V. — Phlegmons et abcès chauds

\ 39 hommes : 5 tpaités ; 34 incisés; 0 mort. 5^ cas ^ .|3femnies : 2 traitées; H — 1 —

Quelques-uns de ces phlegmons avaient pour cause une contusion, une excoriation, un traumatisme. Chez un jeune iiomme de vingt-six ans, des manœuvres de taxis avaient produit un large phlegmon suppuré des régions inguinale et pubienne. Mais, le plus ordinairement, la cause du phlegmon est restée inconnue. Un érysipèle antérieur, une fièvre typhoïde, une septicémie puerpérale (obs. 21) paraissent avoir joué le rôle de cause prédisposante chez 3 malades.

J'ai rencontré les phlegmons plus souvent à l'abdomen (23 cas) qu'à la région fessière (li cas) et ci la région thoracique (13 cas). Le dos n'en a présenté que 2 exemples.

AFFECTIONS GÉNÉRALES

Dans 1 seul cas, le phlegmon ne passa pas à la suppuration. Tous les autres formèrent des abcès.

21 de ces abcès étaient petits ou de moyenne grosseur ; 30 furent très volumineux. L'un d'eux avait décollé les téguments depuis la ligne médiane de l'abdomen jusqu'aux lombes et jusqu'à la crête iliaque.

La plupart des abcès du tronc étaient sous-cutanés. Mais j'en ai observé sous le grand pectoral, entre les muscles fessiers, sous les plans musculaires de l'abdomen.

Un des abcès profonds de l'abdomen mérite une mention spéciale, parce qu'il siégeait entre l'aponévrose profonde et le péritoine. L'incision donna issue à un pus fétide, d'odeur stercorale. Une anse intestinale était probablement adhérente au péritoine dans le fond de l'abcès. Après un purgatif, le malade présenta les signes d'une occlusion intestinale incomplète. La guérison eut lieu sans autre accident.

Les abcès de l'ombilic sont aussi à remarquer. J'en ai vu 5 cas (1 homme et i femmes). L'accumulation des poussières et des sécrétionscutanées dans le creux de l'ombilic, surtout chez les personnes grasses qui n'ont pas de soins de propreté, produit une irritation de la pcîiu, qui peut devenir un phlegmon suppuré. Chez 4 malades, l'abcès s'était ouvert spontanément dans la cavité de Tombilic. L'un ressemblait à un petit abcès furonculeux, les trois autres se présentaient sous la forme d'une iislule ombilicale, dans laquelle un stylet pénétrait très profondément,jusqu'au contact du péritoine. Dans le cinquième cas, observé chez une femme obèse, le phlegmon simulait une tumeur fibreuse ou une épiplocèle enflammé. Une incision jusqu'à l'aponévrose ne donna rien et se cicatrisa. Ce n"est qu'au bout de trois semaines que le pus se fit jour à travers la cicatrice.

Le pus de ces abcès ombilicaux avait, chez 1 malade, une odeur fétide, comme stercorale (obs. 10). Chez un autre, il contenait des paillettes de cholestérine et des cellules épithéliales, de manière à faire croire à un kyste dermoïde (obs. 17 et 13).

Sur les 52 phlegmons du tronc, 2 prirent la forme dilluse

ORGANIQUES

(obs. 20), 3 produisirent la gangrène de la peau, 1 se compliqua d'érysipèle, 1 autre d'un pneumotliorax du côté affecté. Enfin une femme enceinte de cinq mois et affectée de septicémie puerpérale succomba après avoir fait une fausse couche (obs. 21).

45 abcès furent ouverts par une ou plusieurs incisions avec le bistouri, puis lavés avec la solution phéniquée forte, drainés et pansés avec des compresses aseptiques, sèches ou humides. Les 2 phlegmons ditïus furent ouverts avec le thermocautèi'e.

Les petits abcès furent guéris après un traitement de huit jours en moyenne.

Les 30 malades aff'ectés de gros abcès ne purent sortir du service qu'après un séjour moyen d'un mois et trois jours.

Obs. 17. — Abcès de t ombilic simulant un kyste sébacé.

