XXI. — Cystocèles

6 cas. — 4 opérés ; 2 non opérés.

Dire que la cystocèle est une malformation rare paraît être un paradoxe, car on voit journellement la paroi anté-

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meure du vagin faire une saillie plus ou moins considérable entre les lèvres de la vulve. Mais, en y regardant de près, on constate que cette cystocèle est la conséquence soit d'un abaissement de l'utérus, soit d'une déchirure du périnée ou d'un effondrement de l'anneau vulvaire.

Si, en effet, l'utérus, mal soutenu par ses ligaments relâchés', tombe vers la vulve, le bas-fond de la vessie fait ordinairement chute avec lui. La cystocèle est donc symptômatique d'un prolapsus utérin.

Si, d'autre part, le périnée rompu,ou la vulve très élargie, ne contient plus la paroi antérieure du vagin, celle-ci faitprocidence entre les petites lèvres. Et, dans ce cas encore, la cystocèle est la résultante de la déchirure du périnée ou de la perte de la tonicité vulvaire.

Voilà pourquoi la cystocèle primitive, essentielle, est une malformation rare.

Ces mêmes remarques s'appliquent à la rectocèle.

Pour guérir la cystocèle, la simple colporrhaphie antérieure est infidèle. On a beau rétrécir la paroi antérieure du vagin, on a beau la suturer à la paroi postérieure, au bout de peu de temps la cystocèle se reforme, si le périnée n'est pas restauré, si l'anneau vulvaire n'est pas rétréci, si l'utérus prolabé n'est pas maintenu par un procédé quelconque.

La colporrhaphie antérieure, de même que la colporrhaphie postérieure, n'apparaît que comme une opération complémentaire de la périnéorrhaphie ou de l'hystéropexie. Et ces deux dernières opérations bien exécutées rendent habituellement toute colporrhaphie inutile.

Je n'ai à citer que 4 opérations de colporrhaphie simple. 3 ont été suivies de récidive, parce que le prolapsus utérin avait été négligé (obs. 54) ; et si 1 opérée a guéri complètement, c'est que l'utérus était maintenu par des ligaments non relâchés (obs. 55).

Mes autres opérations de colporrhaphie seront mentionnées à propos des périnôorrhaphies. A moins de cas exceptionnel, j'ai renonce à faire la colporrhaphie antérieure ou la colporrhaphie postérieure sans la combiner avec une restauration du périnée.

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Les 2 malades, qui n'ont pas été opérées, se sont contentées de porter un pessaire; mais la cystoeèle était très mal contenue, et le pessaire s'échappait pendant les efforts*

Obs. 54. — Cyslocèle compliquée de prolapsus utérin; colporrhaphie antérieure ; récidive de la cystoeèle. — G... (Cécile), âgée de 52 ans, blanchisseuse, est admise le 9 octobre 1889.

Bonne santé habituelle. Trois couches. Le premier accouchement a été pénible et a nécessité l'application du forceps. A la suite de cet accouchement, il se produisit une chute de matrice. Les deux couches suivantes se passèrent sans incident fâcheux. La malade est bien réglée habituellement.

Elle raconte, qu'à la suite des journées de fatigues, alors qu'elle avait dû rester longtemps debout, elle sentait que l'utérus descendait peu à peu et, finalement, venait pendre entre les cuisses.

Douleurs dans les reins et les membres inférieurs. Rien d'anormal dans les fonctions de la vessie et du rectum.

Au palper abdominal, on sent un corps fibreux peu volumineux, tenant à l'utérus.

A l'examen on voit une hernie de la paroi antérieure du vagin. La cloison vésico-vaginale fait une grosse saillie entre les petites lèvres et occupe presque tout l'orifice vulvaire. Avec une sonde introduite dans la vessie, puis redressée, on fait saillir la cystoeèle en repoussant en avant la paroi de la vessie.

Cette cystoeèle est sous la dépendance du prolapsus utérin et du petit corps fibreux, qui refoule la vessie en bas et en avant.

Je me décide à faire une colporrhaphie antérieure.

Le 26 octobre. Pendant l'anesthésie générale, la paroi vaginale antérieure est fendue sur la ligne médiane dans l'étendue de sept centimètres, puis disséquée avec soin, à droite et à gauche, pour la séparer de la paroi vésicale. Il en résulte deux lambeaux de muqueuse, qui sont réséqués de manière à former une surface cruentée, large de cinq centimètres, dont la partie la plus large correspond au milieu du vagin. Les côtés de ce losange sont suturés sur la ligne médiane, au moyen de dix fils d'argent maintenus par des tubes de Galli.

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Lavage du vagin au sublimé. Pansement avec la gaze iodoformée, maintenu pai' un tandage en T.

Le malade garde le repos au lit pendant quinze jours. Au bout de ce temps on enlève quatre fils de la suture. La cicatrisation est en bonne voie.

Le 6 novembre. On enlève trois nouveaux fils.

Le 13. Ablation des derniers fils. La malade quitte le service.

Revue au bout de quelques mois, la cicatrice de la paroi antérieure du vagin s'était écartée et la cystocèle s'était reproduite. L'utérus restait en état de prolapsus. La colporrhapbie antérieure avait été insuffisante. Il ne pouvait en être autrement, car l'opération ne s'était pas adressés à la cause de la cystocèle, c'est-à-dire au prolapsus utérin. Cette malade ne pouvait être guérie que par une hystéropexie complétée par l'ablation du fibrome utérin.

Obs. 55. — Cystocèle sans prolapsus de V utérus ; eolporrhaphie antérieure; guérison. — P... (Joséphine), âgée de 50 ans, cuisinière, est acceptée dans le service le 28 octobre 1887.

Bonne santé antérieure. Trois couches normales, faciles, la première en 1863, la seconde en 1865 et la troisième en 1872.

Depuis cinq mois, elle s'est aperçue qu'une tumeur sortait de son vagin et venait faire hernie entre les lèvres de la vulve, surtout au moment des efforts. Elle consulta un médecin qui lui fit porter un bandage en T garni de ouate.

A l'hôpital, on reconnaît sans peine qu'il s'agit d'une cystocèle considérable. Dans les efforts de la toux la cystocèle augmente de volume et prend les dimensions d'une grosse orange. Le col de l'utérus n'est pas abaissé.

L'état général est bon. La malade se plaint seulement d'avoir des difficultés pour uriner quand la paroi vésicale fait hernie. Elle est alors obligée de la réduire avec la main, pour satisfaire au besoin de la miction.

