XXVII. — Rétrécissements de l'urèthre

H3 cas.

6 non opérés; 107 opérés |

0 mort.

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autre que riullammaLion simple. Ces 4 rétrécissements inllainmatoires avaient été produits, 3 fois, par des excès de coït compliqués d'excès de boissons, et 1 fois, par un voyage de cinq heures en chemin de fer, chez des sujets jeunes qui n'avait jamais eu d'écoulement blennorrhagique antérieur.

Chez 3 malades, affectés de nervosisme, le rétrécissement dépendait uniquement d'une contracture spasmodique de la portion musculaire de l'urèthre.

Ainsi, sur 113 rétrécissements.il y eut 106 rétrécissements hlennorrhagiques, 4 rétrécissements inflammatoires et 3 rétrécissements spasmodiques.

Le traitement a dépendu de la nature et du degré du rétrécissement.

Lorsque le rétrécissement était récent, lorsqu'il y avait seulement dysurie, et lorsque l'introduction d'une sonde à boule m'avait démootré le siège et la consistance du tissu coarcté, j'ai toujours eu recours à la dilatation lente et progressive, avec des bougies coniques de plus en plus volumineuses, jusqu'aux n°' 16, 17 ou 18 de la filière Charrière. Sur 82 malades traités par la dilatation, j'ai obtenu 60 guérisons et 22 améliorations. 3 fois l'introduction d'une bougie, même très fine, ayant été impossible, et la distension considérable de la vessie me faisant craindre sa rupture, j'ai ponctionné cet organe. Peu de temps après, j'ai pu introduire une bougie dans l'urèthre et instituer le traitement par la dilatation.

Dans 25 cas où le rétrécissement était ancien, fibreux, et avait résisté à la dilatation, j'ai pratiqué l'urétlirotornie interne avec rinstrument de Maisonneuve. 23 malades ont guéri, 2 ont été améliorés.

Dans les 3 cas de rétrécissement spasmodique, la sonde avait été arrêtée au niveau de la région membraneuse, qui semblait infranchissable ; mais, au bout de quelques minutes, la contracture s'étant relâchée, la sonde avait pénétré tout à coup.

Je me suis habituellement servi de sondes ou de bougies en gomme, bien lavées avec un liquide antiseptique, et je

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me suis imposé la règle de procéder doiicemenL et lentement pour franchir le rétrécissement. La douceur et la patience sont encore plus nécessaires quand on se sert d'une sonde métallique. C'est en voulant forcer contre un rétrécissement qu'on produit la déchirure de l'urèthre et les fausses routes.

Le bain prolongé, dans tous les cas où je soupçonnais l'inflammation de l'urèthre, a été un adjuvant puissant pour permettre l'introduction d'une bougie. Souvent les malades, qui avaient une ischurie complète, commençaient à uriner pendant leur séjour dans l'eau du bain.

De même, je me suis appliqué à pratiquer les uréthrotomies internes d'après les règles de l'asepsie. C'est la négligence de l'asepsie de l'uréthrotôme, du canal, des sondes, qui cause les accidents, autrefois si fréquents, aujourd'hui si rares. Après l'incision du canal, j'introduisais immédiatement une sonde en caoutchouc rouge, convenablement grosse, soigneusement lavée à l'eau phéniquée et enduite de vaseline pure. Je faisais ensuite une injection d'eau boriquée dans la vessie, injection que je renouvelais tous les jours suivants, et je laissais à demeure pendant vingt-quatre heures, ou même davantage, la sonde en caoutchouc rouge, afin de préserver la plaie uréthrale du contact de l'urine toujours plus ou moins septique. Enfin l'opéré gardait le lit pendant plusieurs jours. Toutes ces précautions sont nécessaires pour que l'uréthrotomie interne soit sans danger. J'ai cité l'observation d'un vieillard qui, après avoir subi cette opération dans une consultation d'hôpital, fut renvoyé chez lui, manqua de soins pendant plusieurs jours, contracta une cystite purulente et vint mourir dans mon service d'une intoxication urinaire compliquée de phénomènes infectieux (obs. 280 bis). Quel que fût le mauvais état de la vessie et des reins chez ce malade avant l'uréthrotomie, je suis porté à croire qu'il ne serait pas mort, si l'opération avait été aseptique et si l'opéré avait été soigné consécutivement.

Vers le quinzième jour, alors que la cicatrice de l'uréthrotomie était encore très dilatable, je passais chaque

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jour un caUiéler Beniqué, rte grosseur progressivement croissante, afin de bien calibrer le canal et d'assurer le résultat acquis.

Le traitement par l'urétlirotomie interne a duré, en moyenne, vingt-trois jours, et le traitement par la dilatation dix-sept jours.

3 malades affectés de rétrécissement encore tolérable ne voulurent pas se soumettre à l'uréthrotomie et sortirent sans être opérés.

Les accidents consécutifs au traitement ont été rares. Après les 25 uréthrotomies internes, j'ai observé 3 accès de fièvre qui ont cédé au sulfate de quinine, 1 congestion rénale avec albuminurie passagère, et i épididymite qui s'est terminée par un petit abcès (obs. 321). Sur les 82 rétrécis traités par la dilatation, il y eut 2 accidents : une épididymite simple et un accès de fièvre grave. Dans ce cas, il s'agissait d'un garçon de vingt-cinq ans, qui avait un rétrécissement au niveau de la région membraaeuse, que je dilatais avec des sondes en gomme. Un matin, à l'heure de la visite, le passage de la sonde détermina un léger saignement. Vers quatre heures de l'après-midi, le malade fut pris de fièvre, avec syncope, relâchement des sphincters, vomissements incoercibles, état très alarmant. Le sulfate de quinine administré pendant plusieurs jours, à la dose d'un gramme, vint à bout de la fièvre. Mais il fallut un mois pour remettre le malade sur pieds.

Les rétrécissements sont très sujets à récidiver, soit après la dilatation, soit après l'uréthrotomie interne. J'ai vu 4 malades, que j'avais dilatés, revenir avec un nouveau rétrécissement, .l'ai été obligé de pratiquer, 2 fois, l'uréthrotomie chez 2 malades dont le rétrécissement avait récidivé. Beaucoup do malades avaient déjà été traités ou opérés dans d'autres hôpitaux. Ils avaient d'abord uriné facilement, mais peu à peu le tissu cicatriciel de furèthre s'était coarctc de nouveau, et ils venaient encore demander du secours pour leur dysurie.

Pour empêcher, autant que possible, la récidive, je recom -

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mandais a mes malades de se sonder tous les trois ou quatre jours. Mais la plupart négligeait cette précaution, et perdait, plus ou moins rapidement, le résultat acquis.

Obs. 321. — Epididymite suppwée consécutive à v-ne uréthrotomie interne ; guérison. — Isidore D..., âgé de 55 ans, exerçant la profession de boucher, entre à la Pitié le 15 décembre

Il y a vingt ans, le malade eut une blennorrhagie, qui ne dura que dix-sept jours. En même temps, d'après cequ'il raconte, il semblerait qu'il ait eu une epididymite, qui n'eut qu'une durée de douze jours. Depuis, pas dégoutte militairele matin, non plus que de difficulté à uriner. Pas d'autres blennorrhagies.

