XV. Eventratiom

( 1 homme : 1 non opéré, 0 cure radicale / ^

11 cas i inr A n 0 mort.

( 10ferames:l— — 9 — — \

J'ai réuni sous ce titre les hernies qui ont pour cause la distension de la cicatrice d'une opération sur l'abdomen. Dans 10 cas, l'opération antérieure avait été une laparotomie médiane, soit pour kyste de l'ovaire, soit pour fibrome utérin ; dans 1 cas, il s'agissait d'une incision latérale pour une appendicite (obs 131, n° 2).

Il est à remarquer que les ovariolomies et les hystérectomies avec pédicule extérieur sont les opérations qui exposent le plus aux éventrations consécutives.

Tantôt la cicatrice a cédé dans toute sa longueur sous la pression des viscères abdominaux, et une véritable éven-j tration s'est produite (obs. 211 et 213). '

Tantôt la cicatrice ne s'estlaissée distendre que dans un point, et l'intestin, sorti par un orifice plus ou moins étroit, peut s'y étrangler (obs. 212).

Le sac est formé par le péritoine, dont la face extérieure adhère intimement avec tous les tissus de la cicatrice. Ces tissus sont étirés, élargis, amincis par la poussée des vis- . cères, et la hernie présente l'aspect d'une grosse hernie ombilicale, dans laquelle le sac n'est pas distinct de la peau.

Le plus souvent, les éventrations sont maintenues d'une manière efficace par une ceinture munie d'une plaque ou d'une pelote. Mais, dans quelques cas, elles augmentent sans cesse de volume. Aucun bandage ne peut les contenir. Elles deviennent douloureuses, et les fonctions digestives s'altèrent. Les douleurs tiennent le plus souvent aux tiraillements de l'épiploon ou de l'intestin, qui est adhérent au sac. D'autres fois, c'est le moignon de l'utérus, une trompe, un ovaire (obs. 213), qui font partie de la cicatrice, et qui sont cause de grandes douleurs.

Les éventrations incoercibles et douloureuses peuvent se

guérir par une opcralion analogue à la cure radicale des hernies.

Le temps le plus important de l'opération est celui qui consiste à circonscrire, par des incisions courbes, tous les tissus cicatriciels qui forment le sac, et à disséquer les tissus autour du sac, jusqu'à ce qu'on soit arrivé sur le bord interne des muscles droits. Il faut mettre à nu les fibres musculaires, et inciser au-dessous d'elles le plan aponévrotique. On tombe alors sur le péritoine sain, qui forme, pour ainsi dire, le collet du sac. C'est ce péritoine sain qu'il faut inciser sur tout le pourtour de l'éventration. On libère ensuite les adhéren(;es épiploïques, intestinales, utérines ou ovaro-salpingiennes, et le sac est détaché en totalité. Cela fait, on est en présence d'une large ouverture de la paroi abdominale, ouverture que l'on ferme par trois plans de suture, comme pour une laparotomie : suture du péritoine avec un surjet de catgut, suture des aponévroses et des muscles droits avec des points en fil de soie, suture de la peau avec des crins.

J'ai opéré 8 malades par ce procédé. Toutes mes opéralions ont réussi par réunion immédiate. Pendant la durée du traitement, qui fut en moyenne de vingt-trois jours, je n'ai observé que deux petits accidents, une suppuration autour de quelques fils et un petit abcès entre les lèvres de la plaie. Jusqu'à présent, je n'ai eu à constater aucune récidive de réventration, et les opérés avaient une cicatrice beaucoup plus régulière qu'avant la cure radicale.

Chez 1 malade, la hernie s'étrangla. Elle fut opérée immédiatement et guérit (obs. 212).

2 malades ne furent pas opérés : l' un avait une hernie peu gênante au niveau de la cicatrice d'une opération d'appendicite ; l'autre avait déjà été opéré une fois sans succès, et ne voulut pas subir une nouvelle opération pour son éventration récidivée.

Obs. 211. — Eveniralion à la suite d'une laparotomie pour un fibrôme de f ovaire ; cure radicale; guérison.

Le 26 octobre 1800, la nommée D. . (Elisabeth), domestique P. 31

âgée de 46 ans, a été opérée par M. Polaillon d'une tumeur fibreuse de l'ovaire. Le pédicule avait été fixé à la partie inférieure de l'incision abdominale. Les suites furent normales.

L'opérée porta depuis lors une ceinture abdominale. Mais cette ceinture mal ajustée se déplaçait constamment pendant la marche et, au bout de six mois, elle remarqua, au niveau de sa cicatrice, une tumeur de la grosseur d'une noix, tumeur augmentant par la marche et les efforts. On lui conseilla de porter une ceinture mieux faite, avec laquelle elle reprit ses occupations. Mais la tumeur ne cessa d'augmenter. La marche et la station debout devinrent douloureuses; les travaux^ fatigants furent impossibles. Du côté du tube digestif, pasde troubles autres que de la constipation, due surtout à l'appréhention qu'éprouve la malade de faire des efforts au mo-* ment d'aller à la selle. Pas de difficultés dans la miction.

