IX. — Hernies inguinales

\ hommes 382 cas j 33 f^^^nies

Je range tous mes malades aflectés de hernie inguinale

eu deux classes selon que leur hernie était ou n'était pas étranglée. Cette division me paraît la seule utile au point de vue du traitement, parce qu'elle tranche la question entre l'opération immédiate dans le cas de hernie étranglée, et l'expectation, les moyens palliatifs ou l'opération différée dans le cas de hernie non étranglée.

a. Hernies inguinales non étranglées.

i 257 hommes : 90 non opérés ; 167 opérés de cure radicale. 6 morts.

16 femmes : 6 non opérées; 10 opérées de cure radicale. 0 mort.

Parmi la légion innombrable des hernieux, qui, en général, supportent allègrement leur infirmité, un groupe de 273 sujets sont venus dans mon service, souffrant de troubles divers. Les uns éprouvaient des douleurs, sans que leur hernie ait augmenté de volume. Les autres étaient gênés par l'accroissement progressif de leur hernie, par la difficulté de la contenir, par l'impossibilité de la réduire en totalité ou en partie. Beaucoup souffraient de coliques, de dyspepsie, de tiraillements dans le cordon, de douleurs s'irradiant dans le membre inférieur.

Chez quelques malades la pression du bandage avait produit un érythème, une adénite inguinale, une funiculite et même un abcès préherniaire. D'autres fois, l'inflaramation avait gagné le sac, et la péritonite herniaire se caractérisait par la fièvre, la tension douloureuse et l'irréductibilité de la tumeur.

De tous ces accidents le plus sérieux était l'irréductibilité, parce qu'il pouvait conduire à l'étranglement. Tantôt l'irréductibilité s'était produite lentement par l'accumulation progressive de l'épiploon et de l'intestin dans le sac, et par poussées inflammatoiros successives créantdes adhérences entre le sac et les viscères. Tantôt la hernie était devenue brusquement irréductible sous l'influence d'un effort, d'une indigestion ou d'une inflammation traumatique. Dans ces deux cas, si l'irréductibilité venait à se compliquer de ballon-

nemeiit du venlre, de vomissements, de constipation, on j pouvait croire que la licrnie s'était étranglée. Mais l'émis- | sion des gaz par l'anus n'était pas abolie, et ce signe suffi- 1 sait pour distinguer le pseudo-étranglement de l'étrangle- | ment véritable. |

Le traitement des hernies inguinales non étranglées est j palliatif ou curatif. l

Surmes 273 sujets affectés de hernie inguinale non étran- i glé, 96 furent traités sans opération; 177 furent opérés. Parmi ces derniers, 7 alTectés de hernie double furent opé- 1 rés des deux côtés, de sorte que le nombre des opérations a été réellement de 185.

Le repos au Ht, les bains, les applications érnollientes et narcotiques ont rapidement fait disparaître les douleurs, dont se plaignaient la plupart de mes malades.

Si la hernie était irréductible, engouée, enflammée, avec des signes de pseudo-étranglement, je ne me pressais pas d'ngir pour évacuer les matières intestinales. Je commençais à faire donner un ou plusieurs lavements ?2on purgatifs ; et s'il m'était bien démontré que la circulation des gaz ; était libre, j'administrais un léger purgatif, qui avait pour j but de combattre Tétat saburral et de compléter l'évacua- | tion intestinale. Dans tous les cas de pseudo- étranglement, j'ai pour règle de ne jamais donner, d'emblée, des purgatifs soit par le haut, soit par le bas. Je les considère comme dangereux, car en provoquant des contractions intestinales, ils peuvent transformer un pseudo-étranglement en un i étranglement véritable.

Par ce traitement purement médical j'ai obtenu la cessation des accidents et la réduction de plusieurs hernies, qui paraissaient étranglées (obs.157). Au bout de sept jours, en moyenne, les malades sortaient du service avec un ban^ dage pour maintenir leur hernie.

Les bandages rendent des services incontestables toutes les fois que la hernie est réductible et qu'ils peuvent la maintenir réduite. Beaucoup de hernieux s'en contentent et ne désirent pas une opération radicale. Mais, si la hernie est incomplètement réductible, si elle est incoercible,

l'usage d'un bandage est plus nuisible qu'utile, parce que la pelote contusionne le sac et provoque des indurations et des adhérences qui favoriseront plus tard l'étranglement de l'intestin. Dans ce cas, le soulagement et la guérison ne sont obtenus que par l'opération.

La cure radicale est indiquée non seulement pour les hernies inguinales qui sont la source de douleurs et d'accidents, mais encore pour toutes les hernies qui apportent une entrave à l'exercice d'une profession active, de la profession militaire, par exemple. L'âge avancé, la phtisie pulmonaire, une affection cardiaque, une affection organique grave, m'ont paru être les seules contrindications.

Sur les 177 sujets auxquels j'ai fait 185 fois la cure radicale pour hernie inguinale non étranglée, 69 avaient des hernies dont le volume variait entre celui d'un poing et celui d'une tête d'adulte. Quelques-unes de ces hernies descendaient jusqu'au tiers inférieur de la cuisse (obs. 169).

Parmi ces grosses hernies, 18 étaient irréductibles et 13 étaient incoercibles. J'ai encore noté 22 hernies congénitales chez l'homme, dontS avecectopie du testicule, et2cas de hernie dans le canal de Nuck, qui représentent, chez la femme, les hernies inguinales congénitales (obs. 172, n°^l et2). Toutes les autres hernies opérées étaient douloureuses, plus moins difficiles à maintenir, plus ou moins incompatibles avec l'exercice d'une profession pénible.

Ma première cure radicale pour hernie inguinale non étranglée date de juillet 1883 {Bulletin de l'Académie de médecine, p. 1016, séance du 28 août 1883), époque à laquelle cette opération n'était pas encore entrée dans la pratique courante. Le procédé que j'avais suivi était défectueux, en ce sens que le sac n'avait pas été excisé. Bienque l'anneau eût été suturé, la hernie récidiva. De 1883 à 1889, mes opérations de cure radicale furent rares, au nombre de 5 seulement. Mais, à partir de cette époque, la technique opératoire étant bien établie, mes opérations se multiplièrent et atteignirent le chiffre de 179.

La cure radicale se compose de cinq temps :

1° Incision de la peau et des tissus sous-jacenis jusqu'au sac, parallèlement à l'arcade crurale. La longueur de l'incision varie entre cinq et huit à dix centimètres, selon le volume de la hernie. Je fais toujours cette incision de manière à ce qu'elle déborde largement, en haut et en dehors, l'orifice de l'anneau, afin que je puisse débrider cet anneau en cas de besoin et le suturer à l'aise. Il n'est jamais nécessaire que l'incision descende sur le scrotum, même dans le cas de hernie très volumineuse.

2" Dissection et isolement du sac, temps quelquefois très long et très difficile. Le meilleur moyen d'éviter la lésion du canal déférent et des vaisseaux funiculaires, est d'arriver, par l'incision, jusque sur la membiane du sac, qui est souvent très mince, puis de séparer celte membrane en la décollant avec les doigts ou avec un instrument mousse. Si Tadhérence intime du sac aux organes voisins rend cette dissection impossible, il faut s'attacher à isoler le collet du sac au voisinage de l'anneau, de manière à préparer sa ligature.

3° Réduction du contenu du sac. Si l'épiploon et l'intestin ne sont pas adhérents au sac, cette réduction est très facile. A mesure que le sac est attiré en dehors, on refoule vers le ventre tout ce qu'il contient. Mais si les viscères sont adhérents au sac, il faut ouvrir ce dernier, disséquer ou décoller les adhérences intestinales avant de réduire l'intestin, et, s'il y a lieu, lier et réséquer une portion plus ou moins considérable de l'épiploon.

4° Ligature du collet du sac et excision du sac. Le collet du sac étant attiré en dehors et saisi entre les doigts ou entre les mors d'une pince, je le transfixe, aussi haut que possible, avec une aiguille mousse, qui porte un fil de catgut double. L'aiguille étant retirée en laissant les deux chefs du fil, je lie le collet du sac en deux faisceaux comme le pédicule de l'ovaire dans l'ovariotomie. Le collet du sac est alors fermé comme l'orifice d'une bourse, et toute la portion, qui est au-dessous de la ligature, est réséquée. Cela fait, le moignon du sac est réduit du côté du ventre, et remonte au-dessus de l'anneau. Quelquefois, au Heu de la

ligature en bourse, il faut fermer le collet du sac par un surjet ou une suture en chaîne.

5" Suture de Canne.au en rapprochant les piliers par deux, trois ou un plus grand nombre de points séparés en fil de soie. Enfin suture de la peau avec des crins.

Dans 121 cas la cure radicale a été simple, c'est-à-dire que ni l'intestin ni l'épiploon n'étaient adhérents, et que l'opération a pu se faire, le plus ordinairement, sans ouvrir le sac,

Dans 63 cas, la cure radicale a été compliquée : 29 fois, de la résection d'un paquet d'épiploon; 9 fois, d'adhérences de l'intestin au sac, adhérences que je n'ai pas toujours pu décoller ou disséquer et que j'ai dû réduire avec une portion du sac (obs. 165^ n° 1, et 166, nM);

16 fois, de la suture du fond du sac autour du testicule pour former une tunique vaginale, la hernie étant congénitale (obs. 168, n"' 1 et 2). L'épiploon dut être réséqué chez 9 malades pendant cette opération (obs. 168, n^'S et 4) ;

6 fois, de castration d'un testicule ectopié ou atrophié et adhérent au sac (obs. 169 et 170) ;

1 fois, de décortication d'une hématocèle de la tunique vaginale (obs. 171) ;

2 fois, d'une lésion de la vessie (obs. 162 et 163).

Les adversaires de la cure radicale reprochent à cette opération d'être toujours suivie d'une reproduction de la hernie et, par conséquent, d'être inutile. Ma statistique permet de repousser absolument ce reproche. Je nai observé que 14 cas de récidive : 11 récidives après mes 185 opérations personnelles et 3 récidives après les opérations d'autres chirurgiens. Il y a peut-être eu, chez mes opérés, d'autres récidives dont je n'ai pas eu connaissance; néanmoins, je peux affirmer que l'opération bien faite guérit presqu'à coup sûr. La récidive tient surtout à la faiblesse congénitale de la paroi abdominale, qui se laisse distendre de nouveau, à côté de l'anneau précédemment suluré. J'ai souvent remarqué, en opérant les hernies récidivées, que l'ancienne cicatrice n'avait pas cédé. Elle était

Seulement refoulée par les intestins, ainsi que les aponévroses inguino-abdominales.

D'ailleurs, il est toujours prudent de faire porter un léger bandage après les opérations de cure radicale, afin de suppléer à la faiblesse congénitale de la paroi. Les sujets, qui ont des récidives, sont précisément ceux qui ont voulu se soustraire à l'obligation du bandage. Ce n'est qu'après un long temps,plusieursmois ou plusieurs années, que quelques opérés peuvent se passer de tout bandage.

La cure radicale des hernies est certainement une des plus précieuses conquêtes de la chirurgie moderne. Le plus souvent elle supprime complètement la hernie et, dans les cas où le résultat est moins heureux, elle transforme une hernie irréductible, incoercible et douloureuse, en une hernie tolérable, facile à maintenir.

En outre, c'est une opération sans gravité. Sur mes 185 cures radicales de hernies inguinales non étranglées, j'ai obtenu :

135 guérisons par réunion immédiate^ les opérés sortant guéris après avoir gardé le repos dans le service pendant dix-neuf jours en moyenne depuis leur opération ;

6 guérisons après funiculite, dont la durée moyenne du traitement fut de vingt-sept jours ;

9 guérisons compliquées d'hématome du cordon ou du scrotum, après un traitement de trente jours ;

28 guérisons avec un peu de suppuration entre les lèvres de l'incision ou autour des fils de soie qui suturaient les piliers. 2 de ces opérés eurent un sphacèle peu étendu au voisinage de l'incision. Tous ces opérés furent guéris en trente-cinq jours en moyenne.

6 opérés sont morts : 1 par érysipèle infectieux intercurrent (obs. 158) ; 1 par ramollissement cérébral (obs. 159) ; 4 par péritonite (obs. ^60 et 161). Parmi les décès par péritonite, 2 fois la mort fut causée par une ouverture de la vessie pendant l'opération (obs. 162 et 163).

b. — Hernies inguinales étranglées.

l 92 h. : 33 réel 11 et. par Iaxis (3 m.) ; 59 kôlo ternies (22 m.) / 17 f. 4 — — — û 13 — 1 —

Toute hernie inguinale qui s'accompagne de ballonnement du ventre, de vomissements (alimentaires, d'abord, puis bilieux et fécaloïdes), d'absence de selles et surtout d'arrêt dans l'émission des gaz par l'anus, est étranglée. A ces signes s'ajoute l'irréductibilité de la hernie, pourvu que cette irréductibilité se soit produite brusquement, dans une hernie qui était habituellement réductible.

La nature de l'agent constricteur (collet du sac, anneau, vive arête), la composition de la hernie (intestinale pure ou entéro-épiploïque), l'inflamm.ation du sac, ont une influence considérable sur la rapidité plus ou moins grande des lésions intestinales et sur l'intensité des symptômes. Mais il n'y aucune corrélation nécessaire entre la gravité de ces symptômes et les lésions qui sont en train de se produire. Les symptômes peuvent être bénins, tandis que les lésions de intestin sont très avancées, et réciproquement. Il faut seulement retenir que la lésion intestinale est d'autant moins profonde, que l'étranglement dure depuis moins longtemps. Toutes les autres notions sont secondaires au point de vue du traitement. Il en résulte qu'une seule indication domine, c'est de faire rentrer la hernie le plus tôt possible. La temporisation augmente les chances de mort.

Deux moyens sont à notre disposition pour réduire les hernies étranglées, le taxis et la kélotomie.

-Pour apprécier le taxis, il faut lui distinguer deux procédés : le taxis précoce, léger, de courte duréC; et le taxis forcé et prolongé.

Lorsque la hernie vient de s'étrangler, lorsque les phénomènes de l'étranglement se réduisent presque à l'irréductibilité, le taxis léger est indiqué. C'est le premier acte du médecin appelé auprès du malade, et, avant l'arrivée du médecin, le malade lui-même a bien des fois essayé de faire rentrer sa hernie en la comprimant en divers sens. Ces manœuvres sont assez souvent suivies de succès, et c'est

seulement lorsqu'elles ont échoué que les malades arrivent à l'hôpital. Là, je suis d'avis de faire de nouveau quelques tentatives de taxis, pendant cinq à six minutes, si l'étranglement ne date que de quelques heures, d'un jour au plus, s'il n'y a que des vomissements alimentaires, si le ventre n'est pas encore ballonné, en un mot, si les manifestations symptômatiques sont bénignes.

La paroi du ventre étant relâchée par la flexion des cuisses sur le bassin, la hernie est embrassée avec la main gauche, pendant qu'avec la main droite l'opérateur appuie sur le fond du sac, de manière à refouler l'intestin par une pression douce et continue. La chloroformisation aide au succès de la manœuvre. Mais il faut prendre garde, lorsque le patient est endormi, à ne pas se laisser aller à augmenter les efforts de réduction et à transformer le taxis modéré en taxis forcé.

51 de mes malades ont été soumis au taxis par mes élèves ou par moi, 37 fois sans aneslhcsie, 14 fois pendant le sommeil chloroformique. Chez 36 malades la hernie fut réduite et, après quatre jours de repos en moyenne, ces malades sortaient du service. Chez 15 malades la réduction ne fut pas obtenue, et il fallut recourir à la kélotomié.

D'après cette statistique, le taxis modéré est une bonne pratique, puisqu'il a donné 36 réductions sur 51 cas de hernie inguinale étranglée. Ses suites ont été bénignes, et si j'ai eu à enregistrer 2 morts consécutives. Tune par congestion pulmonaire et sénilité (obs. 173), l'autre par hépatite suppurée et péritonite (obs. 174), ces décès ne paraissent avoir aucune relation de cause à effet entre la manœuvre opératoire et la maladie qui a amené la mort.

Au contraire, le taxis forcé et prolongé^ qui consiste à comprimer de toutes ses forces une hernie pencant quinze à vingtminutes, est un procédé qu'il faut absolument répudier. Par ce taxis le sac et son contenu subissent un traumatisme qui favorisent la péritonite herniaire, le sphacèle et la rupture de Tintestin. Si la réduction a lieu, on rentre dans la cavité abdominale un intestin contusionné, altéré, qui est une cause de péritonite généralisée mortelle

(obs. 181). Quelquefois le sac est réduit en masse avec l'intestin et l'étranglement continue (obs. 180, n° 3). Si la hernie résiste à la réduction, on a beau être prêt, selon le précepte posé par Gosselin, à débrider séance tenantel'agent constricteur, on tombe ordinairement sur un intestin plus altéré qu'il ne l'aurait été sans le taxis. Dans tous les cas, les chances de guérison sont diminuées par le taxis forcé. Et chez un jeune homme de vingt- cinq ans que j'ai soigné, le taxis forcé avait produit un phlegmon suppuré des régions inguinale et pubienne.