Il y a trois semaines, à la suite d'excès alcooliques pendant trois jours, il fut pris subitement d'une rétention d'urine, qui n'alla pas jusqu'à l'impossibilité absolue d'uriner. Mais le jet était très petit et déformé. Chaque soir, frisson violent.

A son entrée, impossibilité de passer une bougie, même des plus fines.

Après quelques jours de repos, je parviens à introduire une très fine bougie, mais le rétrécissement ne se laisse pas dilater.

Le 8 janvier 1881. Uréthrotomie interne. L'opération se fait avec la plus grande facilité. Le malade perd à peine quelques gouttes de sang. Une sonde en caoutchouc rouge est laissée à demeure dans le canal.

Le soir de l'opération, le malade a un grand frisson, et ce frisson se continue tous les jours pendant une semaine.

Le 16. Je m'aperçois que le testicule droit est rouge, enflammé, douloureux à la pression. Le malade accuse quelques douleurs dans cette région. Les frissons continuent. Malaise, inappétence. Des cataplasmes de farine de graines de lin sont appliqués loco dolenti.

Les jours suivants, le gonflement inflammatoire fait des progrés ; la rougeur augmente, ainsi que la tension des téguments.

Le 25. Je constate, à la partie inférieure du scrotum, un point fluctuant, qui correspond à la queue de l'épididyme. Le

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testicule paraît ne pas participer à l'inflammation. Il n'y a pas fi'épaucliement dans la tunique vaginale.

Je laisse l'abcès se former. Il se limite à la queue de l'épididyme et, après huit jours d'attente, la peau rouge, tendue, amincie, dénote la présence d'une poche purulente, grosse comme une noisette.

Une ponction avec un bistouri donne issue à du pus bien lié, verdâtre, assez abondant. Un pansement phéniqué est appliqué. Immédiatement l'état général devient meilleur; plus de frisson; l'appétit revient.

Le 15 février. Exeat. Le testicule était encore un peu gros. L'abcès avait déterminé l'adhérence des deux feuillets de la tunique vaginale et, autour de la plaie, un peu d'induration. La suppuration était complètement tarie et la plaie cicatrisée. Le malade urinait sans difficulté et sans douleur. Il passait facilement une sonde de six à sept millimètres de diamètre. Depuis cette époque je ne l'ai pas revu, et j'ai lieu de croire que la guérison s'est maintenue.

XXVllI. — Fistules urinaires.

19 cas. — 7 non opérés; 12 opérés. 1 mort.

Par un enchaînement pathologique constant, le rétrécissement de l'iirèthre produit l'infiltration d'urine, et l'incision ou l'ouverture spontanée de l'infiltration produit une plaie qui devient fistuleuse, lorsque l'urine ne peut pas retrouver une issue facile par ses voies naturelles. J'ai observé cet enchaînement chez 5 malades, que j'avais opérés pour des infiltrations d'urine consécutives à des rétrécissements (voy. chap. xii). Et sur mes 19 cas de fistules urinaires, 15 fois l'infiltration avait été causée par un rétrécissement, 4 fois seulement elle paraissait due à une ulcération tuberculeuse au voisinage de la prostate.

Le périnée a été le siège habituel de la fistule (15 cas). Exceptionnellement je l'ai rencontrée à la verge (1 cas), au pubis (1 cas), à la fesse (1 cas) et dans le rectum (1 casj. Son trajet était plus ou moins tortueux, simple ou

MAT,FOTlMATION S ' -^«^

ramifié, et alors les IrajeLs (isluleux s'ouvraienlen plusieurs points de la région génitale.

Toutes ces fistules dataient de plusieurs mois ou de plusieurs années. Elles donnaient une plus ou moins grande quantité d'urine, selon que l'obstacle à l'écoulement de l'urine par l'urèthre était plus ou moins considérable.

En mettant de côté 7 malades, qui ne furent pas opérés pour des raisons diverses, mauvais état général, refus de séjour à l'hôpital, infirmité peu gênante, 12 malades subirent un traitement chirurgical.

Chez 1 malade, il suffit de faire la dilatation progressive de l'urèthre, c'est-à-dire de rendre au canal sa perméabilité normale, pour que le trajet fistuleux se cicatrisât.

Chez 3 malades,la dilatation simple et la sonde à demeure écliouèrent. Il fallut faire le curettage des Irajets et des anfractuosités de la fistule. L'un guérit complètement. L'autre conserva une fistulette, probablement de nature tuberculeuse. Letroisième eut des hémorrhagies, et finitpar mourir de tuberculose pulmonaire (obs. 327).

3 fois le rétrécissement du canal ne céda qu'à l'uréthrotomie interne.

Dans 3 cas, où il fallait aller à la recherche du canal de l'urèthre et rétablir sa continuité, j'ai pratiqué l'uréthrotomie externe en me guidant plus ou moins sur le trajet fistuleu.K (obs. 322, 323, 3.^4). Le bout postérieur du canal ayant été découvert, ce qui n'a pas toujours été facile (obs. 324), j'introduisais une sonde de caoutchouc dans la vessie; puis l'extrémité libre de cette sonde, ayant été attachée àune bougie ou à un stylet poussédanslaportion pcnienne de l'urèthre, je l'attiraird'arrière en avant, de manière à la faire ressortir par le méat urinaire. La sonde, une fois fixée, resta en place, pendant la cicatrisation de la plaie périnéale. J'avais soin toutefois de la changer de temps en temps, lorsqu'elle s'incrustait de sels calcaires. Dans 1 de ces cas, le canal étant très rétréci dans une grande longueur (obs. 324), il fallut combiner l'uréthrotomie externe à l'uréthrotomie interne pour établir la sonde de caoutchouc dans l'urèthre.

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Enfin, chez 2 malades, le périnée ayant subi une grande

perte de substance, je dus faire une périnéoplastie (obs 325 et 326).

La guérison des fistules urinaires est difficile cà obtenir. Sur les 12 malades qui subirent le traitement chirurgical, 6 furent guéris, 5 conservèrent leur infirmité, 1 mourut de tuberculose pulmonaire '^obs. 327).

Obs. 322. — Fistules urinaires au scrotum et au pubis \ échec du traitement chirurgical à cause de la persistance du rétrécissement uréthral. — Le nommé B. . . (Eugène), âgé de 29 ans, placier, entre le 23 décembre 1881, pour une infiltration d'urine dans le périnée et le scrotum, causée par un rétrécissement. Incisions. Dilatation de l'urèthre. Il refuse l'uréthrotomie interne et quitte l'hôpital après cinquantedeux jours de traitement. Une fistule urinaire persiste.

Le 10 juillet 1886. Abcès urineux. Incision qui reste fistuleuse.

