XIV. — Hernies de la ligne Manche

11 cas. — 11 h. : 4 non opérés ; 7 cure radicale. 0 mort.

Ces hernies siégeaient entre l'appendice xyphoïde etl'ombilic. Elles étaient sorties à travers les pertuis ou les interstices des fibres aponévrotiques, qui s'entrecroisent cà ce niveau. Chez un malade, la petite cicatrice d'un coup de couteau s'était laissé distendre et avait été l'origine de la hernte. Chez un autre, la ligne blanche avait été effondrée par un coup de crossedefusil,et àla longue la hernie s'était produite (obs. 210).

Les hernies delà ligne blanche sont presque toujours de petit volume. Celles qui égalent le volume d'une mandarine sont rares. La hernie, consécutive au coup de crosse de fusil, était grosse comme le poing, mais c'est un fait exceptionnel,qui ne rentre que par certains côtés dans les hernies en question.

Elles contenaient tantôt de l'épiploon seul, tantôt de l'épiploon et une portion d'anse intestinale ou un petit pli de l'estomac. Les hernies intestinales pures sont très rares. Je n'en ai rencontré aucune.

Tanlôt la hernie était réductible, et fuyait sous la moindre pression du doigt ; tantôt elle était irréductible, et se montrait sous la forme d'une tumeur qu'on pouvait prendre pour un lipôme ou pour un fibrôme.

Je n'ai observé, chez mes malades, aucun symptôme d'étranglement, mais des douleurs, des troubles digestifs,

des vomissements, des tiraillements dans le creux de l'estomac, existaient chez 5 malades. De sorte que, d'après ma statistique, dans la moitié des cas, la hernie était tolérable-, dans l'autre moitié elle troublait les fonctions digestives et causait des douleurs incompatibles avec l'exercice d'une profession pénible.

En 1882, ayant eu à soigner un malade qui souffrait d'une hernie intolérable de la ligne blanche, j'eus l'idée, un des premiers, je crois, de lui appliquer la cure radicale dont la pratique tendait à se répandre pour les autres hernies. Mon opéré guérit (obs. 207).

Depuis cette époque, j'ai eu l'occasion de faire 7 fois cette même opération dans mon service de l'hôpital. Sur ces 7 opérés, 6 ont été complètement guéris (obs. 207; obs. 208; obs. 209, n°^ 1,2,3,4); 1 a vu sa hernie récidiver au bout d'un an, il s'agissait du malade dont l'épigastre avait été enfoncé par la crosse d'un fusil (obs. 210).

Le manuel opératoire est très simple : incision de la peau -, ouverture du sac, dont la paroi est d'une minceur extrême dans les petites hernies ; résection de l'épiploon s'il est adhérent, réduction s'il est libre ; suture de l'orifice de la ligne blanche, qui se présente sous la forme d'une petite fente ou d'un trou plus ou moins arrondi. S'il y a un sac bien formé, on lie son collet et on l'excise au-dessous de la ligature, mais, dans quelques cas, le sac est si peu de chose qu'il n'y a pas lieu de se préoccuper de son collet. La séreuse, qui le formait, est excisée avec des ciseaux avant la suture cutanée.

Dans toutes mes opérations la réunion a été immédiatCi Les douleurs et les troubles digestifs avaient cessé, et les opérés sortaient guéris après quatorze jours, en moyenne, depuis la cure radicale,

Cependant la guérison ne s'est pas maintenue chez un de mes opérés, dont la hernie récidiva (obs. 210). J'ai vu un autre malade, qui avait été opéré à l'hôpital Broussais, continuer à soulfrir, bien qu'il n'y eut pas de récidive.

4 malades, dont la hernie était indolore, ne voulurent pas se soumettre à l'opération et se contentèrent d'une ceinture avec pelote..

Obs. 207. — Hernie de la ligne blanche 'produisant des douleurs et des troubles digestifs ; cure radicale ; guérison. (Publiée in Journal médical quotidien, 20 octobre 1893, et in thèse pour le doctorat du Ch. Le Page, sur Les résultats éloignés de la cure radicale des hernies épig a s triques, p. 39, 1888.)

