure. Pas de hernie.

Il y a déjà quelque temps que la malade a ressenti des troubles du côté de la digestion, en particulier de la constipation. La constipation durait cinq à six jours et était suivie de selles diarrhéiques, qui procuraient un grand soulagement. Il y avait quelques douleurs de ventre, mais ces douleurs étaient vagues, sans siège précis, peu intenses. L'appétit a diminué. Amaigrissement peu considérable.

Depuis trois semaines, les douleurs sont devenues plus fortes, sans localisation, et obligent la malade à prendre les positions les plus bizarres pour se soulager. En même temps, la constipation est devenue peu à peu complète. Les garde-robes, qui étaient rares et peu abondantes, ont cessé, ainsi que l'émission des gaz. Le ventre s'est ballonné. Des vomissements se sont produits à lasuite des repas. D'abord bilieux et alimentaires, ils sont devenus fécaloïdes depuis trois jours.

Le 26 novembre. T. 37°,2. Pulsations 129.

Le faciès est pâle, couvert de sueur. Le ventre est ballonné, dur, douloureux. Mais la malade ne souffre pas plus dans un point que dans un autre. Au toucher vaginal, l'utérus et les culs-de-sacs vaginaux sont libres et indolores. Au toucher rectal, pas de rétrécissement.

M. Polaillon se décide à pratiquer un anus artificiel séance tenante.

Ghlorolormisation. Une anse d'intestin grêle est ouverte dans la fosse iliaque gauche. Il s'écoule immédiatement une grande quantité de matières fécales, d'odeur très fétide. Un long tube, placé dans l'intestin, en assure l'écoulement. Mais, dans la journée, l'intestin cesse de fonctionner.

Le soir, T. 39°,5.

Le 27. La malade, quoique soulagée, a été agitée pendant la nuit. T. 38°, 2. J'enlève le tube, et une grande quantité de liquide fécal se remet à couler.

Le 28. T. 36°, 8, Les vomissements ont cessé. La fièvre est tombée. Mais l'opérée a beaucoup souffert pendant la nuit, jusqu'à quatre heures du matin. Depuis quatre heures, elle s'est affaiblie, et meurt deux heures après.

Autopsie. Le péritoine est sain. Pas d'épanchement dans la cavité abdominale. Au niveau de l'anus artificiel, il n'existe pas encore d'adhérences solides. L'intestin grêle est très dilaté, mais contient peu de matières. Le ceecum et le côlon ascendant, très augmentés de volume, sont remplis de matières fécales Au niveau du coude que forme le côlon ascendant avec le côlon transverse, on sent une induration très notable des parois de l'intestin. Le péritoine, à ce niveau, adhère intimement aux tuniques intestinales. Cet épaississement des parois forme un cylindre de quinze millimètres do longueur environ. Il détermine, dans le calibre de l'intestin, un rétrécissement qui laisse à peine passer une plume d'oie ; les parois de l'intestin ont en ce point quatre millimètres environ d'épaisseur.

La muqueuse intestinale est légèrement excoriée "au-dessus et au-dessous du point rétréci. Les ganglions mésentériques ne sont pas dégénérés.

Les autres organes sont sains.

2° B... (Marie), domestique, âgée de 44 ans, est admise le 27 juin 1888. On sent dans la fosse iliaque gauche une tumeur qui est certainement un cancer de l'S iliaque. Depuis un mois elle n'a pas été à la garde-robe. Elle rend encore quelques gaz. Les lavements ne produisent rien. Le ventre est médiocrement ballonné. Vomissements fécaloïdes.

Le 28. Pendant le sommeil chloroformique, établissement d'un anus artificiel dans la fosse iliaque gauche. Issue des matières intestinales. L'anus fonctionne très bien pendant prés d'un mois. Mais la malade s'afîaiblit, la nutrition languit de plus en plus. Erythème delà peau autour de l'anus contre-nature.

Le 28 juillet, mort d'affaiblissement.