Le 10 juin 1887. Il revient à l'hôpital av.^c un scrotum épaissi, induré, parcouru par plusieurs trajets fîstuleux, d'où s'écoule une partie de l'urine. 11 existe, en outre, une fistule urinaire au niveau du pubis. On peut introduire dans la vessie une sonde n" 7.

Le 16. Chloroformisation. Uréthrotomie interne et introduction d'une grosse sonde à demeure. Incision du scrotum avec le thermocautère, de manière à ouvrir les trajets fistuleux. Curettage de ces trajets et de leurs anfractuosités. Excision avec les ciseaux de tissus cicatriciels et calleux. Pansement ouvert avec la gaze iodoformée.

Le 12 juillet. Les incisions scrotales sont en bonne voie de cicatrisation. Mais il y a un peu de douleur et de gonflement dans la région sus-pubienoe droite.

Le 15. Incision à la région sus-pubienne, au niveau de la fistule antérieurement signalée.

Le 29. La plaie scrotale est presque fermée, La plaie suspubienne se cicatrise.

Le 20 août. Bien que la sondesoit changée de temps en temps,

MALFORMATIONS oUJ.

son séjour a pfodiiit un peu de cystite. Injection boriquée dans la vessie.

Le 6 septembre. Exeat. La miction est facile. Mais il reste une fistulette au scrotum donnant quelques gouttes d'urine.

Le 5 octobre 1888, B .. revient à l'hôpital. Il a négligé d'entretenir la dilatation de l'uréthre, dont le rétrécissement s'est reformé. En même temps que le canal se rétrécissait, l'urine a repris son cours par les fistules périnéales.

Le 16. Incision du périnée jusqu'au canal et tentatives pour introduire une sonde dans la vessie; mais le bout postérieur de l'uréthre reste introuvable.

Ces tentatives ne sont pas renouvelées afin de ne pas fatiguer le malade, qui a de la fièvre et une tuberculose du sommet du poumon gauche en voie de ramollissement.

Le 4 décembre. Il quitte l'hôpital. Toutes ses urines s'échappent par la plaie fistuleuse du périnée.

Obs. 323. — Fislule urinaire périnèale ; uréthrotomie interne ; guérison. — F.., (Antoine), âgé de 60 ans, employé de commerce, entre le 27 novembre 1896.

Al'àgede vingt-six ans, blennorrhagie traitée par la tisane de chiendent et le bicarbonate de soude pendant trois semaines, puis par l'opiat de copahu et cubébe pendant quinze jours. Guérison complète. Depuis lors, pas d'uréthrite chronique ni de nouvelle blennorrhagie. Alcoolisme qui se manifeste par des cauchemars nocturnes, des crampes dans les mollets, de la dyspepsie. Pas de syphilis. Pas de tuberculose.

Le malade est hypospade, ce qui ne l'a pas empêché d'avoir un enfant, âgé aujourd'hui de vingt-quatre ans et bien portant.

A l'âge de cinquante-quatre ans, en 1890, F... remarque que son jet d'urine est modifié, il « pisse en tire-bouchon », lentemer.t et fréquemment. Cependant il ne souffre pas.

En 1892, les troubles fonctionnels s'accentuent. Le malade a de la fièvre par intermittence et, quelquefois, des douleurs passagères immédiatement après la miction. Il est soigné par un médecin qui, après lui avoir donné du sulfate de quinine et des diurétiques, fait un essai infructueux de cathétérisme. Un abcès urineux se forme.

802 MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX ])K l'iiOMME

F... va il l'hôpital Necker, où l'nu pratique une uréthrotomie interne, suivie de dilatation. Mais, au bout d'un mois, survient un érysipéle qui l'oblige à quitter l'hôpital.

Il néglige <le se sonder pour maintenir la dilatation de son canal. Aussi, en 1894, nouveau rétrécissement, nouvelle uréthrotomie interne, suivie d'une dilatation progressive et régulière pendant deux mois.

Les troubles de la miction cessent pendant deux années; mais, en novembre 1896, nouvelle rétention d'urine. Après plusieurs tentatives infructueuses de cathétérjsme, formation d'un abcès urineux qui s'ouvre spontanément.

Le 28 novembre 1896, je trouve une fistule périnéale, qui livre passage à toutes les urines. Aucune goutte d'urine ne s'écoule par le méat. Il m'est impossible d'iûtroduire une bougie même filiforme.

Les jours suivants, après plusieurs tentatives, je parviens à introduire la bougie conductrice du cathéter de i'uréthrotôme, mais la tige de ce cathéter est arrêtée au niveau du rétrécissement, qui reste infranchissable. A la. suite de cette manœuvre, le malade a un accès de fièvre.

Je me décide alors à attaquer le rétrécissement par l'uréthrotomie externe.

Le 12 décembre. Le malade est endormi par le chloroforme. Un stylet, introduit dans la fistule périnéale, me sert de guide pour inciser le périnée couche par couche et pour aller à la recherche du bout postérieur du canal. Mais, ce qui arrive souvent, il m'est impossible de trouver, dans le fond de la plaie, l'orifice du canal. Je suis obligé de remettre à plus tard l'introduction d'une sonde dans la vessie.

Le 13. Nouvelle tentative pour trouver le bout postérieur du canal. Nouvel échec. Mais, avec uu peu de patience, on arrivera forcément à voir le point par où sort l'urine pendant la miction. Ce point une fois trouvé, il ne sera pas difficile d'y pousser, après quelques tâtonnements, une sonde jusque dans la vessie. J'engage donc l'opéré à uriner devant nous; mais, malgré ses efforts, il lui est impossible d'expulser son urine en présence de témoins.

Le 16. Le malade étant placé dans la position de la taille, sur

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le bord de son lit, on lui commande d'iu'iner. Cette fois la miction peut se produire. II est facile alors d'introduire l'exlrémité d'une sonde en Ccioutchouc rouge dans le perluis par où sort l'urine. Une fois placée dans la vessie, la sonde est ramenée dans la portion antérieure de l'uréthre à l'aide d'un stylet et fixée à demeure.

La plaie périnéale se cicatrisa i ar-dessus la soude.

Le 23 janvier 1897. F... quitta l'Jiôpilal. Il urinait bien par son canal. Je lui ai recommandé de se sonder tous les jours et même de garder la sonde pendant une heure ou deux, afin de maintenir le calibre de son uréthre qui, dans une certaine étendue, était entièrement formé de tissu cicatriciel.

Obs. 324. — Rétrécissement infranchissable ; infiltration d'urine ; fistule urinaire; uréthrotomie externe et uréthroiomie interne dans la même séance; guérison {ohs . publiée in Annales des maladies génito-urmaires, t. III, p. 397, 1885). — Le nommé C... (Barthélémy), âgé de 43 ans, exerçant la profession de tonnelier, est entré, le 14 février 1884, dans mon service, salle Broca, n° 30.

A l'âge de dix-sept ans, C... contracta une blennorrhagie, qui fut traitée par des injections sur la nature desquelles il ne s'explique pas. Mais la blennorrhagie ne fut pas guérie et un écoulement se perpétua pendant des années.

