grammes

284 gr. 52

Ou remarquera que les fluctuations dans la quantité de l'urée excrétée ont été très gi^andes d'un jour à l'autre. Mais, chez l'homme sain, dont les deux reins fonctionnent, les fluctuations de l'urée ne sont pas moins grandes, selon les diverses conditions de l'exercice, de l'alimentation, de l'état du système nerveux.

D'après les trente relevés du tableau précédent, mon opérée produisait, en moyenne, 1.221 grammes d'urine en vingtquatre heures et 9 gr. 484 d'urée par litre d'urine, ou 11 gr. 58 d'urée pour les 1.221 grammes d'ui^iue émise chaque jour.

Cette quantité d'urée parait, au premier abord, fort audessous de la normale, qui est de 25 à 30 grammes en vingtquatre heures. Mais elle e^t en rapport avec le poids de mon opérée, qui ne pèse que trente-cinq kilogrammes. Un homme, de soixante kilogrammes et dans les conditions d'alimentation ordinaire, excrète en moyenne par les urines 25 à 30 grammes d'urée. Mais il est évident qu'un individu, qui n'aui^ait que la moitié de ce poids, ne devinait excréter que la moitié de cette dose d'urée, c'est-à-dire 12 à 15 grammes. Or, Louise M..., produisant près de 12 grammes d'urée pour un poids de trentecinq kilogrammes, se rapproche très sensiblement de l'état physiologique.

Cette observation confirme le fait déjà connu, à savoir qu'un seul rein suffit à l'intégrité de la fonction urinaire et à l'entretien de la vie.

Le 7. Louise M... vient à l'Académie de médecine où elle est soumise à l'examen de mes confrères. Elle portait encore, au niveau de sa cicatrice, une petite fistule donnant issue à (juelques gouttes de pus.

Le 18. Elle quitte la Pitié, très bien portante, mais la fistulette existe encore.

Tous les dix ou quinze jours, elle revenait à la Pitié, pour me faire constater son état, qui restait excellent.

A la fin cl a mois d'août, la fistulette était complètement cicatrisée. Louise M..,, fut photographiée, à cette époque, p r mon ami, le D'' Ménager, qui voulut bien faire, d'après celte

photographie, un excellent dessin qui montre l'incision opératoire et la cicatrice consécutive (flg.

Le 18 novembre. Je présente Louise M... à la Société de chirurgie. On voit, sur la région lombaire gauche, la trace linéaire blanchâtre de l'incision angulaire, 11 est remarquable que la cicatrice de la néphrectomie n'aie subi aucune dépression et que la forme du flanc gauche ne soit aucunement modifiée.

La santé de l'opérée s'est complètement rétablie. Sa mens- FiGURE 38. truation s'est régularisée depuis

l'ablation du rein malade. Le rein droit suffit à l'intégrité de la fonction uriuaire. Je dois ajouter cependant que Louise M... se plaint, depuis quelque temps, d'une douleur vague dans la région du flanc droit. Sauf ce malaise, qui est très léger, l'urine n'est pas altérée et rien n'indique que le rein droit tende à devenir malade.

En effet, j'ai revu Louise M... onze ans après son opération, en aoiît 1895. Elle était toujours maigre, mais bien portante, et les fonctions urinaires s'accomplissaient comme si les d'iux reins existaient.

Examen du rein enlevé. — Le rein est distendu de manière à former, avec le bassinet, une tumeur comparable au voluu.e des deux poings réunis. Le tissu du rein est refoulé excentriquement, surtout au niveau des calices, où il ne forme plus qu'un simple dôme membraneux. C'est au niveau d'un de ce points distendu etaminci, qu'il s'est rompu p9ndc\ntrop:',^i|ou.

Sa coupe offre un aspect blanchâtre et, clans beaucoup d'endroits, on ne distingue plus la substance corticale et la sub-stance tubuleuse.

Les calculs sont au nombre de cinq ou six. Les plus petits étaient logés dans la cavité de quelques calices. Les deux plus importants, libres dans le bassinet, bouchaient plus ou moins l'orifice de l'uretère, et produisaient une rétention habituelle de l'urine dans le bassinet et les calices. De là la distension de ces organes et du tissu rénal. Mais, de temps en temps, un déplacement des calculs laissait la voie libre et l'urine mêlée de pus arrivait dans la vessie. On s'explique ainsi pourquoi l'urine émise par l'uréthre était tantôt plus, tantôt moins purulente, selon que le liquide sécrété par le rein malade pouvait affluer dans la vessie en quantité plus ou moins grande. On comprend, en outre, pourquoi la poche rénale n'était pas arrivée à un volume énorme, comme on l'observe dans certaines hydronéphrose?, puisque son contenu s'écoulait peu à peu par une sorte de regorgement.

La forme des calculs est fort variable ; les plus petits sont arrondis; les deux plus gros sont irréguliers avec des prolongements volumineux, qui semblent moulés dans la cavité des calices.

Leur poids est faible relativement à leur volume. Les deux gros calculs pèsent seulement 35 grammes.

Leur consistance est friable, et l'on a vu que Fun d'eux s'est brisé en plusieurs fragments en le saisissant avec des pinces, pendant l'opération.

Ils sont formés par des couches concentriques d'une substance blanche, qui ne renferme ni urate, ni oxalate de chaux, mais qui contient une grande quantité de phosphate tricalcique.

Avec le microscope, on ne constate pas de phosphate ammoniaco -magnésien, ce qui tient à ce que la magnésie (dont la quantité est d'ailleurs très faible) est englobée dans des masses de phosphate tricalcique.