Le 11 novembre. La patiente étant endormie par le chloroforme, le vagin est soigneusement lavé au sublimé. Je saisis la paroi antérieure du vagin, sur la ligne médiane, avec une pince en T, qui me sert à tendre la muqueuse pour pratiquer,

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à droite et à gauche, une incision courbe, qui limite un large espace de forme elliptique. Je dissèque la portion de muqueuse ainsi circonscrite en apportant la plus grande attention à ne pas ouvrir la vessie. Une sonde d'homme, introduite par l'urèthre, me donne, à chaque instant, la notion de l'épaisseur de la paroi que je ne dois pas dépasser. Six fils d'argent sont passés de droite à gauche à travers les bords de la plaie. Ceux-ci sont rapprochés sur la ligne médiane du vagin et les fils sont maintenus à l'aide de tubes de Galli.

Nouveau lavage au sublimé. Tampon de gaze iodoformée.

Il ne se produisit aucune réaction.

On fit tous les jours un lavage de la vulve et du vagin, soit au sublimé, soit à l'eau boriquée.

Le 22 novembre. On enlève trois fils. La réunion est parfaite.

Les jours suivants les trois autres fils sont enlevés.

Le 7 décembre. L'opérée va chez elle, guérie de sa cystocèle. La paroi antérieure du vagin est rétrécie et n'a plus de tendance à faire hernie.

XXU. — Elargisseme?its de la vulve. Pèrinéorrhaphies.

66 cas. — 2 non opérés; 64 opérés par périnéorrhaphie ou colpopérinéorrhaphie. 0 mort.

En déchirant le périnée ou en distendant ses muscles au point qu'ils ne puissent plus reprendre leur tonicité, l'accouchement est la cause habituelle de l'élargissement pathologique de l'orifice vulvaire. Cette malformation est encore causée par la poussée continuelle d'un utérus prolabé, d'une cystocèle, d'une rectocèle, chez des femmes qui n'ont même jamais eu d'enfants.

47 de mes malades avaient une déchirure incomplète On 'périnée, le périnée étant fendu depuis la fourchette jusqu'à un point plus ou moins rapproché de l'anus.

Chez 9 malades la déchirure èl^it complète, la plaie ayanl atteint l'anneau anal et le sphincter ayant été rompu partiellement ou totalement. Et parmi ces 9 malades, 5 fois la

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déchirure complète se compliquait d'une rupture de la cloison recto-vaginale (obs. 58, 59 et 60, nosl,2 et 3.)

Un tissu de cicatrice plus ou moins dense bordait la déchirure, car l'accouchement, cause première de la lésion, datait toujours de plusieurs années, rarement de quelques mois seulement.

Lorsque le périnée n'était qu'incomplètement déchiré, le vagin se continuait sous forme d'une gouttière jusqu'au voisinage de l'anus. La distance entre la vulve et l'anus était très amoindrie et, dans quelques cas, elle n'était plus que d'un centimètre et même d'un demi-centimètre.

Dans les déchirures complètes, l'anus n'était séparé du vagin que par un rebord plus ou moins mince (obs. 56). Et lorsque la déchirure avait atteint la cloison recto -vaginale, l'orifice du vagin et celui du rectum étaient confondus en une grande ouverture, au fond de laquelle on voyait un éperon plus ou moins saillant, séparant les deux conduits (obs. 58, 59 et 60, n° 1, 2 et 3).

Chez les 10 malades, dont l'élargissement ne s'accompagnait d'aucune déchirure, l'orifice vulvaire était néanmoins béant, les lèvres et le périnée étaient mous, flasques, se laissant distendre par la moindre pression.

Or, une vulve qui ne ferme plus le conduit vaginal, un périnée qui ne soutient plus la paroi antérieure du vagin ni l'utérus, laisse se produire des déplacements divers. C'est, d'abord, l'issue de la muqueuse vaginale qui fait hernie à l'orifice vulvaire; ensuite, c'est la cystocèle, la rectocèle et enfin la chute de l'utérus. Dans les premiers temps, ces procidences de muqueuse et d'organes ne se produisent que pendant les efforts, puis peu à peu elles deviennent permanentes et agrandissent de plus en plus l'anneau vulvaire.

L'élargissement de la vulve est donc, selon les cas, cause ou effet des prolapsus vaginaux.

Si la déchirure du périnée s'est étendue jusqu'au sphincter de l'anus, les fonctions de l'organe en sont altérées. Selon que la division des fibres du sphincter est plus ou moins complète, les malades retiennent plus ou moins mal les matières et les gaz. 7 de mes malades souffraient d'une

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incontinence absolue des gaz et des matières liquides et solides.

Sur mes 66 élargissements pathologiques de la vulve : 6 fois la malformation était compliquée par une cystocèle, 3 fois par une rectocèle, 16 fois par un prolapsus utérin, 5 fois par un prolapsus utérin combiné à une cystocèle, 1 fois par un prolapsus utérin combiné à une rectocèle, 1 fois par un prolapsus utérin avec une cystocèle et une rectocèle simultanément, 1 fois par une rétroversion.

L'existence de ces complications, l'imminence de leur apparition lorsqu'elles n'existent pas, l'incontinence des matières fécales et des gaz, certaine gêne dans la fonction sexuelle, fournissent l'indication pressante de rétrécir l'orifice vaginal et de restaurer le périnée.

Les procédés de périnéorrhaphie, que j'ai mis en usage, sont calqués sur les procédés déjà connus. Cependant, dans les cas de division de la cloison recto-vaginale, je crois avoir imaginé un procédé nouveau, que je décrirai plus loin, et qui consiste à disséquer et à abaisser la muqueuse rectale.

Sàuf quelques variantes imposées par l'étendue de la déchirure ou de l'élargissement vulvaire,je divise toute périnéorrhaphie en trois temps (obs. 56).

Premier temps : à partir du quart inférieur de la face interne des grandes lèvres, je trace deux incisions qui viennent se joindre en un point plus ou moins rapproché de l'anus, et dont l'ensemble a la forme d'un U. Je dissèque la muqueuse comprise entre ces deux incisions, en procédant de l'extérieur vers le vagin. J'obtiens ainsi un grand lambeau, qu'il est très facile de saisir avec les doigts de la main gauche, pendant que la dissection se poursuit vers la profondeur. J'ai l'habitude de faire cette dissection rapidement à coups de ciseaux.

Deuxième temps : lorsque la muqueuse a été disséquée jusqu'à la hauteur voulue, j'en résèque une partie sur la ligne médiane. Cette portion réséquée a ordinairement la forme d'un V, dont l'ouverture regarde l'extérieur et dont la pointe est située à la limite supérieure de la dissection. Il en résulte deux petits lambeaux latéraux, qui peuvent se

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relever du côté du vagin, et,au-dessous d'eux, deux surfaces triangulaires cruentées qui peuvent s'affronter. Il faut toujours donner à ces lambeaux une épaisseur de deux à trois millimètres, afin qu'ils soient bien nourris.