Peu à peu le jet de l'urine se déforma, et depuis longtemps l'urine tombait sur les souliers, sans pouvoir être lancée à une certaine distance. Cet état n'inquiéta pas le malade qui ne fit , rien pour le combattre.

Ily a trois mois, des douleurs se firent sentir principalement à la fin des mictions. En même temps, les urines devinrent purulentes, difficiles à émettre, et la fièvre s'alluma.

Depuis deux mois, une tumeur, d'abord petite, puis de plus en plus volumineuse, s'est montrée au périnée.

Actuellement, la vessie est distendue par une grande quantité d'urine, qui ne sort que par regorgement et goutte à goutte. Le cathétérisme de l'uréthre est impossible, même avec une sonde de baleine très fine. La tumeur du périnée a le volume d'un œuf de poule. Elle est située sur le trajet du canal, et

reconnaît manifestement pour cause une infiltration d'urine. L'état général est mauvais. L'appétit est nul. La fièvre revient par accès. La face est boufûe. Les membres inférieurs sont infiltrés.

Le 16 février. J'incise avec le thermocautère l'abcès périnéal. Une grande quantité de pus etd'urine s'écoule par l'ouverture, et les jours suivants le patient vide sa vessie par la boutonnière périnéale. La santé s'améliore.

A maintes reprises, j'essaie de cathétériser l'urèthre avec des bougies filiformes, mais je suis toujours arrêle'par un obstacle infranchissable, qui siège en avant du bulbe. Des tentatives de cathétérisme d'arrière en avant, en poussant une bougie par la boutonnière périnéale dans la directiondugland, i-estent aussi infructueuses.

Le 24 février. Le malade étant chloroformisé et convenablement disposé dans l'attitude de la taille sous-pubienne, j'introduis préalablement dans le canal un long stylet, que je pousse aussi loin que possible vers le rétrécissement. Je confie à un aide ce stylet, qui vame servir de guide pour trouver la trace du canal. J'agrandis ensuite l'incision périnéale avec le thermocautère, puis je procède lentement, et couche par couche, à la recherche de l'extrémité du stylet. Dès que celui-ci est reconnu et mis à nu, je dirige ma dissection en arrière pour découvrir le bout postérieur de l'urèthre. Après des investigations difficiles et assez longues au milieu de tissus indurés, je finis par trouver le canal. Une sonde de caoutchouc rouge, cor- • respondant au n° 17 de la filière Charrière, est immédiatement introduite dans la vessie. La première partie de l'opération est achevée.

La seconde partie de l'opération devait consister à sectionner le rétrécissement de la portion péuienne et à amener dans cette portion la sonde déjà introduite dans la vessie. Je fixai au chas du stylet, placé dans la portion pénienne, la bougie conductrice de l'uréthrotôme de Maisonneuve ; puis attirant le stylet par la plaie périnéale, je parvins facilement à entraîner dans le canal la tige métallique de l'uréthrotôme. En faisant glisser la lame dans la rainure située sur la concavité de cet instrument, le rétrécissement pénien fut complètement

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sectionué. Fixer l'extrémité de la sonde de caoutchouc à un stylet, lui faire parcourir l'urèthre d'arrière en avant et la faire ressortir par le méat fut ensuite Tafifaire d'un instant.

Les jours suivants l'opéré n'éprouva aucun malaise. La sonde fonctionnait bien, et l'écoulement de l'urine par la plaie périnéale était peu abondant.

Le 13 mars. La sonde, qui était restée en place depuis l'opération, est retirée et remplacée par une sfinde neuve du même calibre. Mais cette sonde est expulsée dans la soirée, et il est impossible de la réintroduire, soit immédiatement après son expulsion, soit pendant les jours suivants. Toutes les urines s'écoulent par le périnée.

Le 29. Nouvelle opération semblable à la première. Incision du périnée. Recherche du bout postérieur de l'urèthre. Introduction d'une sonde de caoutchouc dans la vessie. Passage de cette sonde dans la partie antérieure du canal.

A la suite de cette seconde opération, le patient eut, pendant quinze jours, un état fébrile assez inquiétant. Des pansements antiseptiques, des injections boriquées dans la vessie, du sulfate de quinine, furent les moyens auxquels j'eus recours.

A partir de la cessation de la fièvre, la plaie du périnée marcha rapidement vers la cicatrisation .

Le 13 juin. Six semaines après la seconde opération, la sonde de caoutchouc fut changée.

Le 24 août. G... quitta le service complètement guéri. Je lui recommandai de se sonder tous les deux jours.

Le 20 octobre. G... est venu nous faire constater que sa guérison se maintenait. Sa santé était parfaite. Il urinait très facilement et sans douleur. En outre, dit-il, « mes fonctions génitales sont revenues comme à vingt-cinq ans ». Je lui conseille de continuer à passer une sonde de temps en temps, en lui donnant à entendre que c'est à cette condition qu'il pourra conserver l'état si satisfaisant de son canal.

Obs. 325. — Infiltration d'urine à la suite d'wne perforation de furèthre par des calculs vésicaux ; débridemenl ; fistule consécutive ;p&inéoplastie. — L... (Joseph), âgé de 65 ans, ma- P. 52

çon, a toujours été bien portant et vigoureux. Il n'a jamais fait d'excès, et a beaucoup travaillé.

Il y a cinq ou six ans, quelques douleurs rhumatismales dans les genoux. Il y a quatre ans, chute sur les fesses soignée à Beaujon pendant vingt-cinq jours.

Depuis dix-huit mois quelques douleurs rénales. L'urine formait un dépôt au fond du vase. Les mictions n'étaient pas devenues plus fréquentes. Jamais d'arrêt brusque du jet de l'urine ; jamais d'hématurie. Pas de douleurs pendant les courses en voiture ou pendant les secousses.

Il y a quatre semaines, L. . . voit ses parties enfler . L'enflure a commencé à l'union du scrotum et du périnée. Puis elle a gagné les bourses et tout le périnée, dont la peau est devenue rouge.

Le 3 novembre. Grande difficulté à uriner et douleurs dans le scrotum.

Le 5. Entrée à l'hôpital. Pendant la nuit, il se sent inondé par l'urine qui est sortie par une ouverture spontanée du périnée. Il ne pouvait pisser par le canal.

Le 6. Eu examinant le malade, je constate, sur le périnée, une tumeur allongée, fluctuante, rouge. Les bourses sont également tuméfiées et rouges. Un petit orifice sur la partie latérale droite du périnée laisse écouler de l'urine, qui a une odeur infecte.

Large incision avec le thermocautère. Issue de pus fétide et d'urine. Avec une pince j'enlève des lambeaux de tissu sphacélé. Tout à coup la pince touche un corps dur, que je saisis entre ses mors et que j'extrais. C'est un calcul. Deux autres calculs sont encore retirés. Le doigt, introduit dans la plaie, pénètre jusque dans la vessie et sent une grosse pierre que je ne peux enlever qu'avec une tenette. Cette pierre est grosse comme une noix; les trois autres calculs ont le volume de noisettes. Lavages et injections boriqués. Sonde en caoutchouc à demeure.

