II. — Corps étrangers

2 cas. — 2 hommes : 2 opérés, 2 guéris.

Obs. 245. — Aiguille à la partie inférieure du rectum ; extraction ; gtie'rison. — Le nommé X..., marchand des quatresaisons, âgé de 67 ans, entre à l'Hôlel-Dieu, le 8 avril 1803, pour une douleur au niveau de l'anus. Il raconte qu'il a avalé une aiguille quelques semaines auparavant, qu'il n'en a éprouvé aucun accident, mais que, depuis deux jours, il souffre beaucoup, surtout pendant la défécation. Il pense que c'est l'aiguille qui est venue se fixer dans la région anale, où il croit la sentir. En efî'et, le doigt introduit dans l'anus trouve facilement une saillie dure au niveau du point douloureux. 11 suffit de comprimer la peau au dehors pour faire sortir la pointe de l'aiguille dans l'anus, la saisir avec une pince et l'extraire. i

Ce n'était qu'une portion d'aiguille longue de trois centimètres. L'aiguille, arrivée à la partie inférieure du rectum, s'était probablement brisée pendant un effort de défécation. Une partie avait été expulsée ; l'autre s'était fixée dans le sphincter.

Le lendemain de cette petite opération, le malade sortait de l'hôpital n'éprouvant plus aucune gêne.

Obs. 246. — Bouteille dans le rectum; extraction par la rectotomie; guérison. — Le 5 mars 1894, R... (Joseph), âgé de 31 ans, tailleur d'habits, arrive à pied à l'Hôtel-Dieu déclarant qu'il a une bouteille dans le rectum. Il paraît peu souffrir de la présence de ce corps étranger.

La bouteille, dont il s'agit, est une de ces demi-bouteilles à col allongé, qui servent dans les cafés à débiter la fine Champagne. Elle a été introduite dans l'anus par son col, puis elle a été poussée dans le rectum, si bien qu'elle a pénétré en

totalité dans l'intestin. Le sphincter s'est resserré au-dessous d'elle, et le patient n'a pas pu la retirer ni l'expulser par des efforts de défécation.

Par le toucher rectal on sent facilement le fond de la bouteille. En déprimant un peu la paroi abdominale, on touche son col qui fait saillie au-dessus du pubis.

L'interne de garde cherche à extraire ce corps étranger, mais, faute d'une prise solide, il ne put y parvenir. Une hémorrhagie s'étant produite, il fait appeler un chirurgien du Bureau central.

Sans s'arrêter à faire de nouvelles tentatives d'extraction par les voies naturelles, M. Delbet pratique, séance tenante, la rectotomie postérieure, en respectant le sphincter et l'anus, résèque le coccyx, et enlève la bouteille par cette large voie. Les parties molles sont ensuite suturées.

L'incision se réunit par première intention.

Le 15 mars, R... (Joseph) était presque guéri, lorsqu'il voulut retourner chez lui, un peu prématurément ; mais sa mésaventure rendait pénible son séjour parmi les autres malades. Les fonctions du rectum étaient, d'ailleurs, rétablies.

IIL — Hémorrhoïdes.

\ 139 hommes : 115 traités, 24 opérés, ) „ "'•^^M 33 femmes: 15 - 18 - ' ( «mort.

Les varices des veinules qui servent d'origine aux veines hémorrlioïdalos supérieures (dépendant du systcma.porte) et aux veines hémorrhoïdales inférieures (dépendant de la veine cave inférieure), ainsi que les varices des anastomoses entre ces deux espèces de veinules, constituent les hémorrhoïdes.

Les varices des hémorrhoïdales supérieures donnent lieu aux hémorrhoïdes internes et les varices .des hémorrhoïdales inférieures aux hémorrhoïdes externes. J'ai compté chez mes malades 33 cas d'hémorrhoïdes internes pures.

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Tous les autres malados, au nombre de 139, avaient des liémorrhoïdes externes ou des liémorrlioïdes à la fois internes et externes. La distinction des liémorrhoïdes en externes et internes est, d'ailleurs, peu utile dans la pratique.

