XII. — Hernies crurales

80 cas

6 hommes.

74 femmes.

a. Hernies crurales non étranglées

nac S 3 liom. : 2 non op. (0 mort) ; 1 cure rad. (0 mort) ~4 cas j 21 fem. : 6 (i ) 15 (i )

La plupart des hernies crurales sont petites. Leur volume habituel varie entre celui d'une noix et celui d'une orange. Les hernies plus grosses que le poing sont assez rares (obs. 19Z). Elles sont moins faciles à maintenir par un bandage que les hernies inguinales. Plus que ces dernières, elles produisent une gène douloureuse et exposent à l'étranglement.

8 de mes malades ne furent pas opérés et se contentèrent d'un bandage après avoir pris quelques jours de repos dans le service (cinq jours en moyenne). L'un d'eux, femme de soixante-six ans, mourut accidentellement d'une liémorrhagie cérébrale avant sa sortie (obs. 188).

16 malades furent opérés: 15 guérirent par réunion immédiate après un traitement do quatorze jours en moyenne à partir de l'opération ; 1 mourut de phlegmon gangreneux et de congestion pulmonaire double (obs. 197 bis).

La cure des hernies crurales comprend les mômes temps

que celle des hernies inguinales. Comme le sac est en général petit, l'incision verticale m'a paru suffisante. Je n'ai employé l'incision horizontale que pour les hernies volumineuses.

Une fois le sac lié à son collet et excisé, la sulure de l'anneau peut présenter quelques difficultés. J'ai toujours passé deux ou trois anses de fil en soie comprenant l'arcade crurale, en haut, et, en has, les tissus cellulo-fibreux qui représentent le ligament pectine et l'aponévrose du muscle pectiné, en rasant la branche horizontale du pubis. On obtient ainsi une occlusion très complète de l'anneau crural.

Les résultats de 17 cures radicales sur 16 sujets, l'un d'eux ayant été opéré des deux côtés, ont été satisfaisants. Je n'ai observé qu'une récidive (obs. 197), et je crois que la récidive est moins à craindre après la cure radicale des hernies crurales qu'après la cure radicale des hernies inguinales.

b. Hernies crurales étranglées.

C 3 h. : 1 rôduc. par taxis; 2 kélotomies ( 1 morl) 56cas|g3f : 4 — 49 — (12 — )

C'est une opinion très répandue que les lésions de l'étranglement marchent plus vite dans les hernies crurales que dans les hernies inguinales. Rien dans ma statistique ne me permet de confirmer cette opinion. Elle importe peu d'ailleurs, lorsqu'on est pénétré du précepte qui veut que toute hernie étranglée soit immédiatement réduite ou opérée.

Le taxis ne doit être essayé qu'avec une très grande prudence. Il n'a réussi que chez un petit nombre de malades. Chez le plus grand nombre, il a échoué; il a aggravé l'étranglement et on peut l'accuser d'avoir contribué à la perte des malades. Qu'on en juge par les chiffres suivants :

Sur 17 taxis pour hernies crurales étranglées, dont 2 seulernent furent pratiqués pendant l'anesthésie chloroformique, 5 amenèrent la réduction, 12 échouèrent.

Les 5 taxis, qui réussirent, avaient eu lieu dans le service et les malades furent guéris.

Les 12 taxis, qui échouèrent, avaient été pratiqués 2 fois dans le service et 10 fois par un médecin de la ville avant l'entrée du malade à l'hôpital. Il fallut recourir k la kélotomie plus ou moins tôt après le taxis. 7 opérés moururent (obs IS?; obs. 190, 1, 2, 3, 4, 5, 6) ; 5 guérirent, l'un d'eux après une péritonite des plus graves (obs. 195).

La mortalité de mes kélotomies après taxis a été de 58,33 pour 100. Je montrerai plus loin que cette mortalité est beaucoup plus forte que celle des kélotomies d'emblée, sans taxis.

J'en conclus qu'il ne faut jamais soumettre une hernie crurale étranglée à un taxis forcé et prolongé. Lorsque la hernie est récente, quelques légères pressions doivent suffire pour s'assurer qu'elle ne peut pas rentrer sans opération.

La kélotomie des hernies crurales est tout à fait analogue à celle des hernies inguinales. Elle n'en diffère que parle sens du débridement,qui doit être fait en dedans sur le ligament de Gimbernat, afin d'éviter la blessure de la veine crurale, qui se trouve en dehors. Il m'est arrivé cependant d'ouvrir une artère et d'avoir une hémorrhagie par infiltration dans les tissus,, ce qui n'empêclia pas la guérison (obs. 196).

La dissection du sac a été en général facile. Je lui ai quelquefois trouvé une enveloppe assez épaisse de tissu adipeux. 5 fois Tépiploon adhérent au sac a été décollé et réséqué.

Dans 12 cas l'intestin était trop profondément altéré pour être réduit. 5 fois il était perforé au niveau de la constriction ; 1 fois il était tellement friable qu'il s'est rompu en l'examinant ; 6 fois l'anse intestinale était sphacélée. Tous ces malades souffraient de leur étranglement depuis deux, quatre, cinq, six et même neuf jours. 5 d'entre eux avaient subi des manœuvres de taxis, et ces manœuvres avaient certainement contribué à produire la lésion intestinale, soit en contusionnant l'intcslin, soit en retardant l'opération.

Chez ces opérés, il fallut fixer l'intestin dans la plaie, 9 moururent (obs. 190, n»"!, 2, 3, 5, 6 ; obs.191, n°= 1, 2,3, et obs. 192).

Lorsque l'intestin était reconnu sain, on le réduisait, et l'opération se terminait le plus souvent comme dans la cure radicale, en liant le collet du sac qu'on retranchait, et en suturant l'anneau et la peau.

Le diagnostic semble être toujours facile. Cependant, chez une femme de soixante-cinq ans,qui présentait tous les signes d'un étranglement interne sans trace de tumeurs aux régions inguinales, j'ai méconnu la hernie crurale qui existait. J'ai cru à une occlusion intestinale de cause indéterminée, et j'ai pratiqué un anus iliaque pour ouvrir une voie à l'écoulement des matières. Or l'autopsie m'a montré qu'il y avait un pincement de l'intestin au niveau de l'anneau crural (obs. 194).

Sur mes 50 sujets opérés de kélotomie pour hernie crurale étranglée, soit par les chirurgiens de garde appelés d'urgence, soit par les internes de mon service, soit par moi, 38 guérirent : les uns, au nombre de 31, par réunion immédiate après un traitement dont la durée moyenne fut de seize jours ; les autres, au nombre de 4, par suppuration après des pansements qui se prolongèrent pendant trenteneuf jours en moyenne. 3 opérés enfin conservèrent un anus contre nature; 2 de ces opérés furent perdus de vue, le troisième guérit (obs. 218).

En retranchant le fait de mortpar pincement de l'intestin cà l'occasion duquel la kélotomie n'a pas été pratiquée (obs. 19 4), la mortalité générale des kélotomies a été de 12 pour 50, ou de 24 pour 100. Lorsque le téixis avait été pratiqué avant la kélotomie, la mortalité s'élevait au chiffre énorme de 58,33 pour 100, chilfre que j'ai précédemment indiqué pour montrer les dangers du taxis; et les opérés ont presque tous succombé à la péritonite généralisée septique. Mais lorsque la kélotomie avait été faite d'emblée sans taxis préalable, la mortalité tombait à 5 décos pour 38 opérations ou tà 13, 16 pour 100 ; et les décès par péritonite généralisée étaient moins nombreux. Ces constatations condamnent absolument le

taxis forcé et prolongé dans le traitement des hernies crurales étranglées.

En recherchant rinlluence de la durée de l'étranglement sur la mortalité, je suis arrivé aux résultats suivants :

10 étrangl.de quelques heures ou 1 jour ont donné 1 décès 20 — de là3 jours — 4 —

9 — de 4 jours — 3 —

4 — de 5 jours et au-dessus — 4 —

L'influence de l'âge sur la mortalité de la kélotomie est aussi bien manifeste : j'ai calculé que l'âge moyen de mes malades atteints de hernie crurale étranglée étant de cinquante-sept ans, l'âge moyen des opérés guéris était de cinquante-six ans, tandis que l'âge moyen des opérés morts était de soixante ans.

Enfin, en analysant les causes de la mort, j'ai trouvé :

7 morts par péritonite généralisée (obs. 189; obs. 190, n'''2, 3, 4, 5, 6; obs. 191, n° 1)-,

2 morts par affaiblissement dans le cas d'anus artificiel {obs. 191, 2 et 3) ;

1 mort par indigestion (obs. 192).