M. Chastaiûg, pharmacien en chef de la Pitié, a bien voulu analyser ces calculs. Voici, d'après ce chimiste distingué, quelle est leur çorappsitiou chimique exaçte ;

Eau (dosée en chauffant à 100") ; io,70

Matières organiques 11,50

Phosphate ammoniaco-magnésien (100"). . . 11 ,80

Phosphate tricalcique 65 24

Chlorure de sodium o,70

L'examen histologique du rein a été fait par M. Chauffard [Bull, de la Soc. médicale des hôpitaux, p. 170, 1885). Dans les régions les moins altérées, qui se rencontraient aux deux extrémités de l'organe, la substance rénale présentait, à l'œil nu, ses caractères normaux de coloration et d'épaisseur. Au microscope, « sur une vue d'ensemble, on constatait que les tubes contournés de la substance corticale étaient élargis, que leur lumière était agrandie par un double processus, la dilatation de la cavité tubulaire et l'aplatissement de l'épithélium qui la revêt. Pas de sclérose intercanaliculaire, du reste, ni de foyers embryonnaires. Avec un plus fort grossissement, on voyait que l'état des épithéliums tubulaires était loin d'être partout le même. A côté de tubuli presque normaux, à revêtement cellulaire régulier, à cavité peu dilatée, on trouvait d'autres tubes contournés, élargis et béants, tapissés par un épithélium aplati, à peine grenu, on voie d'atrophie manifeste... Quant aux giomérules et aux vaisseaux, ils ne présentaient pas de lésion. La substance médullaire, et notamment le sommet de la pyramide, montrait un léger épaississement du stroma conjonctif.

« Tout autre est l'aspect des coupes, si l'on examine une des parties centrales du rein très altérées et atrophiées à l'œil nu. Ici, la lésion histologique est énorme et partout diffuse. Ce qui domine, c'est l'accumulation des cellules embryonnaires, soit infiltrées, soit réunies en petits foyers uodulaires. Sur ce fond inflammatoire, apparaissent disséminés quelques tubes contournés, aplatis, étouff"és par le tissu de granulation qui les entoure, et revêtus d'un épithélium à petites cellules cubiques et indifférentes. Dans ce qui reste de la substance médullaire, on retrouve quelques tubes droits, et des anses deHenle, dont quelques-unes contiennent des cyliaidres cireux. Quant

AFFECTIONS ORGANIQUES OOO

au système artério-gloménilaire, il présente toutes les lésions de reudartérite, parfois presque oblitérante, et de la transformation fibreuse des glomérules.

« Dans les régions les plus altérées du rein, là où l'organe, refoulé par la distension des calices, est réduit à l'état de simple membrane, le processus histologique est le même, mais porté à son maximum de développement. On ne trouve plus qu'un tissu vaguement iîbroïde, infiltré de cellules rondes et dépourvu de toute édification morphologique régulière. A peine quelques glomérules fibreux et quelques rares tubes droits caractérisent-ils l'origine rénale de ce tissu inflammatoire. Je dois ajouter que, sur une série de coupes, j'ai recherché le micro-organisme par le procédé de Gram et n'ai pu en trouver traces.

« On voit, par tout ce qui précède, que, suivant la région rénale que l'on examine, les lésions histologiques différent du tout au tout et appartiennent à deux séries évolutives très dissemblables. Ici, simples lésions mécaniques, là, réaction inflammatoire intense. Un tel résultat serait fait pour surprendre, si nous ne nous rappelions que les calculs du rein et du bassinet entraînent à leur suite une double conséquence : en obstruant plus ou moins l'orifice de l'uretère, ils augmentent la pression dans le bassinet et arrivent à en dilater notablement la cavité ; d'autre part, leur contact seul est une cause d'iriitation permanente pour le parenchyme rénal. Eh bien, cette double influence pathogénique se reflète, pour ainsi dire, dans les lésions qu'elle suscite. Lesdeux extémités du rein n'étaient point en rapport direct avec les calculs, elles n'ont donc subi que l'excès de tension du liquide retenu dans le bassinet, et ne montrent que des lésions purement mécaniques produites par la stase urinaire. Au centre de l'organe, au contraire, le contact permanent et offensif des calculs a provoqué la plus vive réaction inflammatoire. »

La conclusion à tirer de cette longue observation a été excellemment mise en lumière par M. Chauffard dans sa communication à la Société médicale des hôpitaux [loe. cit., p. 172). Je ne saurais mieux faire que de citer les paroles do mon savant collègue: « Nous avions constaté, dit-il, que le rein fouc-

tionnait régulièrement, que l'uretère était resté perméable ; on pouvait donc espérer que l'ablation de l'organe ne serait pas nécessaire et qu'une simple néphrotomie suffirait à amener la guérison. Il n'en a rien été, et les lésions macroscopiques, constatées pendant l'opération, aussi bien que les altérations profondes du parenchyme réaal révélées par l'examen histologique, montrent qu'il n'y avait pas là matière à chirurgie conservatrice. Une intervention plus radicale s'imposait et pouvait seule débarrasser la malade dans le présent, et lui éviter, dans l'avenir, le risque bien probable d'une récidive calculcuse au sein d'un appareil rénal si gravement lésé. Il en sera, croyons-nous, souvent de même, et, sauf les cas do pyélite calculeuse récente et, par cela même, d'un diagnostic plus certain, la néphrectomie est appelée, grâce aux progrès merveilleux de la chirurgie antiseptique, à être l'opération de l'avenir. »

Obs. 279. — Pyélo-néphrite tuberculeuse; néphrectomie ; guérison. Fistule produite par un fil de soie ayant servi A lier le pé dicule (publiée in Annales des maladies g énito-urinaires). — La nommée P. .. (Rosine), âgée de 31 ans, cantonnière, entre à la Pitié le 29 juillet 1891. Elle est admise salle Gerdy, n° 7.

Antécédents. — Son père et sa mère vivent encore etsont bien portants. Elle-même s'est bien portée jusqu'à vingt-cinq ans. Elle a deux enfants bien portants, dont le dernier a six ans.

Il y a six ans, pendant le cours de sa dernière grossesse, elle a été immobilisée, durant trois mois, dans une gouttière de Bonnet, pour une coxalgie tuberculeuse. Il existe, en efltet, une cicatrice adhérente à la partie postérieure de l'articulation coxo-fémorale droite, et les mouvements de cette articulation sont très limités.

A cette époque, elle éprouva, pour la première fois, des coliques néphrétiques du côté droit. Après quinze jours de violentes douleurs dans la région correspondante, elle expulsa un premier calcul, et fut très soulagée. Depuis lors, elle a soulïert d'une façon irrégulière et intermittente dans la région lombaire droite, et elle a présenté des signes de calculs vésipaux : difficultc^ et douleurs f]e là nnction, Un deuxième

calcul fat rendu à une époque qu'elle ne peut préciser. Puis un troisième, il y a huit mois. L'urine n'a jamais contenu de

Depuis cette époque, elle semblait bien portante; quand, il y a trois semaines, elle fut prise brusquemeiit de douleurs vives dans le flanc droit, ainsi que de fièvre et de vomissements. L'amaigrissement devint très considérable.

