XXX. — Adhérences congénitales du fourreau de la

verge.

2 cas. — 2 oi)érés, guéris.

Ces malformations sont très rares. Dans l'une, le prépuce se confondait avec le rebord du gland de chaque côté du

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frein. 11 no s'agissait pas là de l'accolement passager du prépuce au gland, accolement qui se rencontre dans le jeune âge, et qui se détruit plus tard. Mon malade avait trente-huit ans, et de tout temps son prépuce avait été libre, sauf au voisinage du frein. 11 y avait, dans ce point, une adhérence solide par fusion des tissus. L'érection en était gênée. 11 suffit de deux coups de bistouri, à gauche et à droite du frein, pour libérer complètement le gland.

L'autre malformation était beaucoup plus importante, j'en donne le dessin et l'observation (obs. 334).

Obs. 334. — Adhérence du fourreau de la verge au scrotum par un yirolongement cutané ; libération de la verge \ guérison. — H... (Samuel), âgé de 21 ans, étudiant en médecine, est

FiG. 48. — Adhérence congénitale du l'ourreau de la verge au scrotum.

entré dans le service le 28 juillet 1896. La verge adhère à la face antérieure du scrotum. Je constate que la peau du pénis, au lien de former autour de' cet organe un fourreau libre, se prolonge sur lapeau des bourses avec laquelle elle se confond.

MALFORMATIONS 821

En écartant la verge du scrotum, je vois l'adhérence cutanée s'étirer et revêtir l'apparence d'un ailerou falciforme, triangulaire, qui s'étend depuis le frein jusqu'à la partie inférieure des bourses (fig. 48). Il y a, en outre, un léger degré d'hypospasdias.

Les conséquences de cette malformation sont une érection défectueuse avec courbure delà verge en bas et une gêne dans les rapprochements sexuels.

Pour rétablir l'état normal, il me suffit de sectionner avec des ciseaux le repli péno-scrotal, depuis son bord libre jusqu'à la racine de la verge, puis de suturer, avec des fils de soie, les deux, lèvres de la plaie, sur la face inférieure de la verge et sur la face antérieure des bourses. La laxité de la peau rendit la suture très facile et assura la réfection complète du fourreau pénieu.

Cette opération, faite le 28 juillet, pendant l'anesthésie chloroformique, fut suivie d'une guérison par réunion immédiate.

La verge resta désormais complètement libre elles fonctions génitales ne furent plus entravées.

XXXT. — Phimosis et parapldmosis.

36 cas. —11 traités ; 25 opérés. 0 mort.

J'ai compté 32 cas de phimosis congénital contre 4 cas de phimosis acquis par la rétraction inflammatoire du prépuce.

C'est surtout de quinze à vingt ans que les malades sont venus demander la guérison de leur difformité. Après vingt ans, les occasions de traiter les phimosis sont assez rares.

C'est ainsi que :

De 15 à 20 ans j'ai eu àsoigner 21 phimosis;

De 21 à 25 — — 3 —

De 26 à 30 — — ■ 2 —

Au-dessus de 31 ans — 6 —

La rétention des sécrétions entre la muqueuse du gland et

le prépuce, la malpropreté et les inflammations qui en résultent, la prédisposition à contracter des blcnnorrhagies et des chancres, la géne de la miction et des rapproclicments sexuels, sont les raisons qui portent à se faire opérer. J'ai vu, en effet, 3 chancres se développer sous le phimosis, et 4 balano-posthites avoir pour cause l'impossibilité de nettoyer le gland. L'une de ces balano-posthites se termina par le sphacèle du prépuce.

13 malades transformèrent leur phimosis en paraphimosis, en cherchant à découvrir leur gland ou en pratiquant le coït dans un vagin étroit. Chez 1 malade le parapliimosis futle résultat d'une chute sur la verge, pendant laquelle la peau du prépuce fut brusquement refoulée en arrière.

Une fois que le gland a franchi l'orifice du prépuce, celuici reste en arrière de la couronne glandaire qu'il étrangle comme un anneau. De là des douleurs, de la tuméfaction et même de la gangrène des parties étranglées. Un de mes malades présentait un commencement de sphacèle du gland.

Il faut donc se hâter de réduire le paraphimosis. J'y suis parvenu 6 fois parle taxis du gland, manœuvre qui consiste à le comprimer et à l'effiler entre les doigts, en même temps que l'autre main saisit le fourreau de la verge et le ramène en avant. Mais, 7 fois, la réduction manuelle a échoué, et, pour ramener le prépuce en avant, j'ai dû inciser, sur le dos de la verge, la peau et le tissu sous-cutané qui constituait l'anneau constricteur. La ré.duction une fois opérée, reste le phimosis qu'il s'agit de traiter.

Ce traitement a varié selon la dilatabilité de l'orifice préputial, selon son étroitesse, selon sa longueur exubérante.

11 malades, ayant un prépuce peu étroit et dilatable, furent traités par la dilatation avec des pinces, dont les mors, introduits fermés entre le prépuce et le gland, sont ouverts de manière à agrandir progressivement l'orifice et le fourreau cutanés. Un grand nombre de phimosis sont justiciables de ce procédé si simple.