D... (Elisabeth) se décide à entrer à la Pitié le 5 octobre 1892.

Pendant les efforts, on voit apparaître, au niveau de sa cicatrice, une tumeur, réductible et sonore, allongée dans le sens vertical, s étendant depuis quatre centimètres au-dessous de l'ombilic, jusqu'au devant de la symphyse pubienne. Dans le point où la cicatrice a cédé, on sent un orifice, de six centimètres environ, qui livre passage à l'intestin.

Le 11 octobre. Anesthésie par le chloroforme. Au lieu de circonscrire le sac par deux incisions latérales, je ne fais qu'une incision médiane, ce qui m'oblige à disséquer le sac à droite et à gauche au milieu des tissus cicatriciels. Cette dissection est longue et difficile. Une fois isolé jusqu'à son collet, le sac est ouvert. Une grosse masse d epiploon adhère à sa face interne. Je la pédiculise avec une ligature en X et je la résèque. La vessie a été entraînée avec le péritoine. Je suis obligé de libérer son sommet avant de la réduire. Rien ne s'oppose plus à l'ablation totale du sac, que je coupe avec des ciseaux en rasant l'ouverture abdominale. Les deux lèvres du péritoine sont alors rapprochées par une suture au catgut en surjet. Pardessus, le plan musculaire et aponévrotique est suturé avec des points k la soie. Enfin, après avoir résèque de

chaque côté toute la peau cicatricielle qui avait été distendue par l'éventration, je suture avec des crins les lèvres de la plaie cutanée.

Les suites sont des plus simples. Réunion immédiate.

Le 2 novembre. Exeat.

Obs. 212. — Hernie étranglée à travers un petit écartement de la cicatrice d'une laparotomie ; kélolomie; guèrison,

H... (Félicité), employée de commerce, âgée de 28 ans, a été opérée par M. Terrier, il y a cinq années, pour une tumeur fibreuse de l'utérus. La tumeur a été enlevée par la laparotomie. La cicatrice a cédé dans un point très circonscrit, où il s'est formé une hernie, sur laquelle nous n'avons pas de renseignement.

Le 26 avril 1894, H... (Félicité), est amenée à l'Hôtel-Dieu avec des vomissements fécaloïdes, du ballonnement du ventre, de l'arrêt dans l'émission des gaz. La hernie s'était étranglée brusquement.

A quatre heures de l'après-midi, M. Guinard se rendit auprès de la malade et pratiqua le débridement. Le sac fut excisé et l'anneau cicatriciel suturé.

Réunion immédiate.

Le 13 mai. Guérison et sortie.

Obs. 213. — Cure radicale d'une évenlralion causée par une ovariotomie antérieure ; ahlaiion d'une trompe, d'un ovaire et du fond de Vutérus guérison.

La nommée G... (Henriette), domestique, âgée de 38 an?, entre à l'Hôtel-Dieu le 3 juillet 1895.

A l'âge de vingt et un ans elle fut opérée à la Salpêtriére d'un kyste de l'ovaire (le 16 septembre 1879). L'incision de la laparotomie fut très étendue, et le pédicule fut fixé au dehors à la partie inférieure de l'incision. Après l'opération, elle eut de la péritonite et des abcès qui s'ouvrirent au niveau du pédicule. Au bout de deux mois et demi, elle sortit guérie. Elle est restée bien portante pendant six ans. En 1882, elle accoucha à terme d'un garçon. Eu 1883, elle eut une autre couche à terme d'une fille. Comme elle n'avait qu'un ovaire,

ce fait détruit rhypothèse, souvent avancée, que les sexes des enfants tiennent à la ponte de l'un ou l'autre ovaire. En 1887, la ci.catrice de la laparotomie commença à se distendre. Il se forma une hernie, qui s'étrangla en 1891, et qui fut opérée par M. Walter. Après cette opération, le ventre resta très douloureux, surtout au niveau de la cicatrice et dans le côté gauche. En même temps, l'éventration s'établit et augmenta de plus en plus. La malade se mit alors à faire plusieurs fois par iour des injections sous-cutanées de morphine. Et comme elle se servait d'aiguilles malpropres, des abcès et des^plaques de sphacèle se formèrent souvent au niveau des piqûres. Il lui en reste de nombreuses cicatrices sur la peau des cuisses, des fesses et du tronc.

