XX. — Epitlièliômas de la vulve et du vagin

15 cas. — 6 non opérés (1 mort) ; 9 opérés (1 mort).

Les èpitlièliômas ont eu pour siège 11 fois la vulve, 4 fois le vagin.

Les èpitlièliômas de la vulve étaient tantôt limités à l'une des grandes lèvres (1 cas) ou à la fourchette (1 cas), tantôt envahissaient plusieurs parties de la vulve, les grandes et petites lèvres d'un seul côté (1 cas), ou les deux petites lèvres, le clitoris et le méat urinaire (3 cas). Quelquefois l'ulcération s'était étendue au périnée, à l'anus et à la cuisse (1 cas) ou avait gagné le vagin et jusqu'à l'utérus (4 cas).

Parmi les causes occasionnelles, toujours si obscures, j'ai à signaler 2 faits où l'irritation d'un abcès chronique de la glande vulvo-vaginalc pouvait être incriminée (obs. 50 et 51).

Aucune de mes malades ne présentait d'antécédents héréditaires.

Leur âge moyen était de quarante-neuf ans.

L'épithéliôma vulvo-vaginal s'est présenté sous trois formes: l'ulcération cancroïdale (3 cas), les excoriations végétantes (8 cas) et la tumeur carcinômateuse non ulcérée (4 cas).

La douleur a été très variable, depuis quelques sensations de cuisson et quelques élancements jusqu'aux souffrances les plus aiguës, s'irradiant dans le bassin, dans les cuisses, dans les reins.

La marche a été très rapide : en six mois, en trois mois, et même en deux mois, l'épithéliôma vulvo-vaginal avait atteint sa phase intolérable.

Les ganglions inguinaux étaient presque toujours dégénérés et formaient, dans 4 cas, une tumeur cancéreuse prête à s'ulcérer (obs. 53j.

En s'étendant à toutes les parties de la vulve, au périnée et au vagin, l'épithéliôma produit des ulcérations et des tumeurs végétantes d'aspect hideux, saignant au moindre

contact, suintant un liquide purulent ichoreux, d'odeur infecte.

La cachexie vient de bonne heure. 3 fois, sur mes 15 cas, les malades étaient déjà en état de cachexie, et 2 fois la cachexie suivit de près l'opération.

1 phlegmatia alba dolens, 1 cancer de l'utérus sans connexion avec le cancer vulvaire, 1 tuberculose pulmonaire ont été les complications observées.

Chez 6 malades, l'opération était contrindiquée par l'étendue du mal et par l'impossibilité de faire une opération complète. 1 de ces malades, gardée dans le service par commisération, mourut de cachexie (obs. 53).

L'intervention chirurgicale a consisté à détruire ou à enlever tous les tissus malades.

Chez 1 femme de soixante et un ans, qui étaitaffligée d'une ulcération cancroïdale de la vulve, je me suis bien trouvé de cautériser profondément les parties ulcérées avec de la pâte de Canquoin. Revue un an après la cautérisation, la malade ne présentait pas de récidive. Bien que ce procédé ne soit plus de mise dans la chirurgie moderne, il ne faut pas le dédaigner dans les cas où lecancroïde est peu étendu, et dans les cas où l'on doit agir sur une personne âgée qui supporterait mal un traumatisme chirurgical et une perte de sang.

L'abondance de l'écoulement sanguin est, en effet, une gêne, sinon un danger, pendant l'ablation des cancers de la vulve. C'est pourquoi, chez 3 malades, je me suis servi du thermocautère (obs. 48 et 50), et, chez 1 malade, j'ai combiné les sections ignées avec l'action de l'instrument tranchant (obs. 49, n° 1).

Mais il ne faut pas exagérer l'utilité du thermocautère dans ces opérations. Il ne sert qu'à modérer la perte du sang et, malgré son emploi, l'application de nombreuses pinces à forcipressure est toujours nécessaire. Chez 4 malades, toute l'opération a été faite avec le bistouri ou les ciseaux, et j'ai obtenu des plaies qui se prêtaient mieux à la réunion par une suture (obs. 51).

Dans 2 cas, la cloison recto-vaginale ayant été en partie

VULVE ET VAfiïN

enlevée, il a fallu faire une restauration du périnée (obs. 49, n°» 1 et 2) dans des conditions évidemment mauvaises.