2 morts par broncho-pneumonie (obs 190, n" 1, et obs. 193);

1 mort par persistance de l'étranglement, le pincement de l'intestin simulant un étranglement interne (obs. 194).

Obs. 188. — Hernie crurale enflammée ; mort accidentelle jiar hr^morrhagie cérébrale .

T... (Barbe), couturière, âgée de 06 ans, était entrée dans le service, le 16 avril 1884, pour une hernie crurale gauche devenue brusquement irréductible. On reconnut quïl s'agissait d'une hernie entéro-épiploïque, enflammée, mais non étranglée. La malade ne présentait aucun des signes de l'étranglement. Elle était affectée en même temps d'une grosse hernie ombilicale. Le traitement consista eu applications émollientes sur la hernie crurale, en bains, en purgatifs légers. Au bout de quelques jours, la hernie diminua de volume, devint dure et mate à la percussion. L'intestin était rentré dans l'abdomen,

et il ne restait plus dans le sacque l'épiploon qui s'était induré et avait contracté des adhérences. T.. . (Barbe) allait quitter l'hôpital, lorsque, le 15 mai, elle eut une hémorrhagie encéphalo-méningée avec délire, et le lendemain elle succombait.

Obs. 189. — Hernie crurale étranglée; échec du Laœis ; kélotomie ; persistance de l'élravglemenl ; mort.

R... (Rosalie), blanchisseuse, âgée de 55 ans, portait, depuis près de trente ans, une hernie à droite irréductible. Depuis deux, jours, cette hernie était devenue douloureuse, et son volume s'était accru en même temps que les douleurs augmentaient. La malade était couchée dans le service de M. Cornil pour une alïection médicale. Elle fut transférée dans ma salle le 18 février 1881.

On constate les symptômes suivants : le ventre est légèrement ballonné. Il y a eu dans la nuit précédente des vomissements alimentaires, puis bilieux. L'émission des gaz par l'anus paraît supprimée. La hernie, grosse comme le poing environ, est sonore à la percussion et très douloureuse. Le ventre est le siège de coliques et de borborygmes. Le pouls est petit, fréquent, à 96 pulsations. La face est pâle, le nez effilé. Toute la figure exprime un état d'anxiété extrême. La soif est très vive. Les signes de l'étranglement sont manifestes.

Le taxis avec chloroforme a été essayé inutilement la veille dans le service de médecine.

On décide de faire immédiatement la kélotomie. L'incision de la peau conduit sur un sac que l'on décolle. Ce sac est noir et exhale une odeur fétide. Après l'avoir ouvert, il s'en écoule un demi-verre d'une sérosité rougeâtre, qui produit sur les doigts une sensation de cuisson.

On aperçoit alors, dans le fond du sac, une anse intestinale noire, sans perforation, avec un paquet d'épiploon également noirâtre, le tout du volume d'une grosse noix. Le doigt sent un étranglement serré, que l'on débride en dedans et en haut avec le bistouri de Cooper. L'intestin est rétracté, au niveau de la stricture, mais non perforé.

Après un lavage complet, l'intestin est réduit. La petite masse épiploïque, formant deux paquets indurés, est ensuite

réséquée. On résèque également le sac herniaire. On lave la plaie, que Ton ferme par deux points de suture métallique. Après l'opération la malade avait 370,8.

La journée se passe sans émission de gaz. La soif est toujours vive. Les vomissements bilieux continuent. L'agonie arrive et la malade expire le lendemain, 19 février, vers trois heures du matin.

Aulopsie. Les poumons sont farcis de tubercules à différentes périodes. Quelques-uns, dans le lobe moyen, présentent la forme fibreuse. D'autres, surtout au sommet droit, sont ramollis.

Le cœur est sain.

Le foie est normal.

On trouve dans le rein gauche trois calculs logés dans les calices. L'un est de la grosseur d'une noisette. Les deux autres sont beaucoup plus petits. Ils n'ont pas, d'ailleurs, déterminé d'accidents inflammatoires autour d'eux.

Il ne semble pas y avoir de péritonite généralisée.

L'intestin, très distendu au-dessus de l'étranglement, est rétracté au-dessous, au point de n'avoir plus que le volume d'une artère fémorale. L'anse réduite, longue de douze à quinze centimètres, présente une coloration rouge sombre avec des taches d'un blanc laiteux. Sur aucun point on n'observe la couleur feuille morte ou la friabilité de la gaugrène.

L'extrémité inférieure de l'anse réduite est encore engagée dans l'anneau crural où elle est assez serrée. On ne peut la retirer sans exercer une certaine traction. La circulation des matières ne paraît pas avoir été possible. Il s'agit soit d'une petite anse secondaire, qui n'aurait pas été réduite en même temps que l'anse principale, soit d'un réengagement partiel de l'anse réduite.

Obs. 190. — Six faits de hernie crurale étranglée. Taxis avant i' admission à lliôpiial. Kélotomie. Perforation ou sphacèle do l'intestin. Morts.

1° Catherine E..., âgée de 53 ans, a subi chez elle un taxis prolongé pour réduire une hernie crurale étranglée. Le taxis ayant échoué, elle est amenée le 25 décembre 1878 à la Pitié,

ARDUMEN.

après dix jours d'étranglement. Immédiatement, la kélotoraie est pratiquée. L'anse herniée est gangrenée et rompue. Je la suture à la paroi pour établir un anus contre-nature. Les matières s'écoulent facilement par la voie artificielle, mais l'opérée s'afïaiblit. Un broncho-pneumonie se déclare et la mort arrive le 16 janvier 1879.

2° Jean B..., chaufïeur, âgé de 64 ans, entre le 24 décembre 1879 pour une petite hernie crurale à droite, étranglée depuis cinq jours. Depuis cinq jours, en effet, l'émission des gaz est supprimée, le ventre s'est ballonné, des vomissements se sont produits, alimentaires d'abord, puis bilieux, et actuellement fécaloïdes. Plusieurs tentatives de taxis ont été faites sans résultat.

A huit heures du soir, kélotomie pendant la chloroformisation. Le sac très épais, gros comme une pomme d'api, contient une petite anse d'intestin et un peu d'épiploon. Débridement du collet en dedans et en haut. L'anse, attirée au dehors, montre une sorte d'ulcération linéaire au niveau du point étranglé. Il ne me paraît pas prudent de la rentrer dans la cavité abdominale. Je la flxe à la plaie par deux sutures d'argent, et je l'ouvre avec les ciseaux.

Le 25. L'anus artificiel ne fonctionne pas. Le ballonnement du ventre a augmenté.

Le 26. Les matières commencent à couler par l'anus artificiel, mais l'état général est très mauvais. Péritonite généralisée. Algidité. T. 36".

Mort à trois heures de l'après-midi.

3» L... (Catherine), blanchisseuse, âgée de 60 ans, aune hernie crurale droite depuis sept ans,hernie qui s'est toujours réduite facilement et n'a jamais déterminé d'accident, si ce n'est des douleurs très légères au niveau du pli de l'aine, lorsque la malade s'était livrée à un travail plus pénible que de coutume. La contention de la hernie par une ceinture était très imparfaite. Elle sortait fréquemment dans la journée à l'occasion d'un elïort quelque peu violent.

Le 22 décembre 1888, à sept heures du soir, Catherine L... étendait du linge au lavoir, quand tout à coup elle éprouva dans le pli de l'aine une douleur intense. Elle fut obligée de

s'asseoir durant cinq minutes environ, puis elle se rendit chez elle à pied, en marchant à petits pas et en soutenant sa hernie avec l'une de ses mains. Après une marche d'une dizaine de minutes, elle arriva chez elle et se mit immédiatement au lit.

Vers huit heures du soir, après avoir bu du bouillon, elle vomit ce bouillon et un liquide jaune verdâtre, d'une saveur très amére. Douleurs coliquatives très intenses, qui sont, continuelles et s'exagèrent par accès jusqu'à arracher des cris.

La nuit se passa dans cet état, sans sommeil, avec des frissens violents, s'accompagnant de claquements de dents et de sueurs abondantes. Vers minuit, nouveaux vomissements bilieux.

Le 23. Ni selle ni gaz par l'anus depuis le début des accidents. Vers neuf heures du matin, un médecin est appelé auprès de la malade, et pratique le taxis sans succès durant près d'un quart d'heure. Une vessie de glace est maintenue sur la tumeur. A deux heures de l'après-midi, nouvelle tentative de réduction par le taxis pendant cinq minutes.

La nuit suivante se passe sans sommeil, avec des douleurs intenses. Hoquet.

Le 24. Entrée à la Pitié, salle Gerdy, n° 18, à huit heures du matin. T. 38°5. Peu de temps après Je pratique la kélotomie. Je trouve un épanchement sanguin du volume d'une noix au-devant du sac. L'anse herniée est très ecchymosée et présente une petite perforation arrondie, que je ferme avec une suture. L'intestin étant bien lavé est réduit.

