X. — Carcinomes

(2 hommes inopérables : 1 état station., i mort.

(o cas \ , " ^ 9 9

( 4 lemmes —' ^ —

11 s'agissait 5 fois d'un ostéosarcôme des os du bassin, et 1 fois d'un lymphosarcôme des ganglions iliaques.

Tous ces malades étaient dans un état de cachexie avancée ou dans des conditions qui les rendaient inopérables.

3 sont morts dans le service : 2 par cachexie cancéreuse

548 BASSIN

(obs. 242 et 243), 1 par des troubles cérébraux comateux (obs 244).

3 ont quitté mes salles sans que leur état eût été amélioré, pour aller finir leurs jours soit chez eux, soit dans quelque autre hôpital.

Obs. 242 — O'^lèosarcôme simulant un abcès de la fosse iliaque ; mort. Abcès périnéphre'tique trouvé à l'autopsie.

La nommée D... (Juliette), âgée de 30 ans, repasseuse, est admise dans le service le 25 septembre 1888.

Elle avait une santé délicate, mais elle n'avait jamais eu de maladie grave.

Au mois de juin dernier, elle était enceinte de sept mois, lorsqu'à la suite de fatigue elle éprouva dans l'aine gauche une douleur sourde. Cette douleur ne s'irradiait pas vers la cuisse, cependant les mouvements du membre inférieur devinrent moins libres. La malade était obligée de marcher à petits pas. Les douleurs augmentèrent rapidement d'intensité. Elles se produisaient par crises, cinq à six fois par jour, crises que la malade sentait venir et qui éclataient surtout la nuit. Au milieu de juillet, les mouvements devinrent impossibles. La cuisse restait fléchie sur le bassin. Les déplacements du fœtus déterminaient des douleurs atroces. A partir de ce moment, la malade garda le lit.

Les crises douloureuses augmentèrent d'intensité et de fréquence jusqu'au 14 août, jour de l'accouchement, qui eut lieu deux semaines avant le terme probable et qui a été fort pénible. Après la délivrance, les douleurs furent moins fortes, se répétèrent moins souvent ; mais la cuisse resta pliée sur le bassin. L'enfant mourut au bout de seize jours, probablement de méningite.

On constate, dans la fosse iliaque gauche, une tumeur légèrement fluctuante, très douloureuse à la pression. La paroi abdominale, très résistante, se laisse difficilement déprimer. L'exploration est encore rendue difficile par l'attitude de la malade, qui est couchée sur le dos, les cuiisses fléchies sur le bassin. Si on cherche à étendre le membre inférieur gauche, on provoque des souffrances extrêmement vives.

Le 9 octobre. Examen sous le chloroforme. Croyant à un large abcès profond de la fosse iliaque, je pratique une incision à deux centimètres au-dessus du pli de Faine. Il ne sort que du sang noir, veineux, en grande abondance. L'hémorrhagie oblige à faire un tamponnement de la plaie avec des éponges et de la gaze iodoformée.

Les jours suivants, les éponges sont enlevées peu à peu. La plaie est lavée avec une solution de sublimé et pansée avec la gaze iodoformée.

Mais l'état général est mauvais. Pas d'appétit. Eschares au sacrum et sur le grand trochanter du côté droit. Amaigrissement progressif,

Le 12 décembre. Mort d'affaiblissement et de cachexie.

Le 14. Autopsie. Ouverture de la cavité abdominale par une incision allant de l'appendice xiphoïde au pubis.

Il n'y a pas de péritonite. Tandis que la fosse iliaque droite se laisse facilement déprimer, la fosse iliaque gauche est résistante et complètement effacée. L'utérus est fortement porté en haut et à gauche.