Les 15 malades, qui ont dû être opérés après échec du taxis, font la preuve de ce que j'avance; 5 sont morts: 4 par péritonite généralisée (obs. 176, 1 et 2; obs. 177 et obs. 179j, 1 par sphacèle de l'anse herniée et anus artificiel (obs. 178j. Bien que j'aie eu pour 'règle de ne faire que des pressions modérées, on conçoit que ces pressions augmentaient d'intensité et de durée presque malgré moi, lorsque la hernie résistait. Le résultat a été mauvais. Plus mauvais encore a été le résultat des taxis, plus ou moins forcés, faits en ville chez des malades qu'on transportait ensuite à l'hôpital pour y être opérés. Sur 6 kélotomies dans ces conditions, j'ai eu 4 morts par péritonite (obs. 480, n" 1, 2, Set 4).

Je proscris donc complètement le taxis forcé comme un procédé dangereux, qui aggrave les lésions existantes, qui en produit de nouvelles, et qui augmente la mortalité.

Quantau taxis modéré, peu prolongé et hâtif,on le délaisse de plus en plus, malgré son efficacité incontestable, depuis l'extension qu'a prise la cure radicale des hernies. En effet, s'il remédie à l'étranglement, il laisse subsister la hernie avec tout son cortège de gêne et de danger. Mieux vaut donc faire d'emblée le débridement et en même temps la cure radicale.

Le manuel opératoire de la kélotomie ne diffère de celui que j'ai exposé pour la cure radicale, que par la section de l'agent constricteur. Après l'incision et la dissection partielle ou totale du sac, on ouvre ce dernier pour introduire le bout de l'index jusqu'au point étranglé, et on glisse la

lame d'un bistouri boutonné ou du bistouri de Cooper entre l'ongle et l'agent constricteur. Dans les hernies inguinales on dirige toujours le tranchant du bistouri soit en dehors, soit en haut, pour éviter les vaisseaux. L'incision ne doit comprendre que quelques millimètres. Il est souvent utile de faire plusieurs petites incisions surlepourtour du collet ou sur l'anneau. On élargit ensuite la voie en déchirant un peu les tissus avec l'extrémité du doigt.

Lorsque l'étranglement est débridé, il faut attirer l'inlestinpour l'examiner au niveau du point où il a été serré. S'il n'existe, à ce niveau, qu'un sillon sans solution de continuité, si l'anse herniée est seulement ecchymosée, de couleur rouge vineuse ou même de couleur violacée et noirâtre, on peut la réduire. Mais si la constriction a sectionné les tuniques, même dans une très petite étendue, si l'intestin a la couleur feuille morte de la gangrène, s'il est perforé, il faut l'attirer au dehors et le fixer à la paroi par une anse de fil. Un anus contre nature va s'étabhr.

Avant de réduire l'intestin, j'ai toujours la précaution de le laver avec une solution phéniquée forte pour le débarrasser des fausses membranes et du hquide, quelquefois très septique, que contient le sac.

Après la réduction de l'mtestin, on résèque l'épiploon, quand il s'en trouve dans le sac, et, toutes les fois que cela est possible, on complète l'opération en excisant le sac, en suturant son collet et les piliers inguinaux, c'est-à-dire en pratiquant la cure radicale.

Je n'ai pas opéré moi-même toutes les hernies inguinales étranglées qui ont été amenées dans mon service. Dans 33 cas, un des chirurgiens suppléants ou, exceptionnellement, l'interne du service a été appelé pour faire l'opération d'urgence, soit pendant la journée, soit pendant la nuit. 32 kélotomies, la plupart avec cure radicale, ont eu lieu dans ces circonstances. Elles ont donné 23 guérisons et 9 morts. Chez 1 malade, dont la hernie avait été réduite en masse par le taxis, M. Routier fit la laparotomie, mais l'opéré n'a pas survécu (obs. 180, n" 3).

Mes résultats ont été sensiblement jnoins heureux que

ceux de mes collègues, qui avaient opéré sans retard. En effet, sur 39 kélotomies, j'ai eu 26 guérisons et 13 morts. Presque tous mes opérés avaient attendu pendant plusieurs heures, quelquefois depuis le soir, l'heure habituelle des opérations, qui ont lieu vers dix heures du matin. Ils se trouvaient donc dans des conditions moins bonnes pour guérir que s'ils avaient été opérés plus tôt.

Chez 48 malades j'ai relevé assez exactement la durée de l'étranglement, depuis la première apparition des symptômes jusqu'à l'opération, et j'ai trouvé : 6 morts pour 24 opérations faites quelques heures ou moins d'un jour après le début de l'étranglement; tandis que le nombre des morts a été de 11 pour 24 opérations faites après un ou plusieurs jours d'étranglement. Tant il est vrai que l'opération hâtive est, toutes choses égales d'ailleurs, la meilleure condition de succès.

L'étranglement dans les hernies inguinales congénitales m'a paru plus grave que dans les hernies non congénitales. J'en ai observé 12 cas dont 6 suivis de mort. Chez 2 malades la kélotomie s'est compliquée de l'ablation du testicule; chez 10 malades le testicule a été conservé, et ce sont ces opérés qui ont fourni tous les décès.

L'âge moyen des sujets affectés de hernie inguinale étranglée a été de quarante-sept ans. Ceux qui ont guéri après l'opération, avaient en moyenne un peu plus de quarantecinq ans ; ceux qui ont succombé, avaient près de cinquante-un ans. D'où il résulte que la kélotomie est sensiblement plus grave chez les sujets avancés en âge.

La mortalité générale des hernies inguinales opérées a été de 23 morts pour 72 opérations, ou de 31,94 pour 100.

Les causes de la mort ont été :

15 fois la péritonite généralisée (obs. 176, n°' ieL2; obs. 177; obs. 179; obs. 180, n°M, 2 et 4; obs. 181; obs. 184, n°" 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7), laquelle, dans plusieurs cas^ avait commencé avant l'opération ;

1 fois la rupture de l'intestin et l'établissement d'un anus artificiel (obs. 178);

3 fois la persistance de l'ôtranglement nécessitant la laparotomie (obs. 180, n" 3 ; obs. 182 et 183) ;

4 fois une maladie accidentelle, pneumonie et bronchite (obs. 185, n"" 1 et 2) ; ramollissement cérébral (obs. 186j, rage (obs. 187).

Les guérisoDS ont été au nombre de 49 pour 72 kélolomies ou de 68,06 pour 100.

32 opérés guérirent par réunion immédiate envingtjours en moyenne.

1? opérés guérirent après une suppuration plus ou moins étendue de la plaie. La durée moyenne de leur traitement fut de quarante-sept jours.

Cliez 4 opérés la durée du traiteD:îent n'a pas été mentionnée.

Pendant le cours de l'opération je me suis trouvé au.K prises avec plusieurs accidents : dans 6 cas, la réduction de l intestin, même après un large débridement, a été très difficile. Dans 1 cas, l'intestin s'est rompu pendant cette réduction (obs. 178). La veine crurale a été blessée chez un opéré (obs. 177). Chez un autre opéré, la kélotomie fut suivie d'une hémorrhagie artérielle grave. 2 fois je n'ai pas trouvé l'agent de l'étranglement : la hernie était intersticielle dans l'un de ces cas (obs. 182); dans l'autre, l'intestin était étranglé par une bride qui traversait le sac (obs. 183).

Selon mon habitude, je donne, dans les pages suivantes, toutes les observations des malades décédés, la plupart en résumé. Elles sont d'un intérêt plus frappant que les observations qui relatent les succès.

Obs. 157. — Hernie inguinale brusquement irréduclible ; pseudo-étranglement ; irailement médical ; réduction spontanée.

11 y a deux ans, sans cause appréciable. M... (Jean), âgé de 22 ans, exerçant la profession de fumiste, s'aperçut qu'il avait, dans l'aine droite, une petite uimeur de la grosseur d'une noix environ, tumeur qui ne le gênait nullement et qui disparaissait spontanément dans le déeubitus dorsal. Cette

tumeur grossit insensiblement, et un an après elle avait atteint le volume d'une orange. Elle ne produisait aucune douleur, et se réduisait facilement. Cet état persista encore pendant un an, sans que le malade eût fait usage d'aucun bandage.

Le 4 novembre 1883, pendant une promenade et sans avoir fait aucun effort, M... (Jean) ressentit, dans l'aine du côté droit, une certaine gêne qui devint bientôt de la douleur, La tumeur semblait vouloir éclater, au dire du patient. Elle augmenta de volume, descendit dans le scrotum et atteignit les dimensions d'au moins un œuf d'autruche. Le malade ne put arriver chez lui qu'après de nombreuses haltes, et se mit immédiatement au lit. Il eut une selle peu abondante. La tumeur ne se réduisit pas spontanément, comme d'ordinaire, et il ne put la réduire en la comprimant. La nuit se passa sans sommeil, avec de vives douleurs. Le malade eut des hoquets et trois vomissements. Le lendemain et le surlendemain, les douleurs persistèrent, mais les vomissements cessèrent. II n'y eut pas d'évacuations fécales, mais quelques émissions de gaz.

Le 6. Même état ; mêmes symptômes.

Le 7. M... (Jean) entre dans mon service.

Le faciès n'offre rien de particulier. Pas ou peu de fièvre. Pas de ballonnement du ventre. Le malade affirme avoir rendu des gaz par l'anus pendant la nuit précédente.

La hernie, devenue scrotale, aie volume d'un œuf d'autruche au moins. Son collet est douloureux. A sa partie inférieure on constate un épanchement et de la matité. A sa partie supérieure la percussion donne un son tympanique.

Les tentatives de réduction par un taxis léger sont sans résultat. Les tentatives faites dans un bain n'ont pas plus de succès.

La nuit se passe dans le calme. Le malade peut dormir. Il rend des gaz par l'anus, il n'y a donc pas d'étranglement, mais seulement une inflammation du sac.

t^ataplasmes laudanisés sur la hernie. Diète. Bains tous les jours.

Le 12. Même état. Je fais donner un lavement, qui détei'mine une selle abondante.

Les jours suivants, la tension de la hernie diminue un peu. Des évaeuations de fèces se produisent spontanément. La hernie est toujours irréductible.

Le 24, Un purgatif me paraît indiqué. Deux verres d'eau de Sedlitz déterminent cinq garde-robes dans le courant de la journée. Mais, après le repas de ODze heures, le malade est pris de vomissements. Chaque fois qu'il absorbe un aliment ou une boisson quelconque, lait ou tisane, il le rend immédiatement. Il n'y a pas de coliques. Les efforts de vomissements sont presque nuls ; les aliments sortent comme par régurgitation. Il est à craindre que la hernie ne se soit étranglée.

Vers six heures du soir, en se penchant hors de son lit pour vomir, le malade maintenait sa hernie avec la main et par cela même exerçait une pression sur elle, lorsque tout à coup il la sentit s'amoindrir et se réduire complètement. Après la réduction, les vomissements cessèrent et trois selles abondantes se produisirent. Le malade se leva pour aller aux cabinets. Sa hernie ne ressortit pas.

Le 3 décembre. Exeat. Les troubles intestinaux ont cessé et l'état est des plus satisfaisants. Il reste un peu d'épanchement dans la tunique vaginale. M... (Jean) devra porter un bandage inguinal pour prévenir le retour de pareils accidents.

Obs. 158. — Grosse hernie inguinale conlenani le cxcum ; cure radicale; sphacèle du scrotum; èrysipèle de la face\ mort.

M... (Henri), cuisinier, âgé de 62 ans, entre le 10 janvier 1890, pour une grosse hernie inguinale à droite, réductible.

Le 18 janvier. Cure radicale. Le sac a entraîné le cœcura sans l'envelopper. Le testicule est adhérent au sac et le cordon est confondu avec lui. Pour exciser le sacje me vois dans la nécessité de sacrifier le testicule. Les vaisseaux du cordon sout liés avec deux fils de catgut. Le sac est ensuite lié en bourse au-dessous du caecum, puis réséqué. Le cœcum est réduit avec le pédicule du sac. Suture des piliers avec des fils de soie et suture de la peau avec des crins.

Le 19. T. 39",6. Aucun phénomène de péritonite.

Le 20. T. 40%4. Sphacèle d'une partie du scrotum. Le 21. T. 39",2.

Le 22. T. 39°,4.

Les jours suivants, la température décroît jusqu'à 37°. Le 30. Nouvelle ascension de la température à 38°, 4. Le 31, T. 39°, 6. Un érysipèle se déclare autour d'une écorchure de la face.

Le 3 février. T. 40°,5. Etat infectieux. Le 6. Mort.

Obs. 159. — Hernie inguiriale momentanément irréductible; réduction 'par le taxis. Cure radicale; mort de ramollissement cérébral.

Le nommé S... (Salomon), porteur de journaux, âgé de 54 ans, entre le 9 novembre 1895, pour une hernie inguinale droite enflammée présentant les symptômes d'un faux étranglement.Un taxis avec chloroforme, fait par l'interne de garde, amène la réduction, mais la hernie se reproduit les jours suivants, et le malade est menacé de voir se renouveler les accidents de pseudo-étrauglement et même d'étranglement véritable. Cette menace me décide à pratiquer la cure radicale, bien que j'aie affaire à un homme qui, après plusieurs congestions cérébrales, a un peu d'hémiplégie et un grand affaiblissement de l'intelligence.

Le 13 novembre. Le malade est anesthésié par le chloro" forme. Le sac est très épaissi par les inflammations antérieures. L'épiploon est induré, enflammé, recouvert de fausses membranes jaunâtres. L'intestin est sans adhérences. Je le réduis facilement. Ligature du collet du sac. Résection du sac. Suture des piliers et de la peau.

Lesjours suivants, l'opéré a des hoquets, quelques vomissements ; mais le cours des matières se rétablit normalement, La température oscille entre 36°, 8 et 37°, 5. La plaie opératoire se réunit par première intention. Cependant l'intelligence de lopéré se perd de plus en plus. Il répond à peine aux questions.

Le 22, il tombe dans une somnolence dont il est difficile de le tirer.

Le 23, il est dans un état comateux.

Le 24. Mort.

Obs. 160. — Grosse hernie inguinale congénitale avec ectopie testiculaire ; cure radicale et castration ; péritonite consécutive ; mort .

Le nommé PL.. (Eugène), cultivateur, âgé de 39 ans, m'est adressé, le 16 janvier 1889, par le D-" Audain, de Beauvais, pour être opéré d'une hernie gênante du côté droit.

Cette hernie s'était déclarée à l'âge de onze mois. Elle était restée petite jusqu'à l'âge de viogtans, et ne fui pas une cause d'exemption du service militaire. Pendant le séjour au régiment, H..., Eugène, n'éprouva aucune gêne, ni aucune douleur. C'est en 1878 que la hernie commença à grossir. Elle s'accrut surtout dans les dernières années à la suite de travaux un peu rudes.

Elle est située dans la région inguinale droite, et forme une tumeur oblongue, étendue de l'épineiliaque antéro-supérieure au pubis. Son bord supérieur est situé à huit ou dix centimètres au-dessus de l'arcade de Fallope. Son volume est à peu près celui d'un œuf d'autruche. Lorsqu'on introduit le doigt dans l'anneau inguinal, on sent très facilement les éléments du cordon. Si le malade tousse à ce moment, le doigt est très faiblement repoussé. La hernie ne descend pas dans le scrotum, elle s'étale dans le canal inguinal très distendu. On sent, en dehors de lanneau inguinal, un autre anneau dans lequel on peut introduire le bout du doigt.

A la percussion, la tumeur est franchement sonore. Elle est facilement réductible avec des gargouillements, et se reproduit dès qu'on l'abandonne à elle-même. Elle augmente beaucoup sous l'influence des efforts et de la toux.

Le malade n'a jamais eu de douleurs au niveau de sa hernie, mais il en est très gêné. Ses digestions sont bonnes. Pas de constipation, plutôt de la tendance aux selles diarrhéiques.

Il est affecté d'un hydrocèle double depuis treize ans. La ponction et l'injection iodée, faites l'année dernière par le D'- Audain, a été suivie d'une reproduction partielle. Les deux bourses forment aujourd'hui une tumeur arrondie,

plus grosse que le poing, plutôt résistante que fluctuante sans transparence. Une ponction me donne quelques gouttes d'un liquide brunâtre, dans lequel flottent des débris blanc jaunâtres. En somme, on est on présence d'une vaginalite chronique, avec épaississement considérable de la séreuse et épanchement séro -sanguin.

Aucune maladie antérieure ; aucune manifestation syphilitique. Habitudes alcooliques. Le malade a eu trois enfants. Deux sont mort-nés. Le troisième est mort en bas âge.

