I. — Fractures des os du bassin

( 18 hommes : 13 guéris ; 5 morts (2). ^^ cas I 3 fgfnjnes : 1 — 2 —

Les chutes d'un lieu très élevé, comme les étages d'une maison (9 cas), la contusion de la hanche (2 cas), la pression d'une roue de voiture (3 cas), le choc d'une locomotive ou d'un wagon (2 cas), un coup de pied de cheval (3 cas), telles sont les causes que j'ai relevées chez mes blessés.

Quelquefois le traumatisme avait borné son action sur les parties les plus saillantes du bassin. C'est ainsi que, chez 4 blessés, la crête iliaque était seule fracturée ; chez 3 blessés, la fracture portait sur le pubis ; chez 1 blessé, qui était tombé sur les fesses, la fracture siégeait à l'ischion droit. Chez une femme de soixante-dix ans, j'ai vu une fracture par enfoncement de la cavité colyloïde. Mais, le plus souvent, le bassin était cassé en plusieurs endroits, soit au niveau des branches pubiennes, soit au niveau de la grande échancrure sciatique et du pubis en même temps.

Les fractures uniques avaient été produites par cause directe. Les fractures multiples semblaient, au contraire, être le résultat d'une cause indirecte, pression ou choc, dont l'action avait été de comprimer le bassin suivant l'un de ses axes et de le briser dans ses points les moins résistants.

La mobilité anormale est le signe que j'ai perçu le plus

1) Cette parUe de la statistique comprend une période de dix-sept années et quatre mois, depuis le L" janvier 1879ju<qu'au 1" mai 18%.

(2) Parmi ces 5 morts, 2 ont déjà élé comptées, 1 une a propos ^les Iracres du rachis (obs. 45 n» 1) ; l'autre a propos des fractures de côtes

tores du rachis (obs.

(obs. 'i9 no 2).

LÉSIONS TRAUMATIQUES. £01-

souvent. Tantôt je sentais que la crête iliaque basculait h^gèremeut ; tantôt je pouvais déprimer le pubis. La crépitalion s'est quelquefois manifestée pendant les manœuvres que j'imprimais au bassin. Chez le blessé, qui avait une fracture de la tubérosité de l'ischion, la crépitation était très nette. Mais ce signe a manqué habituellement. A ne considérer que les formes extérieures du bassin, la déformation serait plus rare encore. C'est en palpant le périnée, c'est en pratiquant le toucher rectal et le toucher vaginal qu'on rencontre le déplacement des fragments. Je n'ai pu diagnostiquer l'enfoncement de la cavité cotyloïde que par l'exploration intravaginale.

L'impossibilité de se tenir debout et de marcher est un des meilleurs signes de probabilité d'une fracture du bassin. La plupart de mes malades ont présenté ce signe. Lorsqu'ils étaient couchés dans le décubitus dorsal, ils ne pouvaient pas soulever le membre inférieur correspondant au côté fracturé. Et si on les aidait à élever ce membre, ils éprouvaient une vive douleur soit au pubis, soit dans les fosses

iliaques. , i • p ,

Sur mes 21 fractures, 1 fois la fracture du pubis tut compliquée d'une plaie pénétrante, qui communiquait avec le vagin. Le foyer de la fracture fut envalii par une suppuration septique, et la malade succomba à la septicémie (obs. 219).

4 fois la fracture du bassin coïncidait avec d autres fractures : fracture du radius, fracture grave des côtes (obs. 79, n° 2), fracture de la mâchoire inférieure (obs. 220) ; fracture de la colonne vertébrale (obs. 45, n° 1).

2 fois, il y eut plaie du scrotum et lésion d'un des testicules (obs. 223 et 224).

2 fois l'urèthre fut déchiré (obs. 221 1 et 2).^

Les fractures simples, uniques ou multiples, n'ont pas été graves. En quarante-deux jours, en moyenne, la consolidation s'est faite. Sur mes 12 blessés atteints d'une fracture simple du bassin, tous seraient sortis guéris si 1 un d eux n'avait contracté une plcuro-pneumonie de nature tuberculeuse, à laquelle il succomba le quarante-neuvième jour, alors que sa fracture était consolidée (obs. 222).

