VIII. — Cancers du rein

^ ( 1 homme : 0 non opéré j 1 opéré; 0 mort. ^ cas j femmes : 2 — — 2 — 1 —

La néplirectomie doit être pratiquée dès que le diagnostic est établi. 2 malades ne se décidèrent pas à l'opération et furent perdus de vue. 3 malades furent opérés. L'un d'eux succomba au bout de neuf jours (obs. 283), les 2 autres guérirent (obs. 284 et 285).

Deux accidents principaux, l'hémorrhagie et la péritonite, rendent la néphrectomie particulièrement dangereuse. Le procédé de choix est donc celui qui assure le mieux l'hémostase des gros vaisseaux du hile et qui ménage le plus complètement le péritoine.

La néphrectomie transpéritonéale ouvre nécessairement la cavité du péritoine. Sa mortalité est de 55 p. 100. La néphrectomie lombaire permet d'agir en dehors du péritoine, et donne une mortaUté moindre de 33 p. 100. C'est évidemment ce dernier procédé qu'il faut préférer, toutes les fois qu'il est possible.

Pour atteindre le rein parla voie lombaire, je fais une incision verticale sur le bord externe des muscles de la masse lombaire, depuis la douzième côte jusqu'à la crête iliaque. Si l'ouverture, qu'on obtient ainsi, n'est pas assez grande pour extraire un rein volumineux, je prolonge l'incision en avant, à un centimètre au-dessus de la crête iliaque, et j'arrive, s'il en est besoin, jusqu'au voisinage do l'épine iliaque antérieure et supérieure (fig. 38). Cette incision en L me paraît préférable à l'incision courbe à concavité antérieure, parce qu'elle se rapproche le plus possible •du hile et qu'elle donne beaucoup de jour pour passer les ligatures autour des vaisseaux.

Cependant les conditions de la tumeur ne m'ont permis de pratiquer la néphrectomie lombaire qu'l fois (obs. 284).

Chez les deux autres malades, la tumeur rénale était

trop volumineuse pour prendre la voielombaire. La néplirectomie transpéritonéaie s'imposait (obs. 283 et 285).

Il est le plus souvent impossible de lier isolément les vaisseaux et l'uretère. Je me suis borné à lier en masse tout le pédicule. En outre, je crois prudent de placer deux ligatures superposées, et, pour avoir plus de sécurité contre riîômorrhagie.je lie encore, au niveau de la section du hile, le bout de l'artère, de la veine et de l'uretère.

Les lils de catgut sont bien préférables aux fils de soie, parce qu'ils se résorbent rapidement. Si les fils de soie sont plus solides et donnent plus de sécurité pour la consLriclion détînitive des vaisseaux, ils s'infectent souvent et produisent des abcès et des fistules qui durent des mois.

Obs. 283. — Cancer durein\ néphrecùomie transpéritonéaie ; urémie et septicémie -par lepédicuïe ; mort. — V... (Elisabeth), âgée de 49 ans, marchande, ne paraît avoir eu aucun parent affecté de cancer. Elle-même a eu une bonne santé, sauf deux attaques de rhumatisme articulaire aigu, dont la dernière l'obligea à entrer à la Pitié dans un service de médecine, le 20 juillet 1892. On reconnut qu'elle portait, dans le ventre, une tumeur volumineuse, dont elle ignorait l'existence. Cette tumeur paraissant être la maladie principale, on fit passer la malade dans mon service, le 5 août.

Le ventre est gros, mais non déformé. A la palpation, je trouve une tumeur solide, du volume d'une tête d'enfant de deux ans, occupant le flanc, l'hypochondre et la fosse iliaque droits, et ne dépassant pas la ligne médiane. Celte tumeur est mobile dans le ventre. Elle n'est ni fluctuante, ni rénitante. Elle est mate à la percussion. Elle est complètement indolore.

Le toucher vaginal fait reconnaître que l'utérus est sain, mobile; les mouvements qu'on lui imprime ne semblent pas se communiquer à la tumeur.

Pas de troubles fonctionnels du côté de la miction, ni du côté des organes génitaux. Constipation habituelle. La ménopause, qui date de dix-huit mois, s'est effectuée sans accident. La

malade prétend seulement avoir notablement maigri depuis cette époque. Les urines contiennent de l'albumine. Pas d'hématurie, ni de polyurie. Insuffisance mitrale.

Une ponction exploratrice ne donne que du sang.

Le diagnostic penche pour une tumeur du rein. Celle-ci est trop volumineuse pour être enlevée par la voie lombaire.

Le 8 septembre. Incision longue de douze centimètres un peu en dehors du bord externe du grand droit. Après l'incision de tous les plans de la paroi, je tombe sur une tumeur recouverte par le péritoine de la région lombaire. Le côlon ascendant se présente au niveau de la lèvre interne de l'incision. Le péritoine ayant été incisé, la tumeur s'énuclée facilement. Pour l'extraire, je la saisis avec des pinces de Museux, mais elle se déchire et saigne abondamment. J'agrandis alors l'incision abdominale de deux ou trois centimètres, et passant la main sous la masse morbide, je la fais saillir au dehors. Je lie aussitôt le pédicule avec trois fils de soie superposés, mais les ligatures portent sur le tissu malade. J'arrive cependant à former un pédicule et à le lier de manière à ce qu'il ne saigne plus.