Pendant lajournée,les douleurs sont aussi intenses qu'avant l'opération. Cependant la malade a pu prendre sans vomir quelques gorgées de lait.

Le 25. T. 37°. Pas de vomissements, mais douleur intense dans l'abdomen. Aucune émission gazeuse.

Le 26. T. 3G°8. Vomissements bilieux. Bouche sèche. Péritonite généralisée.

Le 28. Vomissements continuels durant la nuit. Ventre très météorisé. Hypothermie. T. 35°6. Faciès grippé. Hoquets fréquents. Teinte subictérique de la peau.

Mort à quatre heures du soir.

L'autopsie n'a pu être pratiquée.

AbUOMEN.

4° C... (Adeline), finiitiére, âgée de 53 ans, entrée le 6 mai 1892, a une hernie criu-ale droite étranglée depuis quatre jours. Elle a subi le taxis chez elle. On constate tous les .signes de l'étranglement et une péritonite déjà avancée. Immédiatement, kélotomie pendant l'anesthésie par le chloroforme. Le lendemain, émission de gaz par l'anus. Le 8 mai, la péritonite est arrivée à son dernier degré de gravité. Ballonnement énorme du ventre. Athermie. T. 35°, 8. Un chirurgien du bureau central appelé auprès de la malade tente la laparorotomie et le lavage du péritoine, mais la malade succombe à la fin de l'opération, le 8 mai, à deux heures de l'aprés midi.

5" D... (Marthe), ménagère, âgée de 36 ans, a aussi une hernie crurale droite, étranglée depuis quatre jours, pour laquelle on a essayé le taxis en ville. [Oa l'apporte à l'Hôtel- Dieu le 30 mai 1893. Je pratique aussitôt la kélotomie. L'intestin est sphacélé. Je l'attire un peu au dehors et je le fixe à la plaie après l'avoir ouvert. Le sac contenait l'appendice iléo-c83cal que je lie à sa base et que je résèque. Le lendemain, mort à sept heures du matin.

6° H... (Louise), blanchisseuse, âgée de 50 ans, a subi le taxis pour une hernie crurale étranglée depuis deux jours. On a obtenu une réduction partielle. Le 6 avril 1894, elle entre à l'Hôtel-Dieu, parce qu'elle continue à voruir, mais elle affirme avoir rendu des gaz par l'anus. Son ventre est peu ballonné. Les signes de l'étranglement sont douteux. Le 7 avril, les vomissements sont devenus fécaloïdes. Je m'empresse de faire la kélotomie. L'anse herniée présente une petite perforation au niveau de la striction. J'établis un anus articiel qui donne issue à une abondante quantité de matières fécales. Les vomissements continuent d'une manière incessante. La malade s'affaiblit et meurt trois heures après la kélotomie.

Obs. 191. — Trois faits de hernies crurales étranglées, opérées tardivement ; perforation ou sphacèle de l'intestin ; ctabilssement d'un anus contre nature ; morts,

1" La nommée R..., domestique, âgée de quarante-six ans, entrée le 17 janvier, 1883, aune hernie crurale à gauche, deve-

nue irrédactible. Depuis neuf jours, elle n'a pas eu d'émissions gazeuses par l'anus et elle a eu quelques vomissements. Le ventre est ballonné. Cependant l'état général est bon. Elle prend des aliments liquides sans vomir. Pas de fièvre. On ne fait aucun taxis. Mais on a le tort d'attendre que l'étranglement soit mieux caractérisé.

Le 19 janvier, des vomissements fécaloïdes se produisent dans la soirée.

Le 20, kélotomie. On trouve une petite anse de couleur noirâtre, non sphacélée, mais sectionnée, en dehors et en haut, au niveau de l'étranglement. L'anse est attirée au dehors. Les deux lèvres de la perforation sont fixées dans la plaie par deux fils d'argent. L'anus arlificiel ne fonctionne pas parce que la péritonite s'est généralisée à l'intestin. Les vomissements fécaloïdes continuent. Mort à neuf heures du soir.

2° P... (Eugénie), couturière, âgée de soixante-cinq ans, entre, dans la journée du 15 mai 1889, pour une hernie crurale étranglée depuis un nombre de jours qu'elle ne sait pas déterminer. Elle est opérée dans la soirée par M. Chaput. L'intestin sphacélé est laissé au dehors. Un anus contre nature s'établit et fonctionne bien pendant quelques semaines. Mais la malade s'affaiblit progressivement et meurt le 14 juin.

3» V... (Anne), ménagère, âgée de soixante -quinze ans, • entrele 29 juin 1892 pour une hernie crurale à droite, étranglée depuis quatre jours. Immédiatement je pratique la kélotomie pendant l'anesthésie chloroformique. L'intestin est sphacélé. Après avoir légèrement débridé le collet du sac, je fixe l'anse dans la plaie et je l'incise. Pansement iodoformé. L'anus artificiel fonctionne bien, mais l'état général est mauvais, et l'opérée est très affaiblie par son âge avancé. Elle s'éteint dans la journée du 2 juillet.

Obs. 192. — Hernie crurale étranglée; kélotomie; sphacèle Je Vinlesiin ; amis contre nature ; indigestion ; mort.

La nommée C... (Anastasie), sans profession, âgée de quatrevingt huit ans, est apportée à l'IIôtel-Dieu, dans lajournée du 1" décembre 1894, pour une hernie crurale, étranglée depuis trente-six heures.

A huit heures du soir, la kélotoraie est pratiquée. L'intestiu est flasque, noir, très friable. Il est ouvert et fixé à la paroi abdominale.

L'anus artificiel fonctionne bien. L'état général e.st bon malgré le grand âge de l'opérée.

Le 9 décembre, on lui apporte des raisins. Elle en avale une grande quantité et a une indigestion. Ce malaise suffit pour lui enlever l'appétit et pour la mettre dans un grand état de faiblesse.

Le 11, elle succombe sans autre cause que l'affaiblissement causé par une indigestion chez une opérée déjà affaiblie par âge.

Obs. 193. — Hernie crurale e'iranglée par les efforts de tovx dans le cours d'une broncho-pneumonie ; kélolomie. Mort de hrondio-pneumonie.

C... (Rosalie), concierge, âgée de soixante- six ans, portait une hernie crurale à gauche. Ayant contracté une bronchite avec congestion pulmonaire, sa hernie s'étrangla pendant les efforts d'une toux quinteuse. Elle entra à la Pitié le 10 février 1883. L'étranglement ne datait que de quelques heures. Ses signes étaient douteux. U n'y avait pas de ballonnement, pas de vomissements et la malade prétendait rendre des gaz, mais la hernie était irréductible et douloureuse.

Nous pensâmes que la broncho-pneumonie allait être singulièrement aggravée par l'étranglement, si tant est qu'il fût confirmé, et qu'il fallait le réduire immédiatement. La kélotomie montra que l'intestin était très serré. Après un débridement multiple, il fut réduit. Suture. Pansement de Lister.

Dans la soirée, râles trachéaux et râles bronchiques généralisés. Dyspnée assez intense. Ventouses sèches sur la poitrine.

Le 11 février, ballonnement du ventre et vomissements. La congestion pulmonaire augmente. Mort dans la journée de broncho-pneumonie.

Obs. 194. — Hernie crurale étranglée, par pincement d'une petite portion du calibre de Vintestin, prise pour une obstruction intestinale. Anus iliaque. Mort.

Le l*"" avril 1889, Elisabeth. L..., ménagère, âgée de 65 ans, entre dans le service avec tous les symptômes d'une occlusion intestinale. Depuis deux jours au moins, les selles et les gaz sont supprimés, le ventre est ballonné sans être très douloureux et, depuis vingt- quatre heures, les vomissements sont devenus fécaloïdes.

Le 2, dans les régions où se produisent les hernies, je ne constate aucune tumeur, aucune douleur spéciale. Le toucher vaginal et le toucher rectal n'apprennent rien.

La malade n'a jamais eu de hernie. Son âge fait pencher le diagnostic vers une occlusion intestinale de nature cancéreuse.

Les accidents n'ayant pas une grande intensité, je temporise. Vessie de glace sur le ventre. Légères doses d'opium à l'intérieur. Lavement laxatif.

Les 3 et 4. L'état reste stationnaire. Les vomissements ont cessé. La malade dit avoir rendu des gaz par l'anus.

Le 5. Rien n'est venu éclairer sur la nature de l'obstruction. Le calme des jours précédents a été trompeur. Les vomissements se reproduisent.