Le troisième temps consiste à faire les sutures : 1° Je place sur le périnée, à la manière d'Emmet, deux ou trois sutures profondes avec un fil d'argent assez gros. La suture profonde la plus inférieure pénètre à côté de l'anus, à travers les fibres du sphincter, puis contourne la plaie opératoire dans sa profondeur, de manière à ressortir de l'autre côté de l'anus, dans un point symétrique à celui où elle a pénétré. Les autres sutures profondes sont conduites de la même manière un peu au-dessus de la première. Ces sutures ont pour but de ramasser les fibres interrompues du sphincter et de les remettre en contact.

2° Avant de serrer les sutures périnéales profondes, je relève du côté du vagin les lambeaux latéraux, de manière à adosser leur surface cruentée. Je les fixe dans cette position par une suture entrecoupée avec des fils d'argent fins, dont les chefs sont arrêtés par des tubes de Galli. Je commence cette suture par la partie profonde du vagin, et je la continue d'arrière en avant, en plaçant les fils à une distance de six à sept millimètres les uns des autres. Cette suture rétrécit le conduit vaginal et l'anneau vulvaire. Elle forme une sorte de crête qui consolide la réunion et disparaît plus tard.

3° Lorsque la suture vaginale est achevée, je serre les fils profonds et je complète la réunion exacte de la peau du périnée par l'application de quelques sutures superficielles.

En résumé, le procédé général que j'ai employé pour mes périnéorrhaphies comprend trois plans de suture, une suture vaginale, une suture périnéale profonde et une suture périnéale superficielle. Ce procédé m'a donné des restaurations très complètes et très solides.

Pendant la dissection, j'applique des pinces sur les artérioles, puis le rapprochement des tissus et la compression causée par les sutures suffisent à l'hémostase, sans qu'il soit nécessaire de faire des ligatures.

VULVE ET VAGIN

11 faut toujours exagérer le rétrécissement vulvaire et par suite l'étendue du périnée reconstitué. La rétraction cicatricielle et les fonctions sexuelles diminuent bien vite une élroitesse qui paraissait d'abord excessive.

Le pansement consiste à placer dans le vagin et sur la vulve des lanières de gaze iodoformée, à établir à demeure dans l'urèthre une sonde de caoutchouc rouge, et à placer, autour des cuisses et du bassin, une couche de ouate et un spica double destiné à recouvrir la vulve et le périnée. Li sonde, qui traverse le bandage, doit rester en place six à huit jours, pour empêcher que le pansement ne soitsouillù par l'urine.

Un point très important est de bien vider l'intestin par une purgation avant la périnéorrhaphie, et d'administrer de l'opium et du sous-nitrate de bismuth, afin que l'opérée puisse rester au moins une semaine, et quelquefois davantage, sans aller à la garde-robe. Beaucoup de périnéorrhaphies échouent, parce que les malades font trop tôt des efforts de défécation.

Vers le huitième jour je commence à enlever un ou deux fils profonds. Les jours suivants, j'enlève peu à peu les autres fils. Les fils de la suture vaginale sont ceux qu'ilfaut extraire le plus tard. Les derniers restent jusqu'au douzième, quinzième ou dix-huitième jour.

37 de mes malades ont été opérées par le procédé des trois plans de suture que je viens de décrire. Chez 13 autres malades, dont le périnée était moins défectueux, ce procédé a été simplifié par la suppression des sutures profondes. Sur ces 50 opérées, 45 fois la guérison a été obtenue en seize jours, terme moyen, par réunion immédiate. 5 fois la guérison a été retardée par des accidents divers : ouverture du rectum pendant la dissection des lambeaux (obs. 57), fistule vagino-périnéale qui se ferma spontanément, rupture partielle delà suture par une garderobe prématurée, état infectieux chez une femme opérée trop tôt après l'accouchement, incontinence des matières (obs. 58).

Lorsque la déchirure du périnée se complique d'une rup-

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tare de la cloison rccto-vaginalc,lapérinéorrhaphie,laplus large et la mieux exécutée, échoue ordinairement ou laisse persister une fistule ano ou recto-vaginale. Cet échec tient à la difficulté d'empêcher les gaz intestinaux de s'infiltrer entre les surfaces suturées et d'y apporter les germes de la suppuration. En 1882, ayant à restaurer un périnée et une cloison déchirés (obs. 59), j'ai imaginé de décoller la muqueuse rectaledans tous les pointsoù elle adhérait à la cicatrice de la cloison recto-vaginale, et de l'abaisser jusqu'au segment de l'anus resté intact. Je tendais ainsi entre le périnée à restaurer et le rectum, un voile qui, en favorisant l'issue des gaz par l'orifice naturel, s'opposerait à leur infiltration dans la plaie. Quelques points fixèrent la muqueuse abaissée à la partie inférieure de la suture périnéale. Le résultat de ma première opération ne fut pas tout à fait satisfaisant, probablement parce que les fils de la suture furent enlevés trop tôt. Mais le procédé était trouvé. En 1884, à l'occasion d'une discussion sur la périnéorrhaphie à la Société de chirurgie (séance du 30 avril, Bulletin,

I t. X, p. 362), je fis connaître mon procédé en ces termes : « Après avivement des parties à réunir, je décolle la partie antérieure du bourrelet muqueux et je l'abaisse de façon à le réunir au plus inférieur des points de suture. De cette façon, les surfaces avivées et réunies se trouvent à l'abri de tout contact avec les matières et les gaz. »

Depuis cette époque, le procédé par l'abaissement de la muqueuse rectale m'a donné de beaux succès, tant dans les déchirures étendues du périnée, que dans la réparation des fistules recto-vaginales (obs. 64 et 65). 4 périnéorrhaphies furent faites d'après ce procédé. Si le résultat laissa un peu à désirer chez 1 malade (obs. 59), les 3 autres eurent une restauration parfaite avec rétablissement intégral des fonctions de l'anus (obs. 60, n° i, 2 et 3). La durée moyenne de la guérison n'en est guère augmentée. Elle a été de dix-

j neuf jours en moyenne.

Chez 7 malades, la cystocèle était trop prononcée pour que je pusse espérer qu'une périnéorrhaphie simple contiendrait suffisamment la paroi antérieure prolabée. J'ai dû

VULVE ET VAGIN

exécuter la colporrhaphic antérieure et la restauration du périnée dans la même séance. La durée de l'opération en est allongée, mais les procédés opératoires, et pour la colporrhaphic, et pour la périnéorrhaphie, n'en sont pas changés. Sur 7 colpopôrinéorrhaphies, 5 fois la guérison fut obtenue après vingt et un jours; 2 fois la cystocèle récidiva. 11 fallut faire une nouvelle colporrhaphic (obs. 01), et une nouvelle colpopérinéorrhaphic (obs. 62). Dans ces 2 cas, il y avait prolapsus utérin.