En incisant transversalement la paroi abdominale, de l'ombilic à l'épine iliaque supérieure gauche, on voit une tumeur, creusée d'une cavité, dont les parois sont très irrégulières et dont le fond anfractueux adhère aux parties sous-jacentes. Le doigt, introduit dans l'excavation, pénètre sans résistance dans un trajet sinueux, induré, et ouvre passage à un flot de pus vert et épais. En suivant ce trajet, on passe au-dessous du rein et on arrive à la face inférieure du diaphragme. Il existe donc un vaste abcès, allant de la face inférieure du diaphragme à l'excavation de la tumeur, en passant sous le rein et son hile.

Le rein gauche est petit, blanc; il présente, à la coupe, une mince enveloppe externe, et, dans la plus grande partie de son parenchyme, il est formé de cavités communiquant entre elles et remplies d'urine. Le bassinet est énormément dilaté. L'uretère atteint le calibre de l'aorte ; une sonde cannelée, introduite dans ce canal, s'y perd complètement. Le rein droit est normal, rouge, et deux fois plus volumineux que le gauche.

Si l'on suit l'aorte, on voit qu'après sa division en iliaque

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primitive, on ne retrouve plus, à gauche, de troue artériel. L'artère iliaque primitive est remplie par un caillot brun rougeâtro, granuleux, très dur et très adhérent aux parois artérielles ; après un trajet de quatre centimètres à peu près, ses parois sont déchiquetées et se perdent dans la tumeur. Une incision sur la partie moyenne du pli de l'aine m;)ntre que l'arlére fémorale se termine à sa partie supérieure d'une manière analogue. Il y a donc une solution de continuité très manifeste entre l'artère iliaque primitive et l'artère fémorale. L'artère iliaque externe n'existe plus, mais il n'y a pas d'anévrysme.

Une incision des parties profondes metlos à nu ; il est irrégulier, friable, creusé de cavités.

Le foie est congestionné. La rate est saine.

Le cœur ne présente rien de particulier. Les poumons n'offrent pas trace de cicatrice, et ne présentent pas, à la coupe, les lésions de la tuberculose.

Obs. 243. — Ostéosarcôme du bassin ; cancer pleurn-pulmonaire ; cachexie; mort.

A... (Charles), âgé de 49 ans, bijoutier, est admis à l'Hôtel- Dieu le 5 décembre 1893.

Le côté gauche du bassin présente une tumeur dure, faisant corps avec l'os iliaque et formant une saillie grosse comme le poing. En palpant la fosse iliaque, on reconnaît facilement que la tumeur extérieure se prolonge dans l'excavation du bassin. Il n'y a aucune opération à tenter. Peu à peu, le malade s'affaiblit. Il a des hémoptysies et meurt de cachexie, le 18 mars

Autopsie. A l'ouverture de la poitrine, on trouve la plèvre gauche remplie d'une grande quantité de sang, quatre litres environ. Le poumon gauche est refoulé en haut et en arrière, dans la gouttière costo-vertébrale.

Les deux poumons sont farcis de noyaux d'apparence sarcomateuse. Quelques-uns de ces noyaux, superficiels, arrondis, s'énucléent avec une grande facilité. Les plus gros sont du volume d'une noix.

Le péricarde, non plus que le cœur, ne présente rien

d'anormal eu apparence.

Les divers organes de l'abdomen, estomac, foie, rate, intestins, paraissent normaux.

Dans la fosse iliaque gauche, on trouve un. relief formé par une tumeur, delà grosseur des deux poings environ, soulevant le psoas qui est aminci, étalé et altéré. Cette tumeur occupe la fosse iliaque interne, avec laquelle elle fait corps. Elle s'étend de l'articulation sacro-iliaque gauche à peu de distance du bord antérieur de l'os iliaque. Une autre masse occupe la fosse iliaque externe, soulevant les muscles fessiers et envoyant, vers la cuisse, un prolongement qui descend jusqu'au niveau de la partie inférieure du grand trochanter. L'ensemble de la tumeur présentait le volume d'une tête d'adulte environ. Le fémur, l'articulation coxo-fémorale, l'articulation sacro-iliaque étaient indemnes.

