XI. — Vaginisme

21 cas. — 15 traités ; 6 opérés.

D'après les cas que j'ai observés, le vaginisme est un état douloureux de la vulve, compliqué ou non par une contracture des muscles de l'orifice vaginal.

J'ai toujours trouvé que le vaginisme coïncidait avec une

VULVE ET VAGIN

irritation de la muqueuse : érythème diffus ou en plaques (9 cas), excoriations superficielles ou fissures (9 cas), vaginite chronique (2 cas), polypes douloureux de l'urèthre (i cas). Tout me fait croire que cette irritation existait au début de la maladie et a été sa cause directe.

Les jeunes femmes y sont particulièrement prédisposées. La délicatesse et la sensibilité de leur muqueuse vulvaire en rendent compte. Sur 21 malades, 7 avaient de seize à vingt ans, 7 de vingt et un à vingt-cinq ans. Il n'est pas étonnant qu'à cet âge les approches maritales produisent des écorchures, dont l'inflammation engendre quelquefois une douleur persistante. 4 malades faisaient remonter leur vaginisme à la nuit des noces, et 2 d'entre elles avaient conservé leur membrane hymen (obs. 31, n°3). Mais les femmes d'un âge plus avancé n'en sont pas exemptes. J'ai rencontré 1 cas de vaginisme chez une femme de cinquantesix ans et i autre cas chez une femme de soixante-cinq ans.

Le principal symptôme du vaginisme est la douleur. Au moindre contact du doigt sur la vulve, la malade se recule brusquement. Si l'on insiste, comme pour pratiquer le toucher vaginal, on fait beaucoup souffrir. Bien que toute la muqueuse vulvaire soit hyperesthésiée, il faut une légère pression pour provoquer la douleur. Celle-ci ne s'irradie pas comme dans la névralgie. Elle reste localisée à la vulve, tantôt plus vive au niveau des branches descendantes du pubis, tantôt plus accentuée au niveau de la fourchette. Elle met obstacle au rapprochement sexuel ou le rend extrêmement pénible. C'est ce trouble fonctionnel qui oblige les malades à consulter.

Si, malgré les douleurs, on persiste à pratiquer le toucher vaginal, le doigt passe quelquefois aussi facilement que dans un vagin normal; mais d'autres fois il éprouve une certaine difficulté à pénétrer, parce que les muscles du périnée sont contractés et rétrécissent l'entrée vaginale.

Il y a donc deux espèces de vaginisme, l'un caractérisé simplement par la douleur, l'autre où la contracture musculaire vient s'ajouter à la douleur. Parmi mes malades, 7

étaient affligées de cette dernière espèce de vaginisme, 14 avaient le vaginisme simple sans contracture.

Tantôt le constricteur de la vulve est seul contracturé, tantôt tous les muscles du périnée, transverse, sphincter anal, releveur do l'anus, participent à la contracture. Dans ce dernier cas, la vulve prend un aspect particulier. Elle est comme attirée du côté du bassin, et le vestibule du vagin forme une cavité vers laquelle le méat de l'urèthre s'incline (obs. 32).

Habituellement la muqueuse du vagin est rouge, congestionnée, affectée d'érythème. Mais, dans les cas où elle paraît très saine, on y découvre toujours, en y regardant de près, une petite écorchure, une petite fissure, une petite saillie rouge formée par des papilles enflammées, toutes lésions qui sont le point de départ de la douleur et de la contracture.

2 fois une cystite, 1 fois une rectite et 2 fois une métrite compliquaient le vaginisme. 4 malades étaient atteintes d'hystérie, et 1 malade, qui ne pouvait plus accomplir ses devoirs conjugaux, était tombée dans un état d'hypochondrie (obs. 33).