A son entrée à l'hôpital, la malade est très pâle, très émaciée. Elle accuse une douleur assez vive dans le flanc droit. Cette douleur s'irradie vers la vessie le long du pli inguinal correspondant. Elle ne soufïie pas en urinant. Elle a de fréquentes nausées. La température est élevée, la soif vive, l'appétit nul.

Je constate, dans le flanc droit, une tumeur arrondie, du volume d'une tête de fœtus à terme. Celte tumeur est profonde, sous les couches musculaires. Elle est douloureuse, spontanément, et la douleur est augmentée par la pression. Elle est mate à la percussion. On n'y perçoit pas de fluctuation.

Par le toucher vaginal, je trouve une déviation du bassin en rapport avec la coxalgie, mais l'utérus et ses annexes sont sains.

Le cathétérisme vésical donne du pus presque pur. La malade ne peut dire à quelle époque remonte la purulence des urines. Une exploration attentive do la cavité vésicale n'y révèle l'existence d'aucun calcul.

La région rénale gauche n'est pas douloureuse. La colonne vertébrale est saine. Le foie et le cœur sont norniaux. La malade ne tousse pas. Elle n'a jamais craché de sang, et l'examen des poumons montre qu'ils sont indemnes de lésions tuberculeuses.

Bains, cataplasmes laudanisés sur le ventre; lait.

Le 2 aoiit, je pratique une ponction au point le plus saillant de la tumeur avec l'aiguille de l'aspirateur Potain. Je retire deux cents grammes d'un pus crémeux et très épais, sans odeur urineuse. J'injecte alors, "à l'aide d'une seringue, par la canule qui est restée dans la tumeur, vingt grammes environ d'eau teintée en rose par de la fuchsine. L'injection est faite à dix heures du matin. Les urines sont ensuite

658 MALADIES URINAIRES COMMCxNES AUX DEUX SEXES

recueillies avec soin. La première miction, trois quarts d'heure après rinjection, ne donne que des urines purulentes. C'est seulement à la quatrième miction, qui a lieu à quatre heures de l'après-midi, que l'ou trouve des urines teintées en rose par la matière colorante. Cette coloration rouge des urines persiste en s'atténuaut jusqu'au lendemain dans l'après-midi.

L'iodure de potassium, ingéré à la dose d'un gramme, se retrouve dans l'urine.

La quantité de l'urine émise en vingt-quatre heures varie de 1.100 à 1.500 grammes.

L'existence de la coxalgie tuberculeuse antérieure, l'absence de calculs dans la vessie et dans la poche purulente, l'amaigrissement et l'aspect phimique de la malade me conduisirent à diagnostiquer une pj'^élo-néphrite tuberculeuse, et je pensai que les calculs précédemment rendus étaient consécutifs à la lésion rénale.

La néphrectomie fut décidée comme le seul moyen de sauver la malade. Celle-ci accepta l'opération avec empressement.

Le 5 août. Toutes les précautions antiseptiques étant bien prises, je pratique, en dehors de la masse sacro-lombaire, une incision qui, partant des fausses côtes, se dirige d'abord verticalement en bas, puis se recourbe en avant, au-dessus de la crête iliaque, pour aboutira l'épine iliaque antéro-supérieure. Par cette incision, que j'ai déjà employée plusieurs fois, j'arrive facilement sur la capsule adipeuse du rein. Celui-ci est isolé avec les doigts dans la plus grande étendue possible. Le bassinet, énormément dilaté, est incisé, afin de le vider et d'obtenir plus de place. Le rein bien isolé est attiré en dehors; mais il se déchire, tout à fait à son extrémité supérieure, qui est adhérente aux tissus voisins. Je lie ce petit moignon supérieur du rein avec un fil de soie que je laisse dans la plaie. Je saisis ensuite le hile du rein avec une forte pince à pression, puis je lie en masse le pédicule avec deux forts fils de soie tressée, placés l'un au-dessus de l'autre. Le hile est coupé au-dessous des ligatures

La cavité opératoire est minutieusement lavée avec une solution phéniquée à 5 p. 100; sutures profonde et superfi-

cielle de riocision, avec des crins de Florence. Deux drains sont établis dans la plaie. Panscnient de Lister.

Le reiu enlevé est Icg-érement augmenté de volume. Il présente un aspect lobulé très marqué. Son extrémité supérieure semble avoir subi la dégénérescence caséeuse. C'est en ce point que l'organe s'est rompa pendant l'extraclion. Il ne renferme aucun calcul. Les calices sont très dilatés. Le bassinet, également très dilaté, formait la tumeur observée avant l'opération. Ses parois sont très épaissies.

Le G août. Matin : quelques vomissements bilieux; soif vive; bouche am.ère. Un litre d'urines teintées eu noir laisse déposer une certaine quantité de pus. T., 37°, 5; pouls petit.

Soir: encore quelques vomissements verdâtres, T., 39°, 6. Faciès animé; yeux injectés, pouls petit et fréquent. Ventre peu douloureux à la pression, gaz abondants par l'anus. Bouillon glacé, rhum, glace à l'extérieur.

Le 7. Miction facile et peu douloureuse; un litre d'urine très noire et renfermant un peu de pus. Premier pansement : lavages avec une solution boriquée à 4 p. 100. Pansement avec la gaze au salol. Champagne frappé. Deux fois par jour, lavement composé de ; un verre de bouillon, une cuillerée à bouche de vin, laudanum 5 gouttes, sulfate de quinine 0 gr. 20. Le soir : T., 38°, 5, soif toujours très vive, pouls fréquent, faciès très animé; nez effilé, coliques abdominales vives.

Le 8. iVJatin: T. 37", 2. Nuit calme. 850 grammes d' urines légèrement noires et purulentes. Soif vive; bouche un peu amére; ventre légèrement ballonné; pas de vomissements. Champagne glacé; lavements de quinine. Soir : T. 37°5. Amélioration générale.

Le 9. Pas de fièvre; la soif diminue; l'appétit renaît. Douleur au moment de l'expulsion des dernières gouttes d'urine. 7.50 grammes d'urines troubles et laissant déposer du pus. Deuxième pansement : pas de suppuration ; lavages à l'eau boriquée tiède. Gaze au salol. Bouillon et œufs.

Le 10. 1150 grammes d'urine; on supprime les lavements de quinine.