Dans le courant de janvier 1882, le nommé Colson, âgé de soixante-cinq ans, éprouva une vive douleur à la région épigastrique en faisant un efîort pour soulever une pierre. Immédiatement il fut obligé de suspendre tout travail.

Depuis lors, cet homme, qui s'était toujours bien porté, ressentit, dans la région épigastrique, des tiraillements accompagnés de coliques et de vomissements. Son travail de tailleur de pierres devint presque impossible, parce que le moindre effort exaspérait les douleurs.

Au mois de mars, il entra dans mon service de la Pitié. Je constatai qu'une hernie de la ligne blanche, située à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic, était la cause de tous les accidents. Je lui fis porter un bandage. Sous l'influence du repos, son état s'améliora et il voulut sortir de l'hôpital.

Cinq mois après, le 19 juin 1882, Colson revint à la Pitié. Depuis quelque temps, les douleurs épigastiiques étaient devenues très vives. Le malade ne pouvait redresser le tronc. 11 se tenait continuellement penché en avant en faisant de légers mouvements d'oscillation d'avant en arrière, comme une personne qui a de violentes coliques. Les vomissements et les efforts pour vomir revenaient à tout moment, tantôt après, tantôt avant les repas. L'amaigrissement était considérable par suite du rejet des aliments. Cependant l'appétit restait bon, et la santé générale était assez satisfaisante. Rien qui pût faire soupçonner une affection organique de l'estomac.

La hernie se montrait sous la forme d'une tumeur mollasse, grosse comme une noix, réductible, sans gargouillement, présentant de la submatité à la percussion. Après la réduction, le doigt constatait nettement une fente transversale, à bords résistants et tranchants, formée par un écartement des fibres de la ligne blanche. Les parties herniées étaient constituées

mr de répiploon, et peut-être par une petite portion de l'estomac Mais si cet organe ne faisait pas partie mtegi-ante de la hernie, il était certainement tiraillé par le feuillet epiploÏQue qui s'attache à sa grande courbure. ^ . ^„ ^ Comme le bandage ne parvenait pas a contenir efficacement la hernie et à prévenir les accidents, comme le malade était dans l'impossibilité de gagner sa vie, comme son alimentation était très incomplète et comme cet état ne pouvait se prolonger sans compromettre la vie, je résolus de pratiquer la cure radicale de la hernie.

Le iuin 1882, chloroforraisation. Spray phonique. Incision drsix centimètres sur la ligne médiane. Immédiatement sous la peau, je rencontre le paquet épiploïque. Apres m'itre assuré qu'il ne contient pas, à sa base, une petite portion d'estomac ni d'intestin, je le lie avec un fil de cat- Lt 10 le résèque au-dessous de la ligature, et je réduis ce qui reste. La fente de la ligne blanche, longue d'un centimètre et demi environ, est limitée par des ^"^J^ll d'un blanc nacré. En traversant les bords de cette fente avec deux fils d'argent, dont je tors séparément les bouts j'obtiens une occlusion parfaite de l'orifice abdominal. Les fils sortent par la partie moyenne de ^'^^^^f-^^f ',r,^^^^^^^^^ j'affronte avec trois points de suture superficielle. Je piends grand soin de ne pas confondre les chefs de fils de la suture profonde, afin de les retirer facilement plus tard. Pansement de Lister. i, ^ a o«

Le lendemain de l'opération, point de fièvre; 1 opéré e plaint seulement de quelques tiraillements vers le creux de

l'estomac. . X3.■.^^^■>

Le 25. Ablation d'une des deux sutures profondes. Poui cela, ie saisis les deux bouts de la suture de droite; je es détors et j'enlève le fil en tirant avec précaution sur 1 un des bouts. Le pansement est renouvelé. ria

Le 28. Ablation de la seconde suture profonde celle de gauche, par le même procédé. Ablation des fils de la sutuie superficielle. Pansement de Lister.

Le 30. La réunion immédiate est complète. Le malade n a plus de douleurs et ne vomit plus.