P.. . (Albertine), journalière, âgée de 42 ans, se présente dans le service le 15 novembre 1880. C'est une femme d'un embonpoint assez considérable et peu adonnée aux soins de propreté. Elle a éprouvé, sans cause connue, une douleur au niveau du nombril. En y regardant, elle vit que cette région était dure et rouge. Elle se traita avec des cataplasmes. Au bout de quelques jours un abcès s'ouvrit. Elle crut que tout était fini, mais le pus continua à s'écouler par le nombril, et cet écoulement existe depuis quatre semaines.

Je constate, dans la cavité de l'ombilic, une petite ouverture, par laquelle sort du pus en assez grande quantité. En examinant ce pus, je trouve qu'il contient de la cholestérine et des cellules épithéliales. Un stylet introduit par l'orifice pénètre dans une cavité, qui s'é ond très profondément jusqu'au péritoine. Les tissus voisins étaient indurés.

Mon diagnostic pencha, d'abord, pour un kyste dermoïde enflammé, mais la suite montra que ce n'était qu'un abcès.

L'ouverture fistuleuse fut agrandie avec le bistouri, puis la cavité fut lavée avec un jet d'eau phéniquée. Les jours suivants, je constatai que la cavité de l'abcès ne donnait que du pus ordinaire et que les débris épithéliaux et les parties

34 AFFECTIONS GÉNÉRALES

graisseuses venaient du cul-de-sac ombilical, où s'étaient accumulées des sécrétions cutanées et des poussières de toutes sortes.

L'abcès se ferma peu à peu, et le 8 décembre la malade quittait l'hôpital.

Obs. 18. — Abcès de Vomhilic.

J... (Marie), âgée de 32 ans, concierge, avait l'habitude d'appuyer le ventre contre le rebord d'un bateau pendant quelle lavait son linge. Peu à peu la peau du ventre devint douloureuse au niveau du nombril, et il se forma un abcès qui s'ouvrit spontanément. Le pus continuant à couler, elle entra dans le service le 27 avril 1885.

Je constatai, à l'ombilic, une ouverture fistuleuse au centre d'un bourgeon charnu, rouge et saignant. Un stylet pénétrait très profondément, à quatre centimètres, jusqu'au péritoine. La cavité de l'abcès était petite.

Pansements phéniqués. Repos.

Le 3 mai. Sortie. L'ouverture fistuleuse persiste. Il n y a

plus de douleurs. . ,

Le 22. J... (Marie) rentre à l'hôpital, toujours incommodée

par sa fistule ombilicale.

Incision de la cavité, d'où je retire une masse blanchâtre, grosse comme une noix, qui ressemble à de la matière sébacée.

Le 17 juin. Sortie. Guérison.

Obs 19 - Ahcès de Vomhilic en forme de sablier.

J... (Marie), mécanicienne, âgée de 38 ans, a uneassez bonne santé. Ses antécédents héréditaires sont nuls.

Il y un mois environ, sans cause connue, la malade s aperçut que, par le nombril, s'écoulait parfois un peu de sérosité purulente. Le nombril était très sensible et un peu tuméfie. Sou^ l'influence des cataplasraes,la rougeur disparut et 1 écoulement cessa. Quelques jours après, la malade reçut un coup sur le ventre, qui provoqua une douleur vive a la regiou ombilicale. Le lendemain l'écoulement reparut. Gependan a malade put reprendre son travail; mais la région de 1 ombilic

devenaut très douloureuse, et se tuméfiant, elle entra à l'hôpital le 30 septembre 1889,

L'ombilic, très saillant, rouge, présente deux lèvres tuméfiées, agglutinées par du pus desséché. Dans le voisinage, tuméfaction et rougeur, surtout prononcée en haut et à droite de la cicatrice ombilicale.

Par la palpation on sent une tumeur très bien limitée, se prolongeant en arrière. Cette tumeur, très dure dans la profondeur, présente le volume d'une grosse orange. En haut et à droite un peu de fluctuation.

l*"" octobre. Incision. Ecoulement de pus verdâtre, très fétide, d'odeur stercorale. Sa quantité peut être évaluée à un verre.

L'index pénètre profondément dans une poche à parois très indurées, qui est séparée en deux parties par une cloison transversale présentant un large orifice de communication à bords tranchants.

Un gros drain est mis dans la plaie après irrigation avec la solution phéniquée. Pansement de Lister.

Le lendemain et les jours suivants, pansements et lavages phéniqués.