Le IL 850 grammes d'urines laissant toujours déposer du

pus. L'appétit reparaît de plus en plus. Troisième pansement avec gaze au saloi. Côtelettes, potages, œufs, rhum.

Le 12. GOO grammes d'urines purulentes.

Le 13. 603 grammes d'urines. Pansement. L'ancienne cicatrice de la partie postérieure de la hanche est douloureuse et tend à s'ulcérer.

Le 14. 400 grammes d'urines.

Le 15. Pansement. 900 grammes d'urines purulentes. 1 gr. de poudre de salol en deux cachets.

Le 16. Même état. Le soir, les urines semblent contenir un peu moins de pus. La malade reprend des forces.

Le 18. 1600 grammes d'urines.

Le 19. Pansement. 1500 grammes d'urines. On supprime le salol.

Le 2L 1400 grammes d'urines. Pansement; j'enlève un fil.

Le 23. J'enlève les autres fils, sauf un.

Le 25. J'enlève le dernier fil; je laisse encore un drain dans rincision. On transporte la malade au jardin. Dès lors, l'état général s'améliore de jour en jour.

La malade quitte l'hôpital le 27 septembre. La plaie est cicatrisée, l'état général est excellent, mais les urines laissent toujours un dépôt purulent. Cette persistance du pus dans l'urine fait craindre une lésion également tuberculeuse du rein gauche.

Au bout de deux mois environ, après un séjour à la campagne, l'opérée vient me voir à la Pitié. Elle a notablement engraissé. Ses forces et sa santé sjut revenues.

Elle se plaint seulement d'une fistule située au milieu de la cicatrice. J'émets l'opinion que cette fistule est entretenue par un des fils de la ligature du pédicule.

En effet, au commencement de décembre, Rosine P.. . revient me voir. Son état général est toujours excellent. Elle ne souffre plus. Les urines sont presque claires. Mais je constate, dans l'orifice de la fistule, un des fils de soie qui a servi à lier le hile du rein. En tirant sur. ce fil, je ne peux l'extraire eu entier. Il lient fortement dans la profondeur. Ce fil est devenu cassant. J'espère qu'il finira par se désagréger, que ses débris

seront éliminés et que la fistule pourra bientôt se cicatriser.

Le 2 septembre 1892, le fil ne s'était pas encore éliminé. Il me suffît d'une traction légère pour le retirer. Peu après la fistule entretenue par ce fil se cicatrisa.

En avril 1895, Rosine P... vient me voir. Elle est restée bien guérie jusqu'à présent, mais depuis une semaine elle souffre du rein gauche. Ses urines sont troubles. Elle me paraît menacée d'une tuberculose du rein qui lui reste. Depuis lors j'ignore ce qu'est devenue cette opérée.

L'examen histologique^ fait dans notre laboratoire par M. Michel Dansac, a démontré que nous avions réellement affaire à une tuberculose du rein.

L'observation précédente montre l'inconvénient qu'il y a à se servir de fils non résorbables, de soie ou de chanvre, pour la ligature du hile du rein. S'il se forme une suppuration autour du fil de soie, ce dernier peut rester dans la plaie, comme un corps étranger, et entretenir une fistule très longue à guérir. Dans d'autres opérations de néphrectomie j'avais fait usage de fils de catgut. Ces derniers se sont résorbés sans accidents. Il est donc probable que, chez ma dernière opérée, les choses se seraient passées aussi heureusement si je m'étais servi de fils de catgut, et que je n'aurais pas eu à constater cette fistule persistante due a la présence d'un fil de soie très lent à se désagréger.

Obs. 280. — P y élo -néphrite \ résorption urineuse; mari. — Joseph G..., âgé de 58 ans, garçon nourrisseur, est admis à la Pitié le 14 janvier 1882.

Il souffre depuis longtemps de troubles urinaires. Actuellement il a une hypertrophie de la prostate et une cystite purulente. En examinant la région des reins, je trouve une tuméfaction et une douleur dans les deux flancs. Les urines contiennent beaucoup de pus et de l'albumine. Toute intervention est contre-indiquée, en raison de la pyélo-néphrite double. Le malade est soumis au régime lacté. On lui donne aussi à l'intérieur une petite quantité de balsamique. Révulsions sur les régions rénales.

Le 0 mars, mort d'urémie.

Obs. 280 bis. — Néphrite et cyslilesuppurées^ consécutives à une iirèihrolomie interne mal soignée; éruption scarlatiniforrne ; parotidite suppurée ; état infectieux ; urémie ; mur t. (Obs. mentiounée à la Société de chirurgie, le 9 juin 1886; t. XII, p. 490.) — Il y a environ quinze jours, le nommé F..., Antoine, âgé de 68 ans, veilleur de nuit, a été consulter dans un service consacré spécialement aux maladies urinaires, pour une rétention d'urine. On lui pratiqua l'uréthrotomie interne, et comme il n'y avait pas de lit disponible, on le renvoya chez lui. Depuis lors, il est retourné deux fois au même hôpital sans pouvoir être admis. Il raconte que pendant ses trois voyages il a beaucoup saigné. La sonde à demeure, qu'on lui avait mise, fut retirée au bout de deux jours.

Depuis huit jours, urlnaut avec une grande difficulté, il a été obligé de se faire sonder par un médecin de la ville.

Au moment de son admission à la Pitié, le 11 décembre 1883, on constate une voussure de la région hypogastrique, qui: remonte jusqu'à l'ombilic, et qui est formée par la vessie surdistendue par l'urine. Le cathétérisme est relativement facile avec la sonde n° 14 de la filière de Charrière. Le touche, rectal fait reconnaître que la prostate est un peu plus volu mineuse qu'à l'état normal.

En somme ce malade a eu un rétrécissement pour lequel o a pratiquée l'uréthrotomie. A sa suite, au lieu du rétablissement de l'acte physiologique de la miction, il y a eu parésie vésicale, d'où nécessité du cathétérisme de l'uréthre.

Les urines sont troubles, et d'une grande fétidité. Les dernières gouttes donnent du pus mélangé d'un peu de sang. Ou y trouve un peu d'albumine. Les poumons sont le siège d'uu emphysème généralisé. Il n'y a rien au cœur, rien dans les autres organes. Le malade a eu la syphilis, il y a vingt ans. Aucune autre maladie du côté des organes génito-urinairc.

On place une sonde à demeure dans la vessie.