BASSIN

Mais le danger est grand lorsque la fracture se complique d'une plaie pénétrante, d'une lésion de l'urèthre ou d'une lésion de l'un des organes contenus dans le bassin. Sur 7 cas de fractures compliquées, il y a eu 4 décès (obs. 219, obs. 220, obs. 221 n"'' 1 et 2), et je ne comprends pas, parmi ces 4 décès, 2 autres malades qui sont morts de fractures concomittantes plus graves que celle du bassin, et dont j'ai mentionné les observations dans les chapitres consacrés aux fractures de côtes (obs. 45 n°l), et aux fractures du rachis (obs. 79 n" 2).

Le repos au lit dans le décubitus dorsal suffit pour le traitement des fractures simples, qui sont sans déplacement et sans grandes douleurs. Je prends seulement la précaution d'entourer le bassin avec une ceinture de bandelettes de diachylon ou avec une ceinture de toile. 5 de mes blessés n'ont pas eu besoin d'autre traitement.

Mais, lorsque les malades ne peuvent se soulever sans ressentir de vives douleurs, lorsqu'il y a de la mobilité anormale, le meilleur moyen d'immobiliser le bassin est de placer le tronc et les membres inférieurs dans une gouttière de Bonnet.

Lorsque la fracture porte sur le pubis, le premier soin doit être de s'assurer s'il n'y a pas une lésion de l'urèthre ou de la yessie. Les urines sanglantes ou l'impossibilité de la miction mettent sur la voie du diagnostic. Il faut alors pratiquer le cathétérisme, laver la vessie et laisser une sonde à demeure pour éviter une infiltration d'urine ; puis il faut réduire, le mieux possible, les fragments qui ont lésé l'urèthre ou la vessie, et immobiliser le tronc dans une gouttière de Bonnet. 2 de mes blessés ont présenté une lésion des organes urinaires. Ils ont succombé tous les deux, l'un à la multiplicité des lésions (obs. 221 n°l), l'autre à l'infiltration urinaire et à la septicémie consécutive (obs. 221 n° 2).

Obs. 219. — Fracture du bassin compliquée d'une plaie pé7iéirante s' ouvrant dans le vagin\ mort.

N... (Victorine), ménagère, âgée de 25 ans, s'est préci-

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 503

pitée d'un quatrième étage clans un accès de délire inélancoliqiie. Apportée dans mon service le 18 septembre 1891, je constate une fracture du bassin en trois endroits : au niveau de l'aile iliaque gauche, au niveau de la branche horizontale et au niveau de la branche descendante du pubis du même côté. Une petite quantité de sang s'écoule par le vagin. En pratiquant le toucher, je constate la saillie du fragment de la branche descendante du pubis. Je réduis le déplacement le mieux possible et je fais placer la blessée dans une gouttière de Bonnet. Mais elle ne veut pas supporter cette gouttière; elle ne veut pas non plus garder un pansement antiseptique dans le vagin. Elle continue à s'agiter et à délirer. On est obligé de la maintenir avec des liens dans le décubitus dorsal. Une eschare se forme rapidement au niveau du sacrum. Fièvre ; frissons prolongés.

Le 28 septembre, dix jours après la chute, mort de septicémie.

A l'autopsie, on trouve que le foyer de la fracture communique avec le vagin, qu'il a été infecté et qu'il a suppuré.

Obs, 220. Fracture du bassin compliquée d'une fracture du

maxillaire inférieur ; mort.

B... (Célestine), couturière, âgée de 48 ans, était soignée à la Pitié dans un service de médecine. Le 15 mars 1879, elle tente de se suicider en se jetant du premier étage dans la cour. Transportée dans mon service, on constate qu'il y a une fracture de l'os iliaque gauche et une fracture de la mâchoire inférieure, à deux centimètres de la ligne médiane, à gauche. En même temps il y a un écoulement sanguin par le conduit auditif droit, mais cet écoulement ne persiste pas et les signes d'une fracture du rocher manquent.

Comme il n'y a pas de déplacement des fragments iliaques, on se contente de placer la blessée sur un cadre avec saogles qui permettent de la soulever.

La tentative de suicide n'était que le prélude d'uue aliénation mentale, qui se confirme de plus en plus. Refus d'aliments. Affaiblissement.

Le 1" avril. Mort.

504 BASSIN

Obs. 221. — Deuœ fails de fracture du bassin avec lésion de Vurèlhre ; mort.