Enfin, 3 malades, qui étaient ail'ectées de prolapsus utérin par allongement hypertrophique du col et d'élargissement pathologique de la vulve, subirent dans la même séance la résection conique du col et la périnéorrhaphie.

J'ajoute que, dans plusieurs cas, où une endométrite était venue compliquer la malformation, le curettage intrautérin a été le premier acte de la scène opératoire.

La périnéorrhaphie a donc été souvent le complément d'opérations diverses.

En somme, avec les précautions aseptiques, la périnéorrhaphie est une opération d'une grande bénignité. Sur 66 périnéorrhaphies (en comprenant 2 périnéorrhaphies itératives pour récidive), 1 seule malade, qui avait été opérée un mois après son accouchement, a présenté des accès de fièvre septicémique.

La date récente de l'accouchement est une contrindication à la périnéorrhaphie. J'ai refusé d'opérer 2 malades dans ces conditions, Tune allaitait son enfant, l'autre avait une affection cardiaque et de l'albuminurie.

Obs. 56. — Déchirure complète du périnée; incontinence des matières et des gaz; périnéorrhaphie ; guérison. — La nommée A... (Virginie), âgée de 19 ans, blanchisseuse, entre à l'Hôtel- Dieu, le 24 mars 1897.

Il y a six mois, pendant un premier accouchement au forceps, sa vulve a été profondément déchirée. La plaie n'at-elle pas été réunie, ou bien la réunion a-t-elle échoué? bref, la malade se présente avec une déchirure complète du périnée. La vulve se continue jusqu'à l'anus par une gouttière

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au fond de laquelle la muqueuse de la lace postérieure du vao-iu fait un bourrelet. Les côtés et le fond de cette gouttière sont tapissés parmi tissu de cicatrice blanchâtre. La vulve n'est séparée de l'anus que par un rebord, qui mesure à peine trois ou quatre millimètres d'épaisseur. En excitant la muqueuse anale, on provoque quelques mouvements fibrillaires;

Figure 19. — A B C incision en U pour disséquer la muqueuse du vagin et en faire deux petits lambeaux D D' relevés vers la cavité vaginale et suturés par des fils d'argent g g'. — e e' fils d'argent passés parle procédé d'Emmet. — s s' fils de crin ou de soie pour la suture superficielle du périnée.

mais la malade ne peut contracter volontairement son sphincter. Elle ne retient plus les matières ni les gaz, et elle vient demander à être guérie de cette dégoûtante infirmité. Pendant dix jours,je la prépare à la périnéorrhaphie par un

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bain, des injections vaginales antiseptiques et une purgation copieuse. La veille de l'opération, j'administre une dose de sous-nitrate de bismuth et, pendant la nuit, une pilule de cinq centigrammes d'extrait d'opium.

Le 30 mars. Chlorolormisation. Les grandes lèvres sont rasées, savonnées, ainsi que le vagin, et irriguées avec la liqueur de Van Swieten. La malade est couchée sur le dos, et des aides maintiennent les membres inférieurs dans la position fléchie sur l'abdomen.

A partir de la face interne du quart inférieur de la grande lèvre gauche A, je trace une incision qui descend sur le rebord ano-périnéal B, suit ce rebord, et remonte sur le côté droit pour se terminer dans un point symétrique de la face interne de la grande lèvre droite 0. L'ensemble de cette incision représente un U ouvert en haut (flg. 19).

Je saisis avec des pinces, puis avec les doigts de la main gauche, la lèvre supérieure de l'incision, et je la dissèque rapidement à coups de ciseaux. Il en résulte un lambeau de muqueuse, que je relève et que je décolle de plus en plus, en prolongeant la dissection du côté du vagin, autant que cela est nécessaire. La partie médiane du lambeau, celle qui va être réséquée, est laissée très mince, mais ses parties latérales, celles qui seront conservées, sont sectionnées assez épaisses pour être bien nourries. Pendant cette dissection, les vaisseaux qui donnent sont pincés.

Par deux coups de ciseaux, je résèque la muqueuse décollée dans l'étendue d'une surface en forme de V ouvert au dehors, pour obtenir deux petits lambeaux latéraux D D', qui vont être affrontés et suturés l'un à l'autre.

Cela fait, il reste, de chaque côté, deux larges surfaces cimentées dont la réunion va reconstituer le périnée.

La plaie étant bien lavée avec de l'eau phéniquéeje procède aux sutures. Je passe, d'abord, avec la grande aiguille courbe d'Emmet, trois gros fils d'argent e e\ Le plus inférieur pénètre un peu en dehors de l'anus, contourne toute la plaie et ressort de l'autre côté dans un point symétrique. Les deux autres fils de la suture profonde sont situés un peu au-dessus et placés de la même manière.

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Avant de serrer les fils de la suture profonde, je procède à la suture des deux petits lambeaux latéraux DD\ Je les relève du côté du vagin de manière à accoler leur surface saignante, et je place sur leur bord interne, d'arrière en avant, six points de fils d'argent g gy maintenus par des tubes de Galli. La paroi inférieure du vagin se trouve ainsi reconstituée jusqu'à la vulve.

Sept points de suture avec des crins s s' rapprochent ensuite les deux côtés du périnée. Il ne reste plus qu'à serrer les fils d'argent de la suture profonde en les tordant sur la ligne médiane.

Après avoir nettoyé le vagin du sang et des caillots par une injection phéniquée, j'introduis dans sa cavité quelques lanières de gaz iodoformée. Je place à demeure clans la vessie une sonde en caoutchouc rouge, puis je recouvre le périnée avec une compresse de gaz iodoformée et une couche de ouate qui s'étend sur les cuisses et autour du bassin. Le tout est maintenu par une bande, qui s'enroule en spica autour du bassin et de la base des cuisses, de manière à exercer sur le périnée une certaine pression. La sonde de caoutchouc rouge traverse ce bandage. Elle devra assurer l'écoulement de l'urine, sans que les pièces du pansement soient souillées.

Les jours suivants, aucune réaction fébrile. On donne tous les soirs une pilule d'opium. La malade prend parcimonieusement des potages, des œufs, un peu de viande, afin de rester constipée une semaine environ.

Le 5 avril. Le pansement est renouvelé. J'enlève une des sutures profondes. Injection vaginale.

Le 8. La sonde à demeure est supprimée. J'enlève la seconde suture profonde. Le pansement ne consiste plus qu'en compresses boriquées sur la vulve.