Les liémorrhoïdes sont certainement beaucoup plus fréquentes que les hernies abdominales, c'est dire combien les hémorrhoïdaires sont nombreux. Toutes les causes qui congestionnent la muqueuse du rectum et toutes les causes qui gênent la circulation dans les veines rectales, produisent les hémorrlioïdes. Mais certains sujets y sont plus prédisposés que d'autres, ce sont les personnes du sexe masculin, les gros mangeurs, les arthritiques, les goutteux, les rhumatisants. Ma statistique donne quelques renseignements non pas sur l'âge où les hémorrlioïdes apparaissent, mais sur l àge où elles occasionnent les accidents qui amènent les patients à l'hôpital :

de 15 à 20 ans, j'ai compté

7 hémorrh. intolérables.

de 21 à 25 — —

de 26 à 30 — —

de 31 à 35 — —

de 36 à 40 — —

de 41 à 45 — —

de 16 à 50 — —

de 51 à 55 — —

de 56 à 60 — —

de 61 à 65 — —

au-dessus de 66 ans —

Il rê'sulte du tableau précédent que c'est surtout entre trente-six et quarante -cinq ans que les hémorrhoïdes deviennent pénibles. Plus tôt et plus tard leurs troubles sont moins fréquents. Et, dans la vieillesse, ils diminuent d'une manière remarquable, bien que les gens âgés soient presque tous hémorrhoïdaires.

Notons, en outre, que les hémorrlioïdes, celles au moins qui étaient devenues intolérables, ont été observées beau-

coup plus souvent chez les hommes que chez les femmes, dans la proportion d'environ 4 hommes pour 1 femme. Mais il faut tenir compte, dans l'apprécialion de cette fréquence relative, q'ie mes salles, à l'hôpital de la Pitié, contenaient deux fois plus de malades hommes que de malades femmes.

L'évolution des hémorrhoïdes vers l'état morbide et intolérable comprend plusieurs périodes qui constituent des degrés à la maladie.

degré. 52 de mes malades avaient une pesanteur douloureuse dans la région anale, avec constipation, suintement muqueux et sanguinolent, propulsion à travers l'anus, pendant les efforts, de saillies variqueuses, bleuâtres, lisses, qui se réduisaient d'elles-mêmes, lorsque l'effort avait cessé. Cet état de fluxion hémorrhoïdaire disparaissait en peu de jours, mais était sujet à revenir à des époques irrégulières, et quelquefois à des époques fixes.

2" degré. A un dégré plus avancé, à la fluxion hémorrhoïdaire s'ajoutait l'inflammation de la muqueuse anale. Bientôt cette muqueuse ramollie s'excoriait et s'ulcérait par places. 20 de mes malades présentèrent cette inflammation de la muqueuse et du tissu sous-muqueux. Chez 17 malades la muqueuse était excoriée ou ulcérée à la surface des saillies variqueuses, et, chez quelques-uns, ces solutions de continuité produisaient du ténesme et des douleurs névralgiques extrêmement vives.

3« degré. Les accès de fluxion hémorrhoïdaire ne peuvent pas se prolonger longtemps, ni se renouveler à des époques rapprochées, sans que les saillies variqueuses ne forment autour de l'anus de petites tumeurs isolées ou groupées, qui s'établissent à l'état permanent, et qu'on appelle les hémorrhoïdes procidentes. J>a procidence est facilement tolérée, tant que les tumeurs variqueuses ne s'enflamment pas et tant qu'elles sont réductibles. Mais, dans cette région, sans cesse souillée par des matières septiques, une phlébite par infection se développe presque toujours. La thrombose et l'irréductibilité des hémorrhoïdes en sont les conséquences.