Les résultats de mes 9 opérations de cancers vulvaire ou vaginal n'ont pas fait exception à la règle, qui veut que la récidive soit presque fatale, surtout quand on opère des tumeurs aussi avancées que celles de la plupart de mes malades. Cependant 3 de mes opérées parurent guéries, et l'une d'elles n'avait pas de récidive trois ans et demi après son opération (obs. 50).

1 opérée vit son cancer récidiver au bout d'un an. Chez 5 opérées, le cancer n'avait même pas été arrêté par son ablation : 3 quittèrent l'hôpital avec des indurations certainement cancéreuses (obs. 49, n0slet2); 2 restèrent dans le service tellement leur état était grave, l'une mourut de cachexie (obs. 52), l'autre dut subir une ablation consécutive du col de l'utérus et succomba aussi (ce décès sera noté à propos des affections de l'utérus).

Obs. 48. — Epithéliôma du clitoris et des petites lèvres; ablution; guèrison (communiquée à la Société obstétricale et gynécologique de Paris, séance du 11 juin 1885. In Bull, et Mémoires de cette Société, p. 183, 1886). — La nommée P... (Emilie), âgée de 70 ans, journalière, entre le 9 janvier 1885, à l'hôpital de la Pitié, salle Gerdy, n° 14, pour une tumeur de la vulve.

Ses antécédents héréditaires sont nuls ou inconnus. Réglée à douze ans, elle a eu six enfants qui se sont toujours bien portés. Elle nie tout accident syphilitique, et ne présente aucune trace de syphilis.

Cette malade prétend ne s'être aperçue de sa tumeur que depuis trois semaines. Cependant elle avoue que, deux mois au moins avant sa constatation, elle perdait souvent un liquide purulent, et quelquefois un peu de sang. En même temps, elle ressentait des douleurs comparables à des piqûres d'aiguille. Il est difficile d'admettre que la tumeur vulvaire ait eu une évolution aussi rapide. Il est probable qu'elle a été précédée par l'existence d'une verrue ou d'une induration qui est restée stationnai re pendant longtemps et qui a pris

tout à coup un accroissement rapide. Nous avons, d'ailleurs, affaire à une malade très négligeante de sa personne, et dont la mémoire paraît fort affaiblie.

La tumeur occupe le clitoris et la petite lèvre droite. Elle est grosso comme un œuf de poule, mamelonnée, rougoàtre, assez dure, excoriée dans certains points. Les sécrétions vul-

Figure 15. — Epithéliùma du clitoris et des petites lèvres.

vaires mélangées au pus, au sang, à l'urine et aux débris épithéliaux, humectent sa surface etproduisent une odeur infecte. Elle est attachée au pubis au niveau du corps du clitoris, et pend au devant de l'orifice vulvaire. Quand on la soulève, on voit que le méat urinaire est libre et sain. La muqueuse de l'orifice vaginal est normale. Les grandes lèvres ne présentent aucune induration suspecte. Point de dégénérescence des ganglions inguinaux (fîg. 15).

144 VULVE ET VAGIN

La santé de la malade est bonne. Aucune lésion du cœur. Les urines sont normales.

Du 9 au 15 janvier, j'observe que la tumeur augmente notablement de volume et qu'elle devient le siège de douleurs plus vives. Ce sont là deux raisons pour me hâter d'enlever cette tumeur, qui présente tous les signes d'un épithéliôma.

Le 15 janvier. Chloroformisation. Je cerne toute la base de la tumeur par une incision avec le thermocautère, de manière à dépasser largement les limites du mal. Je dissèque ensuite peu à peu cette base avec l'instrument porté au rouge sombre. Malgré la précaution de procéder lentement et de donner au cautère une faible intensité de calorique, l'écoulement sanguin est assez abondant, surtout quand j'arrive près des racines du clitoris. Cinq ligatures sont nécessaires.

L'ablation comprend tout le corps du clitoris, la petite lèvre droite, la moitié supérieure de la petite lèvre gauche, et une partie de la grande lèvre droite. Il en résulte une plaie, presque circulaire, qui se termine à une petite distance du méat urinaire. Dans le but surtout d'arrêter l'hémorrhagie par une sorte d'acupressure, je place trois points de suture métallique qui affrontent transversalement la partie supérieure des grandes lèvres. Une sonde en caoutchouc rouga est placée à demeure dans la vessie. Compresses boriquées sur la vulve.

Les suites de l'opération furent simples.

Au bout de trois jours, la sonde à demeure fut retirée. Au bout de cinq jours, les points de suture furent coupés, parce que l'hémorrhagie ne semblait plus à craindre. Il n'y avait aucune réunion. La surlace de la plaie présentait une couche de tissus mortifiés par le thermocautère, et en voie d'élimination.

