V. — Pyélo-néphnlea

.3 hommes : 3 traités ; 0 opéré. 2 mort. 5 femmes : 3 — 2 — 0 —

mars 1886, p. 152). —La nommée Louise M..., âgée cle27 ans, blanchisseuse, entre, le 28 mars 1885 à l'hôpital de la Pitié, salle Grisolle, n° 26, dans le service du professeur Cornil, alors suppléé par M. Chauffard. Son admission est motivée par une douleur et par une tuméfaction dans le flanc gauche.

Ses antécédents héréditaires n'offrent rien à noter. Réglée à quinze ans, ses menstruations ont toujours été irrégulières et ont cessé depuis deux ans. Aucune grossesse. En somme, santé assez bonne. Cependant, dès sa jeunesse, Louise M... a ressenti des douleurs dans le côté gauche de l'abdomen, douleurs sou.vent assez prononcées pour l'empêcher de courir et de jouer avec les enfants de son âge. De dix-sept à vingt-et-un ans, ces douleurs s'apaisèrent notablement; mais, depuis deux ans, elles sont revenues, sans affecter les caractères de la grande attaque de la colique néphrétique. Elle n'ajamais constaté la présence de calculs ni de graviers dans ses urines.

Au commencement de février 1885, survint une poussée douloureuse aiguë dans le flanc gauche. Pour la première fois, le séjour au lit devint nécessaire. Les douleurs furent très vives et s'irradièrent, en bas, jusqu^au sommet de la cuisse, en haut, jusqu'à la base du thorax. Elle étaient exaspérées par le décubitus latéral droit. En même temps, la malade eut des frissons répétés et de la fièvre pendant une dizaine de jours.

La tuméfaction du flanc gauche exisf ait-elle déjà au moment de cette poussée inflammatoire ? Il est difficile de le savoir. La malade affirme seulement que, depuis un mois et demi, elle ne peut plus mettre son corset.

A l'hôpital, M. Chauffard ne constate aucune saillie visible dans la région lombaire et le flanc gauches ; mais la palpation lui démontre, dans la profondeur de cette région, une tumeua* régulière, résistante, qui semble dépendre du rein. A ce niveau existent une matité complète et une fluctuation assez nette.

La miction était régulière et indolore. Les urines n'avaient

L'opérée guérie a été présentée à l'Académie de Médecine le 7 juillet 1885, el à la Société de Chirurgie le 13 novembre de la môD^ie année.

jamais contenu de sang, mais elles laissaient déposer une couche de pus au fond du vase.

Le diagnostic précis de cette affection rénale était à établir. M, Chauffard écarta la périnéphrite à cause de la marche lente et presque apyrétique des accidents, et à cause de l'évolution d'arrière en avant de la tumeur, évolution qui, dans l'hypothèse d'un phlegmon périnéphrite, aurait dû au contraire tendre à se faire vers les téguments de la région lombaire. Il trouva les douleurs trop vives, pour qu'on put admettre une simple hydronéphrose. D'autre part, les sensations très pénibles qu'éprouvait la malade dans les changements déposition, rappelaient si bien celle que détermine la présence d'une pierre dans la vessie, que M.. Chauffard s'arrêta à l'idée d'un calcul retenu dans le bassinet dilaté et enflammé. Il eut l'obligeance de m'appeler à visiter cette intéressante malade. Je partageai entièrement sa manière devoir.

Une ponction aspiratrice faite avec une seringue de Pravaz ramenait un liquideclair, jaunâtre, d'apparenceurineuse ; mais un trocart de Potain, pénétrant plus profondément, permettait d'extraire trois cents grammes d'un liquide grisâtre, qui par le repos se dédoublait en deux couches : un sédiment, dont le microscope et les réactions chimiques attestaient la nature purulente, et un liquide où l'analyse décelait une proportion de dix-huit grammes d'urée par litre.