Les 14 malades, dontle vaginisme n'était pas accompagné d'une contracture des muscles de la vulve, furent traitées par des bains, par des lotions et par des injections d'eau chaude, pure ou contenant une petite quantité d'acide borique,, de permanganate de potasse, de sublimé, par des pansements avec la poudre d'iodoforme et la gaze iodoformée. Il a fallu quelquefois compléter ce traitement par la cautérisation d'une excoriation ou d'une fissure avec le nitrate d'argent et, 1 fois, par l'excision d'un groupe de papilles hypertrophiées et enflammées. Lorsque l'irritation locale avait disparu, le vaginisme était guéri. Dix-neuf jours, en moyenne, ont été nécessaires pour amener les malades à la guérison ou à une amélioration qui faisait prévoir une guérison prochaine. Chez 1 malade, le traitement a duré plus de deux mois.

Lorsque le vaginisme se complique d'une contracture des muscles vulvaires, ces moyens ne suffisent plus : il faut y

VULVK ET VAGIN

ajouter une opération qui consiste à dilater brusquement les muscles de l'entrée vaginale. Ici, comme dans la contracture du sphincter anal à la suite d'une fissure, la dilatation forcée et brusque agit non seulement en distendant et en déchirant lesfibres musculaires du vagin, de manièreà suspendre leurs contractions, mais encore en produisant sur les nerfs de la vulve une sorte d'attrition ou d élongation qui paralyse leur action réflexe. J'ai pratiqué, chez 6 malades, la dilatation forcée pendant l'anesthésie chloroformique. Chez 1 d'elle, il fallut recourir 3 fois à la dilatation pour obtenir un soulagement approchant de la guérison (obs. 32).

Obs. 31. — Trois faits de vaginisme ; dilatation forcée ; guérison. — 1° V... (Julie), âgée de 27 ans, admise à la Pitié le 27 juillet 1881, éprouve une douleur très vive lorsqu'on touche la muqueuse vulvaire, et en particulier lorsqu'on exerce une pression légère sur les branches descendantes du pubis. Le constricteur de la vulve est contracture. Les rapports sexuels sont impossibles. Il n'y a pas de vaginite. La muqueuse de la vulve est saine, mais, au niveau de la fourchette, on voit une plaque rouge, grande comme une pièce de cinquante centimes, un peu rugueuse à sa surface, très sensible au moindre contact .

Le 4 août. Pendant la choroformisation, dilatation forcée avec un gros spéculum. Injections légèrement phéniquées. Elle sort guérie.

2° S... (Ambroisine), âgée de 31 ans, couturière, entrée à l'Hôtel-Dieu, le 12 juillet 1894, souffre d'un vaginisme depuis son mariage, il y a sept ans. A cette époque, elle dit avoir eu des boutons aux partiès, boutons qui étaient probablement des plaques muqueuses, car elle présente des traces de syphilis. Les rapports conjugaux n'étaient pas absolument impossibles, mais ils étaient très douloureux et par suite très rares. A l'examen de la vulve on trouve des plaques d'un rouge violacé et une contracture douloureuse qui empêche le toucher vaginal. La malade se croit enceinte de deux mois, mais, le 13 juillet, une fois endormie par le chloroforme, le doigt in-

troduit dans le vagin constate que l'utérus est petit et mobile. La dilatation forcée est faite avec un spéculum bivalve qui est retiré en écartant ses valves. Injections boriquées consécutives.

Le 15 juillet, elle sort du service. Revenue plusieurs fois pour être pansée avec des tampons de gaze iodoformés, j'ai constaté qu'elle était guérie.

3° D... (Berthe), âgée de 17 aus, est entrée le 20 septembre 1804. Elle est mariée depuis quinze jours, mais l'hymen est intact. On ne peut toucher la vulve, ni introduire une mince canule pour donner une injection, sans que la malade manifeste par ses cris la violente douleur qu'elle éprouve. La muqueuse vulvaire est rouge, congestionnée.

Dilatation forcée avec un spéculum bivalve pendant le sommeil chloroformique.

Dans les jours qui suivent cette opération, on peut donner des injections sans provoquer de la douleur. Mais l'introduction du spéculum fait encore souffrir. Il faut continuer le traitement avec persévérance pour arriver à l'accoutumance complète.