Le 22 janvier. Ghloroformisation facile. Incision de dix centimètres environ suivant le grand axe de la tumeur On saisit assez difficilement le sac, parce que la hernie rentre à la moindre pression. Sa dissection est assez délicate, en raison de la minceur pellucide de sa paroi, qui est absolument transparente. Le sac est ouvert. Une assez grande quantité d'épiploon est liée et réséquée, puis le moignon de l'épiploon est réduit.

Dans le sac, je trouve un testicule arrondi, blanc, très mou, atrophié. Ce testicule, qui ne peut pas descendre plus bas que l'anneau inguinal et qui est adhérent au sac, me paraît être un obstacle à la cure radicale. Je me décide à l'enlever.

Après avoir abandonné le pédicule du testicule, j'achève la dissection du sac. A ce moment, le malade fait un effort, et une grande masse épiploïque fait irruption. Impossibilité de la réduire. Elle est alors attirée au dehors, liée, puis réséquée. L'intestin, qui se présentait à l'orifice, est refoulé avec une éponge montée. Le sac est alors excisé, puis lié le plus haut possible à l'aide de trois fils de catgut en chaîne. Lavage de la plaie avec la solution de sublimé.

L'anneau est ensuite suturé par trois points de catgut. Enfin je place quatre sutures superficielles au fil d'argent. Un drain est introduit dans l'angle inférieur de la plaie. Pansement de Lister. Bandage en spica.

Vessie de glace sur le pansement. Une pilule d'opium de l centigramme toutes les trois heures.

Dans la journée l'opéré n'a pas vomi, il a un peu souffert m ventre. Ne pouvant uriner, il est sondé à cinq heures. La vessie contenait prés d'un quart de litre d'urine claire. T. 38°.

Pendant la nuit pas de sommeil.

Le 23. ï. 37°. Quelques coliques. Pas d'émission de gaz par l'anus. Pas d'urination spontanée.

Le soir. T. 38°,6. L'opéré a pris un peu de lait et de bouillon sans vomir.

Le 24. Coliques moins fortes. Deux vomissements de lait caillé. Miction spontanée abondante.

Dans la soirée, maux d'estomac. Pendant la nuit, vomissements mucoso-bilieux.

Le 25. Les sclérotiques sont colorées en jaune. Fièvre légère le soir. Pas de météorisme ni de douleurs irradiées. Premier pansement, la plaie se présente dans de bonnes conditions. Pas de rougeur, pas de suppuration. Un des fils et le drain sont enlevés. Pansement au sublimé.

Dans la soirée, le malade a eu de nouveaux vomissements de lait caillé, de bile, de mucosités colorées en brun. Il a, en outre, des renvois acides. Pas de fièvre. L'ictère n'a pas progressé.

Le 26. Les vomissements, de coaleur chocolat, ont continué i| dans la journée. Ils n'ont pas l'odeur particulière du matin i Le 27. Mort à une heure du matin. Le malade n'avait pas i vomi depuis huit heures du soir. Il ne s'est plaint que d'avoir

froid. - Autopsie. La plaie était dans les meilleures conditions. . tj Pas de suppuration. La réunion par première intention avaitnj eu lieu. Les catguts de la suture n'étaient pas encore résorbes.

A l'ouverture de la cavité abdominale, on trouve Tin-i testin dilaté, aussi bien l'intestin grêle que le gros intestin. ; Les anses intestinales ont une vascularisation plus grande.^ que d'habitude. Les arborisations se dessinent nettement. Le péritoine n'est nulle part dépoli. Pas trace d'exsudat, m sur le péritoine pariétal, ni sur le viscéral. Pas de liquide ascH tique. Pas une goutte de pus.

Le collet du sac est parfaitement fermé. En regardant paii l'intérieur, on voit qu'ilne se présente plus que sous la forme» d'une légère dépression. Autour de cette dépression, coloratior^ violacée, produite par une infiltration peu considérable dé sang dans la fosse iliaque interne le long du psoas.

Le moignon d'épiploon réséqué se trouve situé a deux tia-

vers de doigt au-dessus de l'ombilic, non. loin de la ligne' médiane, plutôt du côté droit. 11 se présente sous forme d'une; grosse masse, un peu sanguinolente, au niveau de laquelle les. anses intestinales dilatées forment des coudes et sont unies, les unes aux autres par des adhérences assez solides. Une» anse de l'intestin grêle était assez intimement soudée à la partie droite du côlon transverse. D'autres adhérences: unissaient la masse épiploïque et l'intestin à la paroi abdominale antérieure. La ligature de l'épiploon a été faite très près^ du côlon transverse, à moins d'un centimètre. La paroi du côlon n'est pas pincée par la ligature, mais tiraillée. La muqueuse est libre à cet endroit. Elle présente une vascularisation prononcée.

^ Le gros intestin et l'intestin grêle contiennent des matières fécales liquides, jaunes clairs. Leurs parois sont très friables. Le duodénum s'est déchiré avec une extrême facilité sous une faible traction.

L'estomac ne présente absolument rien d'anormal. Pas de vascularisation. Pas de dilatation. Pas trace de gastrite chronique. Il contenait un liquide brun jaunâtre, n'ayant pas 1 odeur des matières fécales.

Le foie n'offre rien de particulier. Il est de volume et d'aspect normaux,

La rate est un peu petite, plutôt molle. Les poumons sont légèrement emphysémateux. Pas de liquide dans les plèvres.

Le cœur est rempli de caillots noirs dans les oreillettes ; de sang noir, poisseux, demi liquide, dans les ventricules. Les vules sont tout à fait saines et souples. Le tissu musculaire ne présente rien d'anormal.

La cause de la mort est certainement une péritonite, qui a 3ris naissance autour du moignon de l'épiploon réséqué.

Q?^f' ^^}' ~ hernies inguinales des deux côtés,

iécidive d'une cure radicale de la hernie droite. Nouvelle cure -adicale de ce côté ; le cxcum et F appendice font partie de la ternie et sont réduits ; péritonite consécutive ; mort.

J-.- (Louis), âgé de 49 ans, boulanger, est admis dans mon

ggg. ABDOMEN.

service le 27 avril 1893, pour deux énomes hernies inguinales des deux côtés. La hernie droite est la plus volumineuse. Elles sont toutes les deux irréductibles. Il y a trois ans, la hernie droite a été opérée, mais elle a récidivé. Aucun bandage ne pouvait contenir ces hernies.

Je soumets le patient aux purgatifs répétés de temps en temps au repos du lit, aux bains, en kii recommandant de presse'r sur les hernies pour les réduire. Au bout de trois semaines, les hernies peuvent rentrer, et je prends mes dispositions pour faire la cure radicale en commençant par le

côté droit. ■ ^ . . ,

Le 18 mai. Anesthésie par le chloroiorme. Incision en i losan-e pour enlever la cicatrice de l'opération précédente. ^ La dissection du sac est très difficile, comme cela arrive tou- i iours dans les cas de hernies qui ont déjà été opérées, parce'; que les tissus environnants ont contracté des adhérences tresMj intimes avec la cicatrice de l'anneau et du collet de 1 ancien i

'^Le contenu du sac ne pouvant se réduire complètement, je^ij l'incise, et je constate que le c«.cum avec son appendice es | accolé à la paroi séreuse. Il s'agit donc d'une heimie du.] cLcum, autour duquel le sac est incomplet. Je pediculis e le sac au-dessous du c^cum, puis je le lie en bourse et! je le résèque au-dessous de la ligature. Le c^cum étant., réduit, je suture les piliers avec dix points en fils de soie. La, peau est ensuite suturée à son tour.

Le 19 L'opéré n'a pas de fièvre. Il rend des gaz pai 1 anus.- 11 n'a pas de vomissements, mais le ventre est ballonne sans-^

être douloureux. i. -i „ o an.

Le '^0. Le ballonnement a augmente. Cependant il y a eui

une selle spontanée. • + nàvpfi^

Le 21. Mort sans que le malade ait eu un instant de fièvres

sans avoir vomi. . . ^

• L'autopsie n'a pas pu être faite. Mais je crois que la mo est due à une péritonite généralisée dont le seul signea ete I. ballonnement du ventre.

Obs. 162. - Hernie inguinale droite compliquée dune herni

non reconnue de la vessie; lésion de la vessie pendant la oure TAdicale ; 'péritonite ; mort.

C... (Alfred), porteur aux halles, âgé de 53 ans, entre à la Pitié, le 22 juillet 1891, avec une hernie inguinale droite, réductible, mais gênante et douloureuse. Aucun signe n'avait mis sur la voie d'une hernie de la vessie.

Le 4 août. Auesthésie. Cure radicale. Après la dissection ■ du sac, celui-ci paraissant contenir du liquide, je l'incise. Un liquide citriu, que je prends pour de la sérosité, s'écoule. Mais, bientôt, je m'aperçois que ce liquide vient de la cavité abdominale, qu'il sort par un canal accolé au sac herniaire, et qu'il a l'odeur de l'urine. Il s'agissait d'une hernie de la vessie que je venais d'ouvrir. Je me hâtai d'attirer la partie blessée de la vessie et de la suturer avec des fils de catgut.

Je disposai ensuite la suture de l'anneau de manière à maintenir la plaie vésicale à son niveau. Une sonde fut placée à demeure dans le canal de l'urèthre.

Le 5. T. 36", 3. Un peu de congestion pulmonaire avec teinte bleuâtre des lèvres et état asphyxique.

Le 6. T. 37°. La sonde a mal fonctionné. Le ventre est ballonné.

Le 7. La température tombe à 36^ puis remonte à 37°. Mort de péritonite et d'asphyxie.

Pas d'examen cadavérique.

Obs. 163. — Cure radicale d'une hernie inguinale volumineuse, contenant la vessie, qui est blessée ] péritonite aiguë; rnort.

D... (Jean\ âgé de 62 ans, teinturier, était porteur d'une hernie inguinale droite volumineuse, datant d'une vingtaine d'années. Jusqu'à ces derniers temps, il avait porté un bandage, mais, par suite de son accroissement progressif, la hernie, mal contenue par le bandage, était devenue tellement gênante que le malade venait à l'hôpital pour réclamer une cure radicale.

On comstata une entéro épiplocèle partiellement réductible, très volumineuse. Aucun trouble fonctionnel ne pouvait faire supposer la présence de la vessie dans le sac herniaire.

;Le 16 mars, pendant TaEesthésie chloroformique, la cure est pratiquée.

Le sac est disséqué et isolé avec peine en raison de ses adhé- ,

rences et de la graisse qui l'entoure. On réduit assez facile- j

ment un paquet d'épiploon. Une petite incision sur le fond du (

sac permet de voir, dans son extérieur, une masse très con- \

sidérable de graisse qui adhère à ses parois et qu'il est impos- ]

sible de réduire complètement. On fait alors une ligature ^ *

en masse du sac et de son contenu graisseux, dont on résè- -

que la plus grande partie au dessous de la ligature. Le pédicule j

très volumineux est ensuite réduit. Suture des piliers à la i

soie. Suture de la peau.

Au cours de l'opération, rien n'avait fait supposer la pré- i sence de la vessie dans le sac. Celle-ci se trouvait masquée par \ l'amas de graisse adhérente aux parois de ce dernier. Mais, \ l'opération terminée, en examinant le sac, M. Folaillon constata, au milieu de la graisse réséquée, une rondelle de paroi vésicale, de la largeur d'une pièce de cinq francs, facilement reconnaissable à l'aspect réticulé de la couche musculaire hypertrophiée. Une petite portion de la vessie, contenue dans ie sac, derrière la masse graisseuse, avait été réséquée. ] Le fond de la vessie se trouvait donc compris dans le pédicule. | -L'opération et le pansement étaient terminés lorsque cette'! constatation fut faite. On crut certain qu'aucune goutte ii d'urine ne s'était épanchée et ne s'épancherait dans le peri- :j toine, puisque l'incision vésicale était fermée par une ligature. - { On espéra que des adhérences allaient s'établir promptement; i autour du collet du sac et de la portion vésicale lésée. On eta-blit immédiatement une sonde à demeure dans le canal.

• Il ne s'écoula rien.

• Le soir. T. 37°,6. Faciès pâle. Le pouls est bon. Pas de vomissement. Pas de ballonnement du ventre. Mais, à plusieurs^ reprises dans la journée, violentes douleurs abdominales sousforme de crises arrachant des cris au malade, et ayant nécessité' une injection de morphine.

n ne s'est écoulé par la sonde aucun liquide, mais on cons tate qu'un caillot sanguin l'obstrue. La sonde débouchée' donne issue à une petite quantité de liquide sanguinolent.

Le n. T. du matin 37°,6.

Les crises douloureuses ont continué pendant la nuit. Le faciès est un peu altéré. La respiration est fréquente, mais le ventre n'est pas ballonné et le malade rend des gaz par l'anus. Il n'y a pas de vomissements. Le pouls est fort. En somme, on ne constate aucun signe manifeste de péritonite, et il y a encore lieu d'espérer que la suture du pédicule ne lâchera pas. Il s'écoule par la sonde une urine fortement teintée de sang, qui n'a pas de mauvaise odeur. Plusieurs lavages boriques sont pratiqués avec précaution dans la vessie.

Le soir. T. 38°,6.

Le 18. T. du matin, 38°, 4.

Les crises douloureuses sont de plus en plus fréquentes. Le ventre est un peu ballonné. Pas de vomissements. Le malade rend des gaz par l'anus, mais la respiration est anxieuse et précipitée. Le pouls est rapide. L'urine est moins teintée par le sang, mais il ne s'en écoule qu'une très petite quantité.

On refait le pansement. On ne constate rien d'anormal du côté de l'incision abdominale.

Dans l'après-midi, l'état du malade s'aggrave rapidement. La température monte à39»,4, le faciès s'altère, le pouls devient petit et rapide. Plusieurs vomissements porracés.Le ventre se ballonne et devient douloureux. On assiste à l'évolution d'une péritonite suraiguë.

Le malade tombe dans le collapsus et meurt dans la soirée.

A l'autopsie on constate une péritonite généralisée. Les anses intestinales sont distendues et en partie agglutinées. Leur surface est dépolie et hyperémiée. Il existe une petite quantité de liquide louche dans la cavité péritonéale. On constate que la suture du pédicule a lâché. La vessie est ouverte dans une petite étendue au niveau de l'insertion de l'ouraque, et présente à sa partie supérieure un petit orifice, par lequel l'urine a pu pénétrer dans la cavité péritonéale.

Obs. 112. — Hernie inguinale réductible ; cure radicale; résection d'un gros paquet d'épiploon ; guérison. (Présentation de l'opéré à la Société de chirurgie, séance du 30 novembre 1887,

p. 713 du Bulletin, à propos d'une discussion sur la cure radicale des hernies.)

H... (Eugène), vernisseur, âgé de 30 ans, a une excellente santé. Il est porteur, depuis 1882, d'une hernie volumineuse, inguinale gauche, qu'il attribue à des efforts de toux. Il eut, en eflfet, ime fluxion de poitrine à cette époque, et toussa pendant longtemps. En 1880, étant au régiment, il avait subi une opération d'ablation des ganglions inguino-cruraux à gauche.

Un an après le début de la hernie, elle n'avait encore que le volume d'un œuf de pigeon. Il commença alors à porter un bandage. La hernie était parfaitement réductible, non douloureuse. Jamais elle ne lui causait de coliques ni de vomissements. Les digestions s'accomplissaient très bien. La hernie grossit peu à peu et descendit dans les bourses.

Il y a un mois, en octobre 1887, la hernie sortit et devint irréductible. Il eut des coliques et des vomissements. Après deux heures d'efforts, il parvint à la rentrer. Depuis ce moment les coliques furent fi-équentes.

Le 4 novembre 1887, il entre à la Pitié, salle Broca, n° 35.

La hernie est volumineuse, très réductible, sortant facilement par les efforts de la toux et pendant la station debout. Elle peut rester incluse dans l'abdomen quand le malade est couché. L'anneau est très large et admet presque les deux doigts. Le contenu de la hernie se compose d'intestin et d'épiploon. Un bandage ne maintient que difficilement la hernie, qui gêne beaucoup le patient pendant les eflorts qu'exige son métier.

La cure radicale est décidée.

La veille, purgation, bain, lavages au savon et au subhme de la région inguinale.

Le 15. Chloroformisation. Spray. Incision dans le sens du canal inguinal, couche par couche, jusqu'au sac, qui est découvert. Celui-ci est épais, lisse, sans adhérences. 11 est incise largement après avoir été attiré autant que possible au dehors. L'intestin n'a pas été vu pendant l'opération, mais uu gros paquet d'épiploon remplit le sac. On en résèque quinze cenlimétres.Le collet du sac est ensuite suturé par plusieurs points en chaîne avec un fil de catgut.Toute la portion du sac^qui est

au-dessous de la suture, est excisée. Suture profonde et suture superficielle avec des fils d'argent. Pansement de Lister.