1° S... (Joseph), serrurier, âgé de 67 ans, entre dans mon service, le 3) juin 1886, pour une fracturedu bassin à la suite d'une chute d'un premier étage. Il a une ecchymose au périnée et aux bourses. Depuis vingt-quatre heures, il n'y a eu aucune émission d'urine. On pratique aussitôt le cathétérisme avec une sonde de caoutchouc rouge. La sonde est arrêtée quelques instants au niveau de la portion membraneuse et donne issue à du sang pur; puis elle franchit assez facilement cet obstacle et pénétre dans la vessie. L'urine retirée est teintée de sang. Il y a donc eu une déchirure du canal de l'uréthre, et peut-être aussi une lésion des reins ou de la vessie, puisque l'urine contenue dans la vessie est sanglante.

Le blessé est placé dans une gouttière de Bonnet et on laisse une soude à demeure, que l'on renouvelle tous les jours.

Le 5 juillet. Mort de congestion pulmonaire.

2° L... (Jules), chef mécanicien, âgé de 48 ans, a été heurté par une locomotive le 31 mai 1889. Amené dans mon service, je constate une fracture du bassin sans plaie, mais il y a une déchirure de l'uréthre et une infiltration d'urine dans le périnée et dans le scrotum. Incision immédiate des bourses et du périnée. Sonde à. demeure dans le canal.

Le 2 juin, nouvelle incision au-dessus de l'arcade crurale droite et à la partie supérieure de la cuisse droite, où je constate une inflammation phlegmoueuse par suite de l'infiltration de l'urine.

Dans toute la région dorsale la peau est soulevée par un épanchement séreux dû au traumatisme.

Le blessé est placé dans une gouttière de Bonnet. Malgré toutes les précautions, une large eschare se forme au sacrum.

Le 22 juin. Mort de septicémie.

Obs. 222. — Fracture du hassiii; ronsolidalion de la fnirlure \ mort de pleur o-pyieumonie tuberculeuse.

Le nommé D... (Emile), âgé de 51 ans, chau/Teur, entre a la

LÉSIONS TRA.UMATIQIJES. 505

Pilié, le 20 novembre 1884, pour une fracture du bassin, à la suite d'une chute d'un deuxième étage pour se suicider. Un. des traits de la fracture s'étend de la crête iliaque gauche à l'échancrure sciatique, l'autre trait porte sur le pubis. Dysurie, sans hématurie. Application de la gouttière de Bonnet.

La consolidation des fractures marche normalement, mais le blessé est pris de dyspnée et de toux. En. l'auscultant on constate des craquements au sommet droit et de l'œgophonie. La fièvre augmente.

Le 14 janvier 1885, cinquante jours après les fractures, et alors que celles-ci étaient consolidées, le malade succombe à une pleuro-pneumonie de nature tuberculeuse.

Obs. 223. — Fracture du bassin; gangrène partielle du scrotum et du testicule gauche; êpanchement de sérosité dans la région dorsale.

Le 23 juin 1884, H... (Paul), charretier, âgée de 35 ans, est renversé par son cheval, en conduisant une voiture de charbon. Une roue de la voiture passe sur son pied gauche et sur la partie inférieure du tronc. Il a perdu connaissance au moment de l'accident.

A son arrivée à l'hôpital, on constate l'état suivant : Décollement de la plus grande partie de la peau du dos, qui est soulevée par un êpanchement séreux. Impossibilité de remuer les membres inférieurs. En essayant de les mouvoir, on perçoit de la crépitation au niveau du bassin. Pas de troubles de la miction ni de la défécation. Dans la région du périnée on voit une plaie assez étendue, au fond de laquelle le testicule gauche est à nu. A la partie interne du cou-de-pied gauche, il existe aussi une plaie pénétrant jusqu'au calcanéum, qui est écrasé. Le blessé est dans un état très grave. Gouttière de Bonnet. Pansement de Lister.

La fièvre survient dès le second jour et continue pendant les mois suivaats.

Le décollement du dos était cicatrisé au bout de dix jours.

Les lambeaux sphacélés des bourses s'éliminèrent. Bientôt le testicule se recouvrit de bourgeons charnus, et la cicatrisa-

BARSIN.

tion s'opéra peu à peu pour être complète à la fin du mois d'octobre seulement.

La plaie du talon se cicatrisa en même temps.