Plusieurs fois par jour on lave la plaie avec de l'eau boriquée au 1/25°, et on la panse avec des compresses imbibées de la même solution.

Le 21 janvier. Hémorrhagie abondante provenant d'une artère clitoridienne. L'interne du service, M. Demoulin, saisit l'artère avec une pince à forcipressure qu'il laisse à demeure.

Le 23. La plaie est complètement détergée, bourgeonnante. La pince à forcipressure est enlevée. La malade, qui avait eu

j jusqu'à présent de l'incontinence d'urine, commence à uriner volontairement.

La cicatrisation se fit régulièrement, mais lentement. Le 5 mars, elle n'était pas encore complètement achevée, I lorsque la malade retourna chez elle.

Depuis lors, je n'ai pas revu mon opérée. J'ai lieu de supposer qu'elle est guérie. Cependant, je ne me dissimule pas que la récidive est fort probable.

Obs. 49. — Deux faits d'ablation de cancer de la vulve avec restauration du périnée. — 1° Il y a seulement six mois que la nommée Sidonie C..., âgée de quarante-six ans, femme de

I ménage, s'est aperçue qu'elle portait une tumeur à la vulve.

I A cette époque, la tumeur avait le volume d'un petit œuf de pigeon. Il semble cependant que la tumeur a fait son apparition il y a un an ; mais la malade, qui est peu soigneuse de sa personne, n'y a pas pris garde.

Depuis ces six derniers mois, la tumeur s'est ulcérée et est devenue la source d'un écoulement séro-purulent. La malade souffre pendant la marche, à cause du frottement des cuisses, et éprouve aussi des élancements, surtout pendant la nuit. Depuis un an, elle a maigri. Son appétit a diminué. Elle a

i du dégoût pour la viande. L'état général reste cependant assez bon.

Pas d'antécédents héréditaires.

Le 14 mars 1889, je trouve une tumeur assez volumineuse, qui occupe les deux tiers inférieurs delà vulve et qui s'insère [ surtout sur la grande lèvre droite. Elle envahit la fourchette et remonte sur la grande lèvre gauche jusqu'à la hauteur du vestibule. Elle se prolonge un peu sur les parois postérieure et latérale droite du vagin. La tumeur présente, dans son ent semble, une forme irrégulière, lobulée. Sa consistance est ferme, ligneuse. Elle a tous les caractères d'un carcinome | non ulcéré (fig. 16).

Le 21 mars. Pendant l'anesthésie chloroformique, toutes les ! parties malades sont enlevées, en les disséquant tantôt avec | le thermocautère, tantôt avec l'instrument tranchant. Au niveau de la paroi rectale, la dissection est très difficile, la

VL'LVE ET VAGIN

tumeur étant très rapprochée du rectum. J'ai beaucoup de peiue à le ménager.

La perte de substance est énorme et comprend tout le • périnée, que je restaure en faisant une suture comme dans la périnéorrhaphie. Trois fils profonds en argent, placés d'après le procédé d'Emmet, réunissent la plaie de gauche à droite, puis de nombreux fils superficiels servent à suturer la peau et la muqueuse.

Figure 16. — Epithcliùma de la vulve et de la cloison recto-vaginale. (Dessin par M. Terson, interne du service.)

Beaucoup d'artères, qui donnaient du sang, ont nécessité plusieurs ligatures.

Le 3 avril. La plaie suppure. Je suis obligé d'enlever les fils de la suture. La restauration du périuée a échoué.

La plaie se cicatrice peu à peu par bourgeonnement.

Le 29 avril. L'opérée quitte l'hôpital presque guérie. Elle i n'avait pas d'incontinence des matières fécales, ni des gaz.

2° Louise P..*, âgée de quarante-huit ans, cuisinière, est;

admise, le 23 décembre 1887, pour un carcinome de la cloison recto-vaginale.

Le 10 janvier 1888, j'enlève le périnée et toutes les parties malades de la cloison recto-vaginale. Séance tenante, je procède à la restauration du périnée.

La restauration réussit mais une petite fistule recto-vaginale s'établit en arrière du périnée restauré.

Le 14 mai. A la sortie de l'opérée, la fistule persistait, mais comme il y avait une induration de nature suspecte dans le vagin, je me suis abstenu de faire une nouvelle opération pour la fermer. L'état général était bien meilleur qu'avant l'opération.