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83 do mo,s malades se sont présentés avec des liéniorrlioïdes procidcntes, que rindanfimation avait rendues douloureuses et irréduclibles. Chez ecs malades, on voyait, autour de l'anus, un bourrelet dur, de couleur rouge violacée, avec des saillies arrondies, que la pression ne pouvait faire rentrer dans le rectum. Quelquefois les hémorrhoïdcs étaient si volumineuses et si turgescentes qu'il y avait un véritable étranglement, à travers l'anus, par les fibres contracturées du sphincter. L'excès de l'étranglement avait amené, 10 fois, la gangrène d'une portion plus ou moins étendue du bourrelet hémorrhoïdal.

Chez ces malades encore, la défécation provoquait du ténesme et de vives douleurs. Ils l'évitaient le plus possible. Ne pouvant ni se tenir debout, ni s'asseoir sans souffrir, ils restaient au lit, couchés sur le côté, une des cuisses étendue et l'autre fléchie, de manière à réaliser l'écartement des fesses. En môme temps l'anus laissait suinter un mucus sanguinolent, d'odeur fétide. Mais, en général^ ce n'est pas à ce degré que les écoulements de sang pur se produisent.

L'inflammation des hémorrhoïdos ne cause pas une grande réaction fébrile. Elle se termine par la résolution ou par la suppuration. Dans le premier cas, le contenu des hémorrhoïdcs se résorbe, les saillies variqueuses se flétrissent et déterminent autour de l'anus des franges cutanées, appelées marisques, qui persistent toute la vie. Dans le second cas, de petits abcès se forment dans les hémorrhoïdes ou autour d'elles, et ces abcès aboutissent à la création d'une fistule anale.

Que les hémorrhoïdes soient tolérables ou intolérables, et à quelque degré qu'elles appartiennent, elles arrivent presque toujours à donner un écoulement de sang : elles deviennent fluenles. Ordinairement le sang ne s'écoule que pendant la défécation. Sa quantité est très variable. Tantôt ce sont seulement quelques gouttes de sang, qui colorent les matières en rouge, sans se mélanger avec elles; tantôt c'est une véritable liémorrhagie. Cet écoulement dure pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines, puis manque à certaines garde-robes, et cesse tout à fait, pour revenir

au bout d'une période plus ou moins longue. Chez quelques sujets, la perte de sang a lieu non seulement pendant les défécations, mais encore en l'absence des évacuations alvines, et elle peut être très abondante. Quelquefois c'est un traumatisme qui produit la rupture d'une liémorrhoïde, tel un homme de mon service qui, le 4 janvier 1886, eut une liémorrhagie hémorrhoïdale à la suite d'une chute sur la région fessière. Sur 32 malades avec des hémorrhoïdes fluentes, 14 n'avaient que des pertes sanguines peu inquiétantes, mais 18 avaient de véritables hémorrhagies, dont la continuité et l'abondance avaient causé un état d'anémie et un affaiblissement qu'on appelle la cachexie hémorrhoïdaire (obs. 247 et 248).

Le diagnostic des hémorrhoïdes n'a donné prise à l'erreur que dans 2 cas : chez un homme de cinquante-deux ans les hémorrhoïdes internes tbrombosées et enflammées ont pu faire croire, de prime abord, à un cancer du rectum. Chez un autre malade, qui avait un écoulement de sang rouge par l'anus, sans tumeur, le diagnostic d'hémorrhoïdes internes parut certain jusqu'au moment où l'on trouva, dans les selles, des anneaux de tœnia, et où un traitement contre le tEenia fit cesser les liémorrhagiès et les accidents.

Tant que les hémorrhoïdes ne causent que les sensations désagréables de pesanteur à l'anus et de faux besoins d'aller à la garde-robe, elles sont négligeables et ne constituent qu'une infirmité plus ou moins gênante. Mais lorsqu'elles se congestionnent, lorsqu'elles deviennent procidentes, lorsqu'elles s'enflamment, lorsqu'elles saignent, il ne s'agit plus d'une infirmité, mais d'une véritable maladie très pénible, très douloureuse, qui prédispose aux fistules et aux fissures de l'anus. Dans quelques cas même, les déperditions sanguines sont assez abondantes pour menacer la vie (obs. 247 et 248).