Le 9. Première garde-robe.

Le 10. On permet à la malade de se lever un peu.

Les jours suivants, les fils de la suture vaginale et de la suture périnéale sont enlevés successivement.

Le 15. Exeat. La réunion a eu lieu sans la moindre suppuration. Le périnée est épais, solide, bien restauré. La vulve est étroite comme oelle d'une jeune fille. La fonction de l'anus

VULVE KT VAGIN

est parfaite. La malade retient les gaz et les matières aussi bien qu'avant la déchirure du périnée.

Obs.57. — Déchirure incomplète du périnée; ouverture du rectum pendant la pèrinèorrhaphie ; fistule recto-vaginale qui se ferme spontanément. — M... (Eugénie), journalière, âgée de 35 ans, est entrée, le 18 janvier 1895, pour une déchirure incomplète du périnée à la suite d'un accouchement, qui date d'une année.

Le périnée est réduit aux dimensions d'un centimètre et demi environ. La malade n'a pas d'incontinence des matières ni des gaz.

Elle est affectée d'une légère endométrite, qui est traitée par des injections et par la dilatation avec des tiges de laminaire .

Le 6 février. Pendant l'anesthésie chloroformique, pèrinèorrhaphie par mon procédé ordinaire.

Pendant la dissection de la muqueuse vaginale, le rectum est ouvert au-dessus de l'anus. Je suture immédiatement la petite ouverture avec un fil de catgut, qui traverse la paroi du rectum sans pénétrer dans sa cavité. Puis l'opération est terminée par la suture du périnée en trois plans.

Je place dans le rectum une canule en caoutchouc rouge pour que les gaz s'échappent sans aller s'infiltrer entre les parties suturées. Mais cette précaution est vaine.

Le 16. Les gaz et quelques matières fécales s'échappent par le vagin. Une fistule recto-vaginale s'est produite.

Peu à peu cette fistule se rétrécit.

Le 2 mars. Je constate que les matières fécales et le liquide d'un lavement ne sortent plus par la fistule en quantité aussi minime que ce soit. La malade assure aussi qu'il ne passe plus que des gaz.

Le 12. Lors de la sortie, Eugénie M... se considère comme absolument guérie. Elle affirme qu'elle retient très bien les gaz et qu'ils ne s'échappent plus par la vulve. L'examen le plus minutieux me fait reconnaître qu'il n'y a plus le moindre pertuis fistuleux. Le périnée est épais, très solide. Je ne sens aucune dépression à l'endroit où existait la fistule.

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Celle-ci semble s'être oblitérée spontanément. Je crois que la malade serait revenue me voir si sa guérison n'avait pas été définitive.

OB3. 58. — Déchirure complète du périnée et delà cloison recto-vaginale ; échecs de plusieurs tentatives de restauration ; périnéorrhaphie et périnéoplasiie ; guérison. (Publiée in Bull, et Mém. de la Société obstétricale et gynécologique de Paris, avec 2 figures, p. 60, 1886, séance du 12 février 1885.)

La nommée S..., Clara, âgée de 21 ans, couturière, est entrée, le 6 août 1884, dans mon service de la Pitié, salle Gerdy, n° 1.

Pendant un accouchement laborieux, qui eut lieu en 1883, cette femme eut une déchirure complète du périnée et une déchirure très étendue de la cloison recto-vaginale. De là incontinence des matières fécales.

Elle alla réclamer les soins d 'un chirurgien, qui lui fittrois fois la périnéorrhaphie et six fois des cautérisations au fer rouge, dans le but d'amener des adhérences cicatricielles, qui auraient atténué son infirmité. Ces neuf tentatives opératoires n'eurent aucun résultat favorable. On peut même dire qu'elles aggravèrent l'état de la malade, en transformant en tissu modulaire les parties qui confinaient à la déchirure.

La malade racontait très bien qu'elle ne pouvait rester sans aller à la garde-robe assez longtemps pour que la cicatrice fût assez solide pour résister à l'expulsion des fèces. Dans les trois périnéorrhaphies qu'elle avait subies, l'échec opératoire paraissait venir de là.

A mon examen, je constatai que la déchirure remontait jusqu'au tiers supérieur du vagin, et que le périnée était remplacé par un trou béant, dont les côtés étaient tapissés par un tissu dur, blanchâtre, gaufré, attestant les tentatives opératoires antérieures. Ce qui restait du sphincter n'avait pas perdu sa contractibilité, car en excitant la muqueuse rectale on provoquait quelques mouvements dans la région de l'anus.

Mon premier soin fut de calmer la susceptibilité intestinale de la malade par des bains, des cataplasmes laudanisés sur le ventre, une alimentation substantielle et de digestion facile.

VULVE ET VAOIN

Lorsque le résultat voulu me parut obtenu, je vidai l'intestin par un purgatif, puis je donnai une dose d'opium la veille de l'opération.

Le 9 août. La malade fut endormie par le chloroforme.

Les parties génitales et anales furent soigneusement lavées avec une solution phéniquée au 20".

Il ne s'agissait pas seulement de faire une opération de périnéorrhaphie, mais bien une opération de périnéoplastie.

J'ai suivi mon procédé habituel.

Premier temps : De chaque côté du cloaque ano-vaginal, je pratique deux incisions qui, partant du quart inférieur des grandes lèvres, viennent aboutir sur les côtés de l'anus. Ensuite, je pratique deux autres incisions, qui partent de l'anus et qui se dirigent sur les côtés du vagin pour venir se rencontrer sur la cloison recto-vaginale, au niveau du point où se termine la déchirure. En disséquant successivement, du côté droit et du côté gauche, la muqueuse comprise entre ces deux incisions, j'obtiens deux lambeaux triangulaires, qui peuvent se relever du côté du vagin, et deux surfaces triangulaires cruentées qui peuvent s'affronter.

Un. point très important de cette dissection consiste à décoller la muqueuse vaginale au-dessus de la déchirure de la cloison, dans l'étendue d'au moins un centimètre, de telle sorte que les deux lambeaux, droit et gauche, soient reliés l'un à l'autre, dans leur partie profonde, par un petit pont de muqueuse vaginale.

Ce premier temps rappelle le procédé de Langenbeck, seulement j'insiste sur la nécessité de prendre des lambeaux beaucoup plus larges que le fait l'auteur allemand, et de leur donner toute l'épaisseur possible pour en assurer la vitalité.

Deuxième temps : Il consiste à faire les sutures. Je place sur le périnée, à la manière d'Emmet, deux sutures profondes.