Obs. 50. — Fpùhéliôma de la vulve consécutif à des abcès récidivants de la glande vulvo-vaginale', ablation', guérison. — Eugénie M..., âgée de quarante-neuf ans, mécanicienne, n'a pas d'antécédents carcinômateux dans sa famille. Elle-même a une bonne santé habituelle, et elle n'a été gravement malade qu'en 1872, d'une bronchite.

A. dix-huit ans, elle a eu un abcès de la petite lèvre gauche. Il devint gros comme une noix, et s'ouvrit spontanément en donnant un pus jaunâtre et épais. Il se ferma complètement en quinze jours.

A vingt et un ans, elle eut un second abcès au même endroit. Il dura une quinzaine de jours, puis s'ouvrit et se guérit comme le premier.

S'étant mariée, elle eut son premier accouchement en 1865. Son hymen n'étant pas rompu, on fut obligé de dilater son orifice avec une éponge préparée à la ficelle. L'accouchement fut normal, mais une hémorrhagie consécutive produisit une anémie, dont elle ne se releva complètement qu'au bout d'un an.

En 1873, nouvel abcès, au même point que les précédents. Il se guérit après une incision.

En 1881, encore un abcès, qui s'ouvre tout seul. Son orifice reste fistuleux. On incise cette fistule dans le service de M. Péan. Malgré une ouverture plus large, la fistule persiste pendant six mois. La malade retourne chez M. Péafij

148 VULVE ET VAGIN

qui tend le trajet de bout en bout, après avoir reconnu que la fistule communiquait avec le rectum, Au bout d'un mois, M. Schwartz fait une restauration du périnée. Mais, après quatorze jours de constipation, une expulsion de matières très dures fait éclater la suture. La malade retourne chez elle, décidée à ne plus se faire opérer, bien qu'elle eut une incontinence des gaz et des matières liquides.

En août 1885, elle voit pousser une excroissance de chair à l'endroit de ses abcès à répétition. On la cautérise avec le nitrate acide de mercure, puis on la panse à l'iodoforme. La petite tumeur s'ulcère et, au-dessus d'elle, une nouvelle tumeur se développe.

Le 3 mars 1886, il fallut bien se décider à revenir à l'hôpital. Elle entra dans mon service de la Pitié.

La malade a un copieux embonpoint et paraît, au premier abord, en bonne santé.

Sur la face interne de la petite lèvre gauche existe une tumeur, du volume d'une noix, divisée en deux lobes, l'un supérieur, arrondi, recouvert d'une peau qui semble saine, l'autre inférieur, ulcéré et végétant. La surface ulcérée sécrète un peu de liquide séro-purulent. Autour de la tumeur, la muqueuse a sa couleur normale (fîg. 17).

Par la palpation, on sent que cette tumeur est dure et qu'elle ne présente pas d'adhérences profondes. Sa partie supérieure, qui n'est pas ulcérée, donne la sensation d'un kyste très distendu par un liquide. Pas de ganglions dans le pli de l'aine.

Le diagnostic est : épithéliôma de la petite lèvre consécutif à une Bartholinite suppurée.

Le 6 mars. Chloroformisation. Avec le thermocautère, je circonscris toutes les parties malades, puis je les dissèque dans la profondeur. Après l'ablation, toute la petite lèvre et une partie de la muqueuse de l'orifice vaginal ont été emportées. Il n'est rien resté des tissus malades. L'action du thermocautère a modéré très efficacement l'écoulement sanguin.

Après avoir bien lavéla plaie au sublimé,réunion de ses bords ■ dans [le sens vertical par sept points de suture. Pansement i avec la gaze au sublimé, maintenu par un bandage en T.

Chaque jour, et plusieurs fois par jour, ou renouvelle les compresses, après avoir fait un lavage avec une solution de sublimé au millième.

La réunion immédiate a lieu dans les deux tiers supérieurs de la plaie; dans le tiers inférieur, les deux derniers points de suture lâchent, et la plaie bâille un peu, mais sans suppurer.

Figure 17. — Epithéliôma de la glande vulvo-vaginale.

Le 3 avril. L'opérée quitte le service. La cicatrisation est complète.

Le 27 avril. Je constate que la cicatrice est linéaire. Il n'y a aucune induration à la place où était la tumeur. Pas de ganglions dans le pli de l'aine.

Le 18 septembre 1889, trois ans et demi après l'opération, il n'y avait aucune récidive.

Examen de la tumeur. L'examen histologique de la tumeur,

150 VULVE ET VAGIN

fait par M. Gombaul, au laboratoire de M. Corail, montre quelle est formée par une prolifération épithéliale avec dégénérescence colloïde des culs-de-sacs et des canaux excréteurs de la glande de Bartholin.