Si ce n'est pas la septicité de la région anale qui engendre les varices de l'extrémité inférieure du rectum, c'est elle qui joue le plus grand rôle dans la production des accidents qui les rendent intolérables. Les matières fécales durcies et les microbes sans nombre qu'elles véhiculent, en

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conliisionnanl la miuiiieuse, en l'irritant, en la contaminant, amènent la (luxion liémorrlioïdaire, la phlébite des nodosités variqueuses, l'indammation des tissus amliiants. D'où il résulte que le point important, dans la thérapeutique des hémorrhoïdes, est d'obtenir la propreté de l'anus et l'asepsie du rectum, qu'on ne peut jamais réaliser complètement.

Sous l'influence de ces idées, j'ai traité les hémorrhoïdes à la période de fluxion et à la période d'inflammation par le repos, les bains, les laxatifs, les lavements boriqués, les applications de compresses imbibées d'une solution boriquéc ou d'une solution de sublimé diluée au millième. Tous les antiseptiques, qui ne sont pas irritants et qui se dissolvent dans l'eau, de manière à former avec les compresses qu'on imbibe une sorte de cataplasme, sont utiles. 68 malades, soumis à ce traitement, ont été guéris de la fluxion ou de la poussée inflammatoire dans un délai de six jours en moyenne.

Les hémorrhoïdes procidentes et irréductibles ont été traitées avec succès par les cautérisations superficielles avec l'acide nitrique fumant. Avec une tige de bois trempée dans ce liquide, je touchais la surface des nodosités variqueuses les plus saillantes, dans l'étendue d'un demi- centimètre carré environ, et je recouvrais aussitôt l'anus d'une compresse boriquéc humide. Ces cautérisations superlicielles déterminaient une phlébite locale, qui amenait l'atrophie des hémorrhoïdes. La douleur de l'opération est supprimée, si on a préalablement anesthésié la région avec des injections sous-cutanées de cocaïne (à 2 p. 100). 62 malades cautérisés par l'acide nitrique ont pu sortir de l'hôpital après huit jours en moyenne. Ils n'étaient certes pas complètement guéris de leurs hémorrhoïdes, mais le bourrelet s'était réduit et ils ne souffraient plus. 4 fois seulement le traitement échoua. J'eus alors recours à l'excision des hémorrhoïdes avec le thermocautère.

Contre les hémorrhoïdes excoriées qui occasionnaient du ténesme, des spasmes du sphincter anal et des douleurs extrêmement vives pendant la défécation, la dilatation forcée de l'anus, le patient étant chlorotormisé, a été mon

procédé de choix. J'ai opéré 25 malades par la dilatation forcée. Chez 4 d'entre eux, j'ai complété l'opération par la cautérisation des hémorrhoïdes avec le thermocautère; chez les autres, je me suis borné à faire simplement des pansements avec des mèches de gaze iodoformée enduites de vaseline. Au bout de neuf jours, en moyenne, ces malades sortaient de l'hôpital.

4 malades ont été cautérisés avec le thermocautère sans dilatation préalable. La durée de leur traitement a été de huit jours, exactement la même qu'après la cautérisation avec l'acide nitrique.

Chez 1 malade, j'ai employé la volatilisation des hémorrhoïdes avec la pince rougie de Richet. Cet opéré a mis vingt-deux jours à guérir.

Chez 8 malades, j'ai pratiqué l'excision des hémorrhoïdes avec le couteau du thermocautère. La durée de leur guérison a été de dix-huit-jours en moyenne.

Enfin, chez 4 malades, l'excision a été faite avec le bistouri ou les ciseaux. Ils ont été guéris en quatorze jours.

En somme, 130 malades ont été soignés par les moyens médicaux, parmi lesquels je comprends les cautérisations avec l'acide nitrique; 42 ont été opérés. C'est dire que le traitement médical m^a paru indiqué beaucoup plus souvent que le traitement chirurgical.