Obs. 32. — Vaginisme avec contracture n' ayant cé ié qu après trois dilatations forcées. — La nommée P... (Nathalie), âgée de 10 ans, est admise, le 8 mai 1880, pour un vaginisme très douloureux, causé par un érythème de la vulve. La vulve est déprimée, attirée vers le bassin, ce qui indique une contracture du releveur de l'anus.

Le Ornai. Pendant la chloroformisation, dilatation forcée et brusque avec un spéculum. Pansements avec des tampons de gaze iodoformée.

Le 22. L'érythème persiste au niveau de l'orifice du canal excréteur de la glande de Bartholin gauche, où l'on voit sourdre un peu de pus. Le vaginisme n'a pas cédé malgré les bains, les injections et les pansements à l'iodoforme.

Le 5 juin. Pendant la chloroformisation, nouvelle dilatation forcée de la vulve.

Les jours suivants, aucune amélioration du vaginisme. La

contracture persiste non seulement au niveau du constricteur de la vulve, mais encore au niveau du releveur de l'anus. En introduisant le doigt on sent un anneau rigide à deux centimètres de profondeur. Une fois que cet anneau est dépassé, le vagin s'élargit et forme une cavité dont les parois sont souples.

Le 23. Nouvelle dilatation forcée très énergique, pendant l'anesthésie générale.

Lavages du vagin et de la vulve avec une solution de sublimé au millième. Pansements à la gaze iodoformée.

Sous l'influence des lotions et des pansements faits très assidûment, l'érythème guérit et le vaginisme ainsi que la contracture cédèrent.

Le Ier juillet. Exeat. L'introduction d'un spéculum de moyen volume n'était plus douloureuse.

Obs. 33. — Vaginisme rebelle compliqué d'hystérie ; tentative de suicide; dilatation forcée; amélioration. — D... (Julie), âgée de 29 ans, ménagère, arrive dans le service le 7 octobre 1882 pour se faire soigner d'un vaginisme dont elle souffre depuis dix ans. Elle est mariée, mais ne peut satisfaire aux devoirs conjugaux.

L'examen des parties génitales montre un érythème chronique de la vulve et du vagin, avec un écoulement mucopurulent d'odeur fade. Indépendamment de la douleur spéciale du vaginisme, la malade souffre d'une névralgie iléo-lombaire à gauche. Le toucher vaginal permet de constater qu'il n'y a pas de contracture notable des muscles de la vulve. L'utérus est en rétroversion. Troubles hystériques.

Traitement médical consistant en injections quotidiennes, en iodoforme clans le vagin et sur la vulve. Injections hypodermiques de quelques gouttes de chloroforme contre la névralgie iléo-lombaire.

Le 25 octobre, Julie D... sort très améliorée.

Au bout de deux ans, le 28 septembre 1884, elle rentre dans le service, parce que son vaginisme s'est beaucoup aggravé. Tous les muscles du périnée sont contracturés. Non seulement il y a une contracture du constricteur cuni, mais

encore le sphincter de l'anus et le sphincter du col de la vessie participent à la contracture. La malade éprouve des douleurs atroces qui s'irradient de la vulve au col de la vessie et à l'anus. Elle a de fréquentes attaques d'hystérie, avec des convulsions toniques, de la catalepsie, des hallucinations et du délire. Son état est si lamentable qu'elle a tenté de s'empoisonner.

Le 5 octobre, anesthésie et dilatation forcée du vagin.

Injections boriquées et bains de siège tous les jours. Mèches de gaze iodoformée, enduite d'une pommade à l'extrait de belladone dans le vagin. Injections boriquées dans la vessie additionnées de laudanum. Injections hypodermiques de chloroforme au niveau des grandes lèvres. Bromure de potassium à l'intérieur.

Le 12 décembre, Julie D... quitte l'hôpital. Son système nerveux est plus calme. Le vaginisme n'a pas complètement disparu, mais on peut introduire le spéculum sans grandes douleurs et il semble que l'hyperesthésie douloureuse, qui subsiste encore, doive disparaître à la longue sous l'influence de lotions et d'injections que la malade continuera chez elle.

Elle n'est pas revenue clans le service.

Tumeurs.

a. — Tumeurs bénignes.