Le 19. Premier pansement. Réunion par première intention. Trois fils sont enlevés.

Pansement iodoformé. L'alimentation est augmentée.

Le 25. Deuxième pansement. Guérison complète. Tous les fils sont enlevés. La région présente un magma cicatriciel épais et solide. Pansement iodoformé.

La température n'a jamais dépassé 37o,5.

Le 27 décembre. Exeat.

Quelque temps après sa sortie de l'hôpital, H... (Eugène) s'est engagé comme soldat pour aller au Tonkin.

Le 14 décembre 1888 j'ai reçu de lui une lettre, datée de Sontay, d'oùj'extrais le passage suivant : « Si j'ai tardé à vous écrire, c'était pour voir s'il ne reviendrait jamais le moindre indice de ma première maladie. J'ai eu le bonheur d'être guéri radicalement et, grâce à vous, je puis faire encore un militaire, chose qu'on regarde de près dans le service. »

Obs. 165. — Deux faits de grosse hernie inguinale compliquée d'adhérences de tinleslin grêle au sac ; cure radicale ; guérison.

l°Le nomméM... (Yves), menuisier, âgéde54ans, est afïecté d'une hernie inguinale gauche irréductible, assez-volumineuse pour descendre jusqu'à quatre travers de doigt au-dessus du genou. Il a déjà subi une opération de cure radicale par un de mes collègues des hôpitaux, mais la hernie s'est reproduite presque aussitôt.

Entré à l'PIôtel-Dieu le 19 juin 1894, il est soumis au repos couché, aux bains, aux purgatifs répétés. Sous l'influence de ce traitement la hernie diminue, mais ne se réduit pas complètement.

Le 13 juillet. Cure radicale pendant la chloroformisation. Après la dissection du sac, je m'aperçois que son contenu ne se réduit pas. J'ouvre donc le sac, et je constate que l'intestin grêle adhère à sa face interne dans une grande étendue. Il faut disséquer minutieusement cette adhérence avec le bistouri pour libérer l'intestin et le réduire dans la cavité abdominale.

Cela fait, la cure radicale s'achève par l'excision du sac et la suture en surjet de son collet. Suture des piliers. Suture de la peau. Drainage de la plaie.

Réunion par première intention.

Le 4 août. La guérison est complète. Il reste encore un empâtement plastique du cordon.

2° Chez le nommé D... (Eugène), tonnelier, âgé de 50 ans, que j'ai opéré, le 16 octobre J893, d'une grosse hernie scrotale gauche, je trouve l'intestin adhérent à une portion du sac. Dans ce cas, sans chercher à disséquer l'adhérencej j'ai réséqué le sac dans sa portion libre. Ensuite les sutures ont été faites. Guérison le 10 novembre.

Obs. 166. — Quatre faits de hernie inguinale avec prolaps as d'une portion du gros intestin ; cure radicale en réséquant et en suturant la portion libre du sac avant de réduire V intestin prolabé ; guérison.

1° B... (Théophile), marinier, âgé de 57 ans, a une grosse hernie inguinale gauche, irréductible, datant de quinze ans. Cette hernie n'a jamais été maintenue par un bandage. ■ Le 21 août 1890, cure radicale. Le sac est ouvert. Il contient des anses d'intestin grêle qui se réduisent facilement, mais le gros intestin avec ses franges épiploïques adhère intimement à toute la paroi postérieure du sac. Je cherche, d'abord, à disséquer ces adhérences, mais l'écoulement sanguin m'oblige à arrêter cette dissection. Je me décide alors à réséquer la partie antérieure du sac, qui est libre, et à suturer ses bords avec un surjet de catgut, puis à réduire le tout, L'anneau et la peau sont ensuite suturés. Pansement iodoformé.

19 septembre. Guérison. Exeat.

2° G... (Louis), serrurier, âgé de 31 ans, est opéré, le 25 janvier 1894, d'une grosse hernie inguinale gauche facilement réductible. Après la dissection dusac, je m'aperçois qu'une anse d'intestin ne rentre pas dans le ventre. J'ouvre donc le sac, et je vois qu'une portion du gros intestin a glissé à côté du collet du sac et fait partie intégrante de sa paroi. La portion libre du sac est seule réséquée et suturée. Le gros intestin est réduit avec le pédicule du sac. Par dessus, les piliers et la peau

sont suturés. Réunion immédiate. Guérisonau bout de quatorze jours, le 9 février.

3» C... (Pierre), cultivateur, âgé de 46 ans, homme gros et obèse, se présente, le 12 avril 1894, avec une entéro-épiplocèle gauche, maintenue irrégulièrement par un bandage, et devenue irréductible. La hernie est ancienne de vingt-quatre ans. Le séjour au lit pendant trois semaines, les bains, les purgations, les manœuvres de réduction souvent répétées, ont pour effet de faire rentrer la hernie.

Le 1" mai. Cure radicale. Un gros paquet d'épiploon, qui est adhérent au sac, est lié et réséqué, mais il reste encore une anse du gros intestin, qui a été entraînée avec le sac. Comme dans les cas précédents, je me borne à exciser et à suturer la portion libre du sac. Je réduis ensuite le gros intestin. Réunion immédiate. L'opéré est guéri le 20 mai. Au bout de deux ans, j'ai eu de ses nouvelles. Il porte un léger bandage ; la hernie ne s'est pas reproduite.

4° B... (Léon), coiffeur, âgé de 33 ans, a une hernie inguinale droite, grosse comme la tête d'un homme, partiellement réductible et incoercible. Son début remonte à treize ans. Par le repos au lit, gardé pendant trois semaines, la hernie finit par rentrer complètement.

Le 15 décembre, cure radicale. Tout se réduit, intestin et épiploon, à l'exception du caecum qui a glissé à côté du sac. Je pratique, comme dans les cas précédents, la résection et la suture partielle du sac, puis je réduit le cœcum.

La guérison fut retardée par un peu de suppuration entre les lèvres de la plaie.

Le 11 janvier 1895. Exeat.

Obs. 167. — Hernie inguinale sans sac ; cure radicale ; guérisoti.

Le nommé L.. . (Ernest), charretier, âgé de 37 ans, entre, le 12 septembre 1892, pour une hernie scrotale gauche, grosse comme le poing. La hernie est réductible. .

Le 20 septembre, je procède à la cure radicale. Après l'incision de la peau et des tissus sous-jacents, j'arrive sur une paroi qui ressemble à celle d'un sac, et que je commence a

disséquer. Je mets à nu deux centimètres carrés environ. La surface disséquée saigne en nappe, et son tissu est composé de faisceaux de fibres très distendues. En 3' regardant de très prés je constate qu'il s'agit de la paroi du gros intestin. Je cherche la présence d'un sac herniaire plus prés de l'anneau inguinal, etje n'en découvre nulle part. 11 s'agit donc d'une hernie du gros intestin sans sac. En pressant sur la hernie, je la réduis facilement. Elle reparaît dès que la pression cesse. Je rentre une dernière fois la masse intestinale, et je suture les piliers avec des fils de soie. Suture de la peau.

Aucun accident consécutif. Réunion immédiate.

Le 13 octobre. L'opéré sort guéri. Il devra porter un bandage, parce que la paroi abdominale est très faible au niveau de la région inguinale.

Obs. 168. — Quatre faits de hernie inguinale congénilale ; cure radicule avec suture du sac autour du testicule pour former une tunique vaginale ; guérison.

G... (Henri), garçon épicier, àgédelSans, entré àl'Hôtel-I)ieu le 2 mars 1893, porte à droite une volumineuse hernie inguinale congénitale.

Le 16 mars. Anesthésie par le chloroforme. Cure radicale. Le sac est disséqué, puis ouvert. Le testicule occupe sa partie inférieure. Le canal déférent et ses vaisseaux sont minutieusement séparés de la paroi séreuse. Celle-ci est coupée à une certaine distance du testicule, de manière à former autour de cet organe une tunique vaginale, que je ferme par une suture de catgut en surjet. Le collet du sac est ensuite lié en bourse, et le sac est réséqué au-dessous de la ligature. Suture des piliers. Suture de la peau.

Réunion immédiate.

Le testicule qui remontait dans l'anneau, lorsqu'on réduisait la hernie, reste actuellement au-dessous de l'anneau. Il ne gêne pas et n'est pas douloureux.

Le 5 avril. Sortie de l'opéré.

2° S... (Chrétien), garçon de café, âgé de 32 ans, est entré à riiôtel-Dieu le 11 mars 1893 pour une hernie congénitale inguinale droite.

Le 17 mars. Cure ra^licale, La dissection du sac, qui coutient le testicule, est très difficile. Isolement du collet, qui est lié en bourse avec un fil de catgut. Section du sac au-dessous de la ligature, puis résection de ce sac de manière à laisser autour du testicule une poche séreuse, qui est fermée par un surjet au catgut. Suture de l'anneau. Suture de la peau.

Réunion immédiate.

Le 8 avril, guérison, sortie.

3" F... (Eugène); tôlier, âgé de 32 ans, a une hernie entéroépiploïque congénitale à l'aine gauche. Le 8 juillet 1893, il est opéré par la cure radicale. Le fond du sac est suturé autour du testicule pour former une vaginale. L'opération ne diffère des deux opérations précédentes, que par la résection d'un gros paquet d'épiploon, avant la suture du collet et les sutures de l'anneau et de la peau.

Le 28 juillet. Exeat.

4° Le nommé V... (Jean), peintre en bâtiment, âgé de 38 ans, entré le 8 novembre 1894, avait une hernie iuguinale droite, congénitale, dont la réduction entraînait le testicule dans le canal.

Le 13 novembre, la cure radicale nécessita la résection d'un paquet d'épiploon adhérent au sac, puis la suture du fond du sac autour du testicule. Comme cet organe n'avait pas occupé sa place ordinaire dans le scrotum, je décollai les tissus de la bourse droite, de manière à lui créer une loge, où je le fixai par deux points de suture en soie. La cure radicale fut donc complétée, dans ce cas, par une orchidopexie.

Réunion immédiate.

Le 30 novembre, lorsque l'opéré quitta le service, le testicule droit était bien fixé dans le scrotum, où il occupait sa place normale. La guérison était complète.

ObS. 169. — Enorme hernie inguinale droite, incoercible ; cure radicale nécessUant la cistralion ; guérison. (Obs. communiquée cà la Soc. de Chir., le 29 avril 1885, p. 281 du Bulletin.)

L8 nommé L... (Jean), âgé de 39 ans, exerçant la profession de maçon, portait une hernie inguinale droite depuis environ

vingt années. Il nous assure que cette hernie n'avait pas commencé pendant l'enfance, mais seulement après la puberté. Elle augmenta progressivement de volume jusqu'au printemps de l'année 1884. A cette époque, elle prit brusquement un développement considérable, produisant de temps en temps des douleurs abdominales et des vomissements. Le malade la faisait rentrer par de violentes pressions, mais, la réduction ne persistait pas. Bientôt elle devint impossible. L... en éprouva une si grande gêne, qu'il fut obligé de renoncer à l'exercice de son métier.

Le 15 décembre, il entra dans mon service, à l'hôpital de la Pitié, salle Broca, n° 26.

Sur la région inguinale droite s'implante une tumeur,grosse comme une tête d'adulte, indolente à la pression, molle et élastique, tumeur qu'il est facile de reconnaître pour une énorme hernie entéro-épiploïque. Son enveloppe cutanée est formée aux dépens de la peau du scrotum et du pli de l'aine. Sa circonférence mesure soixanté-huit centimètres, et, dans la station debout, son fond descend au-dessous du milieu de la cuisse. Deux ulcérations, grandes comme des pièces de cinq francs, se voient sur la face antérieure de l'enveloppe cutanée, c'est-à-dire dans les points qui sont les plus exposés aux contusions des corps extérieurs et aux frottements du pantalon (fîg. 20).

La hernie émerge à deux centimètres en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure, et s'étend jusqu'au pubis en refoulant la verge vers la gauche. Le testicule droit est accolé à la partie postérieure et interne de la hernie. Il est petit, atrophié, difficile à sentir.

En palpant cette hernie, on reconnaît au-dessous delà peau un sac péritonéal très épais. En déprimant la région inguinale, on trouve que la hernie communique avec la cavité abdomiminale par un orifice assez large pour admettre les quatre doigts juxtaposés. Malgré cette large ouverture, la réduction est impossible. L'irréductibilité tient peut-être à des adhérences entre l'intestin et le sac, mais surtout à ce que la cavité abdominale n'est plus assez vaste pour contenir toute la masse intestinale, qui est logée dans la hernie.

Le patient e.st dans une position fort critique. Il ne peut se livrer à aucun effort, et, par conséquent, gagner sa vie. Il voit sa hernie augmenter tous les jours. II souffre, et il est exposé à des accidents d'étranglement ou d'obstruction intestinale. La peau s'est ulcérée et l'ulcération menace de s'étendre en surface et en profondeur.

Jamais l'indication de faire la cure radicale n'a été plus précise. Mais avant de songer à cette opération, il fallait s'assurer si l'intestin pourrait rentrer dans le ventre et y trouver une place suffisante pour y rester à demeure.

Fig. 20. - Grosse hernie iaguioale guérie par la cure radicale. (Dessin par M. Glover, élève du service.)

Mon premier soin fut donc d'obtenir la réduction. Pour cela je confinai rigoureusement le malade au lit; je le mis a la diète ; je lui fis prendre quelques bains. Chaque jour je fis des manœuvres de taxis, et je recommandai aumalade de renouveler lui-même ces manœuvres dans la journée.

Le 12 janvier 1885 la réduction fut obtenue, mais l'intestin ressortait à mesure qu'on le réduisait, comme si la cavité abdominale était trop petite pour le contenir.

L'opération ds la cure radicale devint dès lors possible. J'attendis pourtant quelques jours encore, pendant lesquels je cherchai à dilater la cavité abdominale en maintenant la réduction de mon mieux.

Deux jours avant l'opération, l'évacuation de l'intestin fut provoquée par une purgation.

Le 22, opération. Notre collègue des hôpitaux, M. Schwartz, assiste à l'opération. Le patient est chloroformé. Spray phéniqué.

Deux incisions curvilignes, se réunissant en dedans et en dehors, circonscrivent un large croissant de la peau qui enveloppe le sac herniare. Lesacest ensuite disséqué jusqu'à l'ouverture inguinale. Cette dissection se fait, dans certains points, en décollant avec le doigt le tissu cellulaire qui unit la face externe du sac à l'enveloppe cutanée ; mais, dans d'autres points, il fau-t employer le bistouri et les ciseaux, et procéder minutieusement pour ne pas ouvrir la poche péritonéale. Ce temps de l'opération est long et très sanglant.

Arrivé au niveau de l'orifice inguinal, je réduis l'intestin avec soin, puisje rassemble entre mes doigts les parois du sac, de manière à en former un pédicule, que je lie avec un fort fil de catgut au ras de l'arcade fémorale.

Le testicule est emprisonnné dans le sac. Si je le conserve, il restera près de l'anneau et rendra douloureuse l'application d'un bandage. C'est là un grave inconvénient, qui fera échouer le but que je me propose en pratiquant la cure radicale de la hernie. J'ai dit, d'ailleurs, que ce testicule était atrophié, En outre, les éléments de son cordon ont été dissociés par l'expansion du sac, et il serait bien difficile de les retrouver et de les conserver. Toutes ces raisons me décident à sacrifier le testicule.

Le sac fut donc excisé avec le testicule à un centimètre audessous de la ligature de catgut, ligature qui fermait la cavité péritonéale à la manière du collet d'une bourse serrée par son cordon. La section du sac fut faite avec précaution, en examinant avec soin si une anse intestinale n'avait pas été comprise dans la ligature. Je trouvai dans le sac une petite quantité de

liquide mousseux, qui c'était autre chose que la sérosité du péritoine, que les manœuvres du taxis avaient fait mousser.

La réduction de l'intestin ayant eu lieu avant la ligature et l'excision du sac, à aucun moment les anses intestinales n'ont été en contact avec l'air extérieur.

Une grande masse d'épiploon,qui était contenue dans le sac, fut liée et réséquée.

L'ouverture inguinale fut ensuite réunie par quatre points de suture entrecoupée avec des fîls de catgut fin, placés sur les piliers de l'anneau. Un de ces fils traversait le pédicule du sac pour le maintenir contre la paroi abdominale.

Quatre points de suture profonde avec des fils d'argent et onze points de suture superficielle furent placés pour rapprocher les lèvres de la plaie cutanée. Drain de caoutchouc aux. deux extrémités de l'incision. Pansement de Lister.

L'opération avait duré plus d'une heure.

Dans la journée, le malade eut quelques nausées dues au chloroforme. Le soir, il allait très bien : aucune douleur ; aucune fièvre.

Le 24. Premier pansement. Les lèvres de l'incision sont réunies.