Quinze jours après l'opération, G... sortait de la Pitié, complètement guéri. Depuis, la guérison ne s'est pas démentie.

Un de mes élèves, le D-" Le Page, a cherché à revoir cet homme. Il ne l'a pas retrouvé. Mais l'entrepreneur, chez lequel il a travaillé après son opération, a déclaré que pendant quelques années il a pu continuer son travail et qu'il ne lui a pas semblé qu'il ait eu une récidive de sa hernie. Le logeur chez lequel il habitait a confirmé ce dire.

Obs. 208. — Hernie épiploïque ■partiellement réductible ; troubles digestifs et douloureux; cure radicale ; guérison. (Obs. recueillie par M. Le Page et publiée dans sa thèse inaugurale ; Paris, 1888, p. 94.)

G... (Eugène), âgé de 45 ans, briquetier, entre le 17 janvier 1888, à la Pitié.

Cet homme, bien musclé, d'assez forte constitution, a perdu son père à la suite d'un cancer de l'estomac. Sa mère et sa sœur sont mortes de la poitrine. Lui-même a eu une bronchite à l'âge de vingt-neuf ans, et pendant deux mois il cracha, nous dit-il, du sang toutes les nuits et en assez grande abondance. A cette époque également, il a vomi pendant trois mois, quelque temps après avoir mangé. Ictère à trente-huit ans, pour lequel il est resté deux mois à Lariboisière.

Il y a deux ans environ, à la suite d'une violente quinte de toux, il s'est aperçu qu'il soufîrait à la région épigastrique, et il vit qu'il était, en cet endroit, porteur d'une tumeur de la grosseur d'une petite noix.

Cette tumeur est située sur la ligne médiane, au-dessous du creux épigastrique, à huit centimètres au-dessus de l'ombilic. Elle grossit un peu quand le malade fait un effort ou. quand il se tient debout pendant son travail, qui est assez fatigant. Les mouvements violents lui occasionnent une vive douleur à ce niveau. Après chaque repas, le malade ressent des tiraillements douloureux dans cette région; pas de vomissement.

Il déclare avoir une constipation opiniâtre, tandis qu'auparavant ses garde-robes étaient régulières. Cette constipation coïncide avec le début de sa hernie. Le malade restait quelque fois deux ou trois jours sans aller à la selle.

Dans la journée du samedi 14 janvier 1888, cet homme est pris de vives coliques dans l'estomac. Ce même jour, apparition de vomissements alimentaires, uu quart d'heure environ après la fia de son repas.

Dans la nuit du 14 au 15, peu de sommeil ; le malade est ao'ité et souffre toujours de la région épigastrique . °Le dimanche 15, les coliques et les vomissements continuent^'les douleurs sont plus vives. Le malade souffre tellement qu'il est obligé d'immobiliser son thorax et de retenir sa respiration tant est douloureux le moindre mouvement.

Le 16 il se présente à la consultation de M. le professeur Jaccoud, qui l'admet dans son service, le malade lui ayant déclaré que, depuis deux jours, il a un point de cote et qu il respire difficilement. . , .

Le 17 à la visite du matin, M. Jaccoud examine sérieusement ce' malade et ne trouve chez lui aucune affection médicale. Il attribue ses douleurs à la hernie, et le fait passer dans le service de M. Polaillon.

Nous voyons cet homme pour la première fois le 18 janvier. 11 n'a jamais porté de bandage. Les troubles digestifs des jours précédents semblent bien dus à la hernie sus-ombilicale. L'estomac à l'état de réplétion doit être vivement tiraille

par répiploon hernié . , , . ^ . i.

Cet homme n'a pas d'autre hernie; pas d'antécédent herniaire dans sa famille.

En examinant sa hernie, qui est de la grosseur d une petite noix, on sent, sous la peau, comme des lobules assez durs. On essaye le taxis. Il semble que la hernie se réduit, du moins en partie, et on peut sentir les bords d'un orifice assez grand pour introduire l'extrémité de l'index. Elle est mate a la percussion, et la partie qui semble se réduire dans l'abdomen, y rentre sans gargouillement.