A la coupe, la tumeur est de consistance dure assez uniforme. Son tissu, friable, se déchire sans efifort. Il est d'apparence lardacée, avec des vaisseaux bien développés. D'après l'aspect extérieur, il s'agit d'un ostéosarcôme.

Au front, il existe deux noyaux d'apparence analogue, développés sur le frontal, aux dépens de sa table externe, faisant un relief très visible sous la peau.

Obs, 244. — Ostéosarcôme du, bassin compliqué d'un abcès ; coma ; mort.

h... (Joséphine), couturière, âgée de 37 aus, est admise, le 17 septembre 1886, pour une maladie qu'on caractérise sous le nom de pelvi-péritonite. En réalité, une suppuration venant du bassin a fusé autour du col du fémur et a formé un foyer au niveau du grand trochanter. Mais, indépendamment de cet abcès, il existe une tumeur carcinômateuse sur le côté droit du bassin.

Le 9 octobre. La malade étant légèrement endormie par le chloroforme, j'incise l'abcès au niveau du grand trochanter. Lavages phéniqués. Drain.

Après l'opération, la malade a une crise nerveuse, avec délire, tremblement des paupières, respiration précipitée et très courte. Cependant les battements du cœur sont normaux, n 35

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Au bout de trois heures, elle tombe clans le coma, comme si elle avait une liémorrhagie cérébrale. Puis elle meurt dans la soirée.

A l'autopsie, on trouva la tumeur cancéreuse de l'os iliaque droit et, comme cause des accidents et de la mort, un caillot dans le cœur gauche. L'autopsie du cerveau n'a pas pu être faite, le cadavre étant réclamé.

Résumé.

Les 28 lésions traumatiques dubassinontété surtout des fractures, rarement des entorses, plus rarement encore des luxations. Ce sont les fractures qui ont à leur compte tous les cas de mort, au nombre de 7. Mais je dois en retrancher

2 cas, mentionnés précédemment, dans lesquels, les fractures étant multiples, la mort a été produite plutôt par la fracture des côtes (obs. 45 n° 1) et par la fractur(i de la colonne vertébrale (obs. 79, n° 2) que par la fracture du bassin. Restent 5 décès : 1 par lésions complexes chez un ahéné, qui avait voulu se suicider (obs. 220); 2 par septicémie à la suite d'une fracture compliquée (obs. 219 et obs. 221 n" 2) ; 2 par aftcciion pulmonaire intercurrente (obs. 221 n"! et obs. 222).

Parmi les 69 affectioiis organiques, 32 ont été traitées sans opération et 37 ont donné lieu à un traitement chirurgical.

Pour les premières j'ai enregistré 8 morts : 1 par embolie cardiaque (obs. 231), 1 par apoplexie cérébrale (obs. 2i4), 1 par péritonite (obs. 235 n-2), 2 par cachexie cancéreuse (obs. 242 et 243); 3 par tuberculose pulmonaire (obs. 226, obs. 232 et obs. 235 n" 1).

Pour les secondes la mortalité a été de 5 : 1 par hémophilie infectieuse (obs. 233), 1 par albuminurie (obs. 227),

3 par tuberculose pulmonaire (obs. 226 n» 2, obs. 23i n'*''! et 2).

MORTS

Guérisons ou amélioratio

Par la lésion primitive . ' i

Par accident ou maladie intercurrente ■ /

Par cachexie 1 antérieure 1

Par suites opératoires

21 fractures du bassin.

21 traitées.

6 traitées.

1 traitée.

\ 5 traitées.

l 11 opérées.

2 opérés..

( 6 traitées.

■ 1 3 opérées.

( 14 Iraitées.

•( 16 opérées

2 sacro-coxalgie

( 1 traitée..

• ( 1 opérée. .

( 6 traitées.

• ( 1 opérée .