V. — Polypes fibreux

57 cas \ ~ *'ra'^s sans opération 1 mort.

/ 55 opérés (comprenant 74 opérations). 4 morts.

Les polypes fibreux ne sont que des formes particulières des fibro-myômes utérins. Au lieu de se développer dans lesparois de l'utérus ou sous le péritoine et de s'épanouir du côté de la cavité abdominale, ces fibro-myômes prennent naissance sous la muqueuse, s'accroissent dans la cavité utéro-vaginale, el finissent par ne plus tenir a l'utérus que par un pédicule plus ou moins étroit. J'ai rencontré P. 20

TUMKUHS BÉNIGNES

13 polypes inclus dans la cavité du corps, 7 inclus dans la cavité du col, et 37 logés dans le vagin. La plupart des polypes logés dans le vagin étaient primitivement des polypes inclus, qui étaient sortis de l'utérus par un véritable travail d'accouchement. Il n'est pas rare de saisir sur le fait cette expulsion des polypes. Une fois dans le vagin, les polypes descendent de plus en plus vers la vulve (obs. 105 et 106) et peuvent même sortir hors d'elle (obs. 112).

Leur cause est inconnue, on sait seulement que l'âge mûr y prédispose. Mes malades avaienl en moyenne quarante-trois ans.

Leur configuration est toujours sphérique ou piriforme. Leur consistance est dure ou demi-dure. Leur surfacu est lisse. Leur volume est très variable, et ce volume a de l'importance pour la médecine opératoire. Les plus peiits polypes traités dans mon service (20 cas) pouvaient être comparés très exactement, au point de vue de leur forme et de leurs dimensions, à des noix vertes, à des mandarines, à de petites pommes ou à de petites poires; les polypes de grandeur moyenne (17 cas), à des oranges ; les gros polypes (15 cas), à une tête de fœtus à terme et à une tête d'enfant. Enfin 5 polypes atteignaient le volume d'une tête d'adulte.

Par comparaison avec la grande fréquence des noyaux fibreux multiples qu'on rencontre dans les parois utérines, les polypes multiples sont rares. Je n'en ai observé que 4 exemples (obs. 107).

Le signe, et en même temps l'accident le plus constant des polypes utérins, est la métrorrhagie, métrorrhagic au moment des règles qui se prolongent indéfiniment, métrorrhagies survenant dans l'intervalle des menstruations, métrorrhagic très abondante, ou modérée mais continue. Sur mes 57 malades, 47 avaient des pertes, quelquefois depuis plusieurs années, trois ans, quatre ans, cinq ans, presque toujours depuis plusieurs mois. La cause de ces pertes est évidente, lorsqu'on trouve le polype. Mais dans le cas d'inclusion du polype, le diagnostic hésite entre une endométrite hémorrhagique, un épUhéliôrna du corps ou

AFFECTIONS OnfiANIÇ-UES

même une grossesse menacée d'àvortement. La conséquence de ces pertes est une anémie plus ou moins profonde, avec pâleur de la peau et perte des forces.

Par lui-même le polype est insensible. Mais lorsqu'il est inclus et lorsque l'utérus se contracte pour l'expulser, il provoque de vives douleurs, analogues à celles de l'accouehement (obs. 110). L'expulsion étant souvent difficile, les douleurs se perpétuent et reviennent à intervalles irréguliers. Puis elles cessent lorsque le polype a franchi le col utérin. Chez une femme de cinquante-neuf ans, qui souffrait depuis longtemps et perdait du sang, un polype, gros comme une orange, sortit tout à coup de l'ulérus pendant un effort de défécation, et vint faire saillie à la vulve (obs. 105). Une fois dans le vagin, le polype ne fait plus souffrir, ou ne cause plus que quelques sensations pénibles dues au tiraillement du pédicule. Chez. 2 malades, j'ai observé le phénomène de l'issue intermittente du polype, mais ee phénomène ne peut se produire que pour des polypes de petit volume. Chez 1 autre malade, le fond de l'utérus avait été entraîné par le polype et s'était inversé dans le vagin (obs. 112).