3o G.... (Eugénie), âgée de 67 ans, blanchisseuse, était traitée dans un service de médecine pour un carcinome de l'intestin grêle. Le 21 avril 189.3, elle est transférée dans mon service pour des accidents d'occlusion intestinale. Elle rend quelques gaz et quelques matières liquides. Je l'observe pendant un jour, afin d'avoir un diagnostic plus précis. Elle est prise de vomissements fécaloïdes. Le hoquet et la tendance au refroidissement surviennent. Le 23 avril, anus iliaque. Issue d'une grande quantité de matières. L'opérée se trouve soulagée, mais elle s'affaiblit, se refroidit et meurt le lendemain 24 avril.

Dans ces deux derniers cas l'autopsie n'a pu avoir lieu.

Obs. 154. — Trois faits d'occlusion intestinale par voloulus; anus artificiel ; morts.

1° Le nommé L... (Marcellin), âgé de 33 ans, garçon de café, se présente à la consultation de l'Hôtel-Dieu le 3 avril

Il se plaint de coliques et de constipation, dont il fait remonter le début à environ trois semaines. Il accuse une hernie, ancienne de douze ou treize ans, de tous les accidents qu'il éprouve, et il accepte d'entrer à l'hôpital dans le but d'y subir la cure radicale de cette hernie.

Il n'a jamais eu de maladie. Il est bien bâti et vigoureux.

La hernie, dont on se propose de le guérir, est une entéro-

épiplocèle gauche, qui a augmenté de volume depuis quelque temps, et qui n'est plus aussi facilement contenue par un bandage. Elle n'est nullement douloureuse, ni enflammée. Sa réduction se fait sans peine dans la position horizontale. Rien d'appréciable dans le trajet inguinal du coté droit.

Le 4. Le ventre est légèrement ballonné. On ordonne un purgatif salin, qui produit quelques selles peu abondantes.

Les jours suivants, le ballonnement, au lieu de diminuer, augmente ; le ventre se tend de plus en plus et surtout devient très douloureux. Le malade se plaint de coliques atroces, que les applications laudanisées calment difficilement. On le purge de nouveau à plusieurs reprises, mais sans résultat.

Les symptômes d'une occlusion intestinale s'accentuent de plus en plus.Le météorisme n'est pas localisé à une portion de l'abdomen. On ne sent rien à la palpation profonde du ventre.

Le 10. Le malade a eu des vomissements quotidiens, et les garde-robes se sont supprimées complètement. Les vomissements, d'abord alimentaires, deviennent bientôt de couleurjaunâtre, rappelant par leur aspect les vomissements fécaloïdes, dont ils n'ont cependant jamais donné l'odeur. Le faciès devient mauvais. Le malade maigrit. Ses yeux s'excavent et se cernent. Pas de gaz rendus par l'anus. On administre de grands lavements purgatifs à l'aide d'une sonde œsophagienne introduite aussi haut que possible dans le gros intestin. On fait ainsi passer un litre de liquide avec trente grammes de sulfate de soude ; le résultat est absolument nul. Un lavement d'eau de Seltz n'a pas plus d'effet.

Le malade s'affaiblissant de plus en plus et aucun traitement médical n'ayant pu avoir raison de la constipation,M. Polaillon se décide à pratiquer un anus iliaque.

Le 19. Anesthésie par le chloroforme. Incision sur le bord externe du grand droit à gauche, aboutissant à" deux travers de doigt au-dessus de l'arcade fémorale. A l'aide de l'index introduit par la boutonnière abdominale, M. Polaillon explore les anses intestinales, les orifices herniaires, en particulier celui du côté gauche, siège de la hernie dont nous avons parlé. Rien d'anormal n'est constaté. Une anse de l'intestin grêle est alors attirée au dehors et fixée par une mèche de gaze iodo-

formée passée dans le mésentère. Ouverture do l'intestin. Une soude en caoutchouc rouge est enfoncée dans l'orifice, qui est supposé appartenir au bout supérieur de l'intestin. Pansement iodoformé.

Il s'écoule, pendant les heures qui suivent l'opération, un liquide fécaloïde; mais les signes de l'occlusion ne disparaissent pas. Le malade s'affaiblit de plus en plus; ses extrémités se refroidissent ; les vomissemenls persistent.

Le 20. La mort survient le lendemain de l'opération à six heures du soir.

' Autopsie. A l'ouverture de la cavité péritonéale, il ne s'écoule pas de liquide. Il n'y a pas trace d'inflammation de la séreuse.