Pour compléter le diagnostic, nous convînmes d'administrer à l'intérieur du salycilate de soude et d'injecter, dans la poche rénale, une solution de fuchsine. Après avoir fait prendre à la malade deux grammes de salicylate de soude, on retrouva le lendemain ce médicament dans le liquide extrait par une ponction du rein. On injecta ensuite dans la poche rénale un gramme d'une solution de fuchsine ; une heure après, l'urine était colorée en rouge. Par conséquent, la tumeur était en connexion, d'une part, avec le rein, d'autre part, avec la vessie, c'est-à-dire qu'elle était formée par le rein lui-même.

Il ne manquait au diagnostic que de sentir le calcul avec l'extrémité du trocart ; mais cette sensation, que l'on a signalée dans quelques observations, fit complètement défaut dans le cas que nous rapportons.

Comme la poche rénale se remplissait rapidement après les ponctions, et que les ponctions n'apportaient qu'un soulagement éphémère aux soufFrances très vives de la malade ; comme, d'ailleurs, tous les organes étaient sains, et en particulier le rein droit, nous songeâmes, M. Chaulïard et moi, à intervenir par une opération, la néphrotomie ou la néphrectomie.

Le 6 avril, Louise M... est transportée dans mon service, salle Gerdy, n" 2L '

L'étatgéuéral de la malade est assez satisfaisant. De temjis en temps une poussée fébrile survient, et la température monte à 38°, 38°,8, 39°, et même 39°,8. Chaque fois que la température s'élève, les douleurs du flanc gauche sont plus vives et les urines contiennent une plus grande quantité de pus.

La quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures oscille entre neuf cents et onze cents grammes. Ce liquide ne contient ni albumine, ni sucre, ni petits calculs.

La tumeur est fluctuante, très douloureuse à Ja pression. Elle s'étend verticalement depuis la onzième côte jusqu'à la fosse iliaque; transversalement, depuis une ligne située à trois travers de doigt en dehors de l'ombilic jusqu'aux muscles lombaires au-dessous desquels elle se perd.

Le toucher vaginal n'apprend rien. Les culs-de-sac sont libres et l'utérus normal.

Depuis longtemps, la patiente mange peu. Elle ne vomit pas et digère assez bien les aliments. Bien que son amaigrissement soit considéra])le, ses forces sont encore assez bien conservées. Mais il importe de ne pas retarder plus longtemps l'opération.

Opéralion le 30 avril, avec l'assistance de M. Chaufltard.

La malade, endormie par le chloroforme, est maintenue couchée sur le côté droit. Précautions antiseptiques. Spray phéniqué.

Immédiatement en dehors des muscles de la masse lombaire, je pratique, avec le bistouri, une incision verticale, qui s'étend du bord inférieur de la douzième côte cà la crête iliaque. Arrivé sur les plans musculaires, je laisse le bistouri P- A2

Ô46 MALADIES UKINAIRES COMMI^NES AUX DEDX SEXES

pour le thermocautère, et je pénètre, presque sans écoulement sanguin, jusqu'à un organe rouge foncé, qui est le rein. Je suis frappé de voir que cet organe est animé de mouvements très étendus de haut en bas et de bas en haut, mouvements qui correspondent aux contractions du diaphragme pendant la respiration.

Le rein ne paraissant pas avoir coniracté des adhérences avec les tissus voisins, je me décide à en pratiquer l'ablation totale plutôt que de faire la néphrotomie, opération peu sûre dans le cas de rein calculeux, parce qu'elle laisse subsister un organe malade, qui produira de nouveaux calculs.

Je décolle facilement, avec le doigt, toute la face postérieure du rein, ce qui me permet de constater qu'il a un volume considérable. Il s'étend depuis la voûte du diaphragme jusqu'au détroit supérieur du bassin et, en glissant plusieurs doigts sur sa face antérieure, je n'atteins pas son bord interne. Il est évident que l'incision n'est pas suffisante pour circonscrire lé hile et y placer une ligature.

De l'extrémité inférieure de l'incision verticale, je fais partir une incision horizontale, qui se dirige en avant, en suivant la crête iliaque dans l'étendue de six à sept centimètres, (fig. 38). J'obtiens ainsi un lambeau triangulaire, qui va me donner assez de jour pour compléter Fisolement du rein et pour lier les vaisseaux de son hile.