Les gros polypes compriment les organes du petit bassin. Chez 4 malades, la compression portait sur la vessie etl'urèthre, d'où la dysurie, la rétention d'urine ou l'incontinence.

5 fois le polype, privé de ses éléments de nutrition par la compression ou la tension de son pédicule, s'était sphacélé (obs. 110-, obs. 111, n0s 1 et 2; obs. 112).

La production fibreuse est sujette a la récidive. Elle a récidivé 4 fois chez 1 malade. C'est ou une repullulation au niveau de l'implantation du pédicule, ou une formation de nouveaux polypes à côté de ceux qui ont déjà été enlevés (obs. 108 et 109). Quoi qu'il en soit, la récidive est quelque fois si tenace qu'il faut en arriver à l'ablation de l'utérus lui-môme (obs. 123).

Le pronostic des polypes utérins n'est grave que par l'excès et la continuité des pertes sanguines, que j'ai obscrvées, 9 fois sur LO, chez mes malades. Et la gravité s'aeeroit

TUMEUKS lîÛNIHNES

encore beaucoup, si le polype vient à se sphacéler, surtout lorsque les sujets sont déjà affaiblies pardes hémorrhagies. Sur 5 polypes sphacélés, i amenèrent la mort par péritonite seplique (obs. 110; obs. 111, nos 1 et 2 et obs. 112). Enfin l'inversion utérine expose à ouvrir le péritoine pendant l'ablation de la tumeur (obs. 112).

L'expulsion spontanée du polype a été observée chez

1 femme, qui étaitaffectée d'bémorrhagie ctqui, toutà coup, perdit parla vulve un corps fibreux, gros comme une noix. Cette opération, que la nature exécute rarement, suppose un pédicule long et fragile.

La minceur du pédicule explique encore comment chez

2 malades, après avoir saisi le polype avec une pince à grille, il m'a suffi d'exercer quelques tractions pour l'extraire. Mais l'arrachement est un procédé rarement réalisable. En général, il faut sectionner le pédicule, soit avec un serre-nœud, soit avec l'instrument tranchant.

Lorsque le pédicule n'est pas accessible, les serre-nœud sont indiqués. En effet, l'anse en fil de fer du serre-nœud ordinaire, ou l'anse en fil de platine du serre-nœud galvanique, peut être poussée avec le doigt jusqu'à la base de la tumeur. Puis en tournant la vis de l'instrument, l'anse vient glisser sur le pédicule et l'élreindre. On n'a qu'à augmenter lentement la constriction, pour que le pédicule soit sectionné. 27 malades furent opérées par ce procédé, et 3 malades par l'écraseur linéaire, instrument qui tombe de plus en plus dans l'oubli.

Mais, lorsqu'en exerçant une traction sur le polype on peut atteindre son pédicule, il est beaucoup plus simple de le sectionner à coups de bistouri ou à coups de ciseaux. La crainle d'une hémorrhagie, qui a fait préférer pendant longtemps l'exérèse lente avec un fil conslricteur à la section extemporanée avec l'instrument tranchant, est tout à fait exagérée. Sur 22 opérées par l'instrument tranchant, je n'ai eu aucun cas de perte sanguine notable. Une seule fois une artériole a nécessité l'application d'une pince hémostatique (obs. 105). Dans tous les autres cas, je n'ai pas eu à me préoccuper d'arrêter l'écoulement du sang.

AFFECTIONS OHGANIQUES

Chez I malade qui avait une inversion utérine, le serrehœud élastique à crémaillère de M. Périer fut appliqué (obs. 112).

Enfin, un polype en état de spliaeèle et de putréfaction avancée, fut lardé de flèches au chlorure de zinc, toute autre opération m'ayant paru inutile (obs. 111).