Le 6, Chloroformisation. Etablissement d'un anus artificiel dans la fosse iliaque gauche. Une anse intestinale est attirée au dehors et maintenue en place par un petit cylindre de gaze iodoformée, passé au-dessous d'elle, à travers le mésentère. Dans l'après-midi, sept heures après l'opération, M. Lamotte, interne du service, a mission d'ouvrir l'intestin avec le thermocautère. Il s'écoule aussitôt une grande quantité de matières intestinales.

Le 7. L'opérée succombe sans péritonite, probablement par empoisonnement stercoral.

A l'autopsie, on trouve une petite hernie crurale, par pincement du bord de l'intestin au niveau de l'anneau crural droit. Il n'y avait aucune saillie à l'extérieur pouvant faire reconnaître cette hernie. L'intestin n'était pas perforé. Aucune lésion d'inflammation péritonéale.

Obs. 195. — Hernie crurale étranglée. Taxis en ville. Kélotomie à l'hôpital. Péritonile grave. Guérison.

La nommée Madeleine L..., journalière, âgée de 45 ans, est entrée à la Pitié le 26 août 1881. Elle est affectée d'une hernie crurale droite, étranglée depuis quarante huit heures. On a fait, chez elle, plusieurs tentatives de taxis, d'abord sans chloroforme, puis pendant la chloroformisation. Aucuu résultat. Peu après l'entrée à l'hôpital, à six heures du soir, je pratique la kélotomie en débridant en bas et en dedans. Je trouve un intestin noir, dont la tunique péritonéale présente des solutions de continuité, comme si elle avait éclaté en plusieurs points; cependant, il n'y a ni sphacèle, ni perforation des autres tuniques. Après avoir bien lavé cet intestin, je le réduis, puis j'excise le sac. Suture de la plaie avec des fils d'argent. Pansement de Lister.

Le lendemain de l'opération, ballonnement considérable, vomissements bilieux, vives douleurs dans le ventre. Les jours suivants, évolution d'une péritonite extrêmement grave. L'infection du péritoine est certainement due aux lésions de l'anse herniée, lésions qui sont le résultat des manœuvres du taxis. Cependant la malade résiste à la septicémie du péritoine. La péritonite s'amende peu à peu.

Le 12 septembre. Guérison. Exeat.

Obs. 196. — Hernie crurale gauche élranglée. Kélolomie. Hémorrhagie par infîliration entre la paroi abdominale et le péritoine. Guérison.

L... (Elisabeth), couturière, âgée de 58 ans, est entrée dans le service le 20 mars 1881.

Aucune maladie antérieure. Aucune diathèse.

Elle avait, depuis longtemps, une hernie crurale gauche pour laquelle elle portait un bandage qui maintenait probablement très mal la réduction. Mais elle n'avait ni douleur, ni troubles fonctionnels.

Dans la soirée du vendredi 18 mars, L... (Elisabeth) fut prise de phénomènes d'étranglement sans cause apparente : vomissements, absence de selle. Les phénomènes persistèrent pendant toute la journée du samedi. Les vomissements prirent

même une odeur fécaloïde. L'issue des gaz par l'anus fut supprimée. Un médecin fit le taxis sans résultat.

Le dimanche matin, 20 mars, après trente- six heures d'étranglement, la malade entre à l'hôpital.

A l'inspection, tumeur grosse comme une noix, au niveau de l'anneau crural gauche. La peau a gardé sa coloration habituelle. Aucun signe d'inflammation. La hernie est sans douleur. Légère tuméfaction du ventre. La malade est très affaiblie, et présente le faciès abdominal.

Immédiatement je pratique la kélotomie sans chloroforme. Le débridement est fait en bas et en dedans. Réduction de l'anse intestinale, qui ne présente aucune lésion grave; résection du sac. Pansement de Lister. L'opération s'est achevée sans que je m'aperçoive d'aucun accident.

Réunion immédiate complète. L'état général est très bon.

Le 1" avril. La plaie est complètement cicatrisée, mais, dans la partie droite de rhypogastre,la palpation fait reconnaître une fluctuation très nette. Je fais une petite incision avec le bistouri, qui donne issue à un liquide noirâtre et à des caillots. Une injection phéniquée amène une grande quantité de caillots volumineux, plus ou moins anciens. En explorant la cavité, je reconnais un vaste décollement entre la face profonde du grand droit et le facia transversalis, dans lequel existe encore une grande quantité de caillots. A mesure que le liquide s'écoule, il prend une teinte de plus en plus rouge; bientôt c'est du sang pur rutilant. J'arrête l'hémorrhagie avec un pansement compressif.

Le 2. J'enlève le pansement. Pas de nouvelle hémorrhagie. Lavage phéniqué ; issue d'une petite quantité de sérosité sanguinolente.

Le 4. Pansement. Plus de caillots; très peu de suppuration ; la plaie commence à se réunir. La malade se lève.

Le 7. La cicatrisation de la poche n'est pas complète ; les injections donnent encore issue à quelques caillots sanguins.

Le 14. La plaie est réunie dans sa partie profonde.

Le 18. Le pourtour de l'incision donne seul du pus ; toutes les parties profondes sont réunies.

Le 20. La malade quitte le service, guérie, r. 29

Cet épanchement sanguin provenait certainement de la blessure cFune artère anormale pendant le déhridement. L'accident n'a eu aucune conséquence grave, mais il méritait d'être signalé.

Obs. 197. — Grosses hernies crurales à droite et à gauche. Cure radicale des deuxcôlès. Guérison.

La nommé L... (Marguerite), femme B.. ., journalière, âgée de 65 ans, se présente dans mon service, le 20 juillet 1890, pour une hernie crurale des deux cotés, beaucoup plus volumineuse à gauche qu'à droite. La hernie gauche est plus grosse que les deux poings réunis. La hernie droite est de moitié moins volumineuse. La première n'est que partiellement réductible. Elle contient de l'épiploon et de l'intestin. La seconde est complètement réductible. La malade a porté pendant longtemps un bandage double, mais les hernies sortaient sous le bandage et, mal contenues, augmentaient de plus en plus de volume. Elles étaient devenues douloureuses, et constituaient une infirmité des plus pénibles.

En réduisant ces hernies, complètement à droite, incomplètement à gauche, on pouvait introduire le doigt dans un orifice situé au-dessous du ligament crural. Il était certain que l'intestin n'avait pas suivi la voie inguinale pour venir faire saillie du côté des grandes lèvres, mais qu il s'était faitjour par les anneaux cruraux. Les sacs s'étaient ensuite étalés à la partie supérieure des cuisses (flg. 25).

La malade réclamait une opération qui pût la guérir, mais avant de pratiquer la cure radicale, il était important d'obtenir la réduction, aussi complète que possible, de la hernie gauche la plus volumineuse. Je confinai donc la malade au lit pendant un mois et demi, en lui faisant prendre des bams, en lui donnant des purgatifs de temps eu temps, en exerçant souvent sur la hernie des manc^-uvres de réduction. A la fin d'août la hernie gauche put rentrer complètement, et je me décidai à faire la cure radicale, d'abord à gauche et plus tard

à droite. , . , v.

Le 2 septembre. Marguerite L... est endormie parle chloroforme. Après le lavage antiseptique de la peau, je trace

une incision courbe de dix à douze centimètres, qui me conduit jusque sur le sac. Celui-ci est facilement disséqué. Je l'ouvre pour m'assurer qu'il ne contient plus d'intestin, et je résèque un gros paquet d'épiploon rebelle à la réduction. Eq attirant le plus possible le sac au dehors, je passe trois fois à travers son collet un fil de catgut, que je noue en chaîne. Le sac est ensuite excisé au-dessous de la ligature. L'orifice de l'anneau crural ressemble à une fente dans laquelle je peux

Fir/. 25. — Grosses hernies crurales à droite et à gauche. i^Ptiotographie par M. G. Luys, élève du service.)

introduire l'extrémité de trois doigts. Je le suture avec des fils de soie, qui embrassent l'arcade crurale, en haut, et le ligament iléo-pectiné ainsi que l'aponévrose d'insertion du muscle pectiné,en bas. Enfin la peau,trop lâche, ayant été réséquéedaus une suffî.sante étendue, je la suture avec des crins en laissant un tube à drainage dans la plaie.

Pendant la nuit qui suit l'opération, quelques vomissements bilieux.

Le 3 septembre. T. 3G"8. Pouls 02. Resp. 28.

Les vomissements continuent. Douleurs dans le côté gauche du ventre. Miction spontanée. Emission de gaz par lauus. Glace en permanence sur le ventre.

Le 4. T. 370,5. Pouls 88. Resp. 34.

" Les vomissements ont cessé. Une garde-robe peu abondante a eu lieu.

Le 5. T. 37\A. Pouls 90. Resp. 26.

Le faciès est très bon. La malade prend du café au lait, du bouillon, de la bière. Nouvelle garde-robe normale.