La plaie abdominale est ensuite refermée par trois plans de suture : suture de la séreuse au catgut, des muscules à la soie, de la peau aux crins de Florence. Pansement de Lister.

Le soir. La malade n'a pas vomi; elle est très exaltée, parle beaucoup et se plaint de la soif. T. 36. P. 70, Resp. 26.

Le 9. Elle n'a pas dormi pendant la nuit. L'état nerveux d'hier soir a continué malgré une injection de morphine d'un centigramme. Ce matin, le pouls est régulier. La langue est sèche. La malade se plaint beaucoup de la soif. Elle n'a pas uriné toute seule, et ne rend pas de gaz. T. 36,2. P. 74. R. 24.

Lavement avec bouillon et vin additionné de 20 centigr.

suif, de quinine, de 1 gr. chloral et de "V gouttes Laudanum.

Champagne glacé. Lait. Glace sur le ventre- Soir. T. 36,8. P. 94. R. 32.

Le 10, matin. T. 36,6. Pouls régulier à 92. Toujours la même surexcitation nerveuse; pas de sommeil

pendant la nuit. Pas de vomissements; ventre normal; langue humide. Les lavements sont gardés. La malade n'urine pas seule. Elle a pris un pende lait et de bouillon. La soif des jours précédents a disparu.

On continue les lavements avec 30 centigr. suif, de quinine, 1,50 chloral et V gouttes laudanum.

Le soir. T. 37. P. 96. R. 24.

Le IL T. 36,6. P. 92. R. 20.

Nuit très agitée. Délire. Elle veut se lever et se retourne continuellement dans son lit. Aussitôt la crise de délire calmée, elle s'endort. Elle a rendu beaucoup de gaz par l'anus. Elle urine seule. La langue est très sèche, fuligineuse. Pas de vomissements. Les urines sont très claires, mais très peu abondantes. Le teint est jaunâtre, pâle. Physionomie hagarde. Lait avec du café. Potion de Tood.

Le soir. T. 37,4. P. 92. R. 22.

Le 12. T. 37. P. 96. R. 24.

Très-mauvaise nuit : l'excitation nerveuse continue, mais il n'y a pas eu de délire. Les urines sont moins rares que les jours précédents.

Le soir. T. 37'4. P. 98. R. 28. L'amélioration constatée le I matin paraît continuer.

Le 13. Très mauvaise nuit. L'excitation a augmenté. On a dû veiller la malade à partir de minuit pour l'empêcher de se lever. Cependant la quantité des urines a encore augmenté (1200 grammes) et la malade a bu deux litres et demi de ' lait.

Beaucoup de gaz par l'anus, mais pas de selles. Langue sèche jl et dents fuligineuses. T. 38. P. 106. Deux verres d'eau de Sedlitz. Lait.

Le soir. T. 37,9. P. 96. R. 24.

Le 14. La malade a eu une abondante selle après son , lavement ; elle n'a pas vomi. Elle ne souffre pas, si ce n'est I un peu en arrière. Elle a uriné, mais on ne sait pas au juste : en quelle quantité, parce qu'elle a uriné en allant à la selle.

La langue est moins sèche. Le pouls est régulier. T. 37. P. 84.

L'agitation continue; la malade n'a pas dormi de la nuit.

Le soir. T. 37,1. P. 08. R. 30.

Le 15 matin. T. 36,5. P. 90. R. 26. Depuis hier, urticaire sur les bras, les jambes et les cuisses.

Premier pansement. J'enlève quatre fils de crin. Par les ouvertures des fils s'écoule une sérosité rouge d'odeur fétide. Il n'y a pas de ballonnement du ventr e. Je renouvelle le pansement avec des compresses imbibées d'eau phéniquée.

A trois heures de l'après-midi, au moment où on allait changer la malade, on constate que son pansement est plein de sang et que le sang a même coulé sur les draps. L interne de garde défait le pansement et constate que la suture s'est écartée entre deux fils; c'est par cette ouverture qu'une grande quantité de liquide sanguinolent et fétide s'est échappé.

A quatre heures la température est à 35°, 5; P. 88; R. 42. L'éruption d'urticaire, qui avait disparu tout d'un coup à trois heures, reparait.

Le 16. T. 36°,2; P. 90; R. 30. ^

La nuit a été agitée. Délire. Mauvais état. La langue est sèche. Plusieurs garde-robes, sans diarrhée. Le faciès est rouge, animé.

Je change le pansement, et je fais une injection dans le foyer qui fournit le liquide sanguinolent fétide, jusqu'à cei^ue la solution phéniquée ressorte claire. Gaze au salol. Bandage ouaté. Lait.

Le 17. L'état d'excitation continue, cependant la malade paraît bien faible, elle répond à peine. L«a langue est sèche, recouverte par place de muguet. T. 36°, 6. Les urines sont toujours assez abondantes. On fait le pansement et on retire un liquide analogue à celui des jours précédents.

A cinq heures du soir. Mort. La malade s'est affaiblie peu à peu. L'excitation disparaissant, elle s'est éteinte dans le calme.

Autopsie. On constate que le pédicule a été fait en plein tissu cancéreux. Une partie du rein, longue de sept centimètres, est restée. Les ligatures ont porté au milieu de cette masse ; elles tiennent très bien.

Le pédicule adhère au côlon et au foie, mais ces adhérences sont récentes, post-opératoires. Au niveau du pédicule s'est

fait un suintement qui vient de la masse cancéreuse et non des vaisseaux qui sont oblitérés.