Chez 9 malades, il a fallu plusieurs séances pour extraire complètement le polype, de sorte que ces 9 malades ont nécessité 28 opérations, 20 avec le serre-nœud et 8 avec l'instrument tranchant (obs. 107; obs. 108; obs. 109).

Dans 4 cas, le polype étant inclus dans la cavité utérine, j'ai incisé le col pour que sa sortie fût possible (obs. 106).

Enfin, 8 fois, le polype était tellement volumineux que je l'ai morcelé pour l'extraire par fragments (obs. 109).

Comme les polypes fibreux sont des tumeurs insensibles et que la section de leur pédicule est indolore ou très peu douloureuse, leur ablation peut se faire sans anesthésie. Je n'ai chloroformisé que 7 fois des patientes chez lesquelles l'opération devait être particulièrement pénible.

Après l'ablation, une copieuse injection antiseptique entraîne le sang et les caillots. Ensuite, je considère comme une pratique utile de toucher la section du pédicule avec un liquide caustique, perchlorure de fer, chlorure de zinc déliquescent, ou de laisser à demeure contre cette section une petite plaque de pâte au chlorure de zinc. Un ou plu sieurs tampons de gaze iodoformée, placés dans le vagin, complètent le pansement.

La guérison est ordinairement très rapide. Les opérées ont quitté le service :

14 de 2 à 5 jours après l'opération.

12 de 6 cà 10 — — — 9 de 11 à 15 — — — 6 de 16 à 20 — — — 3 de 21 à 30 — — — 8 après 31 jours.

Les morts, au nombre de 5, ont eu 4 fois pour cause une métro-péritonite septique, chez des femmes arrivant dans le service avec un polype sphacélé et putréfié (obs. 110;

Tl'MRUHS IIKNICM.S

Obs. 111, nos 1 cl 2; obs. 112), etl fois, un affaiblissement rapidement progressif, ressemblant au choc opératoire, si l'opération très rapidement pratiquée, sans anesthésic, sans douleur, sans traumatisme, n'excluait pas une pareille explication (obs. 113).

Les faits de la mortification des polypes, qui entraîne des accidents si graves, démontrent la nécessité de ne pas temporiser avant leur ablation.

Enfin les polypes qui récidivent après deux ou trois ablations, ne sont plus justiciables que de l'bystércotomie vaginale ou de.l'liystéreclomie abdominale (obs. 109 et obs. 123).

Obs. 105. — Expulsion brusque d 'un polype fibreux jusqu'aux lèvres de la vulve; section du pédicule avec les ciseaux; une artêriole dans le pédicule ; guérison. — Dans la soirée du 22 octobre 1895, arrive à l'Hôtel-Dieu la nommée V... (Marie), âgée de 59 ans, employée de commerce, pour un accident qui lui cause une grande frayeur. Pendant qu'elle faisait des efforts de défécation pour vaincre une constipation opiniâtre, elle éprouva une vive douleur dans le bas-ventre, et un corps arrondi, gros comme une orange, fit irruption à travers la vulve. Une métrorrhagie assez abondante se produisit en même temps, et les douleurs cessèrent. 11 s'agissait de l'accouchement brusque d'un polype fibreux pédiculé. Le lendemain, il fut facile d'attirer le polype un peu plus au dehors, de sentir le pédicule avec le doigt et de le sectionner avec de gros ciseaux courbes. Il se produisit un écoulement de sang rouge plus abondant que la petite opération ne le comportait. Avec le spéculum je vis qu'une artêriole, située au centre du pédicule coupé, donnait un petit jet. Aussitôt je saisis le bout de cette artère avec une pince hémostatique, et je cautérisait la petite plaie du pédicule. Tampon de gaze iodoformée dans le fond du vagin. Injections antiseptiques les jours suivants.

Le 31 octobre. Guérison. Exeat.