Mais avant de serrer les sutures périnéales profondes, je relève du côté du vagin les lambeaux latéraux, de manière à adosser leur surface cruentée, je les fixe dans cette position par une suture entre-coupée avec des fils d'argent, dont les chefs sont arrêtés par des tubes de Galli. Je commence cette suture par la partie profonde du vagin. Le premier point

MALFORMATIONS LtL

est destiné à bien affronter le pont de muqueuse, qui a été décollé au-dessus de la déchirure. Le second point affronte la partie profonde des lambeaux. Le troisième point est placé plus en avant ; et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'on soit arrivé au iliveau du périnée. Cette suture, dont les points doivent être placés à une distance de six à sept millimètres les uns des autres, forme, sur la paroi inférieure du vagin, une sorte de crête, qui consolide la réunion et contribue à prévenir la formation d'une fistule recto-vaginale.

Lorsque la suture vaginale est achevée, je serre les fils profonds, qui ont été placés d'après le procédé d'Emmet, et je complète la réunion exacte de la peau du périnée par l'application de quelques sutures superficielles.

L'opération dura une heure et demie et fut sanglante.

Un pansement de Lister fut placé de manière à recouvrir toute la région ano-vulvaire.

Dans les heures qui suivirent l'opération, l'agitation fut tellement grande que l'on fit une injection sous-cutanée d'un centigramme de morphine, et que l'on donna toutes les deux heures une pilule d'un centigramme d'extrait thébaïque.

Vers six heures du soir, cathétérisme de la vessie, lavage du vagin par une injection phéniquée, renouvellement du pansement de Lister. La malade a eu quelques vomissements et des émissions de gaz par l'anus. Température 37°6.

Le 10. La malade dit avoir rendu des gaz non seulement par l'anus, mais encore par le vagin. L'événement a montré qu'elle se trompait, et que l'issue des gaz par le vagin n'était pas réelle. Apyrexie.

Elle se plaint vivement des douleurs que lui occasionnent les sutures. Elle se désespère et s'agite, disant que son opération n'aura pas plus de succès que les opérations précédentes.

Je lave exactement la vulve et le vagin par une irrigation d'eau phéniquée, puis je recouvre la région opérée avec des compresses phéniquées. Il est expressément recommandé de renouveler ces compresses plusieurs fois par jour, et, en particulier, après chaque cathétérisme de l'urèthre.

Gomme traitement, injections sous-cutanées de morphine,

VULVE ET VAGIN

pilules d'extrait thébaïque. Un peu de bouillon comme alimentation.

Le 11. Même agitation nerveuse. Une crise d'hystérie. Emission fréquente et douloureuse de gaz par l'anus seulement. L'état de la suture est bon. Lavages et pansements antiseptiques ut supra. Les pilules d'opium sont supprimées et remplacées par un gramme de bromure de potassium donné en une fois.

Le 12. Etat plus calme.

Chaque jour, lavages et pansements phéniqués minutieux.

La malade commence à prendre une alimentation légère.

Le 18. Ablation d'un fil de la suture profonde et d'un fil de la suture périnéale superficielle. Jusqu'à ce jour la malade est restée constipée. Mais des besoins d'aller à la garde-robe commencent à se faire sentir. Cataplasmes laudanisés sur le ventre.

Le 19. Deux fils de la suture périnéale superficielle sont enlevés. Un fil de la suture profonde, qui sectionnait les tissus, est aussi enlevé. Tous les fils de la suture vaginale sont encore en place.

Débâcle de matières fécales qui s'effectue sans rompre le nouveau périnée.

Les jours suivants, on enlève successivement les fils de la suture périnéale et de la suture vaginale. Le vingtième jour après l'opération, les derniers fils sont enlevés.

Au commencement de septembre, je constate que le périnée et la cloison recto-vaginale sont complètement restaurés, quelques bourgeons charnus se montrent sur la partie antérieure de la circonférence de l'anus. Des attouchements avec le nitrate d'argent suffisent pour amener leur cicatrisation en quelques jours.

L'orifice anal est bordé par du tissu cicatriciel presque dans tout son pourtour. 11 ne peut se fermer complètement par la contraction de ce qui reste du sphincter. Aussi la malade ne retient-elle pas complètement les matières fécales (fig. 20).

Le 20 novembre. Clara S... quitte l'hôpital dans l'état suivant : la restauration du périnée est parfaite ; mais les fonc-

MALFOHMATIONS 173

tions anales laissent cà désirer, en ce sens que les matières liquides s échappent en partie involontairement. La malade est obligée d'avoir des matières solides pour être sûre de les bien retenir. Elle prend de temps eu temps un peu d'opium pour obtenir ce résultat. En outre, certains mouvements

Figure 20. — Restauration d'une déchirure complète du périnée et de la cloison recto-vaginale. — L'anus, bordé de tissu cicatriciel, n'a recouvré ses fonctions qu'au bout de plusieurs années. (Dessin par M. Janet, interne du service.)

d'écartement des cuisses, comme ceux qui consistent à lever la jambe pour monter sur une chaise élevée, produisent dans la région ano-vulvaire des tiraillements douloureux. Cependant l'écartement des cuisses nécessaire pour l'examen au spéculum est facile, et on n'observe pas que cet écartement produise sur le périnée restauré, un tiraillement bien considérable. J'ai l'espérance que les fonctions anales deviendront meilleures

174 VULVE ET VAGIN

plus tard, lorsque les fibres sphinctériennes et les fibres circulaires de l'extrémité inférieure du rectum se seront hypertrophiées.

Mais cette espérance fut déçu p.

Le 10 novembre 1885, Clara S... est encore admise dans le service pour son incontinence des gaz et des matières fécales liquides. Ses digestions sont mauvaises. Elle a fréquemment des coliques et de la diarrhée. Elle les calme par des injections hypodermiques de morphine. Elle est ainsi devenue morphinomane.

Après deux mois de traitement infructueux pour améliorer l'état du tube digestif et pour obtenir quelques jours de constipation, j'ai dû renoncer à recommencer la périnéorrhaphie et à la compléter par l'abaissement de la muqueuse rectale.

Le 4 février 1886, Clara S... obtint d'être placée à l'asile des Incurables d'Ivry.

Au bout de quatre ans, le 12 mars 1890, Clara S... revint passer quatre jours dans le service. Les fonctions de l'anus s'étaient spontanément améliorées. Les matières fécales liquides pouvaient être retenues d'une manière suffisante. La restauration du périnée était parfaite, et la vulve était très bien reconstituée. Elle abusait toujours des injections de morphine.