Pas de péritonite. Rien dans les autres ori^anes.

En somme la cause de la mort paraît être l'urémie compliquée par la résorption des produits septiques sécrétés au niveau du pédicule.

Obs. 284. — • Cancer du rein; Néphrectomie transpérùonêale ;

Guérison. — Lucille B âgée de 39 ans, concierge, est

entrée le 17 juillet 1894.

Son père est mort de dysentérie. Sa grand-mère maternelle et sa mère sont mortes de tumeur dans le ventre (kyste de l'ovaire très probablement). Une cousine maternelle est actuellement à Tenon pour être opérée d'une tumeur de l'ovaire.

Réglée à quatorze ans, normalement, mariée à vingt-cinq ans, elle a eu trois grossesses. Ses suites de couches ont été toutes mauvaises. A part ces accidents, bonne santé habituelle.

Il y a trois ans, à la suite de douleurs dans les reins, Lucille B... alla consulter un médecin, qui lui trouva un rein mobile, et lui conseilla l'usage d'une ceinture qu'elle porte encore.

Depuis deux mois seulement, elle commença à éprouver des malaises: nausées, vomissements glaireux, maux de tête, migraines obligeant à se mettre au lit. Abattement, eomno^ lence, apathie. Augmentation du volume du ventre. En môme temps elle maigrit considérablement.

Dans l'hypochondre droit et dans la région ombilicale, existe une tumeur saillante, du volume d'une tête de foetus, dure, résistante, mate, légèrement bosselée. Celle-ci est très mobile, et remonte sous les fausses côtes droites, où elle se cache presque en totalité. La palpation bimanuelle, au niveau des lombes, semble alors faire croire que le rein droit n'est pas dans sa loge, car on n'y sent absolument rien. La tumeur est séparée du bord inférieur des fausses côtes droites, et du foie par une large zone de sonorité, due à la présence du côlon.

Les connexions de la tumeur avec les organes pelviens sont

difficiles à déterminer. Le touctier vaginal permet de constater que les mouvements de la tumeur ne se communiquent pas à l'utérus. Les annexes paraissent libres également de tout rapport avec elle; dans les culs de sac latéraux, le doigt ne perçoit aucune tumeur.

En résumé, il s'agit ou d'un fibrome sous-péritonéal pédiculé, ou d'un gros rein malade et déplacé. Ce dernier diagnostic semble le plus probable.

Le 20 juillet. Anesthésie par le chloroforme. Incision sur la ligne médiane de douze centimètres environ. Je tombe sur une tumeur, recouverte d'une membrane transparente, que j'incise et que je déchire pour arriver sur la masse morbide, qui est lisse et qui est certainement formée par un rein. Extraction de la tumeur hors du ventre. Transfîxion du pédicule avec l'aiguille mousse. Ligature du pédicule en deux faisceaux, puis ligature en masse avec des fils de catgut.- Deuxième ligature de sûreté de tout le pédicule. Les pinces sont enlevées. Le pédicule saigne encore. Ligature sur sa tranche de quatre gros vaisseaux. Le pédicule est alors abandonné. Lavage du péritoine. Suture du péritoine et de la paroi. Pansement de Lister.

La tumeur, plus grosse que les deux poings, est formée en dehors par une partie du rein, en dedans par une masse encéphaloïde, dont la coupe présente des zôiies de détritus jaunâtres. Le bassinet est aplati. I/uretère est peu volumineux (flg. 41).

La journée assez bonne. Un vomissement.

Le soir. T. 37°6, ; P. 104 ; R. 32.

Le 21. T. 37%; P. 104; R. 25.

La nuit a été calme avec un peu de sommeil. Le faciès est bon. La sonde donne des urines claii'es. Pas de gaz par l'anus. Pas de douleurs.

Glace sur le ventre. Un peu de Champagne coupé et glacé. Un lavement avec 0,20 centigr. de sulfate de quinine.

Le 22. T. ^7°Q; P. 102 ; U. 22. Bon état. L'opérée ne rend pas de gaz par l'anus et n'urine pas seule. Soit modérée. Deux lavements ut supra, l'un le matin, l'autre le soir.

Glace sur le ventre. Lait, bouillon.

Les jours suivants aucun accident, aucune fièvre. Le 15 août. Sortie. L'opérée se porte très bien. Elle n'éprouve aucune douleur. La cicatrisation est parfaite.

Figure 41. — Grosse tumeur cancéreuse du rein. a. Portion saine du rein; b. flile du rein. (Demie grandeur naturelle.)

Le 16 avril 1895, Lucille B... vient me voir à l'Hôtel-Dieu; Laguérison s'est bien maintenue, sauf un peu de douleur dans la région rénale gauche. Rien d'anormal dans les urines. Rien d'appréciable à la palpation. La cicatrice est solide, sans tendance à l'éventration.

Obs. 285. — Cancer du rein gauche ; néphrectomie lombaire. Guérison. Survie de trois années. — Hippolyte P..., âgé de 52 ans, sellier, est admis à l'Hôtel-Diea le 5 août 1893.

Son père est mort à quatre-vingt-trois ans. Sa mère est morte à soixante-huit ans, diabétique. Lui-même n'a jamais eu de maladie. 11 a eu sept enfants, dont deux sont morts du croup, et un de méningite; les quatre autres sont bien portants. Pas d'antécédents syphilitiques ni blennorrhagiques.