Obs. 106. — Gros polype inclus; incision du col; expulsion spontanée dans le vagin; section du pédicule avec des cisea'ux;

guérison. — V... (Julie), âgée de 45 ans, cuisinière, est entrée à l'Hôtel-Dieu le 9 septembre 1898.

Pas d'antécédents cancéreux dans sa famille. Elle n'a eu ni couche, ni fausse couche.

Elle a été bien réglée jusqu'à Tàge de quarante-et-un ans. Depuis lors, ses règles devinrent plus abondantes. De temps en temps elles dégénéraient en pertes, et même des hémorrhagies survenaient dans l'intervalle des époques. En même temps, douleurs dans le bas-ventre.

Au-dessus du pubis, je sens le fond de l'utérus, qui est développé comme par une grossesse de cinq mois. Par le toucher vaginal, je constate que le col est effacé et entr'ouvert. L'extrémité du doigt, introduit dans le col, touche un corps dur. L'intervalle qui existe entre le doigt situé contre le col et la main appliquée sur l'hypogastre, donne la notion du volume de la tumeur, qui est à peu près celui d'une tête de fœtus àterme. Je diagnostique un fibrome intra-utérin.

Le 13 septembre. La malade est endormie par le chloroforme. J'incise largement le col pour ouvrir une voie à la sortie du corps fibreux. Je le saisis avec des pinces, et je cherche à l'attirer hors de l'utérus. Mais son tissu se déchire et, après plusieurs essais, j'abandonne l'extraction, laissant à l'utérus la tâche d'expulser le corps qu'il renferme.

En effet, les jours suivants, le col incisé s'élargit de plus en plus, et le corps fibreux tombe dans le vagin. Il est gros comme le poing d'un adulte.

Le 28. Sans anesthésie, j'attire le polype avec une pince à griffe et je coupe son pédicule avec des ciseaux. Cautérisation de la plaie pédi cul aire.

Le 29. T. 40°, mais cette poussée de fièvre infectieuse cède rapidement à une injection intra-utérine de sublimé.

Le 12 octobre. La guérison est complète.

Obs. 107. — Polypes multiples, expulsés à divers intervalles ; ablation avec le serre-nœud; guérison incomplète. — H..., âgée de 43 ans, a été réglée entre quinze et seize ans. Elle a eu deux couches, la dernière à trente-huit ans.

Il y a deux ans, ses règles ont cessé d'être régulières. Etant

Tl'MEUHS BÉNIGNES

à l'hôpital de Versailles pour une bronchite, elle perdit beaucoup de sang et éprouva plusieurs accès de violentes coliques utérines. A cette époque son ventre était devenu très gros.

Le 18 mars 1880, admise dans le service de M. Polaillon, elle accoucha d'un premier polype blanc, gros comme une tête de fœtus. Le pédicule fut coupé avec l'anse du serre-nœud galvanique.

Le 16 février 1887. Deuxième accouchement d'un polype gros comme le poing. Section avec le serre-nœud en fil de fer.

Le 23 mars suivant. Expulsion d'un polype gros comme les deux poings. Le pédicule, qui est aussi gros que le poignet, est coupé avec le thermocautère.

Le 21 avril. Nouveau polype expulsé. Il est du volume du poing. Ablation avec le serre-nœud.

Le 14 mai. Cinquième polype expulsé, gros comme une tête de fœtus à terme.

Le 28. Sixième polype sorti à travers le col. 11 est de la même grosseur que le précédent.

Pendant ces expulsions, la malade a peu de coliques utérines et ne perd pas beaucoup de sang. Dans l'intervalle elle a ses règles très irrégulièrement. Après chaque accouchement, le polype descend peu à peu et apparaît à la vulve.

La surface de ces polypes est rouge violacée. Leur tissu est dur, criant sous le scalpel. Quelques-uns contiennent de petits kystes pleins de sang.

Avant de les opérer, je lavais la tumeur et le pédicule au sublimé, puis avec l'anse du serre-nœud je coupais le pédicule.