Obs. 51. — Epithéliôma de la glande de Bartholin débutant par une Bartholinite suppurée ; ablation ;guérison. — Marie L..., âgée de 62 ans, sans profession, est admise le 31 octobre 1893. Son père est mort de la goutte. Sa mère vit encore. Ses frères et sœurs sont bien portants. Elle-même a joui d'une très bonne santé.

Il y a six mois, à la suite d'une chute, elle ressentit à la vulve une douleur qui s'est vite dissipée.

Trois mois après, vers la fin de juillet, sans cause apparente, elle s'est aperçue qu'une petite tumeur dure, peu douloureuse, se formait à la partie moyenne et interne de la grande lèvre droite. La tumeur avait à ce moment à peu prés la grosseur d'une noisette. Sans prendre beaucoup d'extension, elle s'enflamma et devint tellement douloureuse, que la malade se décida à voir un médecin et à se soigner. Malgré un traitement par les cataplasmes et les pommades, l'inflammation suppura et un abcès s'ouvrit spontanément. La douleur, devenue de plus en plus vive, empêchait la malade de marcher.

Actuellement, la grande lèvre droite est gonflée dans toute son étendue. A sa partie moyenne, on voit une tumeur inflammatoire dure, allongée, de la grosseur d'un œuf de poule, rougeâtre, très douloureuse. Deux fistules s'ouvrent à la face interne de la grande lèvre. On diagnostique une Bartholinite chronique suppurée. Les ganglions du pli de l'aine droite sont engorgés.

Une incision donne beaucoup de sang et démontre qu'il ne s'agit pas seulement d'un abcès, mais surtout d'une tumeur de la glande vulvo-vaginale, qui paraît être de nature cancéreuse.

Le 3 novembre. Pendant la chloroformisation, M. Polaillon pratique une incision verticale sur la face interne de la grande lèvre. Du milieu de cette incision il fait partir une autre inci-

sion qui se dirige vers l'orifice vaginal. Les deux lambeaux sont disséqués pour mettre à nu la tumeur, qui est ensuite séparée des tissus profonds. Suture des incisions avec des fils de soie. Pansement avec un tampon de gaze iodoformëe.

On place dans l'uréthre une sonde de caoutchouc rouge, pour que l'urine ne vienne pas souiller la plaie.

La cicatrisation se fit par première intention dans la profondeur et par suppuration entre les lèvres des incisions.

Le 24 novembre. La malade sort du service. Elle paraît guérie. Mais l'engorgement des ganglions inguinaux persiste, et la cicatrice présente quelques points d'une induration suspecte.

L'examen histologique a montré que la glande de Bartholin était envahie par un épithéliôma lobulé, consécutif à une inflammation suppurée de cette glande.

Obs. 52. — Epithéliôma du vagin et du col de V utérus \ ablation ; récidive ; mort de cachexie. — Une femme de 42 ans, B... (Alphonsine), cuisinière, entre dans le service le 6 avril

Elle présente un épithéliôma de la paroi postérieure du vagin s'étendant jusqu'à la lèvre inférieure du museau de tanche. La vulve est indemne. L'état général est assez bon.

Les raisons qui me décident à intervenir, sont les douleurs excessives que la malade ressent du côté du rectum et des reins.

Le 26 avril. Ohloroformisation. Dissection de la paroi postérieure du vagin avec le bistouri et les ciseaux. Excision de la lèvre postérieure du col. Des pinces sont laissées à demeure sur les artères qui donnent. Tamponnement du vagin avec des tampons de gaz iodoformée.

Dans la journée, une hémorrhagie assez abondante oblige à enlever le pansement vaginal, à laver la cavité du vagin avec un courant d'eau phéniquée chaude et à placer un nouveau tamponnement plus serré.

La cicatrisation se lait par bourgeonnement.

Le 5juin. Je constate que les parois du vagin sont indu-

152 VULVE ET VAGIN

rées autour de la plaie opératoire, qui n'est pas encore com plètement cicatrisée. Il est évident que l'épi théliôma poursuit sa marche envahissante. L'utérus est aussi induré et manifestement cancéreux.

Amaigrissement progressif. La cachexie arrive rapidement.

Le 21 août. Mort de cachexie, cent vingt jours après l'opération.