Le 12 décembre. Injection d'eau boriquée dans la vessie. 1 gramme de salycilate de soude, à l'intérieur. On évacue la vessie toutes lés deux heures.

Le 14. La langue est devenue sèche. Le pouls est petit, mais

normal quant à la fréquence. Le malade ne mange pas. Il est très abattu.

Le 16. Autour de l'anus et sur les fesses, on constate des ulcérations, dont quelques-unes ont la grandeur d'une pièce de cinquante centimes. Leur fond est grisâtre, leurs bords décollés pour la plupart. Autour des ulcérations la peau est le siège d'une éruption rouge, à bords un peu élevés, quiressernble absolument à l'éruption de la scarlatine. Sous la pression du doigt la rougeur disparaît pour revenir aussitôt après. II n'y a point de douleur locale.

La parotide du côté droit est un peu gonflée à sa partie inférieure; elle est aussi un peu douloureuse, sans changement de couleur de la peau.

Les urines et la température ne donnent pas l'explication de ces symptômes infectieux. En effet la température est normale et les urines à peine albuminéuses. Elle sont devenues un peu moins troubles.

Le 18. L'éruption scarlatiniforme a fait des progrès et s'étend sur la face interne des cuisses. Sur le reste du corps, les taches varient depuis la grandeur d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'une pièce d'un franc. Leur grandeur moyenne est celle d'une lentille. Elles disparaissent par la pression et sont un peu surélevées. A leur périphérie, la peau conserve ses caractères normaux. Cette forme nouvelle d'éruption siège sur la poitrine et sur les membres, les mains et les pieds exceptés. Sur les membres inférieurs, les taches sont d'autant plus coufluentes qu'on se rapproche davantage de l'abdomen. Autour de l'ombilic, il y a une tache qui rappelle la scarlatine; elle est large comme la paume de la main. ^ La parotide est très douloureuse, surtout à sa partie inférieure ; elle est grosse comme un citron. La peau est devenue rouge à sa surface.

• La langue est sèche, racornie. Les dents sont fuligineuses*. Les lèvres tremblotantes. Le pouls est petit, mais "de fréquence normale. La température est de 36°,8. Le malade, très, affaibli, répond nettement aux questions qui lui sont posées. Le 20. La parotide gauche se prend à son tour. La droite, présente de l'œdème et de la fluctuation. Il y a évidemment

de l'infiltration purulente. L'œdème parotidien s'étend jusqu'aux parties inférieures du cou. L'inspiration est sifflante et sonore, comme s'il y avait un peu d'œdéme de la glotte. Il n'y a pas eu d'accès de suffocation.

Incision de la parotide droite avec le thermocautère ; il s'écoule à peine quelques gouttes de pus.

Le malade a de la diarrhée ; il est plongé dans la somnolence. Ses urines sont dans les mêmes conditions. La température du matin prise avec soin donne toujours 3G",8.

Le2LLe malade va de plus en plus mal. Il n'y a pas eu d'accès de suffocation. L'érythème scarlatineuxpersiste toujours.

Le 23. Le malade tombe dans le coma et meurt.

Le 24. Autopsie. L'urèthre présente plusieurs ulcérations au niveau de la région membraneuse ; mais on ne retrouve pas les traces de l'uréthrotomie interne. La portion membraneuse est très épaisse et d'une dureté presque cartilagineuse. En pressant sur la prostate, qui a un peu augmenté de volume, on fait sourdre du pus par l'orifice de l'utricule prostatique. Celui-ci est élargi et transformé en abcès. Dans l'épaisseui- de la prostate on trouve aussi de petits abcès miliaires ; aucun d'eux ne communique avec le rectum.

La capacité de la vessie est augmentée. Ses parois sont épaissies. Sa tunique musculaire, considérablement hypertrophiée, soulève la muqueuse et se dessine sous forme de colonnes. En certains endroits les faisceaux musculaires sont tellement hypertrophiés qu'ils présentent l'aspect des ventricules du cœur. La muqueuse est rouge ardoisée, sans ulcérations. Ses vaisseaux se dessinent nettement. Son contenu est purulent.

Les uretères sont rouges, mais il n'y a pas de pus dans leur intérieur.

Les deux reins sont considérablement augmentés de volume : le droit pèse trois cent trente grammes, le gauche deux cent quatre- vingt. Tous les deux sont le siège d'une néphrite parenchymateuse. Le rein droit présente à son extrémité intérieure un kyste gros comme un œuf de pigeon, et un volumineux abcès, qui occupe surtout la substance corticale eu empiétant un peu sur la substance médullaire. Le rein gauche

contient de nombreux abcès miliaires, dont le plus gros ne dépasse pas le volume d'une noisette. Il y a, en outre, de ce côté, deux ou trois kystes corticaux. Les abcès miliaires existent dans les deux portions du rein.

Les autres organes, poumon, foie, rate, cerveau, articulations, sont sains.

Tumeurs.

a. Tumeurs bénignes VI. — Myôme de la vessie.

1 cas : 1 femme-, 1 opérée, 1 mort.

Les myômes de la vessie sont rares et peuvent être confondus, malgré un examen attentif, avec une tumeur de l'ovaire ou de l'utérus (obs. 281).

Obs. 281. — Enorme myôme de la vessie pris pour une tumeur solide de Vovaire ; laparotomie ; ablation du myôme en laissant le pédicule au dehors ; ouverture de la vessie à la chute du pédicule ; établissement d'une fistule vésicule ; phtisie pulmonaire galopante ; mort ; autopsie. (Obs. recueillie par M. Legrand et publiée in Annales des Maladies génitourinaires, p. 604, septembre 18S8.) — La nommée D... (Philoméne), âgée de 50 ans, entre, le 6 décembre 1887, dans le service de M. Polaillon, à la Pitié, salle Gerdy, n° 20. Elle nous a été adressée par M. Lancereaux dans le service duquel elle a séjourné pendant quelques jours.

Ses antécédents héréditaires sont nuls.

• Réglée à seize ans, ses menstrues ont toujours été régulières et abondantes, durant habituellement six à sept jours. .Une seule fois, en 1865, il y eut une métrorrhagie. Deux accouchements heureux eurent lieu en 1859 et en 1862. 11 importe de signaler une fluxion de poitrine et une pleurésie en 1804. Une nouvelle pleurésie paraît avoir existé en 1884.