Le 9. Premier pansement. T. 37". Pouls 82. Resp. 22.

Le 15. Deuxième pansement. La plaie s'est réunie par pi emière intention. Il n'y a plus de douleur dans le ventre. L'état général est très bon.

Le 9 octobre. Je pratique la cure radicale de la hernie droite par le même procédé. L'incision cutanée est de moitié plus petite, et le sac est lié en bourse au niveau de son collet.

Après l'opération, il y a quelques vomissements dus au chloroforme. Mais il n'y a pas de fièvre les jours suivants. La plaie se réunit par première intention.

Le 25. L'opérée se lève.

Le 2 novembre. Elle quitte l'hôpital et doit porter un bandage double pour soutenir la paroi abdominale au niveau des hernies opérées.

Le 20 novembre 1891, un an après la seconde opération, Marguerite L... rentre à la Pitié, parce que sa hernie crurale gauche, celle qui était le plus volumineuse, commence à se reproduire. Sa hernie droite est restée bien guérie. Chez cette femme, assez âgée, dont la paroi abdominale est peu résistante, je ne crois pas utile de faire une seconde cure radicale. La hernie en voie de récidive est beaucoup moins volumineuse qu'avant l'opération. Elle est facile à contenir. Je me borne donc à faire porter une ceinture abdominale élastique etun bandage avec une pelote plus volumineuse et mieux adaptée à la confii^uration delà région.

AFFECTIONa ORGANIQUES.

Obs. 107 bis. — Herme crtirah douloureuse. Cure radicale. Phlegmon gangreneux consécutif. Congestion pulmonaire brusque. Morl.

0... (Alice), ménagère, âgée de 47 ans, se présente à l'Hôtel- Dieu, le 16 janvier 1890, demandant à étreopérée d'une hernie crurale droite qui la faisait souffrir. Cette femme est un peu obèse, probablement alcoolique, mais, en somme, je ne trouve aucune contre-indication à pratiquer la cure radicale.

Le 21 janvier. Chloroformisation. La cure radicale est faite d'après mon procédé ordinaire et avec les soins antiseptiques habituels.

Le 2G. Premier pansement. Je remarque que la région inguinale, le pubis et la grande lèvre droite sont un peu œdématiés. La plaie semble seréunir par première intention. T. 37°,1.

Le 29. La température est à 38°, 5. Je renouvelle le pansement. Je m'aperçois que l'œdème a augmenté et que la peau a pris une teinte rosée. J'enlève deux fils de la suture superficielle. La malade va à la garde-robe. Il n'y a aucun signe de péritonite.

Le 30. T. 38°.

Le 31. T. 37°.

A partir de ce jour la température ne monte plus au-dessus de 37°, et descend même souvent de quelques dixièmes audessous.

Le 8 février. L'œdème inflammatoire a gagné l'hypogastre et ressemble à celui qui accompagne une infiltration d'urine dans la loge périnéale supérieure. Les lèvres de la plaie sont un peu désunies. A travers leur écartement on pénètre dans une poche, d'où sort une sanie purulente aj'ant l'odeur de la gangrène. D'ailleurs, aucun phénomène morbide du côté du péritoine.

Le 12. T. 38°,5. Le phlegmon gangreneux augmente. Je pratique un débridemejit dans la région inguinale.

Le 14. T. 3G°,2. Très rapidement la peau se cyanose. Dyspnée intense. Mort que «nous croyons causée par une embolie pulmonaire.

Autopsie par M. Keim, interne. Au-dessous de l'incision opé-

ratoire, on trouve un foyer gangréneux, de forme circulaire, delà dimension d'une pièce de cinq francs, s'étendant du tissu cellulaire sous -cutané jusqu'au plan fibro aponévrotique suturé au moment de la cure radicale. En arriére, le péritoine est sain, ainsi que les organes abdominaux et la vessie. Autour de ce foyer gangréneux les tissus sont indurés et œdématiés dans une grande étendue.

- La recherche de coagulations dans les veines du bassin-, ayant pu produire des embolies, n'a donné aucun résultat.

Les poumons ont une couleur rouge violacée, surtout à leurs bases, où le tissu ne crépite plus sous la pression. La coupedu poumon laisse écouler un liquide fibrineux, comme dans la pneumonie à la première période. La congestion a envahi les deux tiers inférieurs des deux poumons. La palpation et les coupes ne font découvrir aucun infarctus, récent ou ancien, dans le parerchyme pulmonaire. Il n'y a point, non plus, de foyer hémorrhagique difîus, résultant d'une embolie.

Aucun épanchement dans le cœur, ni dans le péricarde.

Le cœur et les reins sont sains.

La mort, qui est survenue très rapidement, paraît due à la congestion pulmonaire. Quant au phlegmon gangréneux, il avait les caractères des phlegmons de même nature qu'on rencontre chez les alcooliques.

La grossesse, robésiié, les tumeurs, les grands épanchements ascitiques, qui distendent les parois abdominales, sont causes des hernies de l'ombilic.? de -mes malades présenlaient un embonpoint considérable cl, surtout, une énorme accumulation graisseuse dans l'épiploon et dans les

XIU. — Hernies ombilicales.

41 cas

2 hommes.

39 femmes.

a. Hernies ombilicales non étranglées.

2 h. : 2 non opérés, 0 cure radicale (Omort). :4 f. : 16 — 8 — (0 —

parois de l'abdomen ; 2 avaient de grosses tumeurs intraabdominales.

Les petites hernies ombilicales, qui n'excèdent pas le volume d'une cerise ou d'une noix, sont facilement tolérées et produisent rarement des accidents assez sérieux pour que les sujets viennent réclamer un traitement. On ne traite guère à l'hôpital que les hernies de moyen volume, grosses comme une orange, grosses comme le poing, ou les hernies très volumineuses, grosses comme la tète ou plus grosses encore (obs. 198), parce que les unes et les autres s'ennamment souvent et deviennent le siège de douleur et de pseudoélranglement. Le frottement d'une ceinture ou d'un bandage sur ces grosses hernies produit quelquefois des ulcérations de la peau (2 cas). J'ai même observé, chez une malade, la suppuration d'un hygroma préherniaire.

Les grosses hernies ombiUcales sont presque toujours irréductibles. 15 fois cette irréductibilité existait chez mes malades. C'était l'épiploon, plus que l'intestin, qui avait contracté des adhérences avec le sac. La tumeur affectait alors un aspect bosselé et donnait la sensation de certains lipomes. Selon la quantité de l'épiploon, la hernie était plus ou moins sonore. Dans quelques cas, la cicatrice ombilicale était tout à fait effacée. D'autres fois, on la trouvait sur un des côtés de la hernie ou à -sa surface. Dans tous les cas, la peau, naturellement fine, de l'ombilic, avait été distendue par la hernie et formait autour d'elle une enveloppe très mince, presque transparente chez quelques malades (201 et 202).

11 m'a été quelquefois difficile de décider si une grosse hernie, enflammée, douloureuse, s'accompagnant de vomissements biheux et même fécaloïdes, avec ballonnement du ventre, était ou non étranglée. L'émission des gaz par l'anus tranche la question. Si cette émission s'accomplit, la hernie n'est pas étranglée. Les applications émollientes sur le ventre les bains, la diète, un léger purgatif par le haut et par le bas, ont raison des accidents de ce faux étranglement. Mais si l'émission des gaz est supprimée, il faut considérer que l'étranglement existe et se conduire en conséquence.

Le iraitement médical,^ chez les 18 malades qui n'onl pas été opérés, a duré de douze à treize jours en moyenne. A leur sortie, ils étaient guéris des accidents herniaires, mais avec l'obligation de contenir leur hernie à l'aide d'une ceinture munie d'une pelote ou d'une plaque ombilicale. Je leur recommandais, en outre, d'éviter les alimentsindigcsles et les repas copieux, car les indigestions sont très souvent la cause des étranglements, faux ou véritables, des hernies ombilicales volumineuses et habituellement irréductibles.

La cure radicale est indiquée pour les hernies ombilicales aussi bien que pour les hernies inguinales et crurales. Elle s'impose même dans les cas où les crises de pseudo-étranglement se répètent souvent, et menacent de devenir un étranglement confirmé. La cure radicale, faite à un moment opportun, chez un sujet bien portant et dans de bonnes conditions, est une opération sans gravité; tandis que la kélotomie d'une hernie ombilicale étranglée présente toujours des dangers, en raison de l'état du malade et du retard involontaire de l'intervention. Mes 8 cures radicales ont toutes guéri. Au contraire, mes 14 kélotomies oui donné 6 décès.

Le manuel opératoire de la cure radicale des hernies ombilicales comporte quelques modifications aux règles que j'ai indiquées pour les autres hernies.