La malade éprouvant très peu de douleur, on ne lui donnait pas de chloroforme. L'écoulement sanguin était minime. On se bornait ensuite à pratiquer plusieurs injections, dans la journée, avec la liqueur de Van Swieten.

Le volume de l'utérus diminuait après chaque accouchement, puis augmentait ensuite peu à peu.

Depuis le 28 mai aucun polype n'est sorti. Néanmoins, il en reste encore dans l'utérus. On sent par la palpation, à travers la paroi ventrale, que l'utérus est beaucoup plus volumineux qu'à l'état normal.

L'utérus comprime la vessie, et souvent la malade est dans l'impossibilité d'uriner.

Le 7 août. H... quitte l'hôpital. Les polypes inclus ne sortent plus. Mais il y en reste encore dans l'utérus. La malade n'a plus de métrorrhagies, plus de douleurs, plus d'accidents. Elle a engraissé et sa santé générale est très bonne.

Obs/108. • — Polypes fibreux récidivants; ablations successives ; guérison. — P... (Marie), âgée de 52 ans, couturière, est admise le 24 septembre 1896.

En 1870, un polype fibreux avait été enlevé par le vagin.

En 1885, nouveau polype. Nouvelle ablation.

En 1888, Terrillon fait une laparotomie pour extraire une tumeur fibreuse sous-péritonéale, grosse comme le poing. L'utérus fut respecté.

Actuellement, la malade porte, sur le col de la matrice, un nouveau polype fibreux pédicule, gros comme une noix verte. Depuis six mois, métrorrhagies peu abondantes, mais continuelles. Grand affaiblissement par anémie. Hernie par éventration au niveau de la cicatrice de la laparotomie faite par Terrillon.

Le 28 septembre 1896. Sans anesthésie, section du pédicule avec des ciseaux. Cautérisation du point d'implantation avec une flèche de chlorure de zinc.

Le 3 octobre. Guérison. Exeat.

Obs. 109. — Fibromes intra-utérins récidivants après six ablations incomplètes : indication formelle de Vhy stéréotomie abdominale refusée par la malade. — La nommée C... (Fanny), âgée de 38 ans, est entrée à la Pitié le 19 juin 1884.

Son père est mort à l'âge de quarante-neuf ans d'une affection probablement cancéreuse de l'estomac. Sa mère est morte d'une fièvre grave à l'âge de cinquante-trois ans. Ellemême a été bien portante dans sa jeunesse ; toutefois, depuis l'âge de onze ans, époque à laquelle les règles se montrèrent, jusqu'à dix-sept ans, date de son mariage, la menstruation fut très irréguliére. Mais, après le mariage, la régularité

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s'établit. Elle a eu quatre enfants ; le dernier, il y a dix ans. Ces quatre accouchements ont été naturels.

En 1881, la malade, qui est cuisinière, fut épuisée par des fatigues exagérées dues à l'exercice de son métier. Elle constata, dès cette époque, une augmentation de volume de son ventre. Cinq ou six mois après, des douleurs survinrent, accompagnées de frissons et de fièvre. La malade se soigna, et elle put de nouveau vaquer à ses occupations. Sa santé fut excellonte pendant six mois. Le ventre, toutefois, restait volumineux.

Vers le mois de janvier 1882, douleurs et hëmorrhagies utérines, qui l'affaiblirent beaucoup. Le repos, les cataplasmes et une médication ferrugineuse amenèrent une certaine amélioration et calmèrent les douleurs.

Au mois de mars 1884, la faiblesse extrême, résultant des hëmorrhagies, et l'état général de la malade s'aggravant de jour en jour, elle se décida à consulter un médecin, qui l'envoya à M. Péan ; mais elle ne voulut pas se laisser opérer. Quelque temps après, elle entra à l'hôpital Laënnec, dans le service de Damaschino, qui diagnostiqua un polype fibreux de l'utérus. On fit des injections hypodermiques d'ergotine et, sous l'influence du repos, l'état général redevint meilleur.