Obs. 59. — Déchirure complète du périnée et de la cloison rectovaginale ; pèrinèorrhaphïe , décollement et abaissement de la muqueuse rectale; résultat incomplet. — La nommée E... (Philomène), âgée de 21 ans, tailleuse, entrée le 12 avril 1882, raconte qu'elle a eu, il y a trois ans, à Genève, un accouchement difficile et très long, mais qu'on n'a pas employé les fers. Depuis cet accouchement, elle est incommodée par une déchirure complète du périnée, qui n'a encore reçu aucuns soins.

La cloison recto-vaginale est divisée sur une hauteur de trois centimètres environ. On ne distingeplus la vulve de l'anus et la malade avoue qu'elle ne retient plus les matières fécales (fîg. 21).

Le 22 avril. Chloroformisation.

Dans un premier temps, la muqueuse vaginale est disséquée

MALFORMATIONS

de chaque côté de la déchirure, de manière à obtenir deux lambeaux triangulaires, qui sout relevés du côté du vagin. En affrontant les surfaces saignantes de ces lambeaux par une sature métallique entrecoupée, maintenue avec des tubes de Galli, je reconstitue la paroi inférieure du vagin jusqu'à la vulve.

Figure 21. — Déchirure complète du périnée et de la cloison rectovaginale. Le vagin et le rectum sont confondus en un cloaque à leur partie inférieure. (Dessin de M. Terson, interne du service.)

Dans un second temps, la muqueuse du rectum est décollée au niveau de ses adhérences cicatricielles avec la paroi rectovaginale déchirée, puis attirée vers l'anus, où je la fixe par une suture à la soie.

Dans un troisième temps, les deux lèvres de la plaie résultant de la dissection des lambeaux, qui ont servi à reconstituer la paroi inférieure du vagin, sont suturées à leur tour, et for-

ne

VULVE ET VAGIN

ment le périnée nouveau. Cette suture est faite avec onze fils d'argent enchevillés. Pansement avec le Lisier. Le soir point de fièvre.

Des injections vaginales phéniquées sont faites deux fois par jour. La malade est sondée matin et soir.

Le 25. On enlève deux fils superficiels de la suture périnéale. La malade va bien. On continue à lui donner de 1 opium pour maintenir la constipation. Les gaz ne passent pas par le vagin.

Le 27. On enlève une suture profonde.

A la visite du soir, la malade annonce qu'il s'est échappé des gaz par le vagin.

Pansement ordinaire. Injections vaginales. La malade mange peu et ne prend que des mets de digestion facile.

Le 29. On enlève deux sutures profondes. La malade n'a point senti de gaz s'échapper par le vagin. La suture périnéale a échoué en partie. Quant à la suture vaginale, elle tient bien sauf en un point, prés de la vulve, où existe une ouverture dans laquelle on introduirait à peine un petit stylet de trousse.

Le 2 mai. On enlève les dernières sutures vaginales.

Par la fistulette, qui persiste dans la cloison, il ne s'échappe ni gaz ni matières fécales. Je touche le petit pertuis avec un crayon de nitrate d'argent.

Le 10. Philomène E... demande à sortir pour quelques jours. Elle va bientôt avoir ses régies.

La suture vaginale est complètement réunie et, par suite, le vagin est reconstitué. La suture périnéale s'est désunie, et la plaie qui en résulte bourgeonne et se cicatrisera peu à peu. La situation de la malade est très améliorée, puisqu'elle peut retenir à peu près complètement les matières fécales.

Elle devait revenir dans le service pour que je pusse constater son état et décider s'il ne faudrait pas compléter la première opération; mais on ne l'a pas revue, et j'incline à penser que la cicatrisation par bourgeonnement a suffi à restaurer le périnée.

Obs. 60. — Trois faits de déchirure complète du périnée et de la cloison recto-vaginale; périnéorrhaphie avec décollement

MALFORMATIONS

et abaissement de la muqueuse rectale ; guérison avec rétablissement de la continence des matières fécales. — 1° Amélie L..., âgée de 27 ans, sans profession, a eu une déchirure complète du périnée à son premier accouchement, qui a eu lieu il y a neuf ans. Depuis lors, elle a eu trois autres accouchements, qui n'ont fait qu'agrandir la déchirure périnéale.

Entrée le 5 juin 1897 à l'Hôtel-Dieu, je constate que le périnée n'existe plus et que la cloison recto-vaginale est fendue sur une hauteur de deux centimètres.

Les gaz et les matières fécales sortent involontairement.

Le 8 juin. Pendant l'anesthésie chloroformique, je sépare avec le bistouri la muqueuse rectale de la cloison recto- vaginale et je l'abaisse au niveau de l'anus, où je la maintiens avec deux pinces à forcipressure. J'avive ensuite les côtés du périnée déchiré, en disséquant deux lambeaux de muqueuse, que je relève vers le vagin, et que je suture sur la ligne médiane comme dans le procédé ordinaire. Entre le conduit vaginal restauré et le conduit ano-rectal réformé par l'abaissement de la muqueuse rectale restent, de chaque côté, deux surfaces saignantes dont l'affrontement va constituer le nouveau périnée. Je passe donc, à travers le périnée, deux fils d'argent à la manière d'Emmet, puis je complète la suture du périnée avec des crins. En bas, je fixe le bord de la muqueuse rectale avec trois fils de soie. Sonde à demeure. Pansement habituel.

La réunion se fait sans suppuration.

Le 23. Le résultat est excellent. Les matières et les gaz sont très bien retenus. L'opérée quitte le service.

2U R... (Àugustine), ménagère, âgée de 42 ans, souffrait, depuis dix-sept ans, d'une incontinence fécale, par suite d'une déchirure complète du périnée et de la partie inférieure de la cloison recto- vaginale.

Entrée le 23 juillet 1897, je l'opérai le 27, après l'avoir préparée par une copieuse purgation, suivie de l'administration de l'opium et du sous-nitrate de bismuth, pour obtenir une constipation prolongée.

La muqueuse ano-rectale fut disséquée, abaissée vers

178 VULVE ET VAGIN

l'anus ot fixée par trois points de suture à la soie. Puis la périnéorrhaphie fut exécutée par le procédé ordinaire.

Réunion immédiate, sauf un très petit abcès du côté de l'anus.

Le 14 août. Au moment de la sortie, le périnée et la fonction ano-rectale étaient complètement rétablis.

:ï°M... (Lucie), âgée de 23 ans, journalière, est examinée le 31 mars 1898. Depuis un accouchement difficile qui a eu lieu en province, il y a quatre ans, elle est affectée d'une déchirure complète du périnée et de la cloison recto-vaginale. Elle ne peut retenir ni les gaz, ni les matières liquides ou solides. Mais comme elle est enceinte de quatre mois, je remets la restauration du périnée après l'accouchement.