Il y a sept ou huit mois, le malade aurait reçu un coup au niveau de Thypochondre gauche. C'est à cet accident qu'il rapporte le début de son mal. Cependant, cet accident n'eut pas de suites fâcheuses, si ce n'est une douleur persistante pendant quelque temps, et qui disparut.

Il était donc en bonne santé, lorsque dans la première semaine du mois de juillet dernier, en allant à la selle, il rendit par l'urélhre, sans cause, sans douleur, une petite quantité de sang, semblable, au dire du malade, à de la gelée de groseille. Il n'y eut qu'un seul jet de sang, puis plus rien. Le malade continua sa vie habituelle, ne souffrant pas et l'appétit conservé.

Le 3 août, deuxième hématurie, dans les mêmes circonstances que la première. Mais cette fois l'hématurie se prolongea pendant deux jours et inquiéta le malade, qui se fit transporter à l'hôpital. Jusque-là, il n'avait éprouvé aucune douleur, et ne s'était pas aperçu de la présence d'une tumeur dans l'abdomen.

A son entrée à l'hôpital, le malade est sondé. On trouve des caillots dans l'urèthre et, pendant quelques jours, les hématuries persistent. En palpant l'abdomen, on constate, dans l'hypochondre gauche, la présence d'une tumeur dure, résistante, un peu bosselée, non fluctuante, extrêmement mobile. Cette tumeur fait saillie dans la partie latérale gauche de l'abdomen, où on peut en apprécier les contours par la palpation. Elle présente à peu près le volume d'une tête de fœtus. On la refoule très facilement en arrière, dans la région rénale. Il existe une zône de sonorité intestinale en avant d'elle. Pas de douleurs spontanées . Les douleurs ne se font sentir qu'en comprimant la tumeur entre les mains. Il s'agit donc d'une tumeur du rein, probablement d'origine cancéreuse.

Pas de varicocèle du côté gauche. L'état général est bon. Pas de cachexie. Sur aucun point on ne trouve d'hypertrophie ganglionnaire.

Au bout de trois jours de repos, les hématuries disparaissent, mais les douleurs, au niveau de la tumeur, s'accentuent.

Le 17. La tumeur semble plus grosse et moins facilement mobilisable.

L'examen dos urines parait démontrer que l'autre rein est sain.

Le 2L Incision enL dans la région lombaire au-dessus de la crête iliaque. Le rein est attiré au dehors en le faisant basculer en arriére. Ligature du hile en deux faisceaux avec du catgut fort. Ligatures secondaires de sûreté sur les bouts des vaisseaux. Section du pédicule au-delà des ligatures et ablation de la tumeur. L'hémostase est bien complote. Sutures de l'incision. Drain. Pansement de Lister.

FiGUEiE 42. — Cancer du rein, demie grandeur naturelle. (Dessin par M. Pasteau, interne du service.)

Sur le rein enlevé on voit que le néoplasme s'est développé à la partie supérieure de son parenchyme. Le rein est sain dans son tiers inférieur. Il ne reste aucune trace de tissu morbide au niveau du pédicule. L'incision de la tumeur montre qu'il s'agit d'une production cancéreuse (fig. ,42).

Les suites de l'opération sont bonnes. Pas de température.

Le 27. Ablation des flls de la suture.

G88 MALADIES QlUNAIRES COMMUNES AUX DEUX SEXES

Le 0 septembre. Un petit abcès s'est formé à la partie supérieure de l'incision. Par la pression en ce point on fait sortir un peu de pus. Lavage phéniqiié. Drainage.

Le II. On enlève le drain. Pansement iodoformé.

Le 15. Le malade commence à se lever.

Une fistulette persiste au niveau du petit abcès, mais le décollement est tout à fait superficiel.

Au bout de quelques jours la cicatrisation est complète. Le malade marche sans souffrir. On lui fait porter une ceinture abdominale.

Le 10 octobre. Le malade quitte l'hôpital, guéri.

Le 18 juin 1895. Plippolyte P... m'écrit pour médire qu'il se porte parfaitement et pour me témoigner sa reconnaissance de l'opération que je lui ai faite.

Le 27 mars 1896. Il vient me voir à l'Hôtel-Dieu, médisant qu'il ne s'est jamais mieux porté. Il marche beaucoup et ne ressent aucune douleur.

Peu après cette visite, Hippolyte P... commença à perdre l'appétit et à s'affaiblir. Je mentionnerai, à propos des Maladies de V œsophage, qu'il est venu mourir dans mon service d'un cancer de ce conduit. L'autopsie montra qu'il n'y avait aucune récidive dans la région du rein enlevé. L'uretère de ce côté était perméable dans une partie de son trajet, puis se perdait, au niveau du bassinet, dans une masse fibreuse. Le rein gauche était normal et pesait cent soixante-dix grammes.

Malformations IX. — Rein flottant.

14 cas. — 14 femmes : 10 traitées ; 4 opérées. 0 mort.

Comme je n'ai observé le rein flottant que chez des femmes, je suis très disposé à croire que la principale cause de cette malformation est l'usage du corset.

Le déplacement s'était produit lentement, presqu'à l'insu des malades. Dans 1 cas seulement, un effort consistant à se

renverser pour regarder en l'air avait produit le prolapsus brusque du rein.