Elle quitta Laënnec le 25 mai, et le 19 juin elle entrait à la Pitié, où M. Polaillon reconnut l'existence d'une tumeur fibreuse dans l'utérus, tumeur compliquée de fibromes souspéritonéaux.

Le 21 juin. La portion du polype, qui faisait saillie dans le vagin, fut saisie avec une anse métallique montée sur un serrenœud. On détacha ainsi une masse, grosse comme le poing, qui fut extraite du vagin avec une pince-griffe. La tumeur enlevée était dure au toucher. Sa surface était lisse, nacrée, mullilobée. Une coupe montrait la disposition lamelleuse et enchevêtrée des faisceaux d'un tissu fibreux, blanc et exsangue. La malade avait perdu très peu de sang.

Le 1er juillet. Une portion de fibrome, de la même grosseur que la précédente, est extirpée par le même procédé.

Le 16. Une troisième tentative d'extraction échoue, parce que la masse fibreuse, qui reste dans l'utérus, n'est pas assex descendue dans le vagin.

Le 26. Les règles se passent normalement, sans hémorrhagie.

Le 13 août. L'état général étant très satisfaisant, bien qu'il restât encore une grosse masse dans l'utérus, la malade va à l'Asile de convalescence du Vésinet, d'où elle doit revenir pour la continuation de son traitement.

Du 8 au 13 septembre. On constate que le fibrome, précédemment morcelé en deux séances, n'a pas augmenté de volume et ne descend pas dans le vagin. Comme il n'y a pas d'accident, la malade retourne chez elle.

Le 16 mai 1885, C... (Fanny) étant rentrée dans le service, M. Polaillon sectionne, avec le serre-nœud galvanique, la portion saillante du fibrome, puis enfonce plusieurs flèches de cblorure de zinc dans le centre du fibrome qui reste inclus.

Le 27 juin. Un gros segment est encore enlevé avec l'anse galvanique. Toutes ces opérations sont faites sans anesthésie.

Le 15 juillet. Sortie de la malade. Il y a quelques petites hémorrhagies et des écoulements séro-purulents. Le fibrome inclus est encore gros comme le poing. Il se reproduit à mesure qu'il est excisé.

Le 12 août. Nouvelle admission dans le service, où la malade se repose pendant trois mois.

Le 19 novembre. Ablation avec l'anse galvanique d'un polype gros comme la tête d'un foetus à terme. Il faut employer un forceps pour l'extraire.

Le 6 décembre. L'opérée paraît guérie et va au Vésinet. L'utérus est revenu sur lui-même, et semble débarrassé de ses polypes. Il reste cependant plus gros qu'à l'état normal.

Le 24 janvier 1890, Ch... (Fanny) a une récidive.

Le 1er avril. Ablation d'une grande partie des polypes récidivés par morcellement avec le bistouri, les ciseaux et l'écraseur linéaire.

Le 9. La malade accouche d'une masse fibreuse putréfiée. Injections antiseptiques intra-utérines.

Comme les écoulements sont purulents et fétides, et comme la température est à 39°, 6, M. Polaillon fait une cautérisation intra-utérine avec une flèche de chlorure de zinç.

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La malade reste en proie à la septicémie et dans un état grave pendant plus d'une semaine.

Elle revient très lentement à la santé.

Le 10 septembre. Exeat. Il reste encore des fibromes intrautérins.

Le 17 septembre 1891, nouveau séjour dans le service. Les fibromes, qui restaient, ont beaucoup augmenté de volume. Il s'est formé des fibromes sous-péritonéaux. L'ensemble de la tumeur est bosselé et remonte jusqu'à l'ombilic. Un gros lobe fait saillie dans le vagin. Ecoulements fétides. La malade refuse l'hystérectomie abdominale et retourne chez elle, le 13 novembre.