Lorsque la peau est très-amincie et très-adhérente à la séreuse, de manière à ce que le sac n'existe pour ainsi dire pas dans toute la partie saillante de la hernie, il faut faire les incisions à la base de celle-ci, puis disséquer le tissu cellulaire autour du collet du sac. Cela fait, on réduit la hernie, on lie le collet du sac et on excise ce dernier. Ensuite On suture soigneusement l'anneau ombilical, et on termine l'opération comme pour une cure radicale quelconque. Si la hernie est irréductible, il faut ouvrir le sac, disséquer les adhérences de l'épiploon, réséquer l'épiploon, quelquefois disséquer les adhérences de l'intestin. Celte dissection est minutieuse, parce que le sac des grosses hernies ombilicales présente des cloisonnements, des brides, des divcrticules.

L'excision du sac doit comprendre non seulement la

séreuse, mais encore Loiile la pegii amincie qui esL confondue avec elle, sous peine de voir celle peau amincie se sphacéler (obs. 202; obs. 203, n"^ 1 cl 2).

Ces modidcalions opéraloires ii'onl pas de raison d'êlre quand il s'agil de hernies ombilicales peliles el réducLibles (obs. 199). Le procédé ordinaire est applicable. L'incision peul se taire sur la partie saillante de la tumeur el avoir une direction recliligne ou curviligne.

Sur mes 8 cures radicales, 4 guérirent par réunion immédiate complète, 3 avec un peu de suppuration entre les lèvres de la plaie el 1 avec une mortification superficielle de la peau.

La durée de la guérison fut de vingt-deux jours en moyenne.

b. Hernies ombilicales élranglèes.

15 cas. — 15 f. : 2 réd. par taxis; 13 kélolomies (6 morts).

La marche de l'étranglement m'a paru moins rapide dans les hernies ombilicales que dans les autres hernies. La largeur de l'anneau, la présence constante de l'épiploon, l'irréductibihlé habituelle, expliquent celte particularité.

Les symptômes débutent par des vomissements, que l'on attribue à une indigestion. La hernie devient plus ou moins douloureuse, mais la circulation des matières et des gaz n'est pas nettement interrompue. Le faciès n'est pas altéré. Il semble que l'étranglement n'a pas lieu d'emblée, mais qu'il se complète peu à peu, si le malade ne se met pas à la diète, s'il continue à faire des efforts, s'il ne traite pas l'inflammation herniaire. Cependant le chirurgien ne doit pas se laisser endormir par ces signes trompeurs, qui portent les malades à temporiser plusieurs jours. Pour lui, dès que la circulation des gaz a cessé, il doit opérer. Il vaut mieux se tromper sur l'existence de l'étranglement et faire une cure radicale, que d'attendre.

Le taxis a été pratiqué chez 6 nialades avec 2 succès, dont l'un dut être complété par une ponction de l'intestin (obs. 200), et 4 échecs. Dans ces 4 cas, il falUit recourir k la

kéloLomie et 3 malades moururent, tous avec un spliacèle de l'inLesLin (obs. 204, ir 1, 2, 3). Je proscris donc le taxis pour les hernies ombilicales étranglées, autant que pour les hernies des autres régions et pour les mômes raisons.

La technique de la kélotomie ne diffère pas de celle que j'ai exposée pour la cure radicale. Le débridement du collet ou de l'anneau doit seulement se faire à gauche, en travers, ou en haut et en bas, et non à droite pour éviter la blessure d'une veine, qui peut exister, et qui est un vestige de la veine ombilicale. Exciser le sac et suturer l'ombilic est, en outre, le meilleur moyen de prévenir la récidive de la hernie. Chez une de mes opérées, cette précaution n'ayant pas été prise, la hernie récidiva, et cette même hernie s'élant étranglée une seconde fois, dix années après le premier étranglement, j'ai dû l'opérer de nouveau (obs. 201).

14 kélotomies pratiquées dans mon service sur 13 malades ont donné les résultats suivants :

8 guérisons ou 57,14 p. 100 (5 par réunion immédiate; 2 avec un- peu de suppuration entre les lèvres de la plaie cutanée (obs. 203) ; 1 avec une petite plaque de sphacèle cutané (obs. 202). La durée moyenne de la guérison fut de douze jours pour les réunions immédiates.

6 morts : 5 par péritonite septique (obs. 204, n"M, 2, 3 ; obs. 205, n''^ 1 et 2) ; 1 par choc opératoire, le chirurgien ayant pratiqué en même temps que la kélotomie l'hystérectomie abdominale pour un gros fibrome (obs. 206).

Obs. 198. — Enorme hernie ombilicale chez une femme dgèe, considérée comme inopérable.

La nommée R..., ménagère, â^-ée de 71 ans, est admise dans mon service le 9 février 1893. Elle est affligée, depuis plus de trente ans, à la suite de grossesses répétées, d'une hernie ombilicale qui a pris d'énormes proportions (fig. 26).

Au niveau de l'ombilic, on voit une tumeur arrondie qui pend jusqu'au tiers supérieur des cuisses lorsque la malade est debout. Transversalement, elle s'étend de l'une à l'autre desépines iliaques antérieures et supérieures. Elle tient à l'abdomen par

une sorte de pédicule, qui est gros comme le cou d'uu adulte. Elle est irréductible, sonore à la percussion. La peau, qui la recouvre, présente çà et là des cicatrices blanchâtres, analogues à celles des brûlures superficielles. Ce sont des ulcérations de la peau, dues aux frottements, ulcérations qui ont longtemps suppuré et qui se sont cicatrisées. En palpant cette tumeur on sent des gargouillements intestinaux et des masses dures d'épiploon adhérent au sac.

Fig.iQ. — Grosse hernie ombilicale inopérable. (Dessin d'après une photographie.)

Il s'agit d'une hernie ombilicale, que la malade a maintenue d'abord par des bandages, puis par des ceintures. Actuellement elle la soutient à l'aide d'une sorte de sac qu'elle fixe autour de ses reins. Presque toute la masse intestinale est contenue dans le sac herniaire.

La malade est bien portante. Sauf une grande gène, elle

ne souffre pas de sa hernie et n'a jamais éprouvé d'accidents d'étranglement.

Gomme la cure radicale d'une hernie aussi volumineuse aurait exposé à de grands dangers, comme la malade était d'un âge avancé, comme sa santé s'accommodait très bien de cette infirmité, j'ai pensé qu'une opération était conlre-indiquée. j'ai donc renvoyé la malade avec une ceinture spéciale, évasée, pour maintenir la hernie aussi commodément que possible.

Obs. 199. — Cure radicale d'une hernie ombilicale de petit volume ; guérison.

Eugénie P..., cuisinière, âgée de 32 ans, a eu trois grossesses dont les deux premières ont été compliquées d'anasarque due à l'albuminurie,

Fiq. 27. — Petite hernie ombilicale, guérie par la cure radicale. (Photographie faite par M. G. Luys.)

Il y a huit ans, après avoir soulevé un seau d'eau, elle eut des coliqueset s'aperçut qu'elle portait, à l'ombilic, une tumeur

grosse comme une noix. Restée stationnaire pendant cinq ans, la tumeur se mit à grossir et provoqua des douleurs généralisées dans tout le ventre, surtout pendant la station debout. La malade supporta ces douleurs pendant trois ans, mais actuellement elle est à bout de patience et entre à la Pitié, le 20 mars 1890, pour qu'on lui fasse la cure radicale de sa hernie.

Je constate une hernie ombilicale molle, flasque, facilement réductible, longue de sept à huit centimètres, de forme cylindrique, sonore à la pression. Elle contient de l'intestin et de l'épiploon. L'anneauombilical est élargi. Adipose considérable, surtout du ventre (fig. 27).

Le 29 mars, chloroformisation. Incision sur la ligne médiane, dépassant la saillie herniaire, en haut et en bas, de deux centimètres. Le sac est ouvert d'emblée. Un paquet d'épiploon, du volume d'une orange, est lié avec un fil de catgut et réséqué au-dessotis de la ligature, puis réduit. Toutes les anses intestinales sont aussi réduites en arrière de l'épiploon. Saisissant alors les bords de l'incision, je dissèque minutieusement le sac, à gauche et à droite, jusqu'à l'anneau, et je le résèque à ce niveau. Les lèvres du péritoine sont suturées par six points de catgut. Par dessus je suture l'anneau avec quatre points au crin de Florence. Cette suture comprend la peau et tous les tissus sous-jacents. Entre ces quatre sutures profondes, je place plusieurs sutures superficielles pour bien affronter les lèvres de la peau. Pansement de Lister.

Après l'opération, aucune fièvre. Réunion immédiate de la plaie.

Le 20 avril, exeat.