Depuis dix-huit mois, D... a éprouvé des pesanteurs et

quelques douleurs dans le bas-ventre, mais c'est seulement depuis un an environ que le ventre a augmenté de volume. Elle a pu néanmoins continuer son métier de tapissière.

Eial aciueL — Femme d'assez chétive apparence. Ventre volumineux, comme dans une grossesse à terme, globuleux, pointant en avant surtout dans sa partie inférieure. L'ombilic est à vingt et un centimètres du pubis et à dix-neuf centimètres de l'appendice xyphoïde. Quelques vergetures anciennes sur la peau du ventre. Pas de circulation collatérale. Ligne médiane un peu pigmentée de l'ombilic à la symphyse.

Au palper, on trouve, sous la paroi abdominale qui est mince, une tumeur à surlace arrondie, globuleuse, lisse, ne donnant pas la moindre sensation de flot, de consistance dure à sa partie supérieure et à droite, moins résistante et presque molle dans sa partie gauche.

A la percussion la tumeur est mate. Les fosses iliaques sont sonores dans toutes les positions données à la malade. Pas d'ascite. La tumeur est mobile. Saisie en masse avec les deux mains, elle oscille assez facilement dans le sens transversal, très peu dans le sens vertical.

Le toucher vaginal rencontre un col effacé. L'utérus est mobile en tous sens et semble indépendant de la tumeur. Ea pressant sur cette dernière pour l'enfoncer dans l'excavation, on produit un abaissement des organes pelviens. Le cathétérisme utérin donne six centimètres. Les signes fonctionnels sont de peu d'importance. Pas d douleurs ; simple pesanteur dans le bas-ventre. Tendance à I constipation. Mictions très fréquentes, peu abondantes, no ' douloureuses. Urine d'apparence normale . L'attention de la malade n'a jamais été attirée de ce côté. Quelquefois elle éprouve des douleurs dans les reins, à Tépigastre. Elle a des maux de tête fréquents. Pas de vomissements, mais des nausées répétées. Souvent des épistaxis.

Le cœur examiné avant l'opération n'a révélé rien de spécial. L'auscultation des poumons avait fait émettre un doute au sujet d'une tuberculose du sommet droit.

Le diagnostic fut : tumeur solide ou polykystique de l'ovaire, avec réserves, toutefois, en faveur d'un flbro-myôme pédiculé

du fond de l'utérus et n'intéressant pas la cavité de l'organe.

La malade, très gênée par sa tumeur et ne pouvant plus exercer son état, demande instamment à être opérée.

L'opération est faite le 15 décembre 1887, dans le pavillon spécial de la Pitié pour les ovariotomies.

Lavages antiseptiques de la peau ; spray ; chloroformisation.

Incision sur la ligne médiane, du publis jusqu'à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic, d'abord. Hémostase exacte avec des pinces. Incision couches par couches de la peau, du tissu cellulaire, de la ligne blanche, entre les muscles droits. A ce moment apparaît la couche celluleuse qui double le péritoine, mais la séreuse ne paraît pas. Avec de grandes précautions, M. Polaillon incise, feuillet par feuillet, les couches multiples d'un tissu à grandes mailles, infiltré de sérosité, et parcouru par de grosses veines qu'on ne trouve pas habituellemeut dans cette région. Hémostase avec des pinces et des ligatures au catgut. La limite supérieure de la tumeur demeurant introuvable, l'incision est prolongée progressivement en haut, en passant à gauche de l'ombilic, jusqu'à trois bons travers de doigt au-dessus de la cicatrice ombilicale.

Cette fois le péritoine est ouvert, et on reconnaît qu'il forme une sorte de cul-de-sac entre le sommet de la tumeur et la paroi abdominale, en passant de cette paroi sur la tumeur ellemême. De chaque côté, M. Polaillon libère ce feuillet péritonéal réfléchi. Des éponges, munies de pinces, sont placées, en haut, en bas et de chaque côté, pour protéger les anses intestinales, et la tumeur très volumineuse, mais heureusement dépourvue de toute adhérence avec les parties voisines, bascule en avant, laissant une vaste cavité que viennent aussi-

^ tôt combler l'intestin et l'épiploon.

La tumeur semble alors être un fibro-myôme utérin, dont

' la face antérieure aurait adhéré à la paroi abdominale. L'incision aurait traversé un feuillet péritonéal confondu, par

I adhérence, avec la paroi du ventre.

Notons que, durant l'opération, ni les ovaires, ni les

I trompes n'ont été aperçus. Il semblait donc que les réserves

1 du diagnostic étaient justifiées, et qu'il s'agissait bien d'un

G68 MALADIES URTNAIRES COMMUNES AUX DEUX SEXKS

ûbpo-myôme utérin développé aux dépens du fond de l'utérus, largement pédiculé, et adhérent à la paroi antérieure de l'abdomen.

La base de la tumeur est attirée au dehors, le plus possible, et embrochée au ras de l'incision avec deux tiges de fer disposées en croix. Un solide cordon de caoutchouc est fortement serré et fixé entre les deux tiges de fer. Puis la tumeur est coupée au-dessus de la ligature. La surface de la section du pédicule est égale en dimension au fond d'un verre à boire. Elle ne laisse échapper aucune goutte de sang. Elle est blanche et montre que la cavité de l'utérus n'a pas été intéressée par la section.

Lavage du péritoine avec de l'eau bouillie, tiède et phéniquée à 1 pour 100. L'épiploon est soigneusement étalé sur l'intestin qu'il recouvre complètement. Sutures profondes avec gros fil d'argent ; sutures superficielles avec crin de Florence. Pansement de Lister : gaze iodoformée autour du pédicule et poudre d'iodoforme à sa surface.

L'opération, en somme assez laborieuse, a duré une heure et demie.

SuUes. Dans l'après-midi, quelques nausées, quelques douleurs sourdes dans le ventre, mictions involontaires. Champagne glacé.

Soir : P., 68°; R., 26; T., 37°,2.

Le 16. Mictions volontaires, fréquentes, mais peu abondantes. T. m., 37",4 ; S., 37°,2.

Le 17. Etat satisfaisant. Les mictions sont spontanées, douloureuses. Température normale.

Le 18. La malade commence à tousser.

Le 19. 1«'" pansement. Etat excellent de la plaie. Un pansement phéniqué est appliqué.