Depuis cette époque, on ne Ta pas revue. Gomme elle avait alors quarante-huit ans, la ménopause a peut-être arrêté la pullulation fibreuse. Dans le cas contraire, la seule opération indiquée était l'ablation de l'utérus par la voie abdominale.

Obs. 110. — Expulsion incomplète d'un polype inclus dan* la cavité utérine ; snhacèle du polype pendant l'expulsion ; section partielle avec Payse galvanique ; cautérisation avec des flèches de chlorure de zinc ; péritonite infectieuse suppurée ; mort. — La nommée B... (Marie), âgée de 38 ans, journalière, est entrée à la Pitié le 23 octobre 1882.

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires et personnels.

En janvier 1882, son ventre était déjà volumineux depuis longtemps. A cette époque, des hémorrhagies se produisirent et se continuèrent même dans l'intervalle des règles Jusqu'à l'entrée à l'hôpital. Jamais de pertes blanches abondantes. Jamais de fétidité. Sensation de pesanteur dans l'abdomen. Défécation et miction non gênées. Malgré ses pertes continuelles la malade avait persisté à marcher et à travailler. Sa pâleur et sa faiblesse étaient devenues extrêmes.

Il y a un léger anasarque et une assez grande quantité d'albumine dans l'urine. La peau est d'un blanc jaunâtre. Les muqueuses sont décolorées. Vertiges dans la journée. Insomnie. Anorexie. Soif vive. Pas d'élévation de température.

L'utérus très gros est uniformément tuméfié. Soncol estnor-

mal. Au niveau du cul-de-sac postérieur, on sent une tumeur saillante dans le vagin. M. Polaillon diagnostique un polype inclus dans le corps de l'utérus, mais réserve son opinion sur la nature du néoplasme, à cause de l'état cachectique de la malade.

Le 31 octobre. Grand abattement. De temps en temps, la malade pousse un cri aigu, accusant dans le bas-ventre une douleur semblable à celles de l'accouchement.

Injection hypodermique de morphine et lavement laudanisé après lesquels les douleurs diminuent et, pendant la nuit, la malade peut dormir.

Le 1er novembre. Au matin, les douleurs redeviennent très intenses. Elles se produisent par accès. Le faciès exprime une vive anxiété.

Le soir, même état. Injection de morphiue. Glace sur le ventre. Toute la nuit, cris comme dans la période d'expulsion de l'accouchement.

Le 2. Pas de vomissements. La vessie, considérablement dilatée, nécessite le cathétérisme. Par le toucher, je constate, dans le vagin, une tumeur du volume du poing, sortant de la cavité du col. La malade accouche de son polype.

Le 3. Le polype exhale une odeur de sphacèle. Il est encore en partie inclus dans la cavité du col et du corps. Sans attendre son issue complète, M. Polaillon saisit laturaeuravec une pince à griffes pour l'attirer clans le vagin, mais elle se déchire. Entourant alors sa base avec le fil de platine du serre-nœud galvanique, il sectionne tout ce qui dépasse le col, puis il enfonce plusieurs flèches de pâte de chlorure de zinc dans la masse ramollie et fétide qui reste incluse.

Le 4. Douleurs moins vives, mais la faiblesse augmente. Subdélire. Agitation.

Le 5. Même état grave. Ecoulement d'un liquide sanieux, mais non fétide. Ablation de plusieurs fragments sphacélés escharifiés. Nouvelle application de flèches. On fait plusieurs injections d'une solution phéniquée.

Le 6. Etat général de plus en plus grave. Dyspnée qui va jusqu'à l'orthopnée. Douleurs expulsives toujours aussi

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intenses. L'œdéme a augmenté, surtout celui de la face. Délire.