A son arrivée dans mon service, je constate une eventration entre les muscles droits. A la partie inférieure, au-dessus du pubis, on voit une cicatrice dure, froncée, grande comme une pièce de deux francs. C'est la cicatrice du pédicule de rovariotomie faite en 1879. La pression sur cette cicatrice provoque de très vives douleur.. C'est a cause de ces douleurs que la malade avait renoncé a porter toute espèce de ceinture ou de bandage. Au toucher vaginal, 1 utérus est mobile, de volume normal; en le refoulant en haut, ie le fais saillir derrière la cicatrice. Dans le cul-de-sac gauche, je sens l'ovaire qui paraît augmenté de volume.

les règles revenaient tous les quinze jours et saccompacrnaient de grandes douleurs. Un peu de sang sortait au niveau de la cicatrice du pédicule pendant les règles

G (Henriette) réclamait avec instance la cure radicale de sonéventration et l'ablation du moignon cicatriciel, qui était

LriO Uimet. Chloroformisation facile. Incision en losange, comprenant la peau de l'éventration et la cicatrice du Suie longue de quinze centimètres environ. Dissection ^iure du péritLe. Les intestins sont — des éDonges et des compresses aseptiques. Lépiploon est

Lient lu sac, surtout au niveau de la cicati.ce du pédicule. Je détache cet épiploon, en liant avec du catg t les points qui saignent. Arrivé à la partie inférieure de 1 even-

tratioD, je trouve que le pédicule est formé par un paquet de tissu fibreux fixé à la corne droite de l'utérus. Ce pédicule est entouré d'une grande quantité d'épiploon qui lui est adhérent. Je divise toute cette masse épiploïque en deux faisceaux, que je lie avec des fils de catgut, et je coupe l'épiploon au-dessous de la ligature. La cicairice est alors libérée de ses nombreuses adhérences épiploïques. J'attire au dehors cette cicatrice, qui entraîne avec elle l'utérus et l'ovaire droit ainsi que sa trompe.

29. — Cicatrice du pédicule d'une ancienne ovanotomie, faisant partie d'une éventration. Ablation de cette cicatrice, du fond de 1 utérus, de l'ovaire et de la trompe gauche pendant la cure radicale de cette éventration.

L'ovaii^e est gros, kystique. La trompe est atteinte de salpingite. Elle est tuméfiée. Son pavillon se termine en massue et ses franges ont disparu. Les altérations de cette trompe me décident à l'enlever. Les vaisseaux ovariens sont saisis avec une pince et liés en masse avec un fil de catgut; puis le ligament large est coupé. On peut alors attirer hors du ventre l'utérus, tenant à gauche à l'ovaire et à la trompe, à droite à la cicatrice du pédicule adhérent à la peau (flg, 29).

L'utérus est alors transfixé au-dessus du col avec un fil de soie et lié en deux faisceaux. Il est ensuite excisé au-dessus de la ligature. Son moignon est évidé, puis les lèvres péritonéales de la plaie sont suturées l'une à l'autre avec un fil de catgut en surjet. Le moignon de l'utérus est ensuite abandonné dans le ventre.

Le péritoine est suturé en surjet avec un fil de catgut. Le plan musculo-aponévrotique est suturé avec de la soie. La peau est suturée avec des crins. Pansement iodoforraé et ouaté.

Glace sur le ventre.

Dans la journée vomissements chloroformiques. Le 11. Vomissements bilieux. L'opérée rend des gaz et va bien.

Le 12. Les vomissements cessent. T. SS»!. Le 13. T. 37",4.

Le 14. Appétit. Elle commence à manger.

Le 17. Premier pansement. Tout va très bien, Aucune inflammation de la cicatrice. J'enlève deux fils.

Le 21. Deuxième pansement. J'enlève encore deux fils.

Le 31. Elle va chez elle. Au toucher vaginal, le col est mobile, sans adhérences.

Du 3 au 17 décembre, Henriette C... rentra dans le service pour un phlegmon suppuré de l'avant-bras droit. La cicatrice de la cure radicale de l'éventration est linéaire, très solide. Les culs-de-sac vaginaux sont libres, et le col de futérus est petit, mobile, retenu à sa partie supérieure par des adhérences à la cicatrice. Les règles sont complètement supprimées depuis l'opération. La malade ne souffre plus. Elle n'a ni maigri, ni engraissé. Sa santé est très bonne. Ses forces n'ont pas diminué. Elle a quelques bouffées de chaleur de temps en temps.

Je revois encore Henriette C... le 10 mars 1896. Elle me parait avoir maigri. Elle se plaint de sueurs nocturnes. Ses règles sont toujours absentes. Elle parait avoir un peu de vaginite. Ses rapports conjugaux sont rares et assez douloureux. Tout va bien du côté de la cicatrice de l'éventration.