Le 9 octobj'e. La malade quitte l'hôpital pour le Vésinet. U reste encore un peu d'induration à la région ombilicale ; mais la poche de l'abcès est cicatrisée.

Obs. 20.— Phlegmon diffus du ihorax. Etat grave. Guérison. Le nommé S... (Baptiste), charretier, âgé de 42 ans, entre à la Pitié le 20 juin 1882.

Bonne santé antérieure. Pas de signes d'alcoolisme. Pas de rhumatisme antérieur ni de syphilis. L'urine ne contient ni albumine ni sucre. Le malade vit dans ua assez bon milieu hygiénique. Ses travaux sont très pénibles.

Il y a cinq à six jours, douleur spontanée, sans traumatisme préalable, dans la région latérale gauche du tliorax.avec irradiation dans l'épaule et le bras. Impossibilité de continuer son travail.

Au moment de l'entrée, même douleur, n'augmentant pas par la toux, mais par les mouvements et par la palpation ;

36 AFFECTIONS GÉNÉRALES

œdème de toute la région thoracique, depuis l'aisselle jusqu'au rebord des côtes, empiétant un peu, transversalement, dans les régions antérieure et postérieure. Fluctuation spéciale, élastique, avec sensation vague de crépitation.

Le .4 juillet. T. 39o,4. Débridement par trois incisions au thermocautère. Issue de pus sanguinolent,entrès petite quantité; mais la sérosité s'écoule assez abondamment.Les incisions permettent de voir le tissu cellulaire épaissi, infiltré, formant une couche d'un centimètre d'épaisseur à peu près.

Lavages phéniqués. Pansements de Lister.

Le 7. Etat général mauvais. T. 39°,5. Pas de frissons. Anorexie. Aspect septicémique.

Nouveaux débridements plus profonds, allant jusqu'à la

paroi osseuse.

Le lO.Etatstationnaire.Pas d'amélioration.L'œdème envahit le dos depuis le sommet de l'épaule jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate,et présente le même aspect que la paroi latérale au début du phlegmon. La peau est blanche, blafarde. Sensation d'élasticité avec crépitation diffuse et mal caractérisée. Dans la région susclaviculaire, œdème peu prononcé, avec même sensation de

fluctuation vague. . • -, i

Le 13. Suppuration très abondante. Elimiuation de lamjeaux de tissu cellulaire sphacélé.

Le 14. Les portions de tégument situées entre les débridements commencent à se sphacéler.

Pointes de feu dans toute la région susclaviculaire.

Le 15. Etat général toujours grave. T. 38° matin. Adynamie. Suppuration très abondante. T. 39°,6 soir.

Le 16. Incision au-dessous de la clavicule. La clavicule est dénudée dans une partie de sa continuité. Communication du foyer sous-claviculaire avec le foyer sous-pectoral par un trajet au-dessous du grand pectoral.

Le 17 T. 38° et 39°, 3. Suppuration toujours très abondante. Amaigrissement progressif et continu. Teinte jaunâtre, subictérique de la peau.

Le 20. Mouvements respiratoires fréquents. Pas d'expecto-

ORGANIQUES. ^'

ration. L'examen de la poitrine ne donne pas d'indications spéciales. Dans les urines, ni albumine, m sucre.

Le 9 août. Etat statiounaire. La suppuration diminue un peu. La température oscille toujours autour de 39°.

Le 10. Amélioration brusque,survenue en même temps dans l'état local et dans l'état général. La suppuration est très diminuée. Les plaies marchent vers la cicatrisation. D'autre part, l'appétit est revenu. Le malade dort bien depuis plusieurs jours. Abaissement de la température.

Le 29. Guérison complète. Exeat.

Obs. 21. — Le 30 septembre 1891, K... (Marguerite), concierge, âgée de 37 ans, entre avec un large phlegmon de la paroi thoracique à droite. Cette femme est enceinte de six mois et demi. Elle est dans un état assez grave. 11 ne me paraît pas prudent de faire une incision dans ce phlegmon, qui n'est pas très fluctuant.

Le 2 octobre, à quatre heures du matin, Marguerite K... expulse un fœtus mort.

A la visite, je trouve que la malade a le faciès très altéré, pâle. Sa température est à 39". Sa langue est sèche, comme dans une septicémie grave. A deux heures de l'après-midi, elle succombe.