IV. — Vaginites
66 cas. — 61 traités; 5 opérés.
La vaginite, que je ne sépare pas de la vulvite, a été rarement la conséquence d'un traumatisme sexuel (2 cas) ; presque toujours (62 fois) elle m'a semblé avoir pour origine une contamination par le pus gonococcique. On peut donc admettre sans se tromper que la grande majorité des vaginites, soignées dans les services de chirurgie, sont de nature blennorrhagique.
L'âge moyen de mes malades atteignait à peine vingt-deux ans. Parmi elles, les plus jeunes, et par suite les plus inexpérimentées, ont fourni le plus fort contingent. Ainsi de 16 à 20 ans j'ai soigné 33 vaginites, de 21 à 25 — — 23 — de 26 à 30 — — 6 — Au dessus de 30 ans — 4 —
16 fois la vaginite revêtait la forme aiguë, caractérisée par la rougeur et le gonflement de la muqueuse, par la douleur avec chaleur cuisante aux parties génitales externes, par IVcoulement d'un liquide purulent, à odeur fade, tachant le linge en jaune. L'introduction du doigt et du spéculum exaspéraient la douleur. Avec le doigt, je sentais que les parois vaginales étaient rétractées, épaissies, rugueuses. Avec le spéculum, je voyais un lac de pus stagnant dans les culs-desacs, et, lorsque le pus avait été évacué par une irrigation, la muqueuse se montrait quelquefois couverte de granulations saignantes. Il y avait en même temps un peu de fièvre.
25 fois l'inflammation de la muqueuse vaginale était subaigue. L'écoulement était moins abondant, blanchâtre, muco-purulent, et les douleurs étaient légères.
Enfin 25 fois la vaginite était clironique. L'écoulement n'était plus qu'un suintement catarrhal, blanc, impossible à distinguer des leucorrhées symptomatiques delà chlorose et de la métrite du col. 11 n'y avait plus de douleur. La muqueuse avait repris son aspect normal. Mais, en y regardant de très près, on trouvait çà et là dans les culs-de-sac, dans les replis de la muqueuse, de petits points rouges, minuscules foyers inflammatoires où se cantonnent les gonococci, et qui sont l'origine des ricidives de la vaginite et des propagations souvent inexpliquées de la blennorrhagie à l'homme par des femmes qui paraissent saines.
Presque toutes ces vaginites présentaient quelques complications, qui avaient motivé leur admission dans un service de chirurgie, car, en général, les malades affectées de vaginite vont dans les services de vénériennes. Ces complications qui, quelquefois, se sont montrées réunies chez la même malade, étaient :
42 uréthrites.
46 métrites du col ou endométrites.
7 endométrites et ovaro-salpingitcs.
6 arthrites (3 du genou, 1 de l'épaule, 2 des pieds). 1 synovite de la gaine des extenseurs des doigts. 6 adénites inguinales, dontSsuppurèrentetfurentincisécs. 3 vaginismes.
Al'IT.CTinNS ORGANIQUES
3 végétations papillômateuses.
2 excoriations à l'anus, dont 1 se termina par un abcès.
g abcès de la glande vulvo-vaginale, ouverts par incision. La vaginite aiguë, simple ou blennorrhagique, est facile à guérir, lorsqu'elle est exempte de complications.
Après avoir bien nettoyé le vagin par une irrigation avec la solution de sublimé au millième, je plaçais à demeure un tampon de ouate contenant dix à douze grammes de poudre d'alun. Le lendemain grand bain, pendant lequel la malade retirait son tampon, Nouvelle irrigation au sublimé etpansement avec un tampon de gaze iodoformée. Les jours suivants, injections, matin et soir, avec une solution d'alun ou mieux une solution de permanganate de potasse au millième, pansements du vagin à la gaze iodoformée. Bains fréquents. Au bout de neuf jours en moyenne, la malade était guérie.