C'est vers l'âge de trente-deux ans que les douleurs du rein prolabé étaient devenues assez intolérables pour que les malades vinssent demander du secours.

11 fois le prolapsus affectait le rein droit, 3 fois le rein gauche.

Indépendamment de ces 14 cas de rein flottant, j'ai rencontré un très grand nombre de rein abaissé, chez la femme surtout. Beaucoup de sensations douloureuses dans les côtés du ventre sont rapportées à une affection ovarienne, alors qu'il ne s'agit que d'un rein déplacé. Le diagnostic entre le rein déplacé etl'ovaro-salpingite n'est pas difficile, lorsqu'on est prévenu de la confusion possible.

10 malades, dont l'infirmité n'était pas intolérable, furent améliorées par l'usage d'une ceinture à plaque destinée à maintenir le rein en place.

Mais, chez 4 malades, il fallut recourir à une opération: 3 fois à la néphropexie (obs. 286 et 287} et 1 fois à la néphrectomie (obs. 288).

La fixation du rein après la néphropexie no se maintient pas toujours. J'ai observé, en 1896, une femme de quarante-quatre ans, dont le rein s'était de nouveau déplacé après une néphropexie faite, deux années auparavant, par un chirurgien habile. Chez mes 3 opérés, le résultat de la néphropexie persistait au moment où je les ai perdues de vue.

Obs. 286. — Rein déplacé et douloureux ; néphropexie ; guérison. — La nommée P... (Marie), âgée de 25 ans, infirmière dans le service, se plaint de souffrir du ventre depuis un an. Elle n'a jamais eu ni grossesse, ni fausse couche. Elle est ordinairement bien réglée.

Il y a plusieurs mois, en soulevant une malade, elle aurait ressenti une sorte de craquement dans la région lombaire droite. Depuis trois mois, elle a remarqué l'existence d'une tumeur apparaissant par moments dans l'hypochondre droit.

On lui conseilla l'usage d'une ceinture, mais celle-ci n'a pu être supportée.

Le 23 juillet 1891, sans cause appréciable, les douleurs sont devenues si violentes pendant les mouvements et les changements de position, que Marie P.. . est obligée de cesser ses fonctions et de s'aliter salle Gerdy, n" 3.

L'appétit est diminué et les digestions sont pénibles.

On peut constater, par la palpatiou du côté droit de l'abdomen, l'existence d'uue tumeur ayaut le volume et la forme du rein. Cette tumeur est douloureuse à la pression. Elle devient surtout apparente dans la station debout longtemps prolongée, taudis que dans le décubitus dorsal elle est difficile à sentir. La palpation de la fosse iliaque droite est aussi un peu douloureuse et provoque des gargouillements. La pression de l'ovaire droit produit des douleurs. Cette femme, qui est très nerveuse, se déclare dans l'impossibilité de continuer son service et réclame avec instances une opération.

Le 29 août. Chloroformisation. Toutes les précautions antiseptiques étant prises, M. Polaillon pratique, dans la région lombaire droite, une incision verticale de huit centimètres environ, partant du bord inférieur de la dernière côte parallèlement au bord externe de la masse sacro -lombaire. La main d'un aide pressant sur le ventre s'efforce de repousser le rein en arrière du côté de l'incision. Quoique la couche graisseuse sous- cutanée soit peu abondante, le développement considérable des masses musculaires oblige d'opérer à une grande profondeur et rend l'opération assez laborieuse. L'incision a d'ailleurs ouvert de nombreux vaisseaux musculaires que l'on pince successivement. Le rein étant découvert, on le saisit avec une pince de Museux et on l'attire vers la plaie opératoire. On incise sa capsule, et on fixe l'organe aux muscles en passant dans la substance rénale, à l'aide d'une aiguille courbe, cinq fils de soie stérilisée, dont les deux bouts traversent les muscles lombaires, des deux côtes de l'incision.

La plaie étant soigneusement lavée à l'eau phéniquée forte, les fils de soie sont modérément sei-rés et noués. Les muscles sont ensuite rapprochés par plusieurs points de suture au catgut. Un drain est placé jusque dans la profondeur, et la

peau est suturée avec des crins de Florence. Pansement de Lister.

Glace sur l'hypochondre.

Les suites de l'opératiou sont excellentes.

Rétention d'urine pendant les premiers jours qui oblige à sonder. Les urines sont normales, mais très abondantes : 4.000 grammes le 5 septembre ; 2.500 grammes, le 6 septembre. Puis leur quantité redevient normale.

Le 10 septembre. L'opérée est autorisée à se lever.

Le 22. La cicatrisation est complète.

Le 30. Marie P... est envoyée au Yésinet. Elle continue à souffrir un peu d'une ovaro-salpingite droite ; mais le rein est fî;s.é à sa place normale, et ne gêne plus pendant la station debout, pendant les mouvements et pendant les eâorts.

Obs. 287. — Reia flottant ; néphropexîe ; ouverture de la 'plèvre pendant V opération ; guérison. — Marie G..., âgée de 37 ans, infirmière à l'hospice de Bicêtre, a subi dans mon service, en 1S92, une ablation des deux trompes et des deux ovaires pour une ovaro-salpingite double, très douloureuse, et datant de sept années. Elle a été radicalement guérie, mais, il y a quelques mois, elle a ressenti une douleur dans le côté droit en portant un lourd fardeau. Depuis ce moment, elle a continué à souârir; les douleurs sont même devenues plus vives et se sont irradiées dans la région de l'estomac. Ou l'a traitée sans succès pour une dilatation de l'estomac.