Le 26. Deuxième pansement. Ablation de deux fils profonds et de huit fils superficiels. L'état général est très bon, mais, le soir, le malade est en proie à une fièvre assez vive à la suite d'efforts pour aller à la selle.

Le 27. Troisième pansement. Au-dessous de la peau réunie, je trouve un foyer de suppuration fétide, qui m'explique parfaitement l'apparition de la fièvre. J'enlève toutes les sutures et je fais un lavage minutieux du foyer avec de l'eau phéniquée au 20* ; pansement de Lister.

Malgré cet accident, le ventre n'est pas douloureux. Des adhérences solides se sont établies du côté du péritoine, et il n'y a aucune menace de péritonite.

Les jours suivants, l'opéré allait très bien, et s'alimentait presque comme à l'état normal, mais le foyer purulent continuait à suppurer.

Le 11 février. La suppuration commença à diminuer. Néanmoins le malade restait rigoureusement au lit, avec la recom-

mandation de ne pas s'asseoir et de ne pas faire de mouvements brusques.

Ou renouvela d'abord les pansements tous les deux jours, puis tous les trois et tous les quatre jours à mesure que la suppuration se tarissait.

Le 10 mars. La cicatrisation était parfaite. Je permis à mon opéré de se lever avec un bandage appliqué par dessus une couche de ouate.

La guérison de mon malade est complète, en ce sens qu'il est débarrassé d'une infirmité qui l'empêchait de gagner sa vie et qui l'exposait à de graves accidents, mais mon opération n'a pas fait disparaître la faiblesse congénitale de la paroi abdominale. Malgré l'excision du sac, malgré la suture de l'anneau, malgré la suture profonde des lèvres de la plaie, la région inguinale reste faible. Elleabesoin d'être soutenue artificiellement. Aussi mon opéré devra-t-il porter un bandage toute sa vie, sous peine de voir se former une nouvelle hernie.

Il est bien rare que ceux qui ont subi la cure radicale d'une hernie, ne soient pas soumis à cet assujettissement.

En examinant la pièce enlevée, on voit que le testicule est situé dans le sac. J'avais donc affaire à une hernie dans la tunique vaginale, c'est-à-dire à une hernie congénitale. D'après le dire du malade, cette hernie n'est devenue apparente qu'après la puberté.

La disposition du testicule dans le sac rendait sa conservation bien difficile. Si le testicule avait été conservé, la cure radicale eût été moins sûre, et l'usage d'un bandage aurait probablement été empêché par la compression de cet organe et par les douleurs qui en auraient résulté.

J"ai revu cet opéré trois ans après sa cureradicale.Le résultat était très bon. La hernie ne s'était pas reproduite. La paroi abdominale était peu résistante. Le malade y suppléait par l'usage constant d'un bandage.

Obs. 170. — Ti'ois faits de hernie inguinale congénitale avec eclopie du testicule. Cure radicale nécessitant la castration.

1° G... (Joseph), terrassier, âgé de 31 ans, est admis, le 20 novembre 1891, pour une hernie inguinale droite. La hernie

s'est produite il y a douze ans. Elle est douloureuse et le patient ne peut supporter un bandage. En l'examinant, je constate que la hernie est facilement réductible et que le testicule n'est pas descendu dans le scrotum. Le testicule est fixé au niveau de l'anneau inguinal externe, de sorte que la pelote du bandage appuie sur lui, et provoque des douleurs intolérables.

Le 27 novembre, cure radicale. Le testicule, à moitié atrophié, est adhérent au sac. Son ablation me paraît indispensable, non seulement pour assurer la guérison de la hernie, mais encore pour épargner au malade les douleurs qui Pont amené à se faire opérer.

Réunion immédiate.

Le 22 décembre. Exeat.

2° H... (Robert), ferblantier, âgé de 15 ans, admis le 13 janvier 1894, est affecté d'une hernie inguinale gauche avec cryptorchidie. La hernie n'était qu'un bubonocéle,et la palpatiou ne permettait pas de sentir distinctement le testicule dans le canal inguinal.

Le 18 janvier, dissection du sac sur lequel je trouve un vestige de cordon. En ouvrant le sac, je ne rencontre'pas de testicule distinct, mais un épaississement sur lequel vient se rendre un canal déférent rudimentaire. Tout le sac, ainsi que les traces des organes testiculaires,sont réséqués au-dessous de la ligature du collet.

Les lèvres de l'incision suppurent un peu.

Le 5 février, guérison ; exeat.

3° A... (Jean-Baptiste), garçon de pharmacie, âgé de 33 ans, vient me trouver le 28 février 1895, pour une hernie inguinale gauche compliquée d'une ectopietesticulaire.Le testicule ne descend pas plus bas que l'anneau inguinal externe, quand la hernie est sortie ; et lorsque la hernie est réduite, il se perd dans le ventre. La hernie existe depuis quatre ans. Comme la présence du testicule provoque des douleurs et empêche l'usage d'un bandage, le malade demande à être opéré.

Le 5 mars, dissection et incision du sac. Le testicule ne peut être attiré et fixé au dehors. Je prends donc le parti de l'enlever avec le sac.

4U4 ABUOMKN

Le 22 mars, l'opéré est guéri et va à l'asile de couvalescence de Vincennes,

Du 12 au 17 avril, il rentre dans le service pour faire enlever un fil de soie de la suture des piliers, qui entretenait un petit pertuis fistuleux.

Obs. 171. — Hernie inguinale cômph'qw^e d'une hématocèle de la tunique vaginale. Cure radicale de la hernie el décorticaiion de l' hématocèle. Guêrïson.

Le nommé P... (Jean), maçon, âgé de 50 ans, entre à la Pitié le 13 mai 1889.

Ses parents n'ont pas eu de hernie. Son pére est mort de fluxion de poitrine, sa mère est morte aussi de la même maladie. Ses frère et sœur sont bien portants. • Excellente santé pendant sa jeunesse. Rien du côté des bourses. Les testicules ont toujours été à leur place. Pas de syphilis; pas d'alcoolisme. A vingt-neuf ans, Jean P... reçoit un violent coup de pioche au milieu de l'aine droite ; consécutivement abcès qu'on ouvre au bistouri et qui a laissé une petite cicatrice.

Il y a trois ans et demi, à la suite de fatigues, notre homme a vu apparaître peu à peu, à la partie interne du pli de l'aine droite, une tumeur molle, du volume d'une noix, rentrant souvent seule pendant le décubitus dorsal. Depuis cette époque, la tumeur a progressivement augmenté et est descendue dans les bourses.

Actuellement le pli de l'aine a disparu et donne naissance à une grosse tumeur piriforme, présentant un premier étranglement au niveau de son tiers supérieur et un deuxième étranglement au-dessus du testicule, qu'on sent nettement à sa partie inférieure (fig. 21). La tumeur est irréductible, rénitente, lisse et élastique. Elle se pi'olonge dans le trajet inguinal, qui est très dilaté. Elle est sonore dans son tiers supérieur, jusqu'au premier étranglement, et mate au dessous de celui-ci. Il est fort difficile de sentir les éléments du cordon. Il y a de la transparence dans la portion qui est située au dessus du testicule. Les efforts et la toux n'accroissent guère la tumeur, et ne lui donnent pas une impulsion bien évidente.

Comme phénomènes fonctionnels, le malade éprouve quelques tiraillements et des coliques. Il n'ajamais eu d'accidents d'étranglement.

Le côté opposé ne présente pas de hernie. Excellente santé générale. Urine sans sucre ni albumine.

Le 17 mai. Une ponction, pratiquée dans la région mate de la tumeur, donne deux verres d'un liquide brunâtre, ressemblant à du caféclair. La partie inférieure delà tumeur s'est vidée, et on peut alors sentir le testicule et les éléments du cordon. Le tiers supérieur de la tumeur est constitué par une hernie qu'on peut réduire, et qui se reproduit pendant un effort. Nous avons donc affaire à une hernie inguinale compliquée d'une héniatocèle de la tunique vaginal».

Fiff. 21. — Hernie inguinale compliquée d'hématocèle de la tunique vaginale (De?siti par M. Terson, interne.)

Le 21, chloroformisation. Incision verticale, parallèle au grand axe de la tumeur, commençant à deux centimètres au-dessus du pli de l'aine pour s'étendre jusqu'à la partie inférieure du scrotum. Après avoir divisé plusieurs couches de tissu coii-

jonctif, le bistouri arrive sur le sac herniaire, qui est placé en dehors des éléments du cordon. Ce sac est en rapport avec l'hématocèle par une sorte de pédicule ressemblant à un canal oblitéré.

Dissection du sac. Ligature de son collet avec un fil de catgut et excision au dessous de la ligature.

On s'occupe alors de l'hématocèle, dont la poche est formée par des couches stratifiées de tissu conjonctif, ayant trois millimètres d'épaisseur. Le contenu est un liquide analogue à celui de la ponction, mais plus teinté par le sang. On excise une large tranche losangique de la poche, on enlève les fausses membranes qu'elle contient, et on lave sa cavité avec une solution phéniquée forte. On décortique ensuite les membranes stratifiées autour du testicule.

Sutures profondes et superficielles, avec fil d'argent, de la partie supérieure de l'incision. Gaze iodoform.ée dans la cavité de l'hématocèle. Pansement de Lister; sac de glace sur le pansement.

Le soir. Aucun vomissement. T. 37°,5. Pouls 85.

Le 22. La nuit a été bonne, mais le malade a vomi à deux ou trois reprises des lombrics ; la partie liquide des vomissements est sans caractère. Pas de douleur. T. 37°. Pouls 83.

Le 23. Excellent état de la plaie .; pas trace de pus. Le pansement iodoformé est renouvelé. T. 37°, 8.

Les jours suivants, la cavité de l'hématocèle s'oblitère presque sans suppurer.

Le 11 juin. L'opéré sort guéri de sa hernie et de son hématocèle.

Obs. 172. — Beux faits de hernie dans le canal de Nuck. Cure radicale; gue'rison.

1° G... (Marie), polisseuse, âgée de 20 ans, entre à l'Hôtel-Dieu, le 26 juillet 1894, pour deux grosses hernies inguinales. La hernie gauche est plus volumineuse que la droite. Ces hernies descendent dans la partie supérieure des grandes lèvres. Elles sont réductibles, mais difficiles à maintenir, gênantes et douloureuses.

Le 30 juillet, chloroformisation. En disséquant le sac de la

hernie gauche, on se rend bien compte que ce dernier adhère aux tissus de la grande lèvre, et qu'il occupe l'espace connu sous le nom de canal de Nuck. Le reste de l'opération n'offre rien de spécial.

Réunion immédiate.

Le 13 août, exeat. L'opérée porte un bandage double, et ne désire pas être opérée, pour le moment, de sa hernie droite.

2° Joséphine II..., cuisinière, âgée de 42 ans, se présente le l"juin 1895 avec deux hernies inguinales. Celle de droite existe depuis cinq ans; celle de gauche, depuis dix ans. La malade portait un bandage double, mais les hernies sortaient sous les pelotes. Elles étaient devenues peu à peu irréductibles et douloureuses. Il n'y avait jamais eu de phénomènes d'étranglement.

Ces deux hernies descendaient très-bas dans les grandes lèvres. Elles offraient un type de hernie dans le canal de Nuck.

Le 6 juin. Oure radicale de la hernie gauche.

Le 17 juin. Cure radicale de la hernie droite.

La dissection des sacs a dû être prolongée jusque dans l'intérieur des grandes lèvres, au milieu du tissu dartoïque de ces organes. Il me paraît probable que, chez cette malade, comme chez la malade précédente, le canal péritonéal qui accompagne le ligament rond chez le fœtus et le nouveau-né, ne s'était pas oblitéré, et que les intestins ou l'épiploon avaient suivi cette voie pour sortir de l'abdomen et descendre dans les grandes lèvres. Ces hernies sont l'analogue des hernies inguinales congénitales de l'homme.

Les deux cures radicales de Joséphine H... se guérirent par première intention. Mais les lavages de la peau avec les solutions de sublimé et d'acide phéuique, et les pansements avec la gaze iodoformée déterminèrent un érythème eczémateux qui se généralisa à tout le corps. Je fus obligé d'abandonner tout pansement. On saupoudra la région opérée avec de la poudre de sous-nitrate de bismuth et on la recouvrit avec du coton et des linges aseptiques.

Le 10 juillet, la malade sortait guérie de ses hernies et de sa poussée d'érythème eczémateux.

Obs. 173. — Eernie inguinale étranglée. Taxis. Rcduclion. Pneumonie; mort.

"Un vieillard de 78 ans, Paul B..., ferrailleur, est admis, le 15 septembre 1879, pour une hernie inguinale gauche étranglée. Le taxis sans chloroforme parvient à réduire la hernie. Tout allait bien, lorsque, le soir même, l'interne constate un commencement de congestion pulmonaire à gauche.

Le 17, le malade avait une broncho-pneumonie avec asphyxie grave.

Le 18, mort.

Obs. 174. — Hernie inguinale étranglée. Taxis ; réduction. Mort d' hépatite. suppurèe.

G... (Charles), palefrenier, âgé de 59 ans, passait pour avoir une affection carcinômateuse de l'intestin, compliquant une hernie inguinale. Cette hernie étant devenue brusquement irréductible avec des phénomènes d'étranglement, il entra le 18 juin à l'hôpital, où l'on réduisit sa hernie par le taxis. Le cours des matières et des gaz se rétablit, mais le malade continua à souffrir du ventre et mourut le 23 juillet.

A l'autopsie, on trouva une péritonite généralisée, marquée surtout par des adhérences dans la fosse iliaque gauche. Le foie, considérablement augmenté de volume , débordait les fausses côtes de toute la largueur de la main et s'étendait jusque dans le flanc gauche. 11 était littéralement farci de petits abcès, les uns gros comme une noisette, les autres comme une noix. La veine porte contenait du pus. Aucune affection de l'intestin pouvant se rapporter à la hernie réduite par le taxis.

Obs. 175. — Hernie inguinale^ anciennement irrédii,cUbley étranglée par pénf^tralion d\me noux-'clle anse dans le sac. Taxis. Mort rapide avant l'intervention chirurgicale. Autopsie.

M... (Victor), afficheur, âgé de 41 ans, est atteint d'une hernie inguinale gauche depuis trente ans. C'est, en effet, à l'âge de onze ans, qu'à la suite d'un léger effort il s'aperçut pour la première fois d'une tumeur dans l'aine. Elle resta réductible fort longtemps. Depuis vingt ans, une partie de la

hernie est devenue irréductible, sans qu'il se produisit d'accidents. La portion herniée,qai apris un domicile définitif dans le sac, a, d'après son dire, le volume dn poing au moins. L'autre portion d'intestin entre et sort plusieurs fois par jour, sans qu'il s'en soit jamais inquiété, sans qu'il ait jamais porté de bandage.

Il y a cinq jours, sans cause, M... a été pris de coliques très vives, sans douleurs danslahernie elle-même. Quelques vomissements bilieux d'abord, puis fétides et fécaloïdes, se produisirent. Il ne vomissait que deux ou trois fois chaque jour. Il se mit au lit. A partir de ce moment, il n'a plus été à la garderobe et n'a plus rendu de gaz par l'anus.

Le 4 novembre 1881, le malade arrive dans le service, envoyé par le Bureau Central où il s'est présenté le malin. Jusqu'à ce moment il n'avait vu aucun médecin.

Son air tranquille, l'absence actuelle des douleurs et des vomissements, donnent peu d'inquiétude au personnel de la salle ; l'interne de garde n'est pas appelé. A cinq htures et demie du soir, l'interne du service le trouve très calme, mais abattu et faible. Ce n'est qu'avec peine qu'il raconte ce qui précède. Depuis son entrée, à une heure, il n'a pas vomi. Le pouls est insensible.irapossible à compter. La face est grippée, couverte de sueurs froides. Les extrémités sont cyanosées et refroidies.

L'interne croit devoir faire quelques tentatives de réduction. Un taxis méthodique et suffisamment énergique, ayant duré en tout cinq minutes, n'a provoqué aucune douleur. La. tension a manifestement diminué. Une partie de la hernie s'est réduite avec quelques gargouillements. Pourtant la durée de l'étranglement pouvant faire craindre la gangrène, on ne prolonge pas le taxis.

M. Polaillon est prévenu et arrive à huit heures du soir. Mais dans l'intervalle, le malade mourait.

On apprend qu'une heure après le taxis, le malade avait été pris d'une grande agitation, qu'il s'était levé et qu'on l'avait trouvé en chemise se dirigeant vers les cabinets. Il voulait se faire vomir pour se soulager. On le recoucha sur son lit, où, après une courte agonie, il était mort.