Le 27 septembre. Elle entre dans le service. Son accouchement récent n'a fait qu'aggraver la déchirure. L'éperon, qui résulte de la rupture de la cloison recto-vaginale, ne descend pas plus bas que le tiers inférieur du vagin. Le vagin et le rectum forment à ce niveau un 'cloaque toujours souillé parles matières fécales.

Le 15 octobre. Anesthésie générale. Dissection de la muqueuse rectale dans toute la moitié antérieure de sa circonférence et dans une étendue suffisante pour l'abaisser sans tiraillement jusqu'à l'anus. Avivement latéral. Suture de la muqueuse vaginale. Suture profonde avec deux fils d'argent passés par le procédé d'Emmet. Suture de la muqueuse rectale à la partie inférieure du périnée, avec des fils de soie. Enfin, suture de la peau du périnée avec des crins. Sonde à demeure. Pansement avec des compresses de gaze iodo formée et une couche de ouate maintenue par un bandage entourant le bassin et les cuisses, et exerçant sur le périnée une certaine compression.

Réunion immédiate de la plaie opératoire.

Le 8 novembre. A la sortie de l'hôpital, l'opérée retenait facilement les matières et les gaz. La défécation se produisait sans douleur. La restauration du périnée était parfaite.

En janvier 1899, je constatai que la guérison s'était complétée au point de vue du retour intégral des fonctions de l'anus. Le sphincter se contracterait volontairement, soit

M A U'ORMATIONS

pour retenir les matières et les gaz, soit pour resserrer l'orifice anal. La muqueuse rectale suturée à la partie inférieure du périnée ne formait aucun bourrelet.

Obs. 61. — Cystocèle et déchirure du périnée; colpopérinéorrhapkie; récidive de la cystocèle; nouvelle colporrhaphie pendant me grossesse probable. — T... (Marie), ménagère, âgée de 37 ans, est admise le 31 juillet 1896, pour une cystocèle et une déchirure du périnée. La déchirure a été produite par un premier accouchement à l'âge de 35 ans. Depuis lors, l'utérus s'était abaissé et, en deux aus, la paroi antérieure du vagin était venue faire une hernie de plus en plus considérable entre les lèvres de la vulve. Les règles étaient normales et régulières.

Le 4 août. Pendant l'anesthésie, colporrhaphie antérieure et périnéorrhaphie, d'après les procédés habituels. Réunion immédiate.

Le 24. Exeat.

Le 4 novembre. Retour de la malade avec une nouvelle cystocèle, qui a pris des proportions considérables et qui occasionne de la rétention d'urine. L'abaissement de l'utérus n'a pas augmenté.

Le 5. Nouvelle colporrhaphie antérieure. Dissection d'un large lambeau de muqueuse sur la paroi antérieure du vagin, puis suture des lèvres de la plaie d'arrière en avant avec des fils d'argent.

Le 22. Exeat. La cystocèle est guérie. Mais l'utérus reste abaissé, et la miction est souvent difficile ou impossible.

Le 29. Ayant eu l'occasion de revoir mon opérée, je constate les signes probables d'une grossesse de deux mois et demi environ. Elle n'avait pas vu ses règles depuis deux mois, de sorte que la seconde colporrhaphie a probablement été faite au début d'une grossesse.

Obs. 62. — Prolapsus utérin, cystocèle et élargissement de la vulve; ablation de V utérus; la cystocèle récidive. Trois opérations successives de colporrhaphie, de colpop&inéorrhaphie et de périnéorrhaphie ; guérison. — Céline R..., âgée de 52 ans,

180 VULVE ET VAGIN

blanchisseuse, est affectée, depuis dix-huit ans, d'un prolapsus complet de l'utérus.

Admise le 27 mars 1894, je constate, entre les cuisses, une grosse tumeur globuleuse présentant à son extrémité inférieure l'orifice utérin. Le cathétérisme avec l'hystérométre montre que la cavité utérine n'est pas agrandie ; elle mesure six centimètres et demi. En palpant cette tumeur, qui est molle et élastique, je sens, dans son intérieur, un corps dur qui a les dimensions et la forme d'un utérus. C'est, en effet,

Figure 22. — Elargissement de la vulve par une cystocèle et par un

prolapsus utérin.

l'utérus qui est complètement en dehors des parties génitales, et qui est coiffé en avant par la vessie. Cet organe a suivi l'utérus dans son prolapsus, si bien qu'en introduisant une sonde dans l'urèthre, cette sonde, au lieu de se diriger de bas en haut, se dirige de haut en bas et d'arrière en avant (fig. 22).

La malade, qui est encore très vigoureuse, est tellement entravée par l'existence de ce prolapsus, qu'elle ne peut plus gagner sa vie.

MA I.K0KMAT1ONS

J'espère qu'en supprimant l'utérus prolabé, la cystocèle pourra se réduire et rester réduite.

Le 6 avril. Je pratique l'ablation de l'utérus, opération très facile, puisqu'elle peut s'exécuter à ciel ouvert. Suture de la plaie et réduction de la cystocèle, qui est maintenue réduite par un tamponnement vaginal. Malgré le tamponnement, la cystocèle se reproduit.

Le 28. Colporrhaphie antérieure.

Mais l'anneau vulvaire est tellement élargi, que la paroi antérieure du vagin n'est pas soutenue, et que la cystocèle tend encore à se reproduire.

Le 8 mai. Je complète la colporrhaphie, en réséquant encore une large zone de la paroi antérieure du vagin, et je restaure le périnée par un avivement très étendu avec suture à trois plans d'après mon procédé habituel.

Toutes ces opérations successives se guérissent sans suppuration.

Le 24. L'opérée quitte l'hôpital. Le périnée est solide. La vulve est rétrécie comme celle d'une jeune fille. La paroi vésicale paraît très bien maintenue.

Rentrée chez elle, cette femme a continué à se livrer à des travaux pénibles et à porter des fardeaux. Elle a peut-être aussi subi des rapprochements peu ménagés. Toujours est-il que, le 5 janvier 1895, elle rentrait dans le service avec une destruction de son périnée restauré et une nouvelle cystocèle.

La vulve présentait deux orifices séparés par un pont de peau intacte, vestige de la périnéorrhaphie précédente; l'orifice supérieur était la vulve refaite, l'orifice inférieur paraissait être le résultat de la rupture du nouveau périnée par un corps pénétrant brutalement dans le vagin. Cet orifice inférieur était très élargi et laissait prolaber la paroi antérieure du vagin.

Le 7 janvier. Nouvelle périnéorrhaphie très large et très complète.

Le 6 février. Exeat. Cette malade, que je n'ai pas revue, est probablement restée guérie. Instruite sur la cause probable de la récidive de sa maladie, elle a dû prendre les précautions nécessaires pour l'éviter.

VULVE ET VAGIN