Entrée à l'Hôtel-Dieu le 27 juillet 1896, il me fut facile de constater que tous les troubles morbides dépendaient d'un rein flottant. Je note, en passant, qu'une de ses sœurs est affectée de la même maladie.

Le 8 août. Néphropexie d'après le même procédé que celui que j'ai décrit dans l'observation précédente (obs. 286).

En prolongeant l'incision à la partie supérieure, j'entendis tout-à-coup un sifflement semblable à celui de l'air qui entre dans une cavité. Le cul-de-sac de la plèvre venait d'être ou vert. Je continuai à appliquer quatre sutures sur le rein avec des fils de soie, puis je refermai la plaie.

Un pneumothorax s'était produit. La malade eut d'abord

692 MALADIES URINAIRES COMMQNES AUX DEDX SEXES

une grande dyspnée. Mais, dès le second jour, la respiration fut moins gênée, et très rapidement elle reprit son type normal, en même temps que 1 epanchement d'air disparaissait

La plaie se réunit par première intention, sauf dans un point, qui donna issue aux fils de soie de la suture rénale.

Le 3 septembre. Exeat. L'opérée conservait encore une petite fistule entretenue probablement par un fil non encore éliminé.

Obs. 288. — Néphrectomie iramperUonéale pour un rein flottant douloureux; guérison (obs. du Bull, de C Académie de médecine, t. XVI, n° 28, p. 29, 13 juillet 1886, d'après les détails recueillis par J. Récamier, interne du service). — Maria F... a été bien portante jusqu'à dix-huit ans. A cette époque, elle dit avoir eu des bronchites successives et des crises d'asthme. En même temps, elle est devenue très nerveuse, très émotive et un peu hystérique.

Vers trente ans, elle ressentit, dans le ventre et dans la région lombaire droite, des douleurs qui disparaissaient dans le décubitus sur le côté droit. Ces douleurs devenaient, au contraire, très violentes pendant la marche, pendant les mouvements et surtout pendant l'action de frotter un parquet. Elle fut obligée de cesser presque complètement ses fonctions de domestique.

Deux ans après, elle vint consulter M. le D"" Audhoui, qui reconnut que la cause de ses douleurs était la mobilité du rein droit. Elle resta quatre mois et demi à l'hôpital de la Pitié, souffrant dans la station debout, soulagée dans la position couchée. Après un séjour à l'asile du Vésinet, elle essaj^a de se placer comme cuisinière. Mais, peu à peu, les douleurs rénales devinrent si intolérables que la station debout était impossible et que, même dans le décubitus latéral, la malade souffrait encore. En outre, les douleurs provoquaient des vomissements et des accès d'étouffement. La malade rentra dans le service de M. Audhoui. Le repos, les antispasmodiques, les narcotiques, les révulsifs, n'amenèrent aucun résultat favorable. Après l'avoir observée, à diverses reprises, pendant deux années, M. Audhoui arriva à cette conclusion qu'on ne

pourrait la guérir qu'en enlevant le rein mobile et douloureux. 11 eut l'obligeance de me l'adresser pour pratiquer la néphrectomie.

Maria F... avait alors trente-cinq ans.

Elle entra dans mon service le 7 décembre 1885. Elle était maigre, paie, dyspeptique, sujette à des spasmes hystériformes. Étendue sur le dos, elle souffrait peu, mais elle ne pouvait plus se lever sans éprouver de violentes douleurs. Elle ne pouvait même pas se remuer dans son lit sans faire revenir les souffrances. Elle se rendait très bien compte que son rein était la cause des douleurs, et elle avait la sensation des déplacements de cet organe.

En palpant l'abdomen, on trouvait, dans le flanc droit, une tumeur très mobile, ayant la forme et le volume d'un rein normal. Grâce à la laxité et à la maigreur des parois abdominales, on pouvait le saisir et le suivre dans ses changements de place. Tantôt on le perdait sous le foie, tantôt on le rencontrait dans la fosse iliaque droite. On le faisait facilement glisser, par dessus la colonne vertébrale, jusque dans la moitié gauche de l'abdomen et jusque dans la fosse iliaque gauche.

La palpation et surtout la pression réveillaient dans le rein des douleurs analogues à celles que provoquaient les mouvements de la malade.

Il n'y avait aucune différence de matité dans les deux régions lombaires.

Les urines étaient normales comme qualité et comme quantité.

Les périodes menstruelles étaient régulières.

Maria F... réclamait l'ablation de son rein. Mais la néphrectomie est une opération si sérieuse que je lui fis prendre patience, afin de me faire une opinion précise sur la nécessité de la pratiquer.

Sous l'influence du repos au lit pendant plus de trois mois, aucune amélioration ne se produisit.

Au milieu du mois d'avril, la malade, étant sortie de l'hôpital pour une journée, fut en proie à des douleurs excessives, qui se perpétuèrent les jours suivants.

Sa silualiou devint intolérable et, comme mon collègue, M. Audhoui, j'acquis la conviction qu'on ne pourrait la guérir que par la néphrectomie.