Le 7. Lavages et pansements boriqués. Toute l'urine s'écoule par la plaie. Rien ne passe par la sonde, qui est enlevée. Pas de fièvre. Appétit médiocre avec bon état général et local.

Le 22. La plaie a bon aspect. Le malade reprend des forces

MALFORMATIONS 807

et mange bien. Il est continuellement mouillé par l'urine, qui s'écoule par la plaie. Je remets une sonde en caoutchouc n°20. Pour l'introduire dans la vessie, il faut la diriger avec le doigt placé dans la plaie, l'uréthre étant détruit sur une longueur d'environ quatre ou cinq cenlimètres.

Le 24. L'urine passe moins par la plaie.

Le 27. La sonde étant sortie pendant un effort pour aller à laselle, on introduit une nouvelle sonde en caoutchouc. L'urine ne sort presque plus par la plaie, qui se cicatrise rapidement. De temps en temps, on retire la sonde pour la nettoyer. Il suffit, pour la remettre en place, de la pousser par l'uréthre jusqu'à ce qu'elle se présente à la plaie ; puis un doigt l'empêchant de sortir, elle pénétre facilement dans le bout postérieur du canal. Tout le fond de la plaie étant envahi par des bourgeons charnus, il semble que l'uréthre est devenu beaucoup plus superficiel. Je cautérise de temps en temps avec le nitrate d'argent les bourgeons exubérants, et on continue les lavages et les pansements avec des compresses boriquées.

Le 30 décembre. La plaie très peu profonde a la longueur de deux travers de doigt. Les bourgeons entourent la sonde qui est à fleur de peau. Il est évident que le travail de la cicatrisation n'arrivera jamais à reconstituer un canal, et qu'il faudra faire une opération de périnéoplastie.

Le 2 février 1885. Le malade étant endormi, je trace, sur l'un des côtés du périnée, un lambeau de peau qui a la forme d'un volet, dont le bord adhérent est parallèle au canal. En relevant ce lambeau, de manière à ce que sa face épidermique soit appliquée sur la perte de substance du canal, et en le fixant dans cette position par des sutures en fils d'argent, je forme un tunnel qui restaurera l'uréthre. En effet, le lambeau se réunit dans la position où je l'avais fixé. Sur son bord antérieur et sur son bord postérieur, deux fistules persistèrent longtemps, puis finirent par s'oblitérer.

Le lu mai. Le canal était complètement reformé, mais le tissu cicatriciel, eu se rétractant, produisait un rétrécissement qui devenait de plus en plus étroit.

Le 12. Urélhrotomie interne. Sonde à demeure. Calibrage avec des cathéters Beniqué.

Le 15 juillet. Exeat. L'opéré pisse à plein jet, mais il y a un peu d'incontinence d'urine.

Le 5 décembre 1887. L.... vient passer quelques jours dans mon service. Il se porte bien, niais il a besoin d'être sondé souvent pour maintenir le calibre de l'uréthre. Il a toujours de la difficulté à retenir complètement ses urines. Il a obtenu son placement dans un asile de vieillards.

Obs. 32Ô. — Large perte de substance du périnée par suite d'une infiltration urinaire ; périnéoplastie; guérison. — M... (Charles), âgé de 46 ans, mécanicien, entre le 8 février 1886, pour une large plaie fistuleuse située sur le côté gaucke du périnée. Cette plaie était le résultat d'une infiltration urinaire, terminée par gangrène et soignée en province. Le canal de l'uréthre était détruit dans sa portion membraneuse, et toute l'urine s'écoulait par la plaie.

Le 16. Périnéoplastie par le procédé en volet. Un lambeau quadrilatère, taillé à droite du périnée, est appliqué sur la plaie, de manière à ce que sa face cutanée corresponde au canal, dont il va former la paroi inférieure. Il est fixé par quelques points de suture. Par-dessus la surface saignante de ce lambeau, je fais glisser un autre lambeau quadrilatère pris au niveau du pli génito-crural gauche. Ce second lambeau, qui recouvre le premier, est suturé, et doit assurer la restauration de l'uréthre. Sonde à demeure.

Comme dans l'observation précédente, une fistule se forma au niveau du bord antérieur et du bord postérieur du lambeau en volet. Ces fistules furent longues à se fermer.

Le ôavril, lorsque le malade voulut quitter l'hôpital, l'une d'elles persistait encore, mais elle tendait à s'oblitérer, et le malade émettait presque toute l'urine par le canal.

Obs. 327. Fistules urinaires consécutives àune infiltration

d'urine; incision et cureltage des trajets; hémorrhayie en nappe; tuberculose pulmonaire; ynort. — D... (Jules), âgé de 48 ans, chauffeur, se présente le 18 mai 1897, avec plusieurs fistules

au périnée. , - i

Il avait, depuis sajeunesse, un rétrécissement de 1 urethreet,

MALFORMATIONS 809

à mesure qu'il avançait en âge, il pissait de plus en plus difficilement. A la fin de 1896, il eut une infiltration d'urine, qui fut incisée dans un hôpital. Depuis lors ses urines s'écoulaient en grande partie parles incisions, qui ne se sont pas cicatrisées

Je constate un peu en dedans de l'ischion droit une fistule en forme de fente, dont les bords sont décollés, et dont le trajet se dirige vers la portion membraneuse de l'urèthre. A la racine des bourses existe un petit orifice fistuleux, et un autre plus en arriére vers l'anus. L'état général est mauvais. Les sommets des deux poumons sontafïectés de tuberculose.

Établissement d'une sonde à demeure. Alimentation réconfortante, vin de quinquina, préparations arsénicales pour relever les forces avant de tenter de fermer les fistules.

Le 12aoiît. Anesthésie par le chloroforme. Incision des trajets fistuleux avec le thermocautère, de manière à former une plaie unique. Ourettage des anfractuosités et des clapiers, qui sont ensuite badigeonnés avec une solution de chlorure de zinc au dixième. Pansement avec la gaze iodoformée.

Le 13. Le pansement, imprégné de sang, est renouvelé.

Le 14. L'écoulement sanguin continue. L'hémorrhagie en nappe n'est pas très abondante, mais continue.

Le 15. L'hémorrhagie en nappe ne s'arrête pas. Je promène le cautère Paquelinà la surface de la plaie, et je fais un tamponnement avec la gaze iodoformée.

Le 16. Le suintement sanguin persistant toujours, je cautérise la plaie en promenant à sa surface un tampon de coton imbibé de chlorure de zinc déliquescent.

A partir de cette cautérisation, l'hémorrhagie cesse, mais l'opéré reste très afï'aibli. Les tubercules pulmonaires se ramollissent. L'amaigrissement augmente de plus en plus. Fièvre hectique. La plaie du périnée n'a aucune tendance à se cicatriser.

Le 17 octobre. Mort par tuberculose pulmonaire. XXIX. — Hyperb^ophies de la prostate.