Deux tentatives, pour embrasser avec un fil le hile du rein,, échouent complètement. En cherchant la cause de cet échec, je sens profondément un gros calcul, qui est probablement contenu dans le bassinet et qui m'empêche de pédiculiser la tumeur. Quelques pressions pour déplacer ce calcul provo quent la déchirure du tissu rénal. Immédiatement, un flot d pus, mélangé d'urine et de sang, s'échappe par la plaie.

A partir dé ce moment, l'opération devient facile. Une pince, introduite dans le bassinet dilaté, retire deux gros calculs dont l'un se brise et est extrait en deux fragments. Comra la déchirure du rein saigne abondamment, je me hâte de fair attirer cet organe au dehors pendant que je place autour d son hile une ligature fortement serrée avec un fil de catgu double et de moyenne grosseur. Une seconde ligature avec

un fil do catgut est serrée un peu au-dessus de la première. Puis le rein est détaché, avec des ciseaux, à un ceutiinétre au-dessous de la ligature la plus intérieure. Par surcroît de précautions, j'applique encore, directement à la surface du pédicule, une ligature en catgut sur de gros vaisseaux béants.

Une artère de la paroi abdominale est liée avec un fil de soie. Le tronc du nerf abdomino-génital a été coupé par l'incision verticale. La cavité péritonéale n'a pas été ouverte. L'extrémité supérieure de l'uretère est comprise dans la ligature du pédicule.

A la place du rein enlevé, on voit une vaste cavité que je lave soigneusement avec de l'eau phéniquée au 20^ Enfin, l'hémcstase étant complète, je rapproche les lèvres des incisions par quatre points de suture avec fil d'argent, et j'établis un gros drain dans la plaie. Pansement de Lister.

Suites. — L'opérée se réveille lentement. Son pouls est très faible. On lui fait une injection sous-cutanée d'un gramme d'éther.

Portée dans son lit, elle reste dans un assoupissement profond jusqu'au milieu de la journée. Etant tout à fait réveillée, elle se plaint d'une grande douleur dans la région rénale gauche et de l'impossibilité de se remuer.

Vers cinq heures, émission de deux cent cinquante grammes environ d'urine rougeàtre, qui n'a pas été conservée. Pendant la nuit, nouvelle émission d'une quantité égale d'une urine un peu noircie par l'absorption de l'acide phénique, mais ne contenant ni albumine ni sucre. Pendant les premières vingt-quatre heures, la malade n'a rendu qu'un demi-litre d'urine environ.

T. s., 38°. Pouls très rapide, innombrable.

A dix heures du soir, un vomissement bilieux.

Douleurs vives que l'on calme par une injection hypodermi que d'un demi-centigramme de morphine.

Le mai. Douleurs très vives dans le ventre, la jambe et la cuisse du côté opéré. T. .38°, 4 m. ; 38", 8 s. ; P. 120. Point de vomissement; point de phénomènes alarmants. L'impossibilité de se soulever convenablement empêche de recueillir toutes les urines. On en recueille cent cinquante grammes en-

viron. Elles sont claires et ne contiennent plus de pus, pas d'albumine ni de sucre.

Le 2. Premier pansement. Lavage de la plaie avec de l'eau phéniqiièe au 20^ Le drain est raccourci. Le flanc est déprimé. Point de ballonnement du ventre. Emission normale des gaz intestinaux. Les douleurs sont très amoindries. T. m , 39°,3; P., 120; s., 39-3 ; P., 140.

Les urines contiennent vingt-cinq grammes d'urée par litre, mais la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures est loin d'égaler un litre.

Le3. Les douleurs disparaissent de plus en plus. T. m., 37"5; P., 132; s., 3S°,6; P., 112.

Le 4. Bien-être remarquable. Apparition des régies. T. m., 38°; s. 38«,8; P., 120.

Le 5. Second pansement. Deux fils de la suture son enlevés. Lavage de la plaie avec une solution d'acide borique, parce que l'uriue a une teinte un pou noirâtre. Etat très satisfaisant. ï. 38' ; P. 112.