Les anses de l'intestin grêle sont très distendues. Elles ne contiennent pas de matières solides. Le gros intestin est, au contraire, vide et rétracté.

L'occlusion est facile à trouver. Elle siège sur la portion terminale de l'iléon, à environ trente centimètres de la valvule iléo-C£ecale.On rencontre là une anse brusquement coudée sur elle-même,età vingt centimètres plus loin une nouvelle coudure à angle beaucoup plus aigu que la première. A chaque extrémité de l'anse limitée par cette double coudure, il y a rétrécissement du calibre de l'intestin ; toutefois locclusion n'est pas complète, car l'eau injectée dans le bout supérieur s'écoule par le bout inférieur en franchissant les deux points rétrécis. Ces points sont en contact, maintenus par une sorte de torsion de l'anse intestinale et par des adhérences fibreuses anciennes résistant à la traction. On constate encore à ce niveau, dans le pédicule mésentérique, un petit nodule qui a toute l'apparence d'un ganglion lymphatique hypertrophié.

L'anus artificiel a été ouvert au-dessus de l'anse tordue, a environ vingt-cinq centimètres, par conséquent, de la portion terminale de l'intestin grêle.

2" P... (Théodore), employé, âgé de 60 ans, est admis le 31 août 1882, avec des phénomènes d'occlusion intestinale.^

Le 2 septembre. Chloroformisation. Incision au-dessus de l'arcade de Fallope à gauche. Le péritoine étant ouvert, j'explore avecle doigt les anneaux,quisontlibres.Auniveaudel'Siliaque, ie sens une sorte de gros cordon,qui paraît formé par un volvu-

AFFECTIONS ORGANIQUES. 36i

lus de rs iliaque. Des anses d'intestin grêle passent sous cette bride. Je les attire avec les doigts, mais je ne parviens pas à relâcher le cordon que je viens de signaler. L'obstacle ne me paraissant pas levé, je termine l'opération en établissant un anus artificiel sur l'intestin grêle.

Dans les jours suivants, le cours des matières s'établit par l'anus artificiel.

Le 12. Mort par congestion pulmonaire, comme dans les étranglements herniaires.

3°D... (Justin), journalier, âgé deôSan'ï, esttransféré dans mon service le 4 mars 1887, après cinq jours d'occlusion intestinale, diagnostiquée invagination. Je pratique immédiatement un anus iliaque. Le péritoine contient des gaz et de la sérosité purulente fétide. Il y a déjà une perforation intestinale. L'anus artificiel donne issue à des gaz et à des matières Mais le malade succombe deux heures après l'opération,

L'autopsie montre, en effet, une petite invagination de l'intestin grêle avec sphacèle et perforation.

Obs, 155. — Occlusion intestinale par volvulus \ péritonite par perforation ; laparotomie ; mort. (Obs. citée au/iw/. de la Soc. de chir., t, XI, p. 214, 18S5.)

D... (Jean), ouvrier au port, âgé de 30 ans, entre dans le service le 7 février 18S5. Depuis huit jours il présente les signes d'une occlusion intestinale. Actuellement il a des vomissements fécaloïdes, un arrêt des gaz et un ballonnement modéré du ventre. Le faciès est très altéré. Petitesse et fréquence du pouls. Etat très grave.

Immédiatement je pratique la laparotomie sur la ligne médiane pour aller à la recherche de l'étranglement. Issue d'un liquide péritonéal séro-purulent et d'une odeur fétide. Les intestins sont recouverts d'une grande quantité de fausses membranes blanchâtres. En écartant les anses intestinales je parviens à reconnaître un volvulus de l'intestin grêle. Après avoir lavé les anses intestinales et avoir réduit le volvulus, la paroi abdominale fut suturée en laissant dans l'incision un drain. L'opéré mourut dans la soirée.

On trouva, à l'autopsie, la véritable cause des accidents:

l'estomac présentait une très petite perforation, d'où une péiitonite brusque et une production d'adhérences immobilisant l'intestin grêle en torsion de volvulus.

Obs. 156. — Deux faits d'occlusion intestinale par brides; laparotomie in extremis', maris.

1° (Obs. citée au Bull, de la Soc. de chirurgie, t. V, p. 632, 1879.)