Les accidents consécutifs au traitement chirurgical ont été très rares. Je n'ai observé que 1 cas d'abcès après une excision avec le thermocautère, abcès terminé par une fistule, chez une femme qui eut depuis des ulcères tuberculeux à l'anus ; et 2 cas d'hémorrhagie (obs. 247 et 249).

L'hémorrhagie est un accident assez redoutable après l'excision des hémorrhoïdes, soit avec le thermocautère, soit avec le bistouri ou les ciseaux. Le meilleur moyen de s'en garantir est de suturer exactement, avec des fils de soie, la muqueuse à la peau. Si quelques points donnent encore du sang, on conduit l'aiguille à suture un peu plus profondément, de la peau vers la cavité anale, de manière à comprimer le vaisseau dans l'anse du fil. Cependant, chez un malade, la suture ne suffit pas ; la piqûre des

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aiguilles élant une nouvelle source d'hémorrhagie, je fus obligé de laisser des pinces à demeure pour me rendre maître de l'écoulement sanguin (obs. 247).

Obs. 247, — Cachexie hèmorrhoïdaire ; excision des hémorrhoïdes au thermocautère; hémorrhagie opératoire; guéj-ison. — La nommée M... (Edile), âgée de 52 ans, couturière, portait des hémorrhoïdes depuis vingt-deux ans. Mais, pendant vingt ans, ses hémorrhoïdes avaient été tolérables. C'est seulement depuis l'âge de cinquante ans qu'elles avaient pris un développement considérable, qu'elles étaient devenues douloureuses et qu'elles avaient saigné.

Le 31 octobre 1893, je constate un bourrelet héraorrhoïdal très volumineux, ronge bleuâtre, non enflammé, réductible par la pression, mais ressortant immédiatement. Je remarque autour des saillies variqueuses de petits vaisseaux dilatés et flexueux comme à la surface des tumeurs érectiles. Les moindres efforts provoquent la turgescence des varices et des pertes de sang. La malade souffre continuellement. Elle est obligée de garder le lit tant pour modérer les douleurs que pour éviter le flux sanguin. Pendant la défécation les hémorrhagies deviennent considérables.

La continuité et l'abondance des pertes de sang, les souffrances, la diète volontaire pour éloigner le plus possible le moment d'aller à la garde-robe, ont amené la malade à un degré d'amaigrissement et d'anémie extrêmes. Elle peut à peine se tenir debout et faire quelques pas en inclinant le tronc en avant. La peau est jaune-pàle, ridée comme dans l'extrême vieillesse, comme dans uno cachexie avancée. Il s'agit, en effet, d'un type de ce qu'on appelle la cachexie hé mor- 7'hoïdaire, car la malade n'a aucune autre affection que ses hémorrhoïdes.

Le pronostic de la cachexie hémorrh ùdairo est grave si on n'y porte pas remède. J'ai donné quelques soins à un curé de campagne, qui ne voulant pas quitter sa paroisse pour se faire opérer, a fini par succomber à cette c;ichexie.

Le 2 novembre. M... (Edile) estendormie par le chloroforme. L'anus est dilaté avec le dilatateur spécial. Puis saisissant les

bourrelets hémorrlioïdanx, je les excise avec le couteau du thermocautère. Malgré les incisions ignées, le sang fait irruption non en nappe, mais en jet. Je place à mesure plusieurs pinces à forcipressure. Je cherche ensuite à suturer la peau à la muqueuse, de manière à fermer les plaies. Mais la région est tellement vasculaire que les piqûres de l'aiguille donnent de nouvelles hémorrhagies. Je laisse donc à demeure, autour de Fanus, une couronne de douze pinces, et l'hémorrhagie cesse. Pansement avec des mèches iodoformées.

Le 4, j'enlève quelques pinces sans que le sang réapparaisse.

Du p au 9, j'enlève successivement les autres pinces.

Le 9, la malade n'ayant plus de pinces et ne saignant plus, voulut se faire transporter chez elle.

