XVIII. — Prolapsus du rectum

7 cas S ^ hommes : 2 traités, 1 opéré. 0 mort. \ 4 femmes : 3 — 1 — 1 —

Sous le nom de prolapsus du recLuni on confond ordinairement deux affections^ qui ne sont nullement comparables au point de vue de leur importance : c'est prolapsus de la muqueuse rectale et le prolapsus de toutes les tuniques du rectum. Le premier est une incommodité gênante, souvent tolérable; le second est une aflection sérieuse, qui nécessite des opérations graves.

On accuse généralement les efforts, et en particulier les efforts de la défécation, de produire le prolapsus. Dès que l'effort a cessé, le prolapsus se réduit par de légères pressions, faites parle malade ou par la main du chirurgien.

4 de mes malados n'avaient qu'un prolapsus de la muqueuse et ne désiraient pas être opérés.

3 malades avaient un prolapsus vrai du rectum, nécessitant une opération. 1 d'eux ne s'y décida pas et je ne l'ai pas revu. Les 2 autres subirent des opérations d'importance diverse, en rapport avec le degré du prolapsus ; l'un guérit (obs. 267), l'autre mourut d'une péritonite (obs. 268).

Obs. 267. — Prolapsus du rectum; cautérisations linéaires ; guérison. — Le nommé P... (Alphonse), charretier, âgé de 21 ans, est entré à la Pitié le 6 octobre 1890.

Ses antécédents héréditaires n'apprennent rien touchant la maladie qui l'amène à l'hôpital.

Dans sa jeunesse, il était très sujet aux convulsions, et c'est,

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dit-il, dans un accès convulsif que, vers l'âge de quatre an«, son fondement a commencé à sortir. Mais cet accident n'arrivait alors que dans les grands efforts ou au moment de la défécation, et il savait faire rentrer la partie prolabée par une légère pression. Cet état persista jusqu'en septembre 1890.

De dix à vingt ans il n'a eu aucune maladie, si ce n'est une scarlatine vers Tàge de douze ans.

Il y a deux mois, le rectum sortait constamment à la suite du moindre effort. A chaque issue, il s'écoulait une certaine quantité de sang, qui souillait les habits. Cet état et surtout la difficulté croissante à réduire le prolapsus obligèrent Alphonse P... à se faire soigner.

Le prolapsus se produit dès que le malade fait le moindre effort, ou lorsqu'il va à la selle. On voit alors un cylindre rouge, prolabé en dehors de l'anus dans l'étendue de quatre centimètres. On le réduit par la pression, mais il ne tarde pas à ressortir. La muqueuse est très congestionnée, sans être enflammée.

Le novembre, après des lavages antiseptiques, le malade est endormi par le chloroforme, et M. Polaillon se dispose à l'opérer. Mais pendant la période d'excitation chloroformique, le rectum s'est réduit de lui-même, et il est impossible de le saisir.

Le 3. Avant d'endormir le patient, M. Polaillon dispose deux pinces en T qui empêchent la réduction du prolapsus. Puis la chloroformis.itiou a lieu. Avec le couteau du thermocautère, M. Polaillon trace trois sillons longitudinaux dans toute la hauteur de la muqueuse prolabée, sillons profonds, de manière à obtenir une rétraction cicatricielle qui maintiendra le rectum en place.

Pendant la cautérisation une pince hémostatique est placée sur une aitériole et laissée à demeure. Le prolapsus est ensuite réduit. Une mèche de gaz iodo-

formée est placée dans le rectum.

Les pansements sont renouvelés tous les jours.

Le 25. Exeat en convalescence à Yincennes. Depuis l'opération, le prolapsus ne s'est reproduit ni pendant les eflforts. ni pendant la défécation. Comme Alphonse P... n'est pas re-

venu dans le service, j'ai la conviction qu'il est resté radicalement guéri.

Obs. 268. — Prolapsus complet du rectum ; rectolomie et reclosacro-pexie ; phlegmon pérircctal consécutif; péritonite généralisée; mort. — La nommée W... (Rachel), culottière, âgée de 34 ans, entrée le 21 juin 1894, a eu quatre enfants. Il y a un an, elle a subi à Saint-Louis, dans le service de M. Lucas- Championnière, une hystérectomie vaginale avec ablation des trompes et des ovaires pour un prolapsus utérin. Depuis sa première enfance, elle est atteinte d'un prolapsus du rectum, qui ne fait qu'augmenter et pour lequel elle demande une opération.