Autopsie. A l'ouverture de rabdomen, il ne s'écoule aucun liquide. La cavité est remplie par des anses intestinales très distendue par des gaz. On les suit jusqu'au niveau de l'orifice inguinal- interne où elles se perdent dans la hernie. De cet orifice sort une autre portion d'intestin grêle, revenu sur lui-même, aplati, congestionné et recouvert de fausses membranes grises rougeâtres.

Le sac herniaire contient deux à trois cents grammes de sérosité claire, dans laquelle nagent quelques flocons fibrineux. Outre ce liquide, le sac renfermedeux portions d'intestin, dont l'aspect est bien différent. L'une, qui était évidemment la plus ancienne, occupait la partie interne et postérieure. Elle était formée par des anses dont les circonvolutions étaient intimement adhérentes entre elles et au sac. La longueur de cette portion intestinale est de quarante centimètres. Sa coloration est normale, sauf à son extrémité inférieure, où la coloration est lie de vin. L'autre portion est très congestionnée, de couleur violacée foncée, sans plaques de gangrène. Cette portion est étranglée au niveau du collet du sac. On constate que cette anse étranglée appartient à la partie moyenne de l'intestin grêle. Son bout supérieur correspondait aux anses dilatées qui remplissaient l'abdomen; son bout inférieur se continuait avec les anses aplaties, congestionnées et enflammées, qui allaient se rendre dans le sac, et formait l'autre portion herniée, qui n'était pas étranglée. Le testicule était enveloppé d'une séreuse vaginale indépendante.

Il y avait une péritonite en voie de généralisation.

Les deux poumons sont très congestionnés.

Obs. 176. — Deux faits de taxis sans résultat ; kèlotomie ; péritonite généralisée ; mort.

1° R... (Rosalie), blanchisseuse, âgée de 55 ans, entre à la Pitié le 17 février 1879. Elle portait une hernie inguinale droite, habituellement irréductible et maintenue tant bien que mal par un bandage. La veille, la hernie était devenue douloureuse. En même temps vomissements alimentaires. Une selle eut lieu dans la soirée, mais, pendant la nuit, il n'y eut plus d'émission de gaz par l'anus.

Le IT, on reconnaît que la hernie est étranglée, et on pratique le taxis sans résultat. On aurait dû faire la kélotomie séance tenante, mais, les accidents paraissant bénins, on attendit au lendemain.

Le 18, à dix heures du matin, je trouve une hernie grosse comme le poing, sonore, présentant des gargouillements. Léger ballonnement du ventre. Vomissements bilieux. La patiente croit avoir rendu des gaz le matin, mais le pouls est petit. La face est paie. Le nez est effilé. Le faciès est péritonitique, empreint d'anxiété. La constitution de la malade paraît très altérée.

Kélotomie pendant la chloroformisation. Le sac contient de la sérosité sanglante. Une petite anse d intestin grêle est très serrée par le collet. Débridement multiple de ce dernier. L'intestin n'est pas perforé, ni sphacélé, mais il est noir, altéré. Après l'avoir lavé, et après avoir lavé le sac à l'eau phéniquée, je crois pouvoir le réduire.

Dans la journée les vomissements continuent. Pas de selles, pas de gaz. Fièvre. Soif vive.

Le 19, à trois heures du matin, mort de péritonite généralisée.

2°B... (Olovis), journalier, âgée de 49 ans, adonné aux boissons alcooliques, arrive, le 16 novembre 1887, avec, une hernie inguinale droite, étranglée depuis trois jours. Cette hernie était habituellement mal contenue par un bandage. Ballonnement du ventre, absence d'émissions gazeuses, vomissements non fécaloïdes.

A cinq heures du soir, le malade est endormi par le chloroforme. Je pratique un taxis modéré, sans résultat. Séance tenante, kélotomie. Le sac est très épais. Il contient une anse d'intestin grêle, noirâtre, recouverte de dépôts flbrineux et de plaques blanchâtres. L'anse est examinée, bien lavée et rentrée dans le ventre. Dissection et ablation du sac, qui est en contact avec la vaginale testiculaire, laquelle est ouverte dans une petite étendue. Ligature du collet du sac, qui est excisé. Suture de la peau. Pansement de Lister.

Agitation alcoolique pendant la nuit. L'opéré défait son pansement et se promène dans la salle.

Le 18. Selle abondante et émission de gaz par l'anus. Le ventre reste ballonné. T. 37°, 6.

Le 19. Le ballonnement continue. Délire. En se débattant l'opéré tombe de son lit. T. 38°, 6.

Le 20. Nouvelle selle. Malgré le fonctionnement de l'intestin, une péritonite septique s'est généralisée. T. 37°,8.

Le 21. Pansement. Il y a eu encore une selle. Mais l'état général est très grave. T. 38°. Mort à cinq heures du soir.

A uiopsie le 23 novembre par M. Thiéry. Le ventre est très ballonné. Le gros intestin est rempli de gaz. L'anse herniée mesure dix centimètres. Elle occupe l'extrémité inférieure de l'intestin grêle. Au-dessus de cette anse, l'intestin est rempli d'un liquide jaunâtre, d'odeur infecte. Elle-même est noire, à parois épaissies, et présente une petite plaque de sphacéle de couleur jaune. A ce niveau sa paroi est amincie. En y faisant passer un courant d'eau, on voit s'échapper un petit filet sur le bord de la plaque de sphacèle. Il y a donc une perforation, qui s'est probablement formée consécutivement à la réduction de l'intestin. Toutes les anses sont agglutinées par des fausses membranes, qui remplissent le petit bassin, et remontent assez haut. Epanchement sanguin en caillots dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, derrière l'arcade de Fallope.

Obs. 177. — Hernie inguinale congénitale étranglée. Taxis et Tîélotomie deux heures après le début de C étranglement ; piqûre de la veine crurale pendant la suture des piliers ; liémor^ rhagie grave nécessitant la ligature temporaire de tarière et de la veine ; péritonite généralisée septique par perforation de Ciniestin ; mort rapide.

D... (Frédéric), marchand des quatre saisons, âgé de 52 ans, entre à la Pitié le 30 octobre 1891, se plaignant d'une hernie, qui existait depuis deux années. Il y a deux heures, tout à coup, la hernie est devenue extrêmement douloureuse et n'a plus pu rentrer. Un vomissement a eu lieu.

J'ai affaire à une hernie inguinale gauche en téro-épiploïque, grosse comme les deux poings.

Immédiatement, le malade est endormi par le chloroforme. L'anesthésie étant complète, je fais un taxis modéré et peu prolongé, qui ne produit aucune réduction. Je procède alors à la kélotomie. Le collet du sac est débridé à sa partie supérieure. Je trouve une grosse masse d'intestin grêle, violacé, sans épancliement de liquide, dont la réduction est asez difficile Un volumineux paquet d'épiploon adhère au testicule qui est contenu dans le sac. Je décolle l'adhérence testiculaire, puis je résèque Tépiploon au-dessous d'une ligature avec un fil de catgut.

En passant un fil profond pour la suture des piliers, l'aiguille de Reverdin transperce la veine crurale. Hémorrhagie veineuse abondante, qui s'arrête aussitôt par la compressioD, mais qui recommence dés que la compression cesse. J'enlève le fil profond. Voyant que l'hémorrhagie continuait et devenait inquiétante, je prends le parti de passer un fil de catgut sous le paquet vasculaire, et de lier en masse la veine et l'artère crurales, en serrant le fil assez pour interrompre le courant sanguin, mais pas assez pour couper les tuniques internes. J'avais pour but de ne faire qu'une ligature temporaire, qui se résorberait ou que j'enlèverais au bout de quelques jours. Après cette ligature, l'hémorrhagie s'arrêta. Suture de la peau. Drain. Pansement de Lister, maintenu par un spica de l'aine.

Dans la journée, l'opéré rend des gaz par l'anus et a une selle, mais le ventre se ballonne. Une péritonite aiguë septique se déclare. Des vomissements bilieux, puis fécaloïdes surviennent.

Le 31, mort à quatre heures du soir.

Autopsie. Le péritoine pariétal est rouge et adhère en plusieurs points aux anses intestinales. L'épiploon avait été lié prés de son insertion au colon trausverse. Il était de couleur verdâtre et présentait par places des ecchymoses. Toute la cavité péritonéale était remplie de pus, s'étendant en ■ nappe jusque sous le foie. L'intestin, lié à sa partie supérieure et à sa partie inférieure, est enlevé. On voit alors qu'il présente, sur une étendue de quarante centimètres environ, une teinte violacée et des points de sphacéle. En y injectant de

l'eau, le liquide sort par deux petits orifices séparés par une bandelette amincie des tuniques intestinales. Cette perforation avait passé inaperçue au moment de l'opération ; et même existait-elle lorsque l'intestin a été réduit, après deux heures seulement d'étranglement.

La plaie opératoire est remplie d'une sérosité purulente teintée par du sang.

Le canal vagino-péritonéal est rempli de sang. A sa partie inférieure on trouve le testicule atrophié.

Le paquet formé par la veine et l'artère est bien lié. Audessous de la ligature l'artère est remplie par un caillot. La veine fémorale est vide. Sur son bord interne on rencontre une petite plaie, faite par l'aiguille de Reverdin.

La cause de la mort est évidemment la péritonite généralisée, septique, à marche foudroyante, produite par la perforation intestinale.

Obs. 178. — Hernie inguinale congénilale étranglée. Deux tentatives de taxis, V une deux heures. Vautre quatre heures après l'étranglement. Réduction incomplète. Continuation des signes de C étranglement. Kélotomie au bout de vingt-six heures. L'intestin altéré se déchire au moment de la réduction, établissement d'un anus artificiel. Mort de périlonile septique.

P... (Alexandre), âgé de 28 ans, n'a rien à signaler dans ses antécédents héréditaires et personnels.

Le malade assure s'être aperçu, depuis très longtemps, d'une grosseur, du volume d'une petite noix, dans l'aine gauche. Il ne s'en préoccupa pas et n'a pas porté de bandage.

Cette tumeur n'a jamais occasionné d'accidents, de troubles gastriques, ni de douleur. Elle ne le gênait pas pendant son travail de forgeron.

Le 28 juin 1892, à six heures du matin, au moment où le malade se levait, la tumeur grossit tout à coup et descendit dans les bourses. Il assure n'avoir fait aucun effort.

A huit heures, deux heures après l'accident, il entre à l'hôpital.

La hernie a le volume des deux poings. Elle est très tendue, presque complètement mate, très douloureuse. Le malade est

pêlotonné sur lui-même, les cuisses fléchies sur le tronc. Sa face pâle exprime une vive angoisse.

Immédiatemeut le malade est mis dans un bain, et une derai heure après l'interne tente le taxis avec modération. On n'obtient qu'une réduction partielle. Application de glace sur la région jusqu'à la visite de M, Polaillon.

A la visite on trouve que la tumeur a repris son volume primitif. M. Polaillon fait endormir le malade et pratique luimême quelques manœuvres de taxis, qui amènent une réduction presque complète. Tout porte à croire que l'intestin a été réduit, et qu'il ne reste plus qu'un peu d'épiploon.

Dans la journée, les accidents d'étranglement se dessinent : il y a des vomissements jaunâtres, très peu fétides^ mais assez fréquents. Pas d'émissions de gaz par l'anus.

Le 29. T. 37°,4. Chloroformisation. Opération. A l'ouverture du sac, écoulement d'une trentaine de grammes d'un liquide louche, sans odeur fétide. L'intestin est très distendu. Il forme une masse aussi volumineuse qu'une téte de fœtus. Il est d'un brun noirâtre très foncé. Il occupe la tunique vaginale. Le testicule et le cordon sont repoussés en avant. Le collet du sac, très étroit, est débridé par trois incisions. Une masse d'épiploon est liée avec un fil de catgut, réséquée et abandonnée dans le ventre.

La réduction de l'intestin est assez difficile, malgré les débridements multiples. Il se rompt tout à coup. Immédiatement, les lèvres de la solution de continuité sont saisies avec des pinces, et l'anse rompue est fixée dans la plaie par un fil métallique embrassant les deux lèvres de la plaie et le mésentère. Trois ou quatre sutures métalliques complètent la fixation de l'intestin. Pansement à la gaze phéniquée.

Le 30. T. 37° matin, 38" soir. L'état général est assez bon. Pas de vomissements. Ventre indolore et flasque. Rien n'est rendu par l'anus. Par l'anus artificiel il sort des gaz et un liquide d'un gris noirâtre, légèrement fétide. Le malade ne veut prendre aucune boisson. Glace. Potion de Tood. Eaude-vie.

Le 1"- juillet. T. 36°, 4 matin, 38° soir. Même état. Abattement. Faciès légèrement grippé.

Le 2, T. 370,5. Ni gaz, ni liquide par l'anus. Pas de vomissements. Ventre indolore, non ballonné. M. Polaillon applique sur l'anse intestinale, qui est en voie de sphacéle et qui fait saillie, une plaque de pâte au chlorure de zinc.

Le 3. T. Bl^S. Avec des ciseaux, M. Polaillon enlève une partie de l'intestin sphacélé. Il constate l'adhérence des deux bouts dans la plaie.

Les compresses phéniquées sont renouvelées toutes les deux 2 heures.

Le 4. T. 36^5 matin, 36",8 soir. On enlève les fils de la suture. Aucun signe nouveau du côté du ventre, mais refroidissement et cyanose légère des extrémités. Le faciès est grippé, les yeux sont cerclés de noir. Le malade abattu ne se plaint pas.

Le 5. Athermie. Aspect cholériforme Rien à l'auscultation, Mort. Depuis deux jours la température était au-dessous de 37° .

Autopsie faite par M. Brunon, interne. Les deux bouts de l'intestin sont soudés à la plaie. Le bout inférieur s'enfonce immédiatement dans le petit bassin. En insufflant le bout supérieur, 'on voit des bulles d'air sortir à travers le liquide qui remplit le petit bassin. En effet, on constate une perforation à six centimètres au dessus de l'extrémité du bout supérieur. Une légère traction suffit pour l'agrandir. Dans une étendue de cinq à six centimètres, à ce même niveau, l'intestin est friable et se déchire très facilement.

Les anses intestinales voisines adhèrent faiblement entre elles. Des fausses membranes blanchâtres et très friables nagent au milieu d'un liquide grisâtre et purulent qui emplit le petit bassin.

• En somme, le malade a succombé à une péritonite septique, causée par la réduction d'une anse intestinale perforée ou sur le point de se perforer. On peut accuser le taxis d'avoir hâté, sinon provoqué, l'altération de l'intestin.

Les poumons sont congestionnés, sans noyaux d'hépatisation.

Le cœur est normal. Quelques caillots récents dans le ventricule droit.

Les reins sont petits. Congestion légère de la substance corticale.

Le foif^, la rate, lé cerveau ne présentent aucune altération.

Obs. 119. — Contusion d'une hernie, scrotale qui parait s'être étranglée. Taxis imme'diat. Réduction d'une anse intestinale ■pcrforép. Péritonite généralisée simulant la persistance de Véiranglem'mt. Kélolomie . Mort.

Le 11 mai 1887, à six heures du matin, D... (Edouard), infirmier, âgé de 43 ans, tomba si malheureusement sur l'angle d'un arc-boutant de fer, qu'une hernie scrotale, qu'il portait depuis de longues années, subit une violente contusion.

Reçu immédiatement à la salle Broca, on constata une férié de symptômes, qui firent songer à un étranglement herniaire à droite. La région inguinale était tendue, douloureuse à la pression. Le ventre était également douloureux au voisinage de la région inguinale. Le faciès du malade était légèrement grippé. La hernie était devenue irréductible.

Aussitôt on pratique le taxis sous le chloroforme. La réduction de la hernie est assez facile. On la maintient à l'aide d'un spica de l'aine.

Dans la journée, les accidents d'étranglement continuent : hoquets, vomissements fécaloïdes, ballonnement du ventre, qui est devenu très douloureux ; aucun gaz par l'anus.

Le 12. En présence de ces phénomènes, qui simulent si bien un étranglement intestinal, on est amené à faire une kélotomie pour s'assurer si la réduction n'a pas été partielle et si une petite anse d'intestin ne reste pas étranglée.

On trouve le cordon très œdématié. Ses éléments sont dissociés par une infiltration séro-sanguine. A la partie supérieure de l'incision on rencontre un petit sac herniaire vide. Ce sac est incisé, et le doigt peut pénétrer librement à travers l'anneau jusque dans la cavité abdominale. L'intestin a donc été bien réduit, et est resté réduit, mais une péritonite s'est généralisée. J^e doigt sent que les anses intestinales sont agglutinées ensemble et il sort par l'orifice du sac une sérosité séro-purulente mêlée de grumeaux fibrineux.

On pratique l'incision du sac après avoir fait la ligature de

son collet. Suture de la plaie avec des fils d'argent. Pansement de Lister.