En effet, la muqueuse vaginale, avec sa couche épithéîiale épaisse et sans glandes, se laisse difficilement pénétrer par le pus contagieux. Il faut que celui-ci séjourne un certain temps à sa surface pour qu'elle soit contaminée. Mais la muqueuse du méat urinaire et la muqueuse du col de l'utérus n'offrent pas la même résistance. Elles sont très rapidement imprégnées par les gonococci. De sorte que beaucoup de femmes, qui font des injections minutieuses après un coït infectant, ne contractent pas la vaginite, mais peuvent contracter une uréthrite et surtout une endométrite blennorrhagique.
Le traitement de la vaginite subaiguë et de la vaginite chronique consiste aussi en injections antiseptiques et astringentes, en pansements aseptiques, qui ont surtout pour but d'empêcher le contact des parois du vagin. Il est plus long que celui de la vaginite aiguë. Au bout de onze à douze jours, en moyenne, les malades paraissaient guéries, mais n'étaient peut-être pas à l'abri des rechutes.
Ce qui est surtout très long, c'est le traitement de l'uré- Ihrite, qui se complique ordinairement d'un cystite du col. [Affections chirurgicales du tronc, 1. 1, Cystites, p. 621.) Le traitement de l'endométrite, de la salpingite ou de l'ovaro-
VULVE ET VAGIN
salpingite esl encore plus long, et nécessite souvent une opération.
Le traitement des arthrites blennorrhagiques a été de trente-six jours en moyenne. Aucune n'a suppuré.
La vaginite simple non infectieuse a un pronostic très bénin. Mais la vaginite blennorrhagique est une affection sérieuse en raison des maladies qu'elle engendre si souvent. Sans parler des cystites rebelles, des arthrites qui peuventsuppurer ou se terminer par ankylose, l'endométrite et l'ovaro-salpingite compte parmi les causes les plus fréquentes de la stérilité.
V. — Phlegmons et abcès des grandes lèvres. {Inflammations de la glande vulvo-vaginale.)
102 cas. — 20 traités; 82 opérés.
Il n'est pas douteux que ces phlegmons ne soient presque toujours le résultat d'une inflammation de la glande vulvovaginale ou de son canal excréteur. Mais je crois en avoir observé quelques-uns qui étaient indépendants de toute inflammation de cette glande. Il est donc plus rationnel de les désigner, les uns et les autres, sous le nom de phlegmons des grandes lèvres.
Ils ont été plus fréquents à la grande lèvre gauche qu'à la grande lèvre droite (55 à gauche, 43 à droite), et dans 1 cas l'inflammation occupait les deux côtés.
La jeunesse est leur principale cause prédisposante : de 16 à 20 ans j'ai compté 36 phlegmons,
de 21 à 25 — — 31 —
de 26 à 30 — — 17 —
de 31 à 40 — 8 —
de 41 à 50 — 9 —
après 51 ans, c.-à-d. après la ménopause 1 —
La congestion menstruelle (17fois) etlagrossesse(10 fois) y prédisposent très efficacement.
Comme cause déterminante, la plus habituelle est le traumatisme produit par un coït répété.
Enfin, les abcès de la grande lèvre peuvent succéder à |outes les inflammations vulvaires, blennorrhagiques ou autres. Chez une femme de soixante-douze ans, la cause de l'abcès était une lymphangite née d'une ulcération du pli génito-crural.
La face interne de la grande lèvre a été le siège constant du phlegmon. De là l'inflammation s'étendait à la petite lèvre correspondante et rarement (H fois seulement) à la région ano-vulvaire.
Les malades ne viennent guère consulter qu'après la formation du pus. Et. en effet, je n'ai rencontré que 5 phlegmons non suppurés pour 97 abcès.
En général, le phlegmon débute par une inflammation de la glande vulvo-vaginale, soit que celle-ci ait été contusionnée par un traumatisme sexuel, soit qu'elle ait été contaminée par du pus blennorrhagique ou par un liquide septique quelconque, pénétrant par son canal excréteur. La Bartholinite revêt deux formes : l'une aiguë avec inflammation du tissu cellulaire périphérique et suppuration hâtive, l'autre chronique avec induration limitée et formation lente du pus, qui se mélange à la sécrétion normale et qu'on fait sourdre en pressant sur la glande.