Dans le cours de la maladie, on put remarquer, vers le mois de septembre, que le membre intérieur droit s'atrophiait. Bientôt il y eut abolition complète du fonctionnement des muscles péroniers et des extenseurs des orteils. Le pied n'étant plus soutenu tombait dans une extension complète. On appliqua, pour le maintenir, un appareil plâtré dans la flexion à angle droit. Lorsqu'on retira l'appareil, au mois d'octobre, le pied pouvait garder sa position normale. On fit alors sur les muscles des applications quotidiennes (le courants faradiques.

Dès le commencement de novembre, le nia1q,de pqt se Igver et marcher à l'aide de béquilles.

Le 2 février 1885 H... (Paul) sortait guéri. Le testicule gauche était atrophié.

Obs. 224. — Fracture du bassin; hématocèle traumatique du scrotum; gangrène; décor lica tion des testicules; guérison. (Observation publiée par M. Paul Thiéry, interne, dans les Annales des organes génito-uriuaires, 1887.)

V... (Maximilien), charretier, âgé de 33 ans, entre à la Pitié, service de M. Polaillon, salle Broca, n° 5, le 12 août 1887. Cet homme conduisait une voiture; dans un brusque mouvement il tombe du haut de son siège, et les roues passent en travers sur son corps. L'accident est arrivé à six heures du soir. A sept heures, le malade est admis d'urgence par Tinterne de garde qui reconnaît une fracture du bassin et une plaie du scrotum avec hernie du testicule.

On ne peut, dès l'abord, traiter la fracture du bassin, mais la plaie scrotale est soumise à des lavages antiseptiques minutieux. Le scrotum est suturé par de nombreux points de crin de Florence.

Au moment où nous voyons le malade, il présente les signes d'une fracture du bassin, dont il est fort difficile de préciser le siège. Elle doit passer, ce nous semble, au niveau de la branche horizontale du pubis droit. Il y a disjonction de la

symphyse et écartement des épines iliaques autéro-supérieures.

Le membre correspondant est en abduction et rotation externe; d'ailleurs, il est absolument impotent.

Douleurs vives dans le bas-ventre. Le malade peut uriner et aller à la selle.

Le 13 aoiit. J'applique un pansement iodoformé sur la plaie scrotale, et un bandage de corps au niveau des trochanters. Shocktraumatique considérable : le malade est pâle, affaissé; sa voix est faible, son état est des plus graves.

Le 14. Pansement de la plaie scrotale; l'état local est bon. L'état général est plus satisfaisant.

Le 16. La nuit a été mauvaise, agitée. Le pansement est défait et le scrotum apparaît ecchymosé, distendu, avec aspect gangréneux par places. On sent au-dessous des téguments une collection sangiiine considérable ; il y a un véritable anévrysme sous-scrotal.

En présence de ces phénomènes, et étant donné l'aspect gangréneux du scrotum, nous nous hâtons de désunir la plaie, afin de pouvoir porter directement une pince sur le vaisseau qui a produit l'hémorrhagie,

M. Polaillon étant en congé, je crois devoir intervenir immédiatement. Le malade est transporté à la salle d'opération et soumis à l'anesthésie générale. Notre collègue, Thiroloix, veut bien m'assister. J'incise largement le scrotum. Toutes les enveloppes du testicule, moins la peau, sont infiltrées. Je décortique alors le testicule droit, et j'excise tous les tissus infiltrés, y compris la vaginale. Toutes ces tuniques ont un aspect phlegmoneux de mauvais augure. Leur infiltration rend l'opération particulièrement laborieuse.

A gauche, l'état des diverses couches scrotales est sensiblement le même. Je fais aussi une décortication. La vaginale est incisée, mais elle est laissée en partie adhérente à l'épididyme. La portion inférieure de ce testicule a été fortement contusionnée : il y a une véritable attrition de cette extrémité inférieure, avec teinte verdàtre et sphacélique des parties voisines. Une très large portion de la peau scrotale, phlegmoneuse et en voie de sphacôle, est réséquée. Il est extrême-

BASSIN

ment difficile d'obtenir une plaie bien étanche, puisque trente pinces suffisent à peine à l'hémostase. La plaie opératoire s'étend, d'avant en arriére, de la partie antérieure du scrotum jusqu'au-devant de l'anus, et transversalement du pli génito crural droit, dont la peau a été on partie réséquée, à deux centimètres à gauche du raphé médian du scrotum.

Toute cette partie de l'opération a été faite sous le spra3^avec des soins antiseptiques minutieux et des lavages très larges avec la solution forte d'acide phénique.