Le rectum forme un boudin hors de l'anus, de six à sept centimètres de diamètre et de dix à douze centimètres de longueur. Le prolapsus est constitué par toutes les tuniques intestinales, et revêtu par la muqueuse qui a une couleur rouge foncé. Il est assez facilement réductible. Au niveau de sa b'ase, vers l'anus, il existe un sillon circulaire de quinze millimètres de hauteur environ. L'orifice du rectum se trouve un peu en arrière de l'extrémité libre du prolapsus. Lorsque la malade fait un eflfort pour pousser, la vessie et une partie du rectum bombent à travers la vulve dilatée. Les douleurs sont très vives.

Je conçus le projet de faire l'opération de Kraske pour réséquer une grande partie du rectum prolabée et pour le fixer ensuite aux tissus fibreux delà paroi postérieure du bassin.

Le 26 juin. Chloroformisation. Incision de douze centimètres,partant à cinq centimètres de l'anus et remontant dans la rainure interfessiére. Désarticulation du coccyx; résection de la partie inférieure de l'aile gauche du sacrum. Le rectum mis à nu est attiré en dehors. Application de plusieurs ligatures pour arrêter l'écoulement sanguin qui est assez abondant. Une portion du rectum est réséquée, à sa partie postérieure, avec le thermocautère. Suture des bords de la perte de substance avec le catgut. Le rectum est ensuite fixé aux tissus fibreux présacrés par des fils de soie. Réunion partielle des lèvres de la plaie cutanée après hémostase complète. La

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partie supérieure de l'incision, qui conduit dans un espace très profond, est bourrée de gaze iodoforriiôe, après désinfection prolongée par des irrigations phéniquées.

Glace sur le ventre. Sonde à demeure dans l'anus pour l'évacuation des gaz.

T. s., 37°, 8. L'opérée soufïre du ventre.

Le 27. Vomissements probablement chloroformiques.

Le 28. T., 38",5. Etat stationnaire.

Le 29. La malade souffre et se plaint continuellement. Elle rend quelques gaz par l'anus avec la sonde rectale; elle urine seule. Le pansement delà partie supérieure de l'incision est renouvelé. T. 38°,3.

Le 30. L'état s'est aggravé. La plaie est douloureuse, rouge, eh voie de suppuration. T. s., 38°,3. Lavage à l'eau phéniquée forte. Pansement.

Lé 1'='' juillet. Fièvre vive. T. 39°, 2. Le ventre est très douloureux. La malade, malgré l'introduction de la sonde rectale, ne rend pas de gaz par l'anus. Vomissements bilieux. Le pansement est renouvelé. Applications laudanisées sur le ventre.

Le 2. Les yeux sont caves. Le faciès est grippé. Les vomissements sont fécaloïdes. Douleurs très vives, plaintes continuelles.

Mort dans l'après-midi.

Autopsie quarante-huit heures après la mort.

Le ventre est ballonné et verdàtre. Après l'ouverture de l'abdomen, on trouve les anses intestinales énormément disteiidues, de couleur rouge hoiHensia, recouvertes par des dépôts fibrino-purulents très minces. A la partie la plus déclive du petit bassin, on rencontre environ cent grammes de sérosité sanguinolente, mais pas de pus. L'utérus et ses annexes n'existent plus. A leur place on voit le péritoine passer directement de la vessie sur le rectum. Le péritoine présente uu6 cicatrice lisse, plane, contenant un peu de graisse, et, particularité digne d'être notée, un fil de soie plate, long de dix centimètres, flotte dans l'abdomen et adhère en un point de la cicatrice péritonéale. Au niveau du rectum, le péritoine bride légèrement cet organe.

L'ampoule du rectum est dilatée, noirâtre. Sa cavité est libre; mais au dessus de l'ampoule, elle est effacée par le gontlèraeiit phlegmoneux du tissu cellulaire périrectal, qui forme une masse épaisse, gélatineuse, infiltrée de sérosité fibrineuse. C'est ce phlegmon, très intense, qui a propage l'mflammation au péritoine, et qui a produit un rétrécissement au-dessus de l'ampoule rectale. De sorte que la mort est due surtout à la péritonite, accessoirement à l'occlusion intestinale.

Résumé

Les 5 lésions traumatiques se sont terminées par la gué-

rison. . -l-

Swv les 7U a f/eciions orgaîîigues, 299 ont ete traitées

sans opération et 415 ont nécessité une intervention cliirur-

Comme les affections organiques étaient, pour la plupart, bénignes, la mortalité, peu élevée, a étéde5décès pour les 299 malades non opérés, décès tous causés par les progrès de la cachexie cancéreuse (obs. 255, 1,2,3,4 et5); et de 8 décès pour les 415 malades opérés, 2 par cachexie cancéreuse (obs. 256 et 257), 1 par congestion pulmonaire (obs. 250), 1 par l'inanition consécutive aux déperditions d'un anus artificiel (obs. 266), 3 par péritonite généralisée post-opératoire (obs. 262, 263 et 268), 1 pâr syncope pendant la chloroformisation (obs. 264).