Obs. 200. — Hernie ombilicale élranglée\ réduction partielle 'par lé taxis ; 'ponction capillaire de l'intestin ; guèrison.

Joséphine G..., ménagère, âgée de 68 ans, arrive à la Pitié, le 31 décembre 1886, avec une grosse hernie ombilicale entéroépiploïque étranglée. Vomissements alimentaires et bilieux, absence de selles et de gaz. Le ventre n'est presque pas ballonné. Comme l'étranglement est récent, je fais un taxis modéré, et j'obtiens une réduction partielle. 11 me paraît probable que l'intestin a été réduit, et que c'est l'épiploon qui

reste dans le sac. En effet, je peux introduire l'extrémité du doigt dans l'anneau ombilical.

Le l""" janvier. Les vomissements ont continué et aucun gaz n'a été rendu. La hernie est de nouveau très distendue et sonore. Cependant l'anneau est toujours libre. Ce n'est pas là qu'est la cause de l'étranglement. Je crois devoir l'attribuer à une péritonite herniaire et à la paralysie de l'intestin contenu dans le sac, qui ne permet plus le passage des matières. Je me décide à vider l'intestin par une ponction capillaire. Une fine aiguille tubulée, introduite dans le point le plus sonore du sac, livre passage à des gaz et à quelques matières noires. La hernie s'affaisse notablement.

Le 2 janvier, les phénomènes d'étranglement ont disparu. La malade est allée à la garde-robe.

; Le 3 janvier. Se trouvant guérie, elle quitte l'hôpital,

Obs. 201. — Hernie ombilicale étranglée ; kélolomie sans sttture de Vanneau; récidive de la herrÂe qui s étrangle de nouveau au bout de dix ans; nouvelle kélolomie, gvérison. [InBulL de la Soc. rie Chir., t. VII, p. 29, 1886.)

F... (Elisabeth), âgée de41 ans, exerçant la profession de lingère, porte une hernie ombilicale depuis dix-huit ans. Cette femme a eu des couches nombreuses et possède en outre un embonpoint considérable.

Sa hernie sortait et rentrait facilement. Elle n'était pas maintenue par un bandage. Elle n'avait jamais occasionné d'accidents jusqu'à une époque qui remonte à dix-neuf mois. Depuis cette époque, la hernie s'est étranglée trois fois. La malade étant venue dans mon, service, j'ai pu, dans ces trois cas, réduire la hernie par le taxis, une fois sans chloroforme, deux fois pendant le sommeil anesthésique. Au moment de la dernière réduction, la malade était enceinte. Depuis les accidents d'étranglement, elle portait, d'après mon conseil, une ceinture avec pelole.

Le 13 septembre 1879, la hernie sortit sans que la malade pût la faire rentrer. Trois jours après, le 16 septembre, elle vint à la Pitié, salle Saint-Jean, n" 8,

Le ventre est ballonné. Il y a, depuis trois jours, une constipation absolue et une absence complète d'expulsion des gaz. Vomissements glaireux. La hernie est grosse comme le poing. Elle est formée par une masse assez molle, donnant la sensation de l'épiploon. Elle est à demi sonore et médiocrement douloureuse. En déprimant les tissus, on peut enfoncer le doigt jusqu'à l'anneau ombilical, où l'on sent une résistance caractéristique. La peau, qui recouvre la hernie, est mince et violacée. Il est évident que nous avons affaire à une hernie eutéroépiploïque, et que les accidents de l'étranglement affectent une marche lente et bénigne.

Nous pratiquons un (axis léger sans résultat.

Comme la bénignité des accidents généraux nous permet d'attendre, et que nous avons quelque espoir d'obtenir une réduction spontanée, si la congestion de l'épiploon venait à diminuer, nous prescrivons un bain et des cataplasmes o\sLcés Inco doleiiti: mSi\s, nous nous abstenons de donner un purgatif.

Le 17 septembre, état stationnaire, pas de vomissements.

Le 18 septembre, il n'y a pas eu de vomissement. Mais l'absence des selles et des gaz est toujours la même; le ventre est plus ballonné; la peau de la face, du tronc et des membres est cyanosée; le pouls est fréquent et petit. Il ne me paraît pas prudent d'attendre davantage.

A dix heures du matin, nous pratiquons la kélotomie ombilicale, avec les précautions de la méthode antiseptique. Une incision semi-luDaire est faite sur la moitié gauche de la tumeur. Immédiatement au-dessous de la peau nous rencontrons une grosse masse d'épiploon sain. Nous déplions, nous étalons cet épiploon, et, à son centre, nous trouvons une anse intestinale rouge, distendue par des gaz, qui ne peut se réduire sous la pression du doigt. Nous pratiquons alors, avec le bistouri de Cooper,un débridement multiple, sur la moitié gauche de l'anneau ombilical et, après nous être assuré que l'intestinestsain, nous le réduisons. Le paquet épiploïque formait un bouchon au niveau de l'anneau ; nous le lions au ras de celui-ci avec un fil de catgut etnous le réséquons au-dessous delaligature. Aprésavoir soigneusement lavé la plaie avec l'eau phéniquée au vingtième,

nous i^approchons les lèvres de l'incision et nous faisons quatre sutures métalliques. Pansement de Lister.

Aussitôt après la réduction, la malade a rendu des gaz par l'anus et, au bout d'un quart d'heure, elle aeu une selle abondante, liquide.

A cinq heures du soir, l'opérée est dans un calme parfait. Pouls 86. T. 37°, 2. Elle a eu plusieurs selles dans la journée avec des coliques assez vives.

Le 22. Pansenrent. La réunion par première intention est complète dans la profondeur, mais une petite portion de la peau, sur la lèvre droite de l'incision, se mortifie.

Le 1" octobre. Sortie. L'opérée devra porter une ceinture avec plaque et pelote ombilicales.

Elle négligea probablement de porter un bandage et la hernie se reproduisit.

Le 18 décembre 1889, Elisabeth F... revint à la Pitié pour un nouvel étranglement dans sa hernie ombilicale récidivée. Immédiatement la l.élotomie fut faite par M. Campenon. L'étranglement était produit par une bride de l'épiploon adhérent à l'ancienne cicatrice.

Pendant la cicatrisation, Elisabeth F.. . contracta une grippe, qui retarda sa sortie jusqu'au 20 janvier 1890.

Obs. 202. — ITernie ombilicale élranglé'', formée par une anse d'inlesivi sans épiploon; kélolomie; sphacè/e de la peau; guérison. (Obs. publiée m Bull, de la Soc. de Chirurgie, t. VIT, p. 31,1881.)

La nommée H... (Françoise), âgée de 44 ans, entre le Udé cembre 1879 dans mon service de la Pitié, salle Saint-Jean, n''21.

Il y a trente-six heures, cette femme, après avoir pris son repas du soir, se sentit mal à l'aise, et se mit à vomir ce qu'elle avait mangé. Dans la nuit suivante, elle ressentit des douleurs auniveau de l'épigastre et de l'ombilic. En portant la main vers la région ombilicale, elle fut étonnée d'y trouverune tumeur du volume d'un œuf de poule, qu'elle essaya à plusieurs reprises de faire rentrer.

Des vomissements, d'abord alimentaires, puis muqueux et

bilieux, se produisent dans les journées des 10 et 11 décembre.

Le 12 décembre, à la visite du matin, je trouve une hernie ombilicale irréductible, non douloureuse, sonore, élastique, recouverte d'une peau très rouge, et amincie. Le ventre, très peu ballonné, n'est presque pas douloureux. Le pouls est lent, la température est normale. Les vomissements sont peu abondants. La malade paraît rendre des gaz par l'anus.

Un lavement purgatif ayant été administré provoque l'expulsion de deux selles abondantes.

Le 13. Amélioration. Nous pratiquons sans résultat un taxis modéré.

Le 14. Pas de vomissements fécaloïdes, pas de signes aigus d'étranglement. Cependant, la hernie reste dans le même état, et il n'y a pas de gaz rendus par l'anus.

Le 15. Légère teinte cyanosée de la peau. Pouls 106; température 35°, 8. Ballonnement dans la région sus- ombilicale. L'expectation n'est plus de mise.

Opération. Incision courbe à droite de l'ombilic, longue de sept centimètres. Le sac contient un peu de sérosité citrine et une anse intestinale, longue de six centimètres, violacée, fortement serrée au niveau de l'anneau. Je débride l'anneau à gauche en deux points, en bas et en haut. L'intestin, ayant été examiné et bien lavé, est réduit. J'applique ensuite deux points de suture profonde, pour fermer l'anneau, et quatre points de suture superficielle, pour rapprocher les lèvres de l'incision. Pansement de Lister. Couche de ouate sur le ventre. Bandage autour de l'abdomen .