Je portai alors mon attention sur l'état du rein gauche. II n'y avait aucune douleur à la pression de la région lombaire et du flanc gauches. La percussion de ces régions ne révélait rien d'anormal. Les urines étaient claires, sans albumine, sans sucre, sans dépôt purulent, sans dépôt d'aucune sorte. Leur quantité était celle d'une personne bien portante. Par conséquent, les reins étaient sains et, si l'un d'eux fonctionnait moins bien que l'autre, il n'était pas probable que ce fût le rein gauche, non déplacé, mais bien le rein mobile qu'il s'agissait d'enlever. J'étais donc aussi certain que possible que le rein gauche suffirait à la fonction urinaire après l'ablation de son congénère.

Trois jours avant l'opération, l'analyse quantitative et qualitative des urines, faite par M. Duzau, interne en pharmacie, donna les résultats suivants :

Le 10 mai. 1.100 gr. d'urine contenait: urée, 26,88 gr. par litre et 29,56 gr. par jour.

Le 11. 900 gr. d'urine contenait : urée, 26,88 gr. par litre et 24,20 gr. par jour.

Le 12. 500 gr. d'uriné contenait : urée, 29,44 gr. par litre et 14,72 gr. par jour.

La malade fut purgée deux jours avant l'opération. La veille au soir, elle prit un grand lavement pour évacuer complètement l'intestin, et une petite dose d'opium pour lui procurer un sommeil tranquille.

■ L'opération eut lieu le 13 mai 1886, en présence de MM. les docteurs Audhoui, Glaudot, Michel (de Bar-le-Duc), Chevalier (du Pont-de-Beauvoisin), Pegoud (de Grenoble). Mon collègue des hôpitaux, le D-- Routier, avait bien voulu m'assister. Mes internes MM. Récamier, Bureau et Dumoret me servaient d'aides et veillaient à la chloroformisation.

Précautions antiseptiques pour les instruments, les mains des aides, la peau du ventre de la malade. Spray phéniqué.

Incision de quinze centimètres environ sur la ligne médiane de

l'abdomen, dépassant l'ombilic de deux travers de doigt. Hémostase très attentive des lèvres de la plaie avec des pinces à pression.

La main introduite dans le ventre éprouve d'abord quelques difficultés à trouver le rein qui est recouvert par les anses de l'intestin grêle. Je m'aperçois bientôt que le rein n'est pas pédiculé et que je rencontre constamment au-devant de lui l'inr testin et le mésentère.

Je prends alors le parti d'attirer hors du ventre les anses de l'intestin grêle, que je protège par une sorte de sac formé avec des compresses de flanelle imbibées d'eau phéniquée chaude.

Le rein glisse facilement dans tous les sens en arrière du péritoine prévertébral et prélombaire. Je constate encore de visu que ce rein si mobile n'a point de pédicule autour de son hile. Je le fais cheminer doucement en arrière du colon ascen^ dant, jusque dans le flanc droit, où je le saisis entre les doigts de la main gauche. Il se présente, avec sa coloration et son aspect normaux, immédiatement au-dessous du péritoine, sans interposition d'une capsule adipeuse quelconque.

Avec la pointe mousse d'une sonde cannelée, je déchire le péritoine qui le recouvre, et, par une légère pression d'arrière en avant, je le fais sortir à travers cette déchirure.

Dés lors, il est facile de l'attirer un peu en avant, de manière à bien dégager son hile. Une première ligature avec un fil de catgut est placée aussi profondément que possible sur le hile pris en masse. Une seconde ligature, également avec un fil de catgut, est placée un peu plus en dehors. Puis le rein est détaché avec des ciseaux, en rasant le tissu rénal aussi prêt que possible. Enfin, sur la section du pédicule, je trouve trois gros vaisseaux que je lie pour plus de sécurité avec des fils de soie fine. Tous ces fils sont coupés près du nœud, et le pédicule est abandonné dans la région lombaire.

La déchirure du péritoine et l'énucléation du rein n'ont donné qu'une faible quantité de sang qui est soigneusement enlevé avec des éponges phéniquées.

Les anses intestinales, qui ont été maintenues sensiblement à la température du corps par des pièces de flanelle imbibées

d'eau phéniquée chaude, sont rentrées dans la cavité abdominale. L'épiploon est soigneusement étalé par- dessus l'intestin.

Suture de l'incision abdominale avec cinq points de suture profonde et six points de suture superficielle en fils d'argent. Pansement de Lister. Epaisse couche de ouate sur le ventre. Bandage de corps assez serré.

Le 13 mai, jour de l'opération, à 5 h. 1/2 du soir, T. 37°,2, P. 70. Eructations gazeuses. Douleurs lancinantes au niveau de l'incision. On a retiré, pendant la journée, par le cathétérisme, deux cent cinquante grammes d'une urine limpide, qui n'a pas été conservée. A partir de ce moment, toutes les urines ont été exactement recueillies et analysées par mon interne en pharmacie, M. Duzan.

D'après trente-six relevés, l'opérée, dont le poids était de 53 kilos, a produit, en moyenne, par vingt-quatre heures, ] .050 centimètres cubes d'urine et 17 grammes d'urée. Ces chiffres sont un peu au-dessous de la moyenne. Mais il faut considérer qu'ils représentent des quantités miniraa d'urine et d'urée, en raison de quelques déperditions inévitables pendant les mictions.

J'abrège les détails sur les suites de l'opération.

Le 17. Matin, T. 38, P. 80. Premier pansement. L'incision est réunie et en très bon état. Ablation de deux fils profonds et de deux fils superficiels. Pansement de Lister.