La nommée B... (Esther), âgée de 26 ans, est entrée à la Pitié le 31 janvier 1879, dans le service de mon collègue et ami le Dr Gallard.

A la suite d'une couche, survenue cinq ans auparavant, cette femme a eu une péritonite légère, qui l'a obligée à garder le lit pendant quelque temps.

Elle se portait bien, lorsqu'il y a huit jours elle éprouva des coliques avec constipation. Au moment de son entrée à l'hôpital, elle n'avait pas été à la garde-robe depuis trois jours et, depuis deux jours, elle vomissait de la bile et tout ce qu'elle prenait. Le faciès était un peu altéré, le ventre était tendu, sonore en tous ses points, légèrement douloureux à la pression. Soif vive, langue humide et blanche ; pas de chaleur à la peau ; pouls très petit et très fréquent, 140 pulsations.

Le i""' février un purgatif à l'huile de ricin est vomi. Le soir un lavement avec dix grammes de séné et trente de sulfate de soude amène une évacuation assez abondante.

Le 2. La malade est mieux ; elle souffre très peu. Le pouls a beaucoup diminué de fréquence et a repris de la force. Les vomissements ont presque entièrement cessé ; la malade supporte le lait et le bouillon glacés.

Le 3 et le 4. Alternatives de calme et de retour des douleurs.

Le 5. Apparition des vomissements fécaloïdes.

Le 7. M. Gallard me fait appeler. Je trouve la malade dans l'état suivant : faciès amaigri, yeux excavés, nez effilé, pommettes rouges. Le ventre est très ballonné surtout dans la région sus-ombilicale. Il n'y a pas de douleur spéciale et localisée sur un point du ventre. En pratiquant le toucher rectal aussi haut que possible, je trouve cet intestin en état de vacuité, et je n'apprends rien sur le siège ni sur la nature de

l'étranglement. L'utérus est refoulé en bas par la distension gazeuse de l'intestin. La malade ne va pas à la garde-robe et ne rend pas de gaz par l'anus ; elle a des vomissements fécaloïdes. Il s'agit évidemment d'une occlusion intestinale par étranglement interne.

Bien que le cas nous parût, à M. Gallard et à moi, presque désespéré, l'intervention chirurgicale pouvait encore donner une chance de sauver la malade. Deux opérations s'ofiraient à nous, l'établissement d'un anus artificiel par la méthode de Lister et la gastrotomie sur la ligne médiane, avec recherche de l'étranglement. Nous nous décidâmes pour cette dernière opération.

La malade étant très faible ne fut pas chloroformée. Les précautions de la méthode antiseptique de Lister furent mises en usage, sauf toutefois la pulvérisation. Une incision, de huit à neuf centimètres, est faite sur la ligne médiane, au-dessous de l'ombilic. Les tissus sont coupés couche par couche jusqu'au péritoine, qui est ouvert dans l'étendue de six centimètres environ. Une anse d'intestin grêle, dont les parois sont très rouges et distendues par des gaz, se présente, mais n'a pas de tendance à faire hernie par l'incision. J'introduis l'index gauche dans la direction de l'S iliaque en détruisant quelques adhérences molles, qui agglutinent les anses intestinales, et, avant d'avoir fait aucune exploration, je vois un liquide fécaloïde sortir par l'incision abdominale en suivant mon doigt. Je fais remarquer ce fait aux assistants, en leur disant que malheureusement nous intervenons trop tard, parce que l'intestin est déjà perforé. Introduisant une seconde fois l'index dans le trajet que je venais de frayer, j'arrive sur une bride qui me semble être l'agent de l'étranglement. Au-dessus de la bride je trouve un orifice, dans lequel je fais pénétrer l'extrémité du doigt, et qui m'a paru être la perforation intestinale.

Il ne me restait qu'à donner une issue facile aux matières fécales épanchées dans une sorte de cavité formée par des anses intestinales agglutinées; pour cela je conduisis, jusque dans le foyer indiqué, une grosse sonde de gomme. Immédiatement une grande quantité de matières fécales s'écoulent par la sonde et surtout autour d'elle.

La partie supérieure de l'incision fut fermée par trois points de suture en argent. La partie inférieure laissait passer la sonde et les matières fécaloïdes,qui ne se répandaient pas dans le péritoine en raison des adhérences des anses intestinales entre elles et avec la paroi abdominale.