Obs. 53. — Epithéliôma de la vulve avec tumeur ganglionnaire inopérable ; cachexie; mort. — La nommée M... (Lucie), âgée de 38 ans, couturière, est entrée à l'Hôtel-Dieu le 17 août

Son père est mort d'un accident ; sa mère, de tuberculose pulmonaire. Elle n'a pas d'autres parents dont on puisse connaître les antécédents morbides.

Son enfance a été souffreteuse et maladive : alimentation insuffisante, mauvaises digestions, maigreur, anémie, lymphatisme, coryzas fréquents sans bronchites.

Cependant, la malade est affectée actuellement d'une bronchite chronique, probablement tuberculeuse. Toux persistante depuis un an environ ; accès de toux répétés, le matin, au réveil. Douleur entre les deux omoplates. Douleurs sourdes, vagues, dans le côté gauche de la poitrine. Pas de crachements de sang; seulement quelques crachats de mucosités avec, de temps en temps, de petits filaments de sang. Quelques saignements de nez. Vomissements après les repas, surtout le soir, au. moment d'une quinte de toux. Sueurs nocturnes très abondantes. Pas de déformation du thorax. A la palpation, vibrations thoraciques conservées. A. la percussion, légère submatité aux deux sommets. A l'auscultation, craquements secs à droite et râles sous-crépitants à gauche.

L'appétit est nul, les digestions pénibles. Lourdeurs d'estomac. Ballonnement du ventre. Selles régulières. Pas d'hémorrhoïdes, Amaigrissement très considérable depuis quelques mois.

Les règles sont apparues à l'âge de douze ans, Jusqu'à vingt ans, elles ont été normales comme durée et comme quautité,

non douloureuses. A partir de vingt ans, elles sont restées normales comme quantité, mais elles sont devenues douloureuses. Entreles régies, pertes blanches abondantes. Métri te, suivie de guérison, après un curettage fait en 1888. Jamais d'enfants, ni de fausses couches.

La malade présente, sur la grande lèvre gauche, une tumeur, du volume d'un œuf de dinde, bosselée. Sa coloration générale est d'un rouge violacé, sur lequel se détachent des points d'un rouge plus clair, sous forme de petites saillies hémisphériques, assez nombreuses, disséminées sur la grande lèvre et

Figure 18. — Epithéliôrna de la vulve et dégénérescence cancéreuse des ganglions inguinaux. (Dessin par M. Dobrowitch, externe du service.)

sur son pourtour. Ces petites saillies ont un aspect framboise. Suintement continuel d'un liquide blanc-jaunâtre, à odeur fétide (fig. 18).

A côté de cette tumeur, dont la consistance est molle, on voit, dans le pli inguinal gauche, un engorgement ganglionnaire du volume d'un œuf de dinde, très douloureux à la pression et gênant les mouvements de l'articulation coxo-fémorale. La peau de l'aine est envahie, rouge. La fluctuation est très nette au niveau de cette dégénérescence ganglionnaire.

Par le toucher, le doigt sent la paroi vaginale gauche très

154 VULVE ET VAGIN

indurée, mais non douloureuse. La muqueuse, mobile sur cette induration, est saine ainsi que celle du col utérin.

Pas de douleur appréciable dans la station couchée. Grande gène dans la station assise, et surtout dans la marche.

Il y a six mois environ, la grande lèvre gauche est devenue, presque sans provoquer de douleur, peu à peu rouge et volumineuse. Au bout d'un mois, une douleur légère se fit sentir et des saillies rougeâtres, d'aspect framboisé, se montrèrent sur le fond rouge lie de vin de cette grande lèvre. Depuis cette époque (février 1897), ces végétations ont continuellement grossi et se sont multipliées. De temps en temps, à la suite de fatigues ou de marches un peu prolongées, saignement abondant. Au mois de juin, apparition de l'adénite inguinale.

La malade n'ayant présenté ni dans ses antécédents, ni dans son état actuel, aucun signe de syphilis, le diagnostic d'une gomme suppurée ne nous a pas arrêté un seul instant.

Il ne s'agit pas non plus d'une affection tuberculeuse, mais d'un épithéliôma dont les limites diffuses, ainsi que la dégénérescence ganglionnaire, contrindiquent toute opération. La malade est, d'ailleurs, dans un état de déchéance physiologique qui vient corroborer la décision de ne pas intervenir. Elle est gardée dans la salle.

Chaque soir, il y a de la fièvre, et la température oscille entre 37° le matin et 38° et même 39° le soir.

Le 22 septembre, elle succombe à la cachexie cancéreuse,

Malformations.

a. — Malformations acquises.