Chez 1 malade, la Bartholinite existait depuis un an et, chez 1 autre malade, depuis quatre ans, avant d'aboutir à la formation d'un abcès de la grande lèvre. Et si ces abcès récidivent souvent, c'est que la Bartholinite chronique subsiste comme cause d'une nouvelle poussée inflammatoire.
Tuméfaction de la grande lèvre, plus prononcée à sa partie inférieure qu'à sa partie supérieure, saillie de la muqueuse à la face interne de la grande lèvre, saillie fluctuante se prolongeant vers l'orifice du vagin et soulevant la petite lèvre, teinte rouge violacée de la muqueuse, douleurs lancinantes, tels ont été les signes de ces abcès. Leur volume a varié entre celui d'une amande et celui d'une orange. Dans 2 cas, l'œdème inflammatoire de la grande lèvre
VULVE ET VAGIN
avait acquis les dimensions du poing. Les malades étaient plus ou moins empêchées de marcher, et par la tuméfaction vulvaire, et par la douleur.
Chez 93 malades, le pus s'était collecté sous la muqueuse vulvaire entre la grande et la petite lèvre. Comme la muqueuse offre peu de résistance, 21 fois l'abcès s'était ouvert avant l'intervention chirurgicale.
Chez 3 malades, le pus avait fusé du côté de l'anus, et l'ouverture spontanée de l'abcès avait produit une fistule ano-vulvaire.
Chez 1 malade, la suppuration s'était frayée une voie sous la grande lèvre et s'était échappée par une ouverture sur sa face externe.
L'ouverture spontanée de ces abcès reste souvent fistuleuse. Quelquefois elle se cicatrice pendant plusieurs semaines, mais une nouvelle accumulation de pus reforme l'abcès, qui crève de nouveau, et ainsi de suite.
La tendance des abcès de la grande lèvre à la récidive est un des traits caractéristiques de cette affection. Sur 97 abcès, j'ai observé 26 récidives : 14 abcès récidivaient pour la deuxième fois; 6 pour la troisième fois; 2 pour la quatrième fois; chez 3 malades, l'abcès s'était reproduit huit fois, dix fois et même treize fois. Enfin, 1 malade était affligée, depuis huit ans, d'une récidive de son abcès à chaque époque menstruelle.
Les complications les plus fréquentes ont été la vaginite (7 cas), les végétations, l'endométrite.
Les 5 phlegmons, qui n'avaient pas suppuré, guérirent par les applications résolutives, les bains, le repos.
Lorsque Fabcès s'était ouvert spontanément, il a suffi de laver la poche purulente avec une solution phéniquée ou une solution de sublimé pour amener la guérison en quatre ou cinq jours.
Dans tous les autres cas, l'abcès fut incisé avec le bistouri le plus promptement possible, afin d'amener le soulagement que procure l'évacuation du pus. La suppuration avait souvent une odeur fétide. Dans quelques cas, l'incision fut faite pour agrandir l'orifice fistuleux d'un abcès qui s'était
ouvert spontanément. 78 incisions furent ainsi pratiquées.
Mais il ne suffit pas toujours d'inciser un abcès de la grande lèvre [mur en assurer la guérison. Beaucoup de ces abcès récidivent, parce qu'il reste une inflammation chronique du canal excréteur de la glande de Bartholin ou de cette glande elle-même. Il faut donc détruire ce foyer morbide. J'y suis arrivé d'une manière très simple, en introduisant dans la cavité de l'abcès une petite flèche de pâte au chlorure de zinc. En quelques heures tout le foyer était profondément cautérisé. Après l'élimination de l'eschare, qui avait lieu vers le troisième jour, la cicatrisation se faisait rapidement. J'ai eu recours 28 fois à cette cautérisation après l'incision.
Tous les abcès incisés, avec ou sans cautérisation, ont été guéris après un traitement antiseptique de cinq jours en moyenne. Je n'ai à signaler qu'une hémorrhagie, assez abondante, comme accident opératoire.
Les trois fistules ano-vulvaires consécutives aux abcès de la grande lèvre furent opérées par des procédés qui sont exposés à propos de ces fistules (voy. chap. XXIII).