La douleur, les troubles digestifs très accentues font porter le diagnostic-de hernie de la ligne blanche : épiplocele partiellement réductible. • . i.

Le malade est toujours constipé. Son appétit est bon, mais, une fois le repas terminé, trouble de la digestion ; les vomissements ne se sont pas reproduits depuis dimanche.

Le malade ennuyé de son état qui l'empêche de travailler et de gagner sa vie, demande à être débarrassé de cette hernie.

On le garde en observation pendant quelques jours.

Le 24, aucun changement dans son état ; la hernie semble toujours partiellement réductible, mais elle se reproduit avec la plus grande facilité. Elle ne rentre pas quand le malade est couché. L'état général continue à être bon.

Le 26, sur les instances du malade, ou pratique l'opération de la cure radicale. Chloroformisation. Précautions antiseptiques les plus rigoureuses.

La peau est incisée verticalement sur la ligne médiane, dans une étendue de cinq centimètres environ. Incision avec précaution du tissu cellulaire sous-cutané, puis ouverture d'un sac herniaire, très mince, sur la sonde cannelée. On tombe alors sur une masse opiploïque de la grosseur d'un petit œuf de pigeon, on l'isole des tissus environnants auxquels elle est unie par de lâches adhérences. A ce moment, l'incision de la peau et des parties sous-jacentes est agrandie, par en haut, dans une étendue de deux centimètres environ, afin de placer l'anneau fibreux bien en évidence au milieu de la plaie.

En détachant les adhérences à petits coups de ciseaux, on coupe une petite artériole venant de la masse épiploïque; on la saisit à l'aide d'une pince hémostatique.

Après avoir bien dégagé l'épiploon au pourtour de l'anneau et ravoir un peu attiré au dehors, on passe au centre du pédi cule épiploïque une aiguille à suture montée sur une pince et munie d'un fil double de gros catgut. On étreint alors ce pédicule le plus profondément possible, à l'aide d'une double ligature croisée en forme d'un X. L'artériole qui donnait tout à l'heure se trouvant comprise dans cette ligature, on retire la pince à forcipressure. On coupe alors toute la portion d'épiploon, située en deçà de la ligature, et on laisse rentrer le moignon dans la cavité abdominale, après l'avoir touché avec une éponge trempée dans la solution phéniquée forte.

Le sac est adhérent à tout le pourtour de l'anneau fibreux. On en excise la portion qui se trouve en dehors, mais on res-

pecte ses adhérences. Le diamètre de l'orifice fibreux est environ d'un centimètre et demi à deux centimètres. On lave minutieusement la plaie avec de l'eau phéniquée

faible, et l'on suture.

Un premier point de suture, à la fois superficiel et profond, comprend la peau du côté gauche de l'ouverture abdominale, le sac qui lui est adhérent, puis le bord droit de l'anneau, et la peau du côté droit. Il est fait à l'aide d'un gros fil d'argent.

Un second point est placé au-dessus dans les mêmes conditions.

Un troisième, au-dessous du premier, comprend également la peaii et les tissus sous-jacents.

On place un quatrième point, superficiel celui-là, avec du fil d'argent fin, en haut, au-dessus du second.

On ne place pas de drain. Pansement de Lister.

L'opération, faite sous le spray phéniqué,a duré trente-cinq minutes.

Dans la journée, le malade ne souffre pas. Dans l'aprèsmidi, il mange un peu. Bouillon, potage. Température, le soir,37°,7.

Vers neuf heures du soir, le malade est pris de douleurs assez vives dans tout l'abdomen ; le point le plus douloureux est au niveau de la plaie. Il ne dort pas de la nuit. Les douleurs deviennent de moins en moins vives et cessent vers le matin.

Les jours suivants, le malade ressent encore quelques picotements au niveau de sa plaie, mais il n'éprouve plus la douleur, ni les troubles dont il se plaignait avant l'opération.

Les points de suture furent retirés lors du premier pansement, le 3 février. La réunion était faite par première intention. Le malade ne souffrait plus.

Second pansement le 6. Le malade part guéri à Vincennes le 7 février 1888. Il y reste jusqu'au 21.