Dans la journée qui a suivi l'opération, la malade a rendu des gaz par l'anus et n'a plus eu de vomissements.

Le 16. Pouls 80. Température 37°, 9. Lait comme aliment.

Le 17. Pouls 78. Température 37°,2.

Le 18. Pansement. La réunion immédiate paraît obtenue. L'état général est très bon.

Le 23. Pansement. Trois points de suture sont enlevés. Une partie de la peau amincie, qui recouvrait la hernie, s'est sphacélée, mais les parties profondes sont réunies. Purgation à l'huile de ricin, suivie de selles normales.

Le 24. J'enlève les deux points de la suture profonde.

Le 27. Ablation du dernier point de la suture superficielle.

Les jours suivants, Feschare delà peau s'élimine et la plaie, qui en résulte, est pansée avec des compresses phéniquées.

Le 13 janvier 1880, la malade quitte l'hôpital. Elle devra porter une ceinture abdominale.

Obs. 203. — Deux faits de cure radicale pour de très grosses hernies ombilicales ; guérisons.

1° La nommée H..., veuve D...; marchande ambulante, âgée de 59 ans, se présente à l'Hôtel-Dieu, le 11 juin 1895, avec une très grosse hernie ombilicale dont elle demande à être guérie par une opération. Elle m'explique que, dans son métier, elle pousse devant elle une petite voiture, et que sa tumeur lui cause des douleurs insupportables eu appuyant contre le bord de ce véhicule.

La hernie ombilicale est grosse comme la tête d'un enfant de deux ans, irréductible, sonore par places, mate dans d'autres, ce qui indique qu'elle contient de l'intestin et des masses épiploïques indurées et adhérentes au sac. La femme, qui porte cette hernie depuis vingt ans, est bien portante. Elle a un embonpoint marqué sans être obèse (fig. 28).

Selon mon habitude, avant d'opérer, je fais garder le lit à la malade, eu la soumettant à la diète, aux purgatifs et à des manoeuvres de réduction répétées chaque jour. Au bout de trois semaines, je n'ai obtenu qu'un léger amoindrissement de

Le 3 juillet. Anesthésie par le chloroforme. Deux longues incisions transversales, courbes, dont les concavités circonscrivent une large zone de peau sur le sommet de la hernie,me permettent de disséquer la base du sac jusqu'à l'anneau. Le sac étant ouvert, je décolle avec le doigt quelques adhérences épiploïques. D'autres adhérences sont coupées entre deux pmces et liées. Une grande masse d'épiploon est successivement réséquée. Les vaisseaux sont liés avec des fils de catgut avant d'abandonner le moignon de l'épiploon dans le ventre. Je ne rencontre pas d'adhérences intestinales. Toute la hernie étant bien réduite, je sectionne le sac au niveau de l'anneau, emportant avec lui une partie de la peau qui l'enveloppait et des

paquets d'épiploon qui lui sont restées adhérents. L'anneau est ensuite suturé avec des fils de soie. Par-dessus, le plan aponévrotique est suturé avec du catgut, et la peau avec des crins. L'incision suturée a une direction transversale et mesure douze centimètres environ. Pansement iodoformé.

Fig. 28. — Grosse hernie ombilicale guérie par la cure radicale. (Dessia par M. Thouvenet, externe du service.)

Guérison sans fièvre, par réunion immédiate, sauf une petite zone de sphacéle sur les lèvres de l'incision cutanée. Le3L Exeat.

Le 12 novembre, je constate que la cicatrice est solide et qu'il n'y a pas de tendance à la récidive. Je conseille néanmoins de porter une ceinture pour soutenir le ventre, qui est très volumineux. La santé générale est très bonne. 11 n'y a plus ni douleur à l'ombilic, ni coliques.

2° Plernie ombilicale aussi volumineuse que la précédente, irréductible, douloureuse, chez la nommée R... (Constance),

mai^chande aux Halles, âgée de 44 ans, entrée à l'IIôtel-Dieu le 30 octobre 1895. Cette hernie existait depuis douze ans. Elle s'était souvent enflammée, m ai s elle n'avait jamais produit d'accidents d'étranglement. La malade était très obèse, sans sucre ni albumine dans les urines.

Après dix jours de repos au lit et de préparation, l'opération fut faite le 9 novembre. Les détails de la cure radicale furent tout-à-fait semblables à ceux que je viens de rapporter. Les incisions furent verticales au lieu d'être transversales. Une partie de l'épiploon fut emportée avec le sac. L'anneau, le plan aponévrotique et la peau furent suturés en trois

étages. , .

Un petit abcès entre les lèvres de la plaie retarda la guérison de quelques jours.

Le 6 décembre. Sortie.

Obs. 204. — Trois faits de hernie ombilicale étranglée. Taxis pratiqué sans succès avant Ventrée à l'hôpital; kélotomie ; péritonite \ morts.

1° B... (Antoinette), ménagère, âgée de 43 ans, avait une hernie ombilicale réductible, mal contenue par un bandage. Lorsqu'elle entra dans mon service le 31 mai 1885, sa hernie était étranglée depuis huit jours et, tous les jours, on avait pratiqué le taxis sans succès: On lui avait aussi fait prendre un purgatif. Dès son entrée, M. Schwartz fut prévenu et pratiqua la kélotomie. L'intestin était gangrené. Il fut ouvert et fixé à la peau. Le 5 juin, l'opéré mourait de péritonite septique.

2° B... (Eugénie), lingère, âgée de 48 ans, a une hernie ombilicale, dont le volume n'excède pas celui d'une noix, étranglée depuis six jours, et sur laquelle on a fait le taxis sans résultat. Lors de son entrée, dans la soirée du 25 mai 1891, on constate des vomissements fécaloïdes et le ballonnement du ventre. Toute la région ombilicale est le siège d'une inflammation phlegmoneuse. On a affaire à une femme obèse, qui porte une volumineuse tumeur de l'utérus.

Le 26 mai. Kélotomie. L'intestin est gangrené. Il est incise

et fixé dans la plaie. Le lendemain mort de péritonite infectieuse.

3° L... (Maria), concierge, âgé de 54 ans, entre le 7 décembre 1895,pour une hernie ombilicale,grosse comme une orange, étranglée depuis neuf jours et qui a été soumise au taxis. Kélotomie immédiate par M.Sebileau. L'intestin était sphacélé et rompu. Mort le lendemain.

Obs. 205. — Deux faits de hêrnie ombilicale étranglée. Kélotomie ; 'péritonite ; morts.

1° V... (Joséphine), couturiére,âgée de 46 ans, est admise, le 5 juillet 1880, pour une grosse hernie ombilicale.habituellement irréductible, qui s'est étranglée depuis trente-six heures. Vomissements fécaloïdes, absence de gaz, ballonnement modéré du ventre. Le lendemain matin, kélotomie. On ne peut réduire qu'une portion de l'intestin; l'autre portion, maintenue par des adhérences très solides, est laissée au dehors. La peau est suturée par dessus. L'opérée rend des gaz et va à la garde-robe. Mais une péritonite se généralise. Mort le9 juillet.(Résuméde l'observation communiquée à la Soc. de Chir.,p. 32, t. VII, du Bulletin. Séance du 5 janvier 1881.)

2o J... (Annette), ménagère, âgée de 47 ans, n'a que des symptômes douteux d'étranglement dans une hernie ombilicale grosse comme le poing. Lors de son entrée le 27 février 1888, elle avait des vomissements bilieux, mais elle affirmait avoir des émissions gazeuses. Le 2 mars, les vomissements deviennent fécaloïdes. Kélotomie sans attendre plus longtemps. Au centre d'une grande masse d'épiploon, je trouve une petite anse intestinale très serrée par l'anneau. Débridement de l'anneau. Ayant attiré l'anse au dehors, je la trouve perforée. Suture de la perforation avec des fils de catgut, et réduction de l'intestin en le maintenant au niveau de l'ombilic. Résection d'un paquet d'épiploon.. Suture de la peau. Mort trois heures après l'opération, avec l'algidité des péritonites septiques,

Obs. 206. — Hernie ombilicale étranglée et corps fibreux de Vutérus; laparotomie'^ mort de choc.

La nommée M... (FaDny),passementiére, âgée de 54 ans, est

apportée le 11 mars 1893, à cinq heures du soir, pour une hernie ombilicale, dont l'étranglement remonte à deux jours. Elle est affectée, en même temps, d'un gros fibrome utérin qui remonte jusqu'au-dessus de l'ombilic.

Un chirurgien du Bureau central, appelé d'urgence, pratique immédiatement la laparotomie pour débrider l'étranglement herniaire et pour enlever le fibrome par une hystérectomie abdominale.

Mort de choc peu d'heures après l'opération.