La respiration est fréquente, embarrassée par de nombreux ronchus. La langue est un peu sèche ; T. M., 38" et S., 38'',5. Ventouses et teinture d'iode sur la poitrine.

Le 20. Nuit sans sommeil. Toux. Cependant faciès meilleur. T., 37«,8; P., 126 ; R., 32.

On remarque que les urines sont foncées ; elles contiennent une notable quanlM d'albumine. Il est noté, de plus, dans le

journal de l'observation, que les règles (?) sont un "peu revenues ce iour-là. Cet écoulement sanguin par les voies géiiito-iirinaires provenait très probablement de la vessie.

Le 21. Les urines sont foncées, un peu sanglantes, sans odeur spéciale. Il est bien évident qu'on n'a pas affaire à des régies, mais à une hématurie.

La toux devient opiniâtre. Il y a une bronchite intense.

Selles diarrhéiques; T. M., 38°,5 et S. 39»,6.

Le 22. 2« pansement. Un fil profond est enlevé. Les sutures sont très bonnes. Une couche de collodion est étendue sur le ventre.

Les urines sont moins rouges, mais, l'écoulement sanguin ayant cessé, elles contiennent encore de l'albumine. La toux augmente ; la malade respire péniblement ; un bruit de galop devient manifeste au cœur.

Le 23. La température prend le type des grandes oscillations. T., 37°,5 le matin ; 39°, 4 le soir.

Urines foncées, albumineuses, peu abondantes (500 grammes).

La toux augmente. Bruit de tempête dans la poitrine, surtout à droite. La malade ne peut être facilement auscultée en arrière.

Les 24 et 25. Toux, diarrhée, coliques, mictions involontaires ; mais point de nausées, de hoquet, de vomissements.

Le 26. 3û pansement. Pas de suppuration. Deux fils profonds sont enlevés. La cicatrice est solide et de très bonne apparence. Le pédicule ne tardera pas à se détacher. Etat général un peu meilleur ; cependant la malade présente une certaine tendance à l'abattement.

Le 27. Affaiblissement. Moins de toux ; phénomènes stéthoscopiques meilleurs. Mictions et défécations diarrhéiques involontaires.

Le 28. 4« pansement. Chute du pédicule. Ablation du reste des fils profonds. lodoforme et collodion sur la cicatrice dont l'aspect est excellent.

A la place du pédicule on voit une excavation profonde, mais rien de spécial n'y est encore signalé.

La diarrhée est continuelle.

Les 29 et 31. Afl'aiblissement et abattement. Dégoût pour les aliments. Pâleur, amaigrissement rapide, vertiges, etc.

La fièvre devient presque continue à partir de ce jour, la température oscillant peu entre 38 et 39".

Le 2 janvier. La malade est transportée dans la salle commune (salle Gerdy),

Depuis quelques jours ses pansements sont fréquemment mouillés. Un examen plus attentif fait voir qu'un suintement de liquide clair et ambré s'est établi au fond de la dépression anfractueuse du pédicule. En écartant les bords de cette dépression, on aperçoit la muqueuse de la vessie, rosée, adhérente au tissu de la cicatrice et par son intermédiaire à la peau. L'urine, qui s'écoule continuellement par cet orifice, est claire, non mélangée de pus. La cicatrice est très complète entre la fistule et l'ombilic. La malade n'urine plus du tout par l'urèthre. On ne peut plus obtenir d'urine par cette voie, même avec la sonde. L'existence d'une fistule ve'sico-abdominale est évidente ; son diamètre est de trois centimètres au moins.

L'état de l'abdomen est d'ailleurs normal.

Il aurait été très facile d'oblitérer cette ouverture du fond de la vessie, mais, du 2 au 19 janvier 1888, la malade s'affaiblit progressivement, et maigrit de plus en plus jusqu'au degré le plus extrême. La diarrhée devient incoercible et l'appétit nul. L'auscultation fait reconnaître qu'une tuberculisation rapide a envahi surtout le poumon droit.

Le 17. D.... (Philomène) succombe à la tuberculisation pulmonaire galopante .

La lésion de la vessie n'a été pour rien dans ce décès.

Autopsie^ vingt-quatre heures après la mort, faite par M. Legrand.

Cadavre extrêmement émacié.

Ouverture de l'abdomen par une section transversale passant au-dessus de l'ombilic. Deux incisions verticales partant des extrémités de la première permettent de rabattre comme un tablier la portion inférieure de la paroi abdominale.

L'orifice de la fistule, irrégulièrement circulaire, est à six .

AFFECTIONS ORGANIQUES o'-i

centimètres au-dessus du pénil. Au dessus et au-dessous de cet orifice, on voit la cicatrice de la laparotomie, cicatrice qui est linéaire, solide, parfaite.

L'abdomen ne contient ni liquide ni pus. Les anses intestinales sont polies, sans adhérences, recouvertes par le grand épiploon qui descend jusqu'à la symphyse, et adhère en avant, sur la ligne médiane, à la cicatrice pariétale. A part ces particularités, la paroi ne présente rien que de normal ; on distingue toutes les couches qui la constituent. Le fascia transversalis est complètement intact de chaque côté de la cicatrice et recouvert par le péritoine .

Les organes du petit bassin présentent quelque modification dans leurs rapports ; l'utérus et ses annexes ont subi un déplacement en totalité vers la paroi antérieure, si bien que la partie postérieure du petit bassin présente une cavité, qui semble considérable, et que remplissent des paquets d'anses intestinales. L'utérus, porté en avant, dépasse par son fond le niveau de la symphyse, sur laquelle il semble reposer. A première vue l'utérus, tout à fait sain, présente ses dimensions ordinaires (longueur sept centimètres et demi, largeur au niveau des trompes six centimètres) et montre ses annexes libres de toute adhérence.

Le fond de l'utérus, où l'on s'attendait à trouver les traces du pédicule, est normal et recouvert de son péritoine. Sa face postérieure ne présente rien de spécial, si ce n'est un petit /?irdmtf intrapariétal, gros comme une noisette, situé à l'union du corps et du col, et un peu saillant sur cette face postérieure. Le cul-de-sac recto- vaginal est normal.

En avant, l'utérus présente, sur sa face antérieure et à droite, quelques adhérences, sous forme de tractus celluleux, avec la portion du grand épiploon qui descend jusqu'à la partie inférieure de la cicatrice. Le cul-de-sac vésico-utérin a, du reste, sa profondeur habituelle, et le péritoine passe intact de l'utérus sur la vessie.