Ainsi, il s'agissait d'une péritonite généralisée, qui avait simulé un étranglement herniaire. Restait à savoir si la cause de cette péritonite était une perforation intestinale ou une simple contusion des parois abdominales. L'autopsie ne tarda pas à l'apprendre. Eu effet, le malade mourait à quatre heures de l'après-midi, deux jours après l'accident, . L'ouverture de l'abdomen fit voir une perforation de la grandeur d'une lentille, à bords légèrement contus, existant à soixante-quinze centimètres de la valvule iléocsecale. Il est assez probable que cette perforation siégeait au niveau de la portion herniée de l'intestin et qu'elle a été produite par le choc du scrotum contre l'angle très aigu de Farc-boutant de fer.

Obs. 180. — Quatre faits de taxis pratiqué en ville. Kélotomieà V hôpital. Morts de péritonite .

1° C... (Jules), coiffeur, âgé de 19 ans, a subi chez lui deux séances de taxis, d'un quart d heure chacune, sans anesthésie, pour rentrer une hernie inguinale congénitale qui s'était étranglée. La réduction n'ayant pas été obtenue on l'envoie à la Pitié, le 26 février 1882. L'étranglement dure depuis vingtsix heures. La hernie contient de l'épiploon et de l'intestin. Les signes de l'étranglement sont peu accusés : quelques vomissements bilieux, absence d'émissions gazeuses, pas de ballonnement du ventre. Un lavement a provoqué une selle, qui venait certainement de matières accumulées dans le gros intestin, au-dessous de l'étranglement.

M. Reclus, appelé dans la journée, pratiqua la kélotomie. L'étranglement avait pour agent l'anneau inguinal externe. L'intestin n'était que congestionné. Une grande masse d'épiploon fut réduite.

Après l'opération, les vomissements continuent, le ventre se ballonne, le pouls devient filiforme.

Le l^mars. Mort, au bout de quarante-huit heures, de péritonite généralisée.

2° D... (Jean), journalier, âgé de 61 ans, avait depuis

longtemps une hernie scrotale volumineuse, qui rentrait tous les soirs, lorsqu'il était couché. Il n'a jamais porté un bandage d'une façon suivie. A la suite de fatigues, sans effort, sans traumatisme, trois jours avant son entrée à l'hôpital, il a été pris de coliques et de vomissements. A partir de ce jour, il n'a pas eu une seule selle, pas plus que des gaz par l'anus. Il a pris un purgatif, qui a été vomi. Aujourdhui, 2 mars, à cinq heures de raprés-midi,un médecin a essayé le taxis, mais sans résultat. La plupart des renseignements sont fournis par sa femme, parce que le malade a un peu de subdélirium et divague.

Le 2 mars 1883. Il est amené à la Pitié à huit heures du soir.

La hernie est inguinale droite. Elle est groFse comme le poing environ et descend jusqu'à la partie inférieure du scrotum en coiffant le testicule. Elle est sonore avec des points mats dus à la présence de l'épiploon qui occupe sa partie inférieure et interne. Elle est irréductible, peu douloureuse. Du côté opposé, on trouve une hernie inguinale, parfaitement réductible, qui est aussi très ancienne.

Le ventre est moyennement tendu. Il n'est presque pas douloureux. Les vomissements se répètent fréquemment. Ils sont de nature fécaloïde avec odeur très prononcée. En même temps il y a du hoquet. La langue colorée par les matières vomies, est sèche, rouge sur les bords et à la pointe. Le faciès est tout à fait abdominal. La voix est cassée. Enfin il y a de l'hypothermie. Le nez, les mains, les pieds, etc., sont complètement froids.

A l'auscultation on trouve les signes d'une bronchite ancienne. Le malade est à chaque instant tourmenté par des quintes de toux.

A neuf heures et demie du soir, chloroformisation, pulvérisations phéniquéfts. Incision verticale. Après avoir sectionné le tissu graisseux, on tombe sur le sac, qu'on ouvre avec les ciseaux. Ce sac est non seulement adhérent aux intestins sousjacents, mais encore doublé d'une grande quantité de tissu cellulo-graisseux. Une fois sur l'intestin, on débride en dehors le fascia transversalis et on réduit, avec une certaine dif-

liCLilté une anse étranglée, saine. Cette anse a été lavée à l'eau pbéniquée, mais il reste une grande quantité d'intestin grêle qui adhère au sac et à l'épiploon. Les adhérences sont excessivement épaisses et solides. Impossible de les décoller avec le doigt. M. Polaillon, obligé de les scalper à coups de ciseaux, finit par en séparer la plus grande partie. Un petit segment, qui est excessivement adhérent, est réduit ensuite avec une portion du sac.

■ Au moment de la réduction, le patient est pris d'un accès de xoux quinteuse, qui fait ressortir l'intestin et cause quelques dilQcultés. Après la réduction, M. Polaillon excise le sac audessous de son collet, après l'avoir' lié avec un fil de catgut. Ce sac est formé par la séreuse péritonéale et par une épaisse couche de tissu graisseux qui le double. Trois sutures profondes terminent l'opération. Pansement phéniqué.

Fig. 22. — Lésion de longue date iutesliaaio ctrangK'e et n'ayaut pas

été réduite par le taxis.

Un psu d'opium à l'intérieur.

Le 3 mars. Mort à sept heures du matin, sans que l'opéré ait rendu des gaz. Les vomissements avaient complètement cessé. Malgré les boules chaudes, l'opéré ne s'était pas réchauffé.

Il paraît avoir succombé aune péritonite généralisée.

Le 4 mars, autopsie. En disséquant la paroi abdominale au

niveau de l'incision, on trouve l'anse d'intestin grêle, qui n'a pas pu être isolée du sac et de l'épiploou, et qui a été réduite avec ces parties. Cette anse mesure dix centimètres. Klle était ressortie à travers l'anneau inguinal après ropératiou. Elle adhère intimement à une portion du collet, qui a été débridé, et a une masse épiploïque grosse comme un œuf. Elle présente un sillon en dehors du paquet épiploïque dans le point qui a subi le plus directement la constriction de l'anneau (fig. 22 A).-

Ea continuité avec l'anse intestinale engagée dans l'anneau, et au-dessous d'elle, on rencontre une portion d'intestin longue de vingt centimètres, qui a une coloration rouge violacée et même noire en plusieurs points. A la limite supérieure de cet intestin altéré on voit un sillon , déprimé, ulcéré, trace évidente de l'étranglement primitif (fig. 22 B). Cette partie de l'intestin est libre d'adhérences.

Pas de liquide, ni de fausses membranes dans le péritoine, mais une vascularisation arborisée sur toute l'étendue de l'intestin et sur le péritoine pariétal.

Congestion pulmonaire à droite. Adhérences anciennes dans les deux plèvres. Emphysème assez marqué dans plusieurs points.

3° D... (Benoist), mécanicien, âgé de 71 ans, était affecté d'une hernie inguinale double, réductible, maintenue habituellement par un bandage. La hernie du côté droit s'étant étranglée, on fit le taxis qui amena la réduction. Mais les accidents de l'étranglement continuèrent, et on transporta le malade à la Pilié dans la journée du 12 novembre 1890.

M. Routier, appelé d'urgence, constata que l'anneau inguinal était libre et que la hernie avait été réduite en masse. 11 conclut que les signes d'obstruction intestinale tenaient à ce que l'étranglement persistait au niveau du collet du sac refoulé dans l'abdomen. Il résolut de pratiquer séance tenante la laparotomie pour rechercher et débrider l'agent constricteur.

A huit heures du soir, le malade fut endormi par le chloroforme. L'abdomen fut incisé sur la ligne médiane. 11 fut facile detrouver la portion d'intestin, qui était étranglée dans l'oririce d'un sac péri tonéal. En dégageant l'intestin, le liquide sérosanguin contenu dans le sac s'épancha dans le péritoine. La

toilette du péritoine fut faite le mieux possible ; mais sa cavité ne fut pas lavée. Suture de la paroi. Pansement à la gaze iodoformée. Glace sur le ventre ï. 37-^,2.

Le 13. T. 37°,6. Expulsion de gaz et d'une garde-robe. Etat général satisfaisant.

Le 14. T. 38°,5.P. 130. Respiration précipitée. L'état s'est subitement aggravé. Ballonnement du ventre. Péritonite généralisée septique.

A six heures du soir. Mort.

4° S... (Prosper), journalier, âgé de 61 ans, entre le 5 juin 1891, pour unehernie inguinale gauche étranglée depuis quatre jours. On a pratiqué le taxis chez lui, en plusieurs séances. Le ventre est ballonné. La langue est sèche. Il y a un commencement de péritonite.

Séance tenante le malade est endormi. Je trouve un étranglement très serré. Ecoulement par l'orifice d'une sérosité trouble. L'intestin est noirâtre, non perforé. Il est lavé, puis rentré dans l'abdomen. Suture de l'anneau.

Le 7 juin. Mort de péritonite généralisée.

Obs. 181, — Hernie inguinale étranglée^ réduite par un taxis violent en ville ; péritonile septique généralisée simulant les accidents de l'étranglement; kélotomie démontrant que le sac ne contient que de répiploon ; 7nort de péritonite.

D... (Jean), ébéniste, âgé de 68 ans, est porteur de deux hernies inguinales. La gauche est relativement récente ; la droite date de 1835 ou de 1836. Toutes les deux, étaient réductibles, mais n'étaient pas contenues par un bandage. Depuis quelque temps, elles rentraient de moins en moins facilement. Leur volume n'avait jamais excédé celui d'un œuf :1e poule.

Dans la soirée du vendredi 2 janvier 1885, la hernie droite devint douloureuse et ne put être réduite. Peu d'heures après survinrent des vomissements. Le lendemain la douleur devint plus vive, le ventre se ballonna, les vomissements persistèrent. Pendant les journées du 4 et du 5 janvier l'état resta le même. Le malade avait lait de nombreux efforts pour faire rentrer sa hernie, mais, n'y pouvant réussir, il ne demanda pas un médecin et fit exercer par un camarade de brutales pressions

qui se prolongèrent inutilement. Sa situation s'aggravaut sans cesse, il se décida à se faire transporter à l'hôpital, le mercredi 7 janvier, à quatre heures du soir. Depuis le 2, les vomissements n'avaient pas cessé ; il n'y avîfît eu ni selles, ni émission de gaz par l'anus.

Au moment où le malade entre à l'hôpital, il a le visage un peu grippé. Ses yeux sont excavés,^, ses mains froides et cyanosées. Le ventre, modérément ballonné, est douloureux à la pression. Il est peu douloureux, lorsqu'il n'est pas comprimé. A peine le malade est-il couché que les vomissements reparaissent. Les matières vomies sont jaunâtres, présentent l'aspect, sinon l'odeur, fécaloïde, et laissent une saveur amère. La hernie gauche est indolente et rentre facilement. La droite, au contraire, ne peut être réduite; elle est grosse comme un œuf de poule. Elle n'est ni très tendue, ni très douloureuse. La peau offre, à ce niveau, son aspect ordinaire. On sent au fond du sac une masse de consistance assez ferme, qui paraît être de l'épiploon. Plus haut, du côté de l'anneau, la hernie, peu sonore, donne à la palpation la sensation que produit la présence de l'intestin.

En raison de la date déjà ancienne de l'étranglement, on s'abstient de pratiquer le taxis, et on envoie chercher un chirurgien suppléant. M. Richelot arrive à neuf heures du soir, et pratique la kélotomie.

Le malade étant chloroformé, M. Richelot découvre le sac par une incision longitudinale, l'ouvre et n'y trouve pas d'intestin, mais de l'épiploon. Cette portion d'épiploon est détachée du sac auquel elle adhérait un peu, puis sectionnée après ligature du pédicule au catgut. Le sac est ensuite facilement décollé du tissu cellulaire sous-jacent, lié au niveau de l'anneau, puis excisé en totalité. La peau est suturée. Un drain est placé à l'extrémité inférieure de la plaie. Pansement de Lister. Une pilule de 5 centigrammes d'opium.

Après l'opération, les vomissements ont cessé.

Le 8. Le malade dit avoir rendu des gaz par l'anus. Pas de selles. Le ventre est moins tendu et moins douloureux. Soulagement manifeste. Pas d'élévation de la température. Pouls normal.

Le soir, vers cinq heures, le malade est agité, inquiet. Il répond fort mal aux questions qui lui sont posées, et paraît avoir un peu de subdelirium. Pas de vomissements, pas de selles. Dysphagie très manifeste.

Dans la nuit, le délire et l'agitation augmenteiit.

Le 9. Mort à quatre heures du matin.

Autopsie trente heures après la mort. A l'ouverture de la cavité péritonéale, on ne truuve ni pus, ni fausses membranes ; mais le péritoine viscéral présente, sur l'intestin grêle, une légère teinte rosée, plus marquée par plaques. L'intestin est parfaitement libre ; il n'y a ni brides épiploïques expliquant un étranglement interne, ni invagination. On ne trouve pas d'anse intestinale engagée dans les orifices herniaires.

En arrière de l'orifice interne du canal inguinal droit, on trouve une anse intestinale, qui était incontestablement contenue dans le sac herniaire et qui s'y était étranglée. En effet, dans une étendue de dix à douze centimètres, cette portion d'intestin est dépolie, verdâtre, comme mortifiée, et contraste singulièrement avec l'aspect des parties voisines. Le mésentère, qui lui correspond, est rosé, vivement injecté. Ce pédicule mésentérique altéré affecte une forme triangulaire. Quoique très altérée, l'anse intestinale ne se laisse pas déchirer facilement. Il n'y a pas de perforation.

Rien à noter dans les autres viscères.

Si l'on remarque, d'une part, que la hernie avait été soumise à un taxis brutal, exécuté par une personne étrangère à la médecine et, d'autre part, que le sac ouvert pendant l'opération ne contenait que de l'épiploon, on en concluera que l'anse herniée avait été certainement réduite dans le ventre avant l'opération. Cette anse meurtrie par des pressions imprudentes, altérée par un étranglement de plusieurs jours, a déterminé dans le péritoine une inflammation septique qui s'est terminée par la mort. Comme cela arrive souvent, les symptômes de la péritonite généralisée ont simulé les symptômes de l'étranglement. Et, d'ailleurs, l'anse réduite était trop altérée pour permettre lo fonclionnement de l'intestin.

Obs. 182. — Hernie intersticielle étranglée dans le canal inguinal, prise pour une occlusion intestinale ; anus iliaque ; mort.

T... (Pierre), terrassier, âgé de 55 ans, est un homme robuste. Son père est mort à quatre-vingt-seize ans. Sa mère est morte du choléra Deux frères et trois sœurs sont bien portants. Comme antécédents personnels, pas de fièvre typhoïde, pas de syphilis, pas d'impaludisme ; aucun trouble digestif.

Le 8 mars 1890, à dix heures du soir, le malade est pris de vomissements, d'abord alimentaires, puis bilieux, et bientôt técaloïdes. Ces vomissements continuent les jours suivants avec le caractère fécaloïde. Aucune selle. Aucun gaz par l'anus.

Le 16 mars, T... entre à la Pitié. Il porte une hernie inguinale gauche, molle, pâteuse, facilement réductible, indolore. Du côté droit, pointe de hernie inguinale, également indolore. Son ventre est ballonné, peu douloureux à la pression, mais il est le siège de coliques sourdes qui le fout vivement soufïrir. Il est uniformément distendu et rend un son tympanique dans ses difTérentes régions. Le malade a beaucoup maigri depuis le début des accidents, parce qu'il ne peut garder aucun aliment. Il est très déprimé. Ses yeux sont excavés et cerclés de noir. Sa voix est faible. Ses extrémités sont un peu refroidies.

Le 17. Deux lavements purgatifs et trente grammes d'huile de ricin ne produisent aucun effet.

Le 18. Aucune évacuation n'ayant eu lieu, M. Polaillon pratique un anus artificiel iliaque. L'incision de la paroi abdominale est faite dans la fosse iliaque gauche, mais aucune anse distendue ne se présente sous le doigt de l'opérateur, malgré une recherche aussi complète que le permet la longueur de l'incision. M. Polaillon ne x^eut amener au dehors qu'une anse d'intestin grêle vide, autour de laquelle l'incision pariétale est rétrécie par des points de suture avec des crins de Florence. Le tout est recouvert d'un pansement antiseptique iodoformé. Glace sur le ventre.

Le soir, l'anse fixée au dehors est ouverte avec le thermocautère ; aucune matière ne sort par l'ouverture. T. 37'',5,

Le 19. Le malade n'a presque pas dormi. Les coliques, ainsi que les vomissements fécaloïdes, continuent. T. 36", 2. Le pouls radial est petit, rapide, concentré. L'affaiblissement augmente. Les extrémités sont plus froides.

Potion de Todd et éther; injection sous-cutanée de morphine.

Le 20. Mort à sept heures du matin.