J'ai eu de ses nouvelles par la suite. Elle conservait quelques hémorrhoïdes ; mais elle ne souffrait plus, n'avait plus de pertes sanguines, et sa santé était devenue assez bonne.

Obs. 248. — Cachexie hèmorrhoïdaire. — Le 21 octobre 1891, F... (Joséphine) se présente à la Pitié avec de grosses hémorrhoïdes formant bourrelet, ulcérées et -douloureuses. Depuis plusieurs années ces hémorrhoïdes sont flaentes. Dans les derniers mois, les pertes de sang sont devenues très abondantes et ont amené l'anémie grave qui caractérise la cachexie hèmorrhoïdaire.

Le 26. Chloroformisation. Dissection et excision avec le couteau du thermocautère d'une grande partie du bourrelet héraorrhoidal. Cautérisation de la surface -des saillies variqueuses qui ne sont pas enlevées. Lavages avec de l'eau boriquée chaude et pansement avec une mèche de gaze iodoformée enduite de vaseline. Les pansements sont renouvelés tous les deux jours.

Aucun accident consécutif. Laguérison est complète.

Obs. 249. — Excision hémorrhoïdes ; hèmorrhagie r.onséculive; guérison. — L... (Louis), âgé de 42 ans, cordonnier, a un gros bourrelet hémorrhoïdal, irréductible, douloureux, avec une ulcération dans un point de la muqueuse. Le malade souffre beaucoup pendant la défécation. Il est très gêné dans la station assise et pendant la marche.

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Le 20 avril 1890, anesthésie parle chloroforme. Sans faire la dilatation forcée de l'anus, qui ne me paraît pas justifiée par les coniractions spasmodiques du sphincter, j'excise avec des ciseaux le bourrelet hémorrhoïdal en laissant, en avant et en arrière, une porlion de peau intacte. Cette excision se fait en coupant d'abord la peau sur le pourtour de l'anus, en disséquant les saillies variqueuses, et en les retranchant d'un coup, lorsque la dissection est arrivée prés de la muqueuse. Immédiatement après l'excision, je place plusieurs points de suture à la soie, qui ont pour but non seulement de rapprocher les lèvres de la plaie, mais encore d'arrêter l'écoulement sanguin assez abondant. Pansement avec une mèche de gaze iodoformée, introduite dans l'anus.

Dans la journée, malgré mes sutures, une hém.orrhagie se produit et devient abondante. L'interne de garde l'arrête en faisant le tamponnement de la partie inférieure du rectum.

Les jours suivants, les plaies se cicatrisèrent avec un peu de suppuration.

Le 15 mai. L'opéré sortait bien guéri de ses hémorrhoïdes.

iV. — Ery thème.

7 cas ^ ^ hommes, 6 traités.

\ 1 femme, 1 —

En réalité l'érythème simple et l'érythème eczémateux de, la région anale sont des affections communes. Si je n'en ai observé qu'un petit nombre, c'est que les personnes atteintes se guérissent facilement chez elles avec quelques soins de propreté, ou vont se faire soigner dans les services spéciaux des maladies cutanées. Elles ne viennent dans les services de chirurgie que si les douleurs, les démangeaisons, les suintements, leur font croire à une affection plus grave.

Sur mes 7 malades, on voyait les plis de l'anus hypertrophiés, humides, très rouges. La coloration rouge, rougeviolacée ou rouge-sombre, s'étendait sur une zone de plusieurs centimèti'cs autour de l'anus. Les malades éprou-

valent des démangeaisons très vives et une sensation de chaleur douloureuse.

Ils ont été traités par les bains, par les applications de compresses imbibées d'eau boriquée ou d'eau blanche, et en saupoudrant la région avec la poudre de sous-nitrate de bismuth. En une semaine ils ont été guéris.

Je crois devoir ajouter que ces érythèmes sont souvent rebelles, et qu'ils doivent attirer l'attention, parce qu'ils sont quelquefois l'origine des excorations à l'anus, et des redites.