Au niveau de l'adhérence de la paroi vésicale supérieure avec la cicatrice abdominale (bord supérieur de la fistule), les feuillets péritonéaux, tapissant respectivement la vessie et la paroi antérieure de l'abdomen, se sont exactement

072 MALADIES URINAIRES COMMUiNTES AUX DEUX SEXES

réunis, car il n'existe en ce point aucune solution de continuité de la séreuse.

Notons, pour être complet, l'existence d'un petit kyste du parovaïre gauche.

En somme, vue par sa face postérieure, la paroi abdominale ne fournit pas de renseignements sur le lieu d'implantation de la tumeur.

Une incision est alors pratiquée du méat urinaire jusqu'au bord inférieur de la fistule vésico-abdominale. La symphyse étant disjointe, on peut apercevoir le tissu cellulaire de l'espace prévésical avec ses grosses veines gorgées de sang. La face antérieure de la vessie est mise à nu, puis incisée depuis l'uréthre jusqu'à la fistule. Ses parois oni partout leur épaisseur normale.

L'intérieur de la vessie est recouvert d'un enduit noirâtre, qu'un filet d'eau fait disparaître. La muqueuse est intacte et ne présente aucune autre solution de continuité que la fistule qui en occupa le sommet. La hauteur de la vessie, comptée sur la -pièce étalée^ de l'orifice interne de l'uréthre jusqu'au bord supérieur de la fistule, est de dix centimètres et demi. Sa largeur maximum atteint douze centimètres.

Au niveau de la fistule, on voit que la muqueuse adhère solidement à la peau. Un léger espace bourgeonnant sépare encore l'épiderme de 1 epithélium vésical. En haut, cet espace est un peu plus large et prend l'aspect d'un petit triangle, un point de suture cutanée ayant lâché en ce point.

L'examen du bas- fond de la vessie et de la cloison vésicoutérine fait voir que les deux organes sont normaux dans leur structure et dans leurs rapports. Trois centimètres de muqueuse vésicale intacte séparent encore, du bord supérieur de la fistule, le point de la paroi vésicale postérieure, qui répond au fond du cul-de-sac vésico-utérin.

Il résulte de cet examen que la tumeur n'a pu avoir pour point d'implantation ni l'utérus, ni ses annexes. D'autre part, comme il a été constaté que les diverses couches de la paroi abdominale étaient au complet et nettes de chaque côté de la cicatrice ; comme, durant l'opération, il a été évident que la paroi abdominale était sépai'ée de la tumeur par un tissu cel-

lulaire à larges mailles, la seule conclusion possible est que la tumeur s'est développée aux dépens du sommet de la vessie, vers le point où s'insère le cordon fibreux, vestige de l'ouraque, et sans doute en arrière de ce point, car en examinant attentivement la paroi abdominale au-dessous de l'ombilic, nous croyons avoir retrouvé la trace de cet organe un peu à droite de la cicatrice. (Figure 39.)

Figure 39. — Dessin schématique représentant les connexions de la tumeur avec le fond de la vessie. Le péritoine se réfléchit de la paroi abdominale sur la tumeur un peu au-dessous de rombilic.

Les uretères et les reins sont sains et à leur place habituelle.

Les poumons sont adhérents à leur sommet. Le poumon droit, dans ses trois lobes, est absolument criblé de tubercules. Son sommet montre des cavernes multiples, très

petites. Ses autres parties présentent des noyaux crus et casëeux de dimensions variées. En maints endroits on retrouve les formes en trèfle des nodules tuberculeux des bronchioles terminales. En u'n mot, lésions de la broncho-pneumonie tuberculeuse (phtisie galopante).

La tuberculose pulmonaire et la cachexie tuberculeuse rapide ont été la cause de la mort. Les autres organes étaient sains.

La tumeur enlevée par l'opération pesait 3.200 grammes.

Elle était arrondie, globuleuse, lisse, recouverte par le péritoine, sauf sur la moitié inférieure de sa face antérieure, où l'on voyait un tissu lamelleux à grandes lacunes, prolongement du tissu cellulaire de la cavité de Retzius agrandie par l'accroissement de la tumeur. De grosses veines sillonnaient toute sa surface.

Une coupe antéro-posté ri eure à travers la masse fait voir un tissu blanchâtre, ferme, criant sous le scalpel dans sa partie supérieure et gauche. Le reste de la surface de section montre un tissu plus mou, plus homogène, grisâtre, sans vacuoles, sans disposition en noyaux bien nets. Pas de différence tranchée entre les couches superficielles et les profondes. Sur la face antérieure les mailles conjonctives lâches se confondaient peu à peu avec le tissu de la tumeur, dont les faisceaux affectaient à ce niveau une direction verticale.

V examen histologique, pratiqué au laboratoire d'histologie de la Faculté, nous a fait voir que la tumeur est un myôme contenant une quantité relativement petite de tissu conjonctif. Les préparations ont été colorées soit par le picrocarmin, soit par l'hématoxyline-éosiue. Ces dernières sont les plus démonstratives.

Les coupes des parties les plus fermes de la tumeur montrent un grand nombre de fibres musculaires lisses, non hypertrophiées, reconnaissables à leur noyau en bâtonnet très allongé, coloré fortement par l'hématoxyliue. Ces fibres sont disposées en faisceaux épais, feutrés. Dans le sens longitudinal, elles sont entières, serrées les unes contre les autres; dans le sens transversal, elles sont coupées perpendiculairement, et montrent la tranche punctiforme de leurnoj'au, en-

touré d'un cercle de protoplasma. Les faisceaux de fibres ne contiennent pas de tissu conjonctif ni de vaisseaux. Les éléments cellulaires et les capillaires se trouvent à la périphérie des faisceaux, qu'ils encadrent dans une sorte de réseau à larges mailles irrégulières. Des artères, dont les parois sont bien formées, et des veines volumineuses circulent dans des espaces conjonctifs plus larges.

Les coupes des parties les plus molles de la tumeur font voir les mêmes éléments, mais l'intrication en est moins compliquée. Les faisceaux, dont les élémenfs sont moins serrés, ont une direction à peu près parallèle. Les espaces conjonctifs sont plus larges, et des éléments adultes du tissu conjonctif se retrouvent dans toutes les parties de la coupe.

b. Tumeurs malignes.