16 malades, dont l'orifice préputial était trop étroit et trop rigide pour se prêter à une dilatation prompte et facile, furent opérés par la section du prépuce. A ces 10 opérés

MALFORMATIONS

j'ajoute les 7 opérés par incision pour la réduction du paraphimosis, incision qui fut suffisante pour guérir du môme coup le phimosis.

La section du prépuce a toujours été faite sur la ligne médiane de la face dorsale du gland, 7 fois avec l'instrument tranchant, 9 fois avec la ligature élastique de caoutchouc.

Dans le premier procédé, le prépuce est fendu d'un seul coup de bistouri ou d'un seul coup de ciseaux, depuis son orifice jusqu'à son insertion à la verge. Le gland est découvert et soigneusement lavé, puis les deux lèvres de la plaie sont suturées, à gauche et à droite, avec quelques points de fil de soie. Si les lambeaux latéraux sont trop longs, on les excise légèrement avant de les suturer.

Dans le second procédé, on introduit un fin trocart entre la face dorsale du gland et le prépuce, jusqu'à son insertion à la verge. Arrivé là, on pousse le trocart de manière à lui faire traverser la peau. On passe un fil de caoutchouc dans la canule du trocart et, en retirant celle-ci, le fil de caoutchouc se trouve placé sous le prépuce. Il est facile alors d'embrasser toute la paroi du prépuce par une ligature élastique très serrée. Peu à peu les tissus sont sectionnés, sans douleur, par la constriction du caoutchouc, et, au bout de neuf jours environ, le phimosis est sectionné. Ce procédé n'exige aucun repos. Il trouve son application chez les sujets pusillanimes et chez les enfants. Mais j'ai vu, 2 fois, les tissus voisins de la ligature s'enflammer et une plaie subsister quelques jours après la section du caoutchouc. Chez les adultes, l'incision avec l'instrument tranchant est préférable, et la guérison est plus prompte.

Lorsque le phimosis s'accompagnait d'un prolongement cutané exubérant, j'ai pratiqué la circoncision, c'est-à-dire la résection de tout le prépuce. Dans ce cas, l'incision simple donnerait, de chaque côté du gland, des lambeaux triangulaires diftormes. On a inventé plusieurs instruments pour saisir le prépuce, et le trancher d'un seul coup d'une manière régulière. Mais on peut se passer de ces instruments. 11 suffit, après l'incision dorsale, de couper les deux

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L'hOMME

lambeaux latéraux jusqu'au dossous du frein, en suivant la couronne du gland. La peau du fourreau de la verge esl ensuite suturée à la collerette de la muqueuse prôputiale. J(^ n'ai pratiqué la circoncision que chez 3 malades; chez les autres la conservation du prépuce ne m'a pas semblé inu tile.

XXXI l. — Bypospadias.

3 cas. — 1 non opéré ; 2 opérés.

Lorsque l'urèthre s'ouvreàune certaine distance du gland et, à plus forte raison, lorsqu'il s'ouvre à la racine des bourses, la restauration de Vhypospadias s'impose.

Chez 1 de mes opérés, dont le canal s'ouvrait en arrière du gland par un orifice étroit, j'ai voulu faire l'opération en une seule séance. Deux fois j'ai incisé le gland et la partie antérieure du corps caverneux pour placer une sonde à demeure et suturer au-dessous d'elle les tissus avivés; deux fois la suture n'a pas tenu, probablement à cause des érections.

Le procédé le plus sûr est de faire la restauration en deux séances, séparées l'une de l'autre de plusieurs semaines ou de plusieurs mois. C'est ce procédé que j'ai suivi chez mon autre opéré. J'ai obtenu sa guérison (obs. 335).

Obs. 335. — Il s'agissait d'im garçon de 23 ans, D... (Henri), venu dans mon service le 11 janvier 1884. L'hypospadias était complet. L'ouverture de l'urèthre était située à la base du scrotum. La verge était très courte et recourbée en bas (fîg. 49).

Dans une première séance, j'ai fendu le gland sur la ligne médiane, et j'ai prolongé l'incision sur la cloison du corps caverneux. J'ai ensuite taillé, sur la peau de la verge, un lambeau en volet, dont j'ai rabattu la surface épidermique pour former la paroi Inférieure du nouveau canal. J'ai suturé ce lambeau. Puis j'ai placé une sonde molle dans le canal ainsi formé, en la faisant sortir au niveau de l'ouverture anormale de l'hypo-

MALFORMATIONS 825

spadias. Je ne touchai pas à celle-ci, cap elle devait servir à l'émission des urines pendant la cicatrisation de l'urèthre restauré.

Au bout de plusieurs semaines, lorsque la portion antérieure du canal eût été bien reformée, je fermai, dans une seconde

FiG. 19. — Ilypospadias restauré avec succès.

séance opératoire, la fistule urinaire, afin que les urines prennent leur cours par le nouveau canal.

Le 19 août, Henri D... sortait guéri. La verge avait acquis un peu plus de longueur et ne s'incurvait plus en bas pendant l'érection. L'émission urinaire se faisait parle méat reconstitué à l'extrémité du gland.