76 cas. — 68 Irailés (7 morts); 8 opérés (4 morts). Les malades, qui sont venus demander des soins pour

une hyper Iropliie de la prostate, avaient en moyenne soixanlc-six ans, preuve évidente que cette hypertrophie, qui peut commencer au déclin de l'âge mûr, ne se développe et n'apporte un obstacle à l'émission des urines que dans la vieillesse.

Dans quelques cas, le volume de la prostate égalait une orange et môme le poing (obs. 328, n° 1).

L'hypertrophie du lobe moyen m'a semblé être constante. Mais que l'hypertrophie portât sur le lobe moyen, isolément, ou en même temps sur l'un des lobes latéraux, ou sur la totalité de l'organe, il en était résulté une déformation de l'urèthre prostatique, caractérisée par une augmentation de sa longueur, un aplatissement de son calibre, un changement de sa direction.

Les modifications dans la direction de l'urèUire sont les plus importantes à connaître, car elles rendent le cathétérisme difficile. Par suite de l'hypertrophie du lobe médian, qui forme comme une épaisse valvule au-dessus du bas-fond de la vessie, l'orifice vésical est refoulé en haut, derrière la symphyse du pubis. A partir de cet orifice, le canal descend presque verticalement de haut en bas, pour s'infléchir ensuite brusquement de bas en haut, au niveau du verumontanum, et se continuer avec les portions musculaire et pénienne de l'urèthre. Il en résulte que la portion prostatique du canal est coudée à angle ouvert en haut et en avant-, que sa paroi supérieure a conservé sa longueur et son aspect à peu près normaux, tandis que sa paroi inférieure, très allongée, est comme creusée en cul-de-sac vers sa partie moyenne. A cette déviation fondamentale s'ajoutent des déviations latérales secondaires, selon que l'hypertrophie de l'un des deux lobes latéraux déjette plus ou moins le canal du côté droit ou du côté gauche.

Quand on pratique le cathétérisme d'un canal ainsi modifié, le bec de la sonde vient ordinairement buter contre la saillie du lobe médian. Si l'on persiste à pousser la sonde, surtout si la sonde est en métal, on fait saigner la muqueuse et on s'expose à créer une fausse route à travers la prostate. 6 de mes malades arrivèrent avec des

MALFORMATION S ° '

fausses routes, parce qu'on avait voulu forcer le cathctérisme.

En général, il faut proscrire les sondes métalliques pour le cathétérisme des prostatiques. Mon premier soin était d'explorer le canal avec une bougie à boule, afin de m'assurer s'il n'existait pas de rétrécissement de l'urèthre, et, en effet, j ai rencontré 7 fois un rétrécissement compliquant l'hypertrophie de la prostate. C'était là une indication pour choisir le calibre des sondes à employer, et même pour faire une dilatation préalable ou une uréthrotomie interne, si le rétrécissement était très serré.

L'état du canal étant reconnu, il faut avoir sous la main plusieurs variétés de sondes, sondes en caoutchouc rouge, sondes en gomme à brusque courbure dites en béquilles, mnndrins pour donner aux sondes des courbures plus ou moins prononcées. Le problème consiste à suivre les sinuosités du canal prostatique et à venir gagner le col de la vessie refoulé en haut, derrière le pubis.

J'essayais d'abord le cathétérisme avec une sonde molle et flexible, en caoutchouc rouge, d'un calibre assez fort. 11 m'est arrivé souvent de voir cette sonde cheminer sans difficulté et pénétrer rapidement. Si elle était arrêtée, je prenais la sonde en béquille, dont le talon refoule le lobe médian de la prostate, tandis que le bec parcourt la paroi supérieure du canal et se présente naturellement au col de la vessie. Si la sonde en béquille échouait, je me servais d'un mandrin pour rendre la sonde plus rigide, et pour exagérer la forme en béquille. Une fois arrêtée dans la prostate, je faisais basculer la sonde de manière à la rendre parallèle à l'axe du corps, et à porter son bec directement en haut. En même temps, je dirigeais la sonde par le doigt introduit dans le rectum, et je pressais sur la face postérieure de la prostate pour effacer la coudure de son canal.

En variant les sondes et les procédés de sondage, j'ai réussi à franchir l'obstacle prostatique 73 fois sur 76 malades. Je n'ai échoué que chez 3 malades, chez lesquels il fallut vider la vessie par la ponction. La déplétion du réservoir urinaire, en modifiant la position de la prostate, favorise

souvent l'introducLion d'une sonde et, dans tous les cas, donne le temps nécessaire pour faire de nouvelles tentatives de catliétérisme.

Une fois la sonde introduite, je faisais en sorte que l'écoulement de l'urine fût lent, interrompu de temps en temps, et môme suspendu pendant une heure ou deux, surtout chez les prostatiques qui souffraient d'une grande distension de la vessie. Par là, non seulement je laissais aux fibres musculaires le temps de reprendre leur tonicité et leur contractilité, mais encore j'évitais l'hémorrhagie que ladéplétion brusque de la vessie amène quelquefois en provoquant la rupture des veines vésicales.

Les veines de la prostate et du col de la vessie sont souvent variqueuses et saignent comme des hémorrhoïdes (obs. 331). Les hématuries dos prostatiques tiennent ordinairement à cette cause. Je les ai observées chez 9 malades. Le sang se mélange à l'urine en proportion variable. Quelquefois sa quantité est assez grande pour former des caillots et pour boucher rorifice vésical. Dans ces cas, il ne suffit plus d'introduire une sonde pour évacuer l'urine sanglante, il faut encore faire des lavages pour diluer les caillots, et aspirer avec une seringue ceux qui ne peuvent pas sortir par la sonde.

Les troubles de la miction ont varié, depuis la dysurie légère, jusqu'à la rétention absolue. Toutes les causes qui congestionnent les organes du bassin, station assise longtemps prolongée, voyage en voiture et en chemin de fer, constipation, et en particulier toutes les causes qui excitent les organes génitaux, congestionnent aussi la prostate et augmentent la difficulté à uriner. Beaucoup de prostatiques portent leur hypertrophie sans s'en douter, puis tout à coup, après une tentative vénérienne, après un excès de table, la dysurie s'établit. Un homme de quarante-neuf ans, qui urinait très bien jusqu'alors, fut pris de rétention après un rapport sexuel; en l'exammant, je constatai une hypertrophie de la prostate, sans rétrécissement de l'urèthre. Un autre, vieillard de soixante-huit ans, vit la rétention survenir après s'être exposé au froid.

MALFORMATIONS

Le pronostic de l'hypertrophie prostatique ne devient grave que lorsque la vessie se vide mal, car toute vessie où l'urine séjourne s'enflamme, et l'inflammation gagne tôt ou tard les reins. Presque tous mes prostatiques avaient de la cystite : cystite légère, dans beaucoup de cas, pouvant encore être enrayée par des évacuations régulières et par des lavages de la vessie ; mais cystites graves, chez 22 malades, qui avaient des urines purulentes, ammoniacales, fétides, s'accompagnant d'une néphrite plus ou moins avancée.