La guérison ne s'est pas démentie. Cet homme reprend son travail le 23 février. On lui avait conseillé de se serrer modérément l'abdomen avec une ceinture de flanelle.

Obs. 209. — Quatre faits de hernie de la ligne blanche ; cure radicale ; guérison.

1° G... (Joseph), âgé de 45 ans, entre à la Pitié, le 5 mai 1882, pour une hernie épiploïque à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Cette hernie est douloureuse, cause des troubles digestifs et empêche le travail. Je propose au malade de lui faire la cure radicale, mais il ne veut pas entendre parler d'une opération.

Le 22 août 1884, il rentre dans le service, décidé cette fois à se faire opérer, parce que sa situation est devenu intolérable. La cure radicale est faite, et la guérison de la plaie est complète en onze jours.

2° B. .. (Alfred), chaudronnier, âgé de 38 ans, a une hernie épigastrique, entéro-épiploïque, grosse comme une noix. Cette hernie est gênante, douloureuse, sans dyspepsie concomittante.

Le 4 février 1892, cure radicale. Résection d'une portion de l'épiploon. Ablation du sac. Suture de l'anneau avec des fils de catgut. Suture de la peau avec des crins. Pansement de Lister. Réunion immédiate. Guérison en neuf jours.

3° P.. (Louis), charretier, âgé de 16 ans, a une hernie ' épiploïque dans la région de l'épigastre, réductible, sans douleurs stomacales, sans vomissements. Le 16 juillet 1892, dissection du sac; réduction du contenu de la hernie et ligature du collet du sac, sans ouvrir ce dernier. Excision du sac audessous de la ligature; suture de l'anneau avec deux fîls de soie; suture de la peau avec crins.- Réunion immédiate. Guérison en neuf jours.

4° P... (Eugène), fondeur, âgé de 50 ans, entre à l'Hôtel- Dieu, le 25 janvier 1893, pour une hernie de la ligne blanche, irréductible, grosse comme une mandarine. La tumeur est mate, dure. Elle semble ne contenir que de l'intestin. Elle est seulement gênante.

Le 26 janvier. Dissection du sac et ablation en masse du sac et de son contenu, formé par de l'épiploon aj^aut subi une transformation cellulo-fibreuse. Suture de l'anneau avec

de la soie : suture de la peau avec crins . Guérison en quatorze jours après un peu de suppuration superficielle de la plaie.

Obs. 210. — Hernie épigasirique (Vorigine traumatique ; cure radicale; récidive.

Le nommé V... (Armand), garçon de café, âgé de 44 ans, a reçu, pendant la guerre de 1870, un coup de crosse de fusil sur la région épigastrique. La ligne blanche a vraisemblablement été déchirée sans que la peau ait été rompue. La réparation du tissu fibreux n'a pas été- complète. Peu à peu la région épigastrique s'est distendue et une hernie s'est formée.

A l'entrée dans mon service, le 20 février 1894, je constate une hernie épigastrique, presque aussi grosse que' le poing, partiellement réductible. A sa base, je sens le pourtour fibreux de l'anneau, dans lequel je peux introduire l'extrémité de deux doigts.

Le 23 février. Anesthésie par le chloroforme. Incision verticale et dissection du sac. Le sac étant ouvert, je trouve une grosse masse d'épiploon, qui lui adhère d'une manière intime. Je pédiculise l'épiploon au niveau de l'anneau, et je le lie avec un fil de catgut. L'épiploon est ensuite excisé au-dessous de la ligature, ainsi que le sac. Je suture l'anneau fibreux avec des fils de soie, excepté dans un point où le pédicule de l'épiploon adhère au pourtour de cet anneau. Suture de la peau. Drain. L'opération avait été laborieuse.

Les suites furent simples, mais la plaie suppura et quelques lambeaux d'épiploon se mortifièrent et s'éliminèrent avec le pus.

Le 30 mars, V... (Armand) sortit pour aller à l'asile de convalescence de Vincennes.

Au bout d'un an, il revient me voir. La hernie épigastrique avait récidivé; mais elle pouvait être exactement contenue par un bandage.