Soir. Apparition des règles avant l'époque habituelle. Vives coliques utérines.

Les urines émises dans la journée et la soirée, après le pansement phéniqué, ont une teinte enfumée très prononcée. La malade résorbe donc très facilement l'acide carbolique.

Le 20. A trois heures du matin, frisson avec claquement des dents. T. 39°,1, P. 104. Respiration normale. Douleurs dans le flanc droit. Le faciès continue à être très bon. Les urines n'ont plus de teinte enfumée.

Lavement de bouillon avec 50 centigrammes de sulfate de quinine. Potion deTodd avec 1 gramme d'extrait de qumquma.

Nouveau frisson à trois heures de l'après-midi, durant cmq

minutes. T. 39°,4, P. 11.6.

On continue le sulfate de quinine.

Le 21. Matin. T. 37°, 6, P, 84. Nouveaux frissons pendant la nuit. De quatre à six heures du matin, quatre vomissements de matières verdâtres. Les règles, après avoir complètement cessé, ont reparu ce matin. Rien n'indique qu'il se forme une péritonite.

On continue l'administration du sulfate de quinine.

Soir. T. 39,1, P. 88. Pas de nouveaux frissons.

Le 22. Matin. T. 37°, 8, P. 92. Grande amélioration dans l'état général. La physionomie est très bonne.

Deuxième pansement. Tous les fils de la suture sont enlevés, c'est-à-dire trois fils profonds et quatre fils superficiels. Je lave la peau du ventre avec une solution de sublimé au lieu de la solution phéniquée pour ne pas avoir de résorption carbolique.

Soir. T. 38°,6.Epistaxis légère. Selle abondante et fétide.

Les jours suivants, la température oscille entre 38^ et 39°. La malade mange peu. Elle se plaint d'un malaise général, d'agacement nerveux, de douleurs lancinantes dans la région lombaire droite, ce qui me fait craindre qu'un abcès ne se soit formé au niveau du pédicule du rein enlevé. Elle a une sensation continuelle et toute particulière de froid à la peau.

Le 28, Je constate que le ventre est souple, qu'il n'y a aucun empâtement et aucune douleur dans leflanc droit. Il n'y a donc pas d'abcès.

Le 29. La température tombe à 36°,4. Le pouls marque 80 pulsations. Sauf une grande faiblesse, l'opérée va bien.

A partir de ce moment, la fièvre disparaît. L'appétit est meilleur. Les forces reviennent peu à peu.

Le 7 juin. Maria F. ..est considérée comme guérie, et quitte la chambre où elle avait été opérée pour être replacée à la salle Gerdy.

Dans les derniers jours de juin, elle se lève et fait une promenade dans le jardin de l'hôpital.

Le 13 juillet. Je constate qu'elle est complètement guérie. Le rein flottant ayant élé enlevé, les douleurs qu'il provoquait et qui retentissaient si péniblement sur toute l'économie, ont disparu. Maria F... peut marcher, courir, se baisser, faire des

098 MALADIES URINAIREB COMMUNES ADX DEUX SEXES

efforts, sans souff'rir.Elle peut reprendre ses fonctions de cuisinière ou de domestique. Le rein droit suffît pleinement à l'entretien de la fonction urinaire.

Le 4 août. Exeat.

Du 8 juin au 4 août 1887, Maria F... séjourne dans mon service pour reprendre des forces, car elle s'est un peu surmenée. Tout va bien du côté des fonctions rénales.

Le 17 avril 1889. Elle revient me voir. Elle se porte bien quoique toujours maigre. Elle ne souffre plus et n'étouffe plus. La quantité des urines est normale. Les règles viennent très régulièrement. Elle a pu reprendre son métier de cuisinière. La cicatrice de l'incision abdominale n'était plus visible.

Résumé.

Les affections urinaires communes aux deux sexes sont représentées ^tm^ii'è affections organiques, les lésions traumatiques ayant Trouvé leur place dans d'autres parties de cette Statistique.

94 affections organiques ont été soignées sans opération. Elles ont occasionné 4 morts : 3 par pyélo-néplirite et urémie (obs. 275; 280 et 280 bis), 1 par cachexie cancéreuse (obs. 282).

24 affections orgaîiiques ont été opérées. Toutes les opérations ont été importantes, savoir : 3 incisions cV abcès périnèphritiques, 3 tailles, 8 lithotrities, 6 ablations du rein, 3 néphropéxies, 1 ablation de tumeur de la vessie. La mortalité a été de 4 : 1 par urémie préexistante (obs. 270), 1 par broncho-pneumonie (obs. 274), 1 par tuberculose pulmonaire galopante (obs. 281), 1 par septicémie (obs. 283).

65 cystites 65 traitées.

7 atonies vésicales.. . . 7 traitées.

i 1 traité. . .

12 calculs de la vessie.

( 11 opérés

3 abcès périuépljriti-

ques 3 opérés . .

[ 6 traités . .

8 pyélo-néphrites j

{ 2 opérés..

1 tumeur bénigne 1 opérée..

l 5 traitées. 8 tumeurs malignes ..j

( 3 opérées.

; 10 ti'aités..

14 reins flottants j

f 4 opérés..

MORTS

Cl, -g

H. — Maladies des organes génitaux de l'homme (1).

Lésions traumatiques.