La mortalité de mes prostatiques, qui tous urinaient mal, a été de 11 sur 76 malades :

5 ont succombé à l'urémie (obs. 329, n°^ 1, 2, 3, 4, 5).

2 à la congestion pulmonaire (obs. 330 et 331).

1 au ramollissement cérébral (obs. 328, n° 2).

1 mourut subitement (obs. 333).

2 moururent de vieillesse (obs. 328, n°' 1 et 332). L'âge avancé des malades explique, du reste, pourquoi

cette mortalité est si considérable.

Le traitement a consisté à sonder les malades d'après les règles, et avec les précautions que j'ai indiquées plus haut. Souvent la sonde était laissée à demeure et ouverte toutes les deux heures pour assurer l'évacuation lente et complète de la vessie.

S'il y avait cystite catarrhale, cystite purulente, cystite avec hémorrhagie, les lavages de la vessie étaient pratiqués tous les jours avec une solution boriquée.

En même temps, le rectum était vidé par un purgatif et des lavements.

Au bout de dix jours, en moyenne, mes prostatiques pouvaient sortir de l'hôpital améliorés, mais non guéris. Ils pouvaient uriner spontanément ou uriner en se passant une sonde en gomme. Que la miction fût spontanée ou artificielle, je leur recommandais de mettre toujours le temps nécessaire à vider complètement la vessie, afin de ne pas laisser dans cet organe un résidu d'urine, qui s'altère et devient une cause d'inflammation. Les prostatiques ne guérissent jamais, mais ils peuvent arriver à un âge très

814 MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L'hOMME

avancé en évitant les rétentions d'urine, les excitations vénériennes, les excès de régime, les constipations, toutes causes qui congestionnent les organes du bassin et produisent la turgescence de la prostate.

Si le catliélérisine est impossible, parce qu'il y a une fausse route ou un autre obstacle, il ne faut pas hésiter à ponctionner la vessie. J'ai dit plus haut que je me suis trouvé 3 fois dans cette obligation. 2 fois après la ponction, le cathétérisme fut facile; mais 1 autre fois, la sonde ne pouvant pénétrer, je dus pratiquer une uréthrotomie externe (obs. 330).

Il y a des prostatiques qui ont une cystite si douloureuse, et qui souffrent tellement, soit pour uriner spontanément, soit pour être sondé, que l'on est conduit à ouvrir une voie artificielle aux urines par la taille sus-pubienne. J'ai pratiqué cette opération sur 2 malades. La boutonnière hypogastrique avait donné un bon résultat, lorsque les malades succombèrent, l'un à la vieillesse, l'autre à un ramollissement cérébral (obs. 328, n"^ 1 et 2).

Obs. 328. — Deux faits de taille sus-pubienne pour hypertrophie de la prostate; succès opératoire; morts d'une affection étrangè>-e. — P Le 20 octobre 1892, je trouve dans mon service, un vieillard de soixante-dix-huit ans, Benoit B... avec une rétention complète d'urine. Sa vessie formait à l'hypogastre une saillie considérable. Le malade racontait qu'il avait depuis longtemps de la difficulté à uriner, qu'on lui avait quelquefois passé une sonde, mais que la veille le sondage avait été impossible, et qu'il n'urinait plus que goutte à goutte. Le toucher rectal me fit reconnaître une hypertrophie énorme de la prostate, qui était grosse au moins comme le poing et qui simulait une tumeur de la vessie. Mes tentatives de cathétérisme avec des sondes de diverses courbures et de divers calibres échouèrent. Le malade n'urinait que très peu, par regorgement. L'urine était fétide. Il me parut urgent d'évacuer la vessie par la taille sus-pubienne, qui permettrait d'examiner l'organe et de faire le cathétérisme rétrograde.

MALFORMATIONS oi'^

Séance tenante, et sans endormir le patient, j'incise la paroi abdominale sur la ligue médiane, au-dessus du pubis. Après avoir coupé le plan aponévrotique, je tombe sur la vessie distendue comme un globe volumineux. J'écarte le tissu cellulaire avec une sonde, puis en pressant un peu avec l'extrémité de l'index, la vessie se rompt et le doigt pénètre dans sa cavité. Lavage de la vessie avec l'eau boriquée. Gros drain dans la boutonnière vésicalo.

Les jours suivants le malade urine par son drain. La vessie est lavée chaque matin. La température, qui était à 39°, 5 avant l'opération, descend à 37° le lendemain, pour osciller entre 37° et37°,5.

Le novembre. La température tombe au-dessous de la normale, à 36",5 et à 36°. Le malade, dont l'âge est très avancé, s'aâaiblit, sans qu'il présente aucun phénomène morbide

Lo 21 novembre. Mort de sénilité.

L'autopsie fit constater une hypertrophie simple de la prostate sans tumeur, sans fausse route.

2° Le nommé Alexandre S..., âgé de soixante-seize ans, entré le 16 avril 1895, est affecté, comme le précédent vieillard, d'une rétention d'urine par hypertrophie de la prostate. On lui fait une ponction de la vessie, mais le cathétérisme reste très difficile. En outre, ce malade est affecté d'une bronchite chronique et d'un ramollissement cérébral.

Le 24 avril, chloroformisation. Ouverture de la vessie par la taille sus-pubienne. Avec le doigt, je reconnais l'orifice du col vésical à travers lequel j'introduis une sonde en caoutchouc, que je pousse d'arrière en avant dans le canal de Turèthre. La sonde est ensuite laissée à demeure.

Le 30 avril, la sonde fonctionnait bien, lorsque le malade, très affaibli, succomba à son ramollissement cérébral.

Obs. 329. — Cinq faits de rétention d' urine pa^^ hypertrophie de La prostate; urémie; morts. — PB... (Joseph), âgé de 66 ans, admis en 1881, a une rétention d'urine causée par une hypertrophie de la prostate. Chez lui, il n'urinait que par regorgement. A l'hôpital, on pratique le cathétérisme. Mais

il est affecté de cystite et de néphrite. Il meurt d'urémie huit jours après son entrée.

2° M... (Guillaume), âgé de 65 ans, exerçant la profession de peintre, entre le 12 juin 1885. 11 a une hypertrophie de la prostate et une rétention d'urine. Ses urines sont sanglantes, probablement parce que la sonde fait saigner des ulcérations ou des varices de la prostate. En même temps, il est affecté d'une paraplégie depuis six semaioes. Cystite, néphrite.

Le 23 juin. Mort dans le coma.

3° S... (Paul), âgé de 66 ans, charpentier, entre le 5 novembre 1886, pour une rétention d'urine par hypertrophie de la prostate. Le cathétérisme avec une grosse sonde est assez facile. Les urines sont chargées de pus. Néphrite. Fièvre.

Des sondages réguliers, des lavages de la vessie avec une solution boriquée, améliorent, d'abord, l'état du malade; mais une phlegmatia alba dolens envahit les deux membres inférieurs, la fièvre augmente.

Le 26 décembre. Mort.