Les testicules, libérés de leurs enveloppes jusqu'à la tête de l'épididyme, ne sont plus appendues que par le cordon spermatique. Je réduis alors, en les refoulant à la partie supérieure de la cavité scrotale, et je procède à la suture. Mais une large portion du scrotum ayant été excisée, y compris la région sur laquelle portait la suture faite par l'interne de garde, à l'entrée du blessé, on a de la peine à réunir, et les tuniques scrotales sont fortement tiraillées. Au niveau du pli iuguino-scrotal droit, empiétant sur la partie supérieure de la face interne de la cuisse, existe une perte de substance que je comble à l'aide d'un lambeau pris sur ce qui reste du scrotum. Drain à la partie inférieure. Pansement iodoformé sec légèrement compressit. Une pilule d'opium de 2 centigrammes.

Le soir, le malade va bien.

Le 17. La nuit a été assez bonne. La température est satisfaisante. Une pilule d'opium.

Le 18. Le pansement est changé. Excellent état de la plaie. Aucune suppuration par le tube : je ne tais pas de lavages dans la cavité scrotale. Je remplace le tube. Pansement iodoformé.

Le 19. Bon état. Mais, depuis avant-hier, il existe une teinte subictérique qui s'accentue du côté de la sclérotique et s'étend bientôt à la peau. Les urines restent claires et ne contiennent pas de pigments biliaires. L'état général se maintient satisfaisant néanmoins. Selle hier soir. L'ecchymose apparue à la face externe de la cuisse droite est assez considérable.

Le 20. Pansement. Très bon état local : on enlève quelques points de la suture au fil d'argent.

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

Le 21. L'ictère persiste. Douleurs du côté du membre inférieur droit, principalement vers la cuisse.

Le 22. Pansement. Bon état local. Les conjonctives sont pâles et décolorées ; cependant, l'éiat général est bon. On refait le pansement.

Le 25. Pansement. J'enlève encore trois ou quatre points de suture. La réunion, sans être parfaite, est néanmoins satisfaisante, puisque le testicule ne fait pas hernie. Bon état général.

Le 27. Depuis quelques jours le malade ressent, du côté de la cuisse droite, des douleurs très vives qui se reproduisent chaque jour par accès. .

Le 28. Pansement. J'enlève tous les points de suture qui restent.Réunion satisfaisante. Le scrotum est très rétracté. Pansement iodoformé ; il existe autour de la suture un peu d'érythéme. La cuisse est en abduction complète; le pied en rotation en dehors. Il y a infiltration subœdémateuse du membre.

Le 30. Pansement. Douleurs crurales vives pendant la nuit. État local excellent.

Le 31. On installe le malade sur un cadre. Il prend matin et soir 25 centigrammes de sulfate de quinine.

Le 1'^ septembre. Pansement. L erythème persiste et provient peut-être du pansement iodoformé. Les mouvements imprimés à la cuisse droite sont toujours excessivement douloureux.

Le 4. Pansement. Les bords de la suture présentent un liseré sphacélé qui s'élimine ; bon état de la plaie. Tout mouvement de la cuisse est excessivement douloureux et le malade ne peut s'asseoir. L'état général est bon et l'appétit se relève.

Le 6. Sous l'influence du sulfate de quinine, les crises douloureuses se sont amendées. Elles reviennent de temps eu temps par accès.

Le 8. Pansement. La portion du scrotum, qui était sphacélée par tiraillement et tension trop considérable, s'est éliminée. La plaie bourgeonne franchement. Dans son fond, on aperçoit une faible partie de la tunique albuginée du testicule droit. A l'angle inguino-sci-otal, petit tubercule qui laisse échapper par

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la pression un liquide séreux, jaune brunâtre, non fétide, en quantité notable; ce tubercule n'est pas douloureux.

Les 10, 13 et 15. Les pansements sont renouvelés, sans qu'il ne se présente rien de notable.

Le 18. La plaie bourgeonne bien. Toute fistule a disparu. Les mouvements de la cuisse deviennent possibles, mais celle-ci est toujours en abduction, et la correction de cette abduction s'accompagne de vives douleurs vers le pli inguinal.

Le 21. Pansement. La plaie va bien et peut être considérée comme guérie.

Le 24. État excellent. Le malade se lève avec des béquilles.

Le l-^-" octobre. Dernier pansement. La plaie scrotale est guérie. Le malade va et vient avec des béquilles. Embonpoint, appétit.

Le 4. Il part pour Vincennes.