Cette opération parut plutôt soulager la malade qu'aggraver son état ; elle n'a plus que quelques vomissements bilieux.

Le 8 au matin, la température était de 37°, le pouls à 140; le soir T. 36°,5. P. 125.

Le 9. La malade n'a plus de vomissements. Le pouls oscille entre 132 et 120.

Le 10. Agitation; soif très vive. T. 38°, 7. P. insaisissable.

Le 11. Délire. La malade défait son appareil etveutse lever. A six heures du soir elle succombe.

L'autopsie faite par M. Duvernay, interne du service, présente les particularités suivantes : tout l'intestin grêle est fortement distendu ainsi que l'estomac. Les anses intestinales sont mollement agglutinées entre elles. Le rectum, l'S iliaque, tout le côlon et le csecum sont absolument vides et revenus sur eux-mêmes, de manière à ne présenter que le volume du doigt. Le péritoine pariétal est peu enflammé, si ce n'est dans la fosse iliaque droite. Le petit bassin est rempli d'un liquide jaunâtre, qui est un mélange de pus et de liquide intestinal. En détachant l'estomac de l'intestin et en examinant celui-ci, anse par anse, depuis son extrémité supérieure jusqu'au bout inférieur, on arrive au voisinage du cœcum sans trouver un étranglement ou une perforation. Mais, à trente centimètres du csecum, l'intestin est noir par places, et à six centimètres de la valvule iléo-csecale, l'intestin est détruit dans toute sa circonférence. Les deux bouts offrent tous les deux l'aspect de tissus gangrenés. C'est donc là que la perforation a eu lieu et,en efïet, les altérations produitespar la péritonite sont beaucoup plus accentuées en ce point que partout ailleurs. Quant au mécanisme de l'étranglement, il est impossible de le reconnaitre, même avec les pièces sous les yeux. On ne trouve pas la bride sentie pendant l'opération, et on émet l'hypothèse d'une invagination terminée par la gangrène.

2° J... (Céîestin), employé, âgé de 2'à ans, avait depuis longtemps des alternatives de constipation et de diarrhée. 11 avait beaucoup maigri. Lorsqu'il fut amené à l'Hôtel-Dieu, le 2 décembre 1893, il souffrait, depuis une semaine, d'une occlusion intestinale. Les accidents avaient débuté par une douleur vive généralisée à tout l'abdomen. L'arrêt des matières avait résisté à plusieurs purgatifs administrés coup sur coup. Vomissements fécaloïdes.

Entré à l'hôpital à huit heures du soir, on prévient immédiatement le chirurgien de garde. A onze heures, M. Broca pratique la laparotomie. On trouve un double étranglement de l'intestin grêle par deux brides adhérentes au grand épiploon. On coupe ces brides. En outre, le mésentère présente une grosse tumeur bosselée, qui paraît formée par des ganglions tuberculeux. L'opéré, très affaibli, meurt au bout de quatre heures.

A l'autopsie, on constate que la tumeur ganglionnaire est de nature tuberculeuse. Pas de tuberculose pulmonaire.

Obs. 156 bis. — Etranglement interne par une bride; laparotomie dans la région iliaque; dégagement de V intes lin ; guéri son. (Obs. in. Bul. de la Soc. de chir., t. XI, p. 215, 1885. Reproduite en abrégé.)

C... (Théodore), âgé de 17 ans, emballeur, est amené le 23 juillet 1884 dans mon service.

Ce jeune homme na jamais eu de maladies. Il raconte qu'il porte, depuis huit mois, dans la région iliaque droite, une hernie du volume d'un œuf de pigeon. Cette hernie, qui rentrait facilement, ne lui a jamais causé d'accident. Elle n'était pas contenue par un bandage.

Le 15 juillet, il ressentit, au niveau de la hernie, des douleurs assez vives s'irradiant à tout l'abdomen. Le récit du malade, qui n'est pas très intelligent, tend à faire croire que la hernie était devenue momentanément irréductible; car, au bout de quelques heures, il parvint, dit-il, à la réduire. Depuis ce moment, elle n'est plus ressortie.

Le 16, il a commencé à vomir des matières verdâtres et très amères. Les vomissements ont continué les jours suivants