4° P... (Henri), âgé de 36 ans, coiffeur, est admis le 17 décembre 1888 pour une cystite purulente avec dysurie. L'examen fait constater qu'il a une hypertrophie de la prostate, compliquée d'un rétrécissement de l'urèthre. Les urines sont très fétides et contiennent beaucoup de pus et de l'albumine. Les régions rénales sont douloureuses. Je pratique une uréthrotomie interne pour permettre l'introduction d'une grosse sonde que je laisse à demeure. Lavages de la vessie.

Le 6 janvier 1889. Mort d'urémie.

5° T... (Maxime), âgé de 44 ans, journalier, admis le 4 août 1891, souffre d'une rétention d'urine causée par une hypertrophie de la prostate. Le cathétérisme, assez facile, donne issue à des urines purulentes, fétides. Douleurs à la prostate et à la vessie, qui font soupçonner une tuberculisation de ces organes. Il n'existe de tubercules dans aucun autre organe.

Inappétence complète. Affaiblissement. Vomissements. Diarrhée.

Le 28 août. Mort d'urémie.

MALFORMATIONS o-"- '

Obs. 330. — Urélhrotomie externe pour rétention d'urine par hyperlroplv'e de la prostate. Mort par congestion pulmonaire. — Leuommé S... (Jules), âgé de élans, cordonnier, est amené dans le service, le 28 mars 1881, pour une rétention d'urine, survenue après un excès de régime. Il n'urine pas par regorgement. La rétention est absolue. La vessie forme, au-dessus du pubis, une tumeur qui remonte jusqu'à l'ombilic. On a essayé, en ville, de pratiquer le cathétérisme et on a créé une fausse route. J'essaie à mon tour de passer une sonde, sans y parvenir. Je ponctionne alors la vessie avec une fine aiguille. Les urines sont foncées, non fétides. La vessie une fois vidée, je m'assure, par le toucher rectal, que la cause de la rétention est une hypertrophie de la prostate. Je renouvelle mes tentatives de sondage, mais la sonde est toujours arrêtée au niveau de la fausse route.

Pendant trois jours, on ponctionne la vessie matin et soir, car il est impossible de franchir la prostate avec une sonde quelconque, molle ou rigide, à courbure brusque ôn forme de béquille, ou à courbure allongée.

Le 31 mars. L'impossibilité du cathétérisme me décide à tenter une uréthrotomie externe, pour aller chercher directement le canal prostatique.

Le patient, endormi par le chloroforme, est placé dans la position delà taille. Un cathéter étant introduit dans l'urèthre et maintenu par un aide, j'incise le périnée, couche par couche, jusqu'à ce que je sente le cathéter avec l'extrémité de l'index. L'urèthre est alors incisé dans sa portion membraneuse. Après avoir un peu retiré le cathéter, je fais pénétrer par l'incision une sonde en gomme, dont je pousse l'extrémité vers la prostate. Mais il m'est encore impossible de trouver le canal prostatique, quelle que soit la direction que je donne à la sonde. Je bute toujours, soit dans la fausse route, soit contre un lobe que je ne peux contourner. Gomme il faut à tout prix pénétrer dans la vessie, je dirige un gros trocart à travers la prostate, dans la direction présumée de son canal. Les urines s'écoulent en abondance par la canule, dans laquelle je glisse une sonde de caoutchouc ; puis je retire la canule, laissant dans la vessie l'un des bouts de la sonde, et faisant passer

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l'autre bout dans le canal de l'urèthre, de sorte que le malade urinait bien et facilement par cette sonde laissée à demeure.

Je n'ai pas pu observer ce qui serait advenu de cette opération, car le malade fut pris le lendemain de dyspnée, causée par une congestion pulmonaire, à laquelle il succomba le 5 avril. Mais, jusqu'au dernier moment, la sonde fonctionna très bien.

Obs. 331. — Hématurie par rupture d& veines variqueuses compUquanlune hypertrophie de la prostate; pneunomie à gauche; mort. — V... (Denis), âgé de 69 ans, journalier, entre à la Pitié le 26 avril 1884. Il souffre de dysurie par hypertrophie sénile de la prostate. Eu outre, le cathétérisme explorateur avec une bougie à boule fait reconnaître un rétrécissement peu serré dans la portion membraneuse. Le passage de la bougie et des sondes n'amène à sa suite aucun écoulement sanguin.

Le 30 avril. Sans cause connue, sans exploration nouvelle, le malade a une hématurie, qui se renouvelle à chaque miction.

Deux jours après l'hématurie s'arrête, mais un peu de sang, altéré dans la vessie, rend les urines troubles et boueuses.

Le 2 mai. Violent accès de fièvre.

Une pneunomie se déclare à gauche et emporte le malade au bout de six jours, le 8 mai.

A l'autopsie, nous constatons un léger rétrécissement à la partie antérieure de la portion membraneuse, mais surtout une hypertrophie de la prostate. La vessie très dilatée ne présente pas d'altération profonde. Mais ce qu'il y a de remarquable, c'est que les veines de la muqueuse prostatique et du col de la vessie sont dilatées et variqueuses. Leur rupture a été la cause de l'hématurie constatée pendant la vie. Le poumon gauche est hépatisé dans toute sa b auteur.

Obs. 332. — Hypertrophie de la prostate; mort de vieillesse. — P... (Victor), âgé de 82 ans, passementier, est amené dans le service le 12 septembre 1896, pour une dysurie par hypertrophie de la prostate. Le cathétérisme est facile avec une sonde en béquille.

MALFORMATIONS ^'A

Le 15 septembre, trois jours après son entrée, Victor P.. . s'affaiblit et meurt. En recherchant la cause de la mort je ne peux en trouver d'autre que la vieillesse.

Obs. 333. — Orchite suppurée à la suite de cathètérismes chez un proslatique; atrophie du testicule ; mort subite. — C... (Barthélémy), âgé de 62 ans, colporteur, séjourne à l'Hô tel-Dieu, du 7 au 12 février 1895, pour une réteation d'urine par hypertrophie de la prostate. Le cathétérisme est facile, et on habitue le malade à se sonder lui-même.

Le 2 mars, il rentre à l'Hôtel-Dieu. A la suite de cathètérismes répétés, le testicule droit est devenu très douloureux. Je constate, en effet, une orchite, que je traite par le repos et les applications émollientes.

Le 10 mars. A la surface du testicule enflammé je constate une tuméfaction, large comme une pièce d'un franc, fluctuante, adhérant à la peau du scrotum, qui est rouge et amincie. 11 est évident qu'un abcès s'est formé dans le parenchyme testiculaire.

L'incision donne issue à un peu de pus. Puis, à travers l'ouverture de l'abcès, on voit sortir avec la suppuration une sorte de champignon formé par des tubes séminifères. Peu à peu les tubes séminifères s'éliminent en totalité et le testicule se vide complètement.

Le 3 avril, la guérison de la suppuration testiculaire était presque complète, lorsque le malade mourut subitement.

L'autopsie n'a pas pu être faite.

b. — Malformations congénilales.