Le 21. Autopsie. Après l'ouverture de la cavité abdominale, on trouve dans le péritoine un liquide louche, légèrement jaunâtre, s'étendant jusqu'au pubis. L'examen bactériologique de ce liquide, pratiqué par M.Durand, interne du service, y montre la présence d'une grande quantité de microcoques, surtout des staphylocoques, peu de streptocoques, mais on ne trouve pas de globules de pus. Pas d'adhérences péritonéales. L'intestin grêle et l'estomac, énormément distendus, se présentent seuls à la vue. Le côlon transverse est refoulé en haut et en arrière par les anses distendues, qui passent en avant de lui.

L'anse intestinale, qui forme l'anus artificiel, appartient à l'intestin grêle. En suivant l'intestin à partir de cette anse, on arrive au caîcum après un trajet d'environ un mètre. En suivant l'autre bout de l'intestin, on voit qu'après un trajet de cinquante centimètres, il s'introduit dans l'orifice inguinal droit. Toute cette partie de l'intestin grêle est aplatie et vide. D'autre part, en examinant l'intestin distendu, on constate qu'il aboutit au canal inguinal droit. C'est donc dans ce canal que siège l'étranglement.

On a eu affaire à une hernie interstitielle étranglée dans le trajet inguinal. La hernie comprend une anse intestinale complète, dont les deux portions adhérent légèrement entre elles. L'anse se déchire facilement en essayant de la réduire.

Le foie est légèrement congestionné et augmenté de volume; la vésicule biliaire est absolument vide.

La rate est petite, très dense. On trouve une rate supplémentaire du volume d'une noix, complètement indépendante de l'organe principal.

Les reins sont petits, denses, à surface granuleuse. Le ventricule droit est rempli de caillots noirs. Le ventricule gauche est absolument vide.

Les poumons sont légèrement congestionnés.

Obs. 183. — Etranglement par une bride dans un sac double à cavités superposées . Incision inguinale tardive. Mort. (Pré ■ sentation de la pièce à la Société anatomique, le 4 juillet 1884.)

Flavien M..., charretier, âgé de 43 ans, était porteur d'une hernie inguinale droite réductible, lorsqu'il entra dans le service du D"" Audhoui pour une affection tuberculeuse des poumons.

Le 27 juin 1884, M. Polaillon fut appelé auprès de ce malade pour des phénomènes d'étranglement, qui étaient apparus la veille au soir. La hernie était devenue subitement irréductible, et les tentatives faites pour la réduire avaient été inutiles.

Le malade a le faciès grippé, les traits tirés, l'aspect péritonéal. Sa respiration est haletante et, bien qu'il soit porteur de lésions cavitaires aux deux sommets, cette dyspnée tient à la gêne qu'éprouve le diaphragme dans ses mouvements. Le ventre est modérément tendu. La hernie se réduit par une pression très modérée. Le canal inguinal est libre, et l'on ne peut constater qu'un point extrêmement douloureux, correspondant à peu prés à l'orifice interne de ce canal. Le malade ignore s'il a rendu des gaz par l'anus. Il est tourmenté par des vomissements et un état nauséeux continuels. Ses vomissements sont alimentaires et bilieux.

En présence des signes négatifs d'une hernie étranglée, on prescrit le repos, des cataplasmes laudanisés et de la glace loco dolenti, en se réservant d'intervenir, si les phénomènes s'aggravaient.

La journée n'apporte point d'amélioration.' Le soir, il n'y a aucun changement dans la situation, sauf un peu plus de tension abdominale et un état général moins bon. Le malade, interrogé avec soin et insistance, répond qu'il a rendu

quelques gaz par l'aaus, mais très peu. Il est probable qu'il n'en est rieu .

Le 28. Les symptômes sont plus graves. Des vomissements nettement fécaloïdes remplissent la cuvette. Il y a de la cyanose et du refroidissement des extrémités. La respiration est gênée par des mucosités bronchiques. Le nez est effilé et froid. Les yeux profondément excavés sont ieriies.Le pouls est impalpable ; il y a du reflux dans les jugulaires. Les battements du cœur sont irréguliers et très faibles.

Fig. 23. — Sac de hernie ioguinale constitué par deux cavités superposéen.intestin étranglé par une bride située au niveau de l'orifice qui fait communiquer les deux sacs. (Dessiu par M. Janet, interne.)

M. Polaillon pratique in extremis, sans chloroforme, une incision à un travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale droite. Il ouvre une vaste cavité, située derrière la paroi abdominale, cavité dans laquelle il rencontre vingt centimètresd'intestin grêle trésaltéré,de couleur brune,avecdes plaques de gangrène. En attirant au dehors cette anse, il s'écoule un

Jiquide chocolat cl"une fétidité repoussante . En suivant l'anse dans la profondeur, M. Polaillou arrive sur une bride, d'apparence charnue, qui enserre l'intestin en l'étranglant. Cette bride est coupée entre deux ligatures do catgut. A son niveau la paroi intestinale est considérablement amincie. L'intestin est tellement malade, qu'il est laissé au dehors. Pendant le pansement, le patient rend le dernier soupir.

Le 29. Autopsie vingt-quatre heures après la mort. Le .cadavre exhale une odeur épouvantable, qui semble surtout provenir de l'anse gangrenée. Après avoir taillé sur l'addomen un tablier quadrangulaire qu'on rabat sur les cuisses,de façon

Fig. 24. — Figure schématique expliquant le mécanisme de l'étrangiement.

A. Une anse d'intestin s'introduit dans le second sac ou sac inférieur.

B. Une pression pour réduire la hernie fait passer une portion de l'anse au-dessous de la bride dans le premier sac ou sac supérieur. C. L'intestin s'étrangle sur cette bride. (Dessin par M. Janet, interne.)

à bien voir la face péiitonéale, on ne trouve pas la bride qui étranglait l'intestin. Il existe de la péritonite dans le petit bassin, avec des fausses membranes; mais ces fausses membranes sont mollasses, et ne ressemblent en rien à la bride trouvée pendant l'opération. On prolonge alors l'incision vers le scrotum, et on ouvre un sac herniaire, à parois lisses, au fond duquel on aperçoit l'ouverture d'un deuxième sac, qui descend jusque sur le testicule. De chaque côté de l'ouverture qui fait communiquer les deux sacs,on trouve les deux extrémités

sectionnées de la bride avec leurs ligatures de catgut (fig. 23). L'étranglement s'explique alors de la manière suivante : le premier sac était assez large pour que l'intestin y entrât et en ressortît facilement, mais il est probable qu'il ne s'introduisait qu'exceptionnellement dans le second sac, eu passant par l'un des deux orifices que formait la bride transversale (fig. 24 A). Cette introduction fortuite ayant eu lieu, une manœuvre de réduction a poussé l'intestin, sous la bride, dans l'orifice opposé à celui qui lui avait servi de porte d'entrée (flg. 24 B) ; de sorte que l'anse intestinale se trouvait à cheval sur la bride et étranglée par elle (fig. 24 C). Dans ces conditions, la réduction pouvait se faire dans le premier sac, mais l'étranglement persistait à l'orifice du second sac, qui était vide luimême.

Ce second sac offre des parois irrégulières. On y trouve d'autres brides minces, qui auraient pu se transformer facilement en agents d'étranglement. Son fond touche au testicule qui en est indépendant. Autour du testicule, on rencontre une tunique vaginale, dont les deux feuillets sont réunis par des brides, vestiges d'une ancienne vaginalite. La hernie n'était donc pas congénitale.

Les poumons présentent des lésions tuberculeuses très avancées.

Oes. 184. — Sept faits de kélotomîe. Péritonite généralisée. Mort rapide (en résumé).

1° X..., entré le 25 mars 1879, avec une hernie inguinale étranglée, grosse comme les deux poings, a un commencement de sphacèle du scrotum. Kélotomie immédiate. L'intestin est violacé, difficile à réduire. Les vomissements continuent. Péritonite. Morl.

2° François S..., journalier, âgé de 75 ans, a une hernie inguinale droite, qui est sortie brusquement pour la première fois et s'est étranglée. Entré le 9 janvier 1881, il est opéré vingt-quatre heures après l'étranglement par M. Berger.

Le 11. Péritonite généralisée. Empâtement des bords de la plaie.

Le 12. Désunion de l'incision. Un gros paquet d'épiploon

AFFECTIONS ORGANfQUES. 431

non réduit, s'est sphacelé dans le sac. Je lie cet épiploon et je le résèque. Pendant l'opération, une anse d'intestin sort par l'anneau, et est réduite immédiatement. Une suture profonde est placée sur l'anneau.

La péritonite s'aggrave de plus en plus.

Le 14. Décès.

3° Sylvain R..., journalier, âgé de 31 ans, est entré dans le service, le 21 août 1882, pour une orchite tuberculeuse à droite. II porte du même côté une hernie inguinale congénitale, qui s'étrangle.

Le 22 octobre, à neuf heures du soir, M. Félizet pratique la kélotoraie. Résection de l'épiploon hernié. Drainage de la plaie.

Le 23 octobre, péritonite généralisée. Emissions de gaz par l'anus. Vomissements bilieux.

Le 24. Mort.

4» Le 2 janvier 1886 est admis un garçon de 19 ans, Honoré C..., pour une hernie iaguinale congénitale à droite, étranglée depuis dix-sept heures. A une heure de l'aprèsmidi, kélotomie par M. Routier. Le malade très indocile, se remue dans son lit d'une manière imprudente. Il a une hémorrhagie, qui nécessite le changement de son pansement vers le soir.

Le 3, persistance des phénomènes d'obstruction intestinale. Une péritonite se généralise.

Le 8. Mort.

A l'autopsie, on trouve de la péritonite et une accumulation de sang dans le petit bassin.

5" Dominique V..., chantre, âgé de 61 ans, a une hernie inguinale gauche étranglée depuis deux jours. Entré le 2 juillet, il est immédiatement opéré. Une petite anse intestinale était pincée dans le collet du sac. Péritonite générale. Mort le lendemain.

Cj" Magloire L..., cordonnier, âgé de 58 ans, est admis, le 27 décembre 1894, pour une hernie inguinale gauche étranglée depuis vingt-quatre heures.

Le 28, je pratique la kélotomie et la cure radicale. Les suites de l'opération sont simples. L'opéré s'alimente et va à la

garde-robe d'une manière naturelle. II a même eu un peu de diarrhée.

Mais, le 8 janvier, il est pris de coliques et vomit des matières noirâtres.

Le P, il rend encore une selle. Des vomissements fécaloïdes se produisent. Le ventre n'est pas ballonné.

Le 10, les vomissements continuent ; l'émission des matières et des gaz s'est arrêtée. Le ventre est plutôt rétracté. L'état général est grave. Je pratique une incision abdominale audessus et en dehors de celle de la kélotomie. Je tombe sur l'S iliaque, qui adhère à la région inguinale par une lamelle fibreuse. Je passe le doigt sons cette lamelle, et je la coupe. L'in'.estin paraît libre. Je referme le ventre avec une suture. Dans la journée les vomissements cessent ; mais il n'y a pas d'expulsions gazeuses.

Pendant la nuit, agitation sans fièvre.

Le 11 . Mort par péritonite.

■ 7° Louis B..., emballeur, âgé de 33 ans, est apporté à l'Hôtel-Dieu dans la journée du 18 février 1896, pour une hernie inguinalé droite, étranglée depuis huit jours. A onze heures du soir, M. Hartmann pratique la kélotomie. L'intestin étant sphacélé, il le résèque dans l'étendue de quinze centimètres et suture ses deux bouts. Mort à cinq heures du matin le 19 février,

Obs. 185. — Beux faits de hernie inguinale ^Irangle'e pendavt les efforts de toux. Kélotomie. Morts d'affection pulmonaire.

1° François B..., courtier, âgé de 72 ans, avait une hernie inguinale droite, pour laquelle il ne portait pas de bandage. Ayant contracté une pneumonie, sa hernie s'étrangla par les efïorts de la toux. L'étranglement durait depuis vingt- quatre heures environ, lorsqu'il fut amené à la Pitiê dans la journée du 13 janvier 1892. M. Michaux, appelé auprès du malade,pratiqua immédiatement la kélotomie. Il fit l'anesthésie locale avec la cocaïne, ne voulant pas endormir le patient avec le chloroforme, en raison de l'état de son poumon. L'intestin était en bon état. La plaie opératoire se réunissait par première intention, lorsque François B... suc-

comba aux progrès de sa pneumonie, le 19 janvier, six jours après lakélotomie.

2° Louis B..., couturier, âgé de 55 ans, était affecté, depuis plusieurs années, d'une bronchite avec dilatation des bronches et expectoration fétide. Il toussait presque continuellement. Pendant les efforts de toux, une hernie inguinale gauche, habituellement réductible, s'étrangla tout-à-coup. L'étranglement datait de deux jours, lorsqu'il vint à l'Hôtel-Dieu, le G avril 1893. M. Lapointe, interne du service, fit la kélotomie d'urgence avec cure radicale. L'anesthésie locale fut produite par la cocaïne. Après l'opération, il y eut émission de gaz. Tout allait bien du côté de l'opération, lorsque le malade mourut de bronchite généralisée.

Obs. 186. — Hernie inguinale étranglée chez un hémiplégique. Kélotomie. Mort cVhéniorrhagie cérébrale [?].

Louis C..., garçon de restaurant, âgé de 55 ans. entre à l'Hôtel-Dieu, le 53 septembre 1893, pour une hernie inguinale giuche étranglée depuis quaranle-huit heures. Il s'agit d'un homme depuis longtemps malade, affecté d'une hémiplégie ancienne et d'un ramollissement cérébral. M. Potherat, mandé d'urgence, pratique la kélotomie pendant la chloroformisation. Aucun incident opératoire. Aucune cause de non réussite de l'opération. Mais le lendemain, 24 septembre, l'opéré tombe dans le coma, probablement à la suite d'une hémorrhagie cérébrale, et succombe.

Obs. 187. — Hei 'nie inguinale étranglée chez un homme soumis au irailemené antirabique. Kélotomie. Mort dans un accès de rage.

Le nommé François G..., cultivateur, âgé de 25 ans, est venu de la Bretagne à l'Institut Pasteur pour se faire traiter d'une morsure de chien enragé. La plaie de la morsure, qui siégeait à la partie interne delà cuisse, était cicatrisée. Il portait, en outre, une volumineuse hernie inguinale gauche, qui présentait déjà des signes d'étranglement, avant son arrivée à Paris.

On lui avait déjà fait deux injections de virus antirabique,

lorsque les accidents de l'étranglement herniaire obligèrent à le faire transporter dans mon service, le 24 juillet 1887, à une heure de l'après midi.

En arrivant à l'hôpital, le malade a un vomissement de matières porracées. 11 dit qu'il n'a pas été à la selle depuis trois jours, mais qu'il a encore rendu des gaz le matin. La peau qui recouvre la hernie, est rouge, tendue. Le ventre est ballonné. L'interne, M. Thiéry, s'abstient de faire le taxis.

A quatre heures et demie, M. Polaillon pratique la kélotomie. A l'incision du sac, issue de liquide séro-sanguin, un peu fétide.Le sac contient de l'épiploon et de l'intestin. L'anse herniée fait partie du gros intestin et mesure douze centimètres environ.

Le collet du sac est très étroit. Il est débridé eu trois points. L'anse, de couleur violacée, présente un sillon très marqué au niveau de l'étranglement. Un gros paquet d'épiploon en voie de se sphacéler est lié et excisé. Puis M. Polaillon termine l'opération en disséquant le sac et en suturant son collet, comme on le fait pour la cure radicale. Deux points de suture profonde, quatre points de suture superficielle sont appliqués. Pansement de Lister humide. Drainage.

Après le pansement, l'opéré rend par l'anus des matières verdâtres, liquides, extrêmement fétides.

Potion de Tood glacée. Pilules d'opium.

Dans la soirée, plusieurs selles involontaires de ces mêmes matières verdâtres.

Délire pendant la nuit.

Le 25. T. 39°,6.

Ce matin l'opéré est abattu. Ilrépond bien à toutes les questions. Haleine extrêmement fétide.

Dans la journée, agitation extrême. Il sort de son lit, et menace ses voisins de les frapper avec un couteau. On est obligé de ie maintenir couché. Les selles fétides continuent.

Sulfate de quinine. Potion de Todd. Lavement avec du bouillon.

A trois heures et demie, mort dans un accès de rage. Le malade cherchait à mordre les planches qui le contenaient de

chaquecôtédans soiilit. Ilcracliotaitcontinuellemeiit.il faisait des mouvements désordonnés, et cherchait à se lever. La température était de 41°. La crise dura environ un quart d'heure et se termina par la mort.

L'infirmier qui a vu deux malades succomber à la rage, affirme que leurs accès étaient tout-à-fait semblables à celui du nommé François G-....

A l'autopsie, M. Thiéry n'a point trouvé de péritonite. En faisant passer un courant d'eau dans l'intestin, il ne s'est manifesté aucune perforation. L'opéré n'étant pas mort de péritonite généralisée septiqiie, il est certain qu'il a péri dans un accès de rage.