Emission d'un litre environ d'une urine claire, qui laisse précipiter des urates par le refroidissement.

Le 6. Les règles continuent peu abondantes. La malade a peu d'appétit, cependant elle mange un peu de viande, un potage avec deux œufs, du vin de Bordeaux. Les urines sont toujours noirâtres. Sueurs a=sez abondantes. T. s., 38° ; P., 116.

Le 7. Pansement. Toute la plaie est réunie, sauf au niveau de l'extrémité des incisions et du point où elles se rejoignent à angle droit. Dans ces points, en elïet, des tubes à drainage sont établis et laissent écouler un peu de suppuration. L'eau boriquée des lavages ressort facilement par ces divers cri fices, quand on pousse l'injection par l'un d'eux. Les urines n'ont plus une teinte enfumée. T. s., 37'',8 ; P., 110.

Le 8. Les règles cessent. Etat général excellent. Un pe d'appétit. La malade ne souffre presque plus. Elle peut s remuer assez facilement. Selle peu abondante après un lave ment avec glycérine. T. s., 37", 8 ; P. 101.

Le 9. Pansement. Le pus qui sort par les drains est plu: abondant et a une odeur un peu fétide. Lavage boriqué de h

AFFECTIONS ORGANIQUES 04y

cavité. Les fils de la ligature se détachent et tombent. Selîe normale après lavement. T. s., 37°,6 ; P., 08.

Le 11. Pansement. Les deux derniers fils sont enlevés. Lavage de la cavité avec de l'eau phéniquée au vingtième, parce que la solution boriquée ne me paraît pas assez énergique pour combattre la fétidité du pus. La cavité est, d'ailleursi fort réduite, et les chances d'absorption carbolique sont minimes. La température est normale.

Rien à noter les jours suivants.

Le 20. Les urines étant redevenues un peu noirâtres, je me sers d'une solution de sublimé au millième, pour les lavages. Ces lavages font sortir plusieurs pelotons de tissu cellulaire blanchâtre, sphacélé.

Les 23 et 25. Les irrigations entraînent encore plusieurs paquets de tissu cellulaire sphacélé, gros comme le pouce, moulés comme des matières fécales. Ces amas de tissu mortifié proviennent vraisemblablement de la capsule cellulo-adipeuse du rein qui s'élimine par lambeaux. L'odeur fétide du pus, que je constatais depuis plusieurs jours, vient de là.

Le 1" juin. Le pus n'a plus d'odeur fétide et sa quantité a notablement diminué.

Le 10. La malade se lève pour la première fois.

Le 19. La cavité ne verse plus qu'une petite quantité de pus par une ouverture fistuleuse située au sommet de l'angle formé par les deux incisions. La malade ressent des douleurs assez vives dans le flanc et dans le ventre, douleurs qui coïncident avec l'apparition des règles.

Le 4 juillet. La malade se lève pendant plusieurs heures par jour. L'écoulement du pus est devenu presque insignifiant. Le pli de l'aine, la partie supérieure de la cuisse sont insensibles, en raison de la section de la branche abdomiuo-génitale.

L'embonpoint habituel est revenu . La malade pèse exactement trente-cinq kilos, poids bien minime, mais qui tient à la gracilité de ses membres et de toute sa personne.

Un des points les plus intéressants de cette observation était de savoir comment s'accomplissait la fonction rénale, pc^ns ce bnt, j'ai f>iit noter la quantité (J'urine rendue chaquQ

jour et, en même temps, la dose d'urée correspondante à un litre de cette urine. L'urine émise en vingt-quatre heures n'a pu être recueillie exactement pendant les premiers jours, en raison de l'impossibilîté où se trouvait la patiente de se soulever sur un bassin. Mais, dès le sixième jour après l'opération, les relevés commencèrent rigoureusement. Ils sont consignés dans le tableau suivant :

Date QuaiiUtû d'urine en Quantité d'urée correspondante

24 heures. i 1 litre de cette urine.

5 mai

i .-ioU

grammes

iO gr.

OO

6 mai