Le 7. Les douleurs persistent. Le ventre est ballonné. Il y a des vomissements bilieux, non porracés. La face est plus œdématiée. Fuliginosités des lèvres. Sécheresse de la langue. Délire tranquille. Les mictions sont faciles comme avant la migration de la tumeur.

Mort dans la nuit.

Une malade, couchée dans un lit voisin, et opérée récemment d'une fistule vésico vaginale a été contaminée et a contracté par contagion une péritonite mortelle (p. 200, obs. 70).

Autopsie vingt-quatre heures après la mort. Les anses intestinales sont dilatées et forment une sorte de bloc par leurs adhérences les unes avec les autres. Le grand épiploon, imbibé de pus, est rétracté vers la partie supérieure de la cavité abdominale. Entre les anses intestinales, on voit des fausses membranes molles, jaunes, imbibées de pus, se déchirant très facilement. Epanchement considérable de pus dans toute la cavité abdominale, jusque dans sa partie supérieure. Dans le petit bassin les organes sont littéralement plongés dans le pus.

L'utérus est à peu près doublé de volume. Une section sur la ligne médiane et à la face antérieure fait tomber sur le polype. Sa base est implantée sur le fond même de l'utérus. Son extrémité inférieure dépasse de quatre centimètres le niveau du col. Au niveau de cet orifice, la tumeur présente un étranglement peu profond, mais facile à constater. On voit les flèches de pâte de chlorure de zinc qui pénétrent sa substance. La face postérieure de la tumeur mesure quatorze centimètres ; sa face antérieure, dix centimètres seulement. Son diamètre transverse est de six centimètres. La tumeur est régulièrement cylindrique. Son tissu est mou, friable, gangrené.

Obs. 111. — Deux faits de polype fibreux inclus et sphacélé; mêtrc-pèrUoniles septiques ; morlx. — - 1° B... (Marie), âgée de 62 ans, journalière, est transférée d'un service de médecine,

I le 7 juin 1889, dans mon service de chirurgie, pour un polype fibreux en voie de sphacèle. Une moitié du polype est incluse dans l'utérus, l'autre proémine dans le vagin. Il a à peu près le volume de la tête d'un enfant d'un an. Son tissu est assez friable. Sa surface est grisâtre. Les écoulements yaginaux ont une odeur très-fétide. Etat général très-mauvais. Fièvre. Abattement. Langue sèche. Le ventre est douloureux, ballonné. Il y a un commencement de métropéritonite septique. Dans ces conditions, je rejette toute opération sanglante pour recourir à la cautérisation chimique. De copieuses injections antiseptiques sont faites. Après avoir découvert la portion vaginale du polype avec un gvjs spéculum, je le larde avec cinq ou six grosses flèches de pâte au chlorure de zinc, enfoncées profondément. Mais l'angéioleucite septique de l'utérus a déjà fait son œuvre. La péritonite se généralise et la malade succombe le 18 juin.

Autopsie. L'abdomen est très ballonné. A l'ouverture de la cavité péritonéale, on observe les lésions d'une péritonite généralisée, avec fausses membranes de formation récente. Les anses intestinales adhèrent assez fortement entre elles et à certains points de la paroi abdominale. Dans les parties déclives il y a du liquide purulent.

Les trompes sont agglutinées par des fausses membranes. Leur incision montre qu'elles ne contiennent pas de pus.

Les ovaires sont petits.

La vessie est normale.

A l'incision du vagin, on voit, sur la muqueuse, une large eschare, s'étendant du cul-de-sac postérieur jusqu'à la vulve. Toute sa cavité est occupée par un énorme polype qu'on détache assez facilement en raison de son état de ramollissement et de putréfaction avancée. Il est assez difficile de trouver les points précis de l'implantation de ce polype. A la coupe, son tissu est noirâtre par place, rouge ailleurs. Sa consistance est mol le, et une odeur extrêmement fétide se dégage de toute sa masse tombée en putrilage. L'eschare produite par les flèches de Ganquoin occupe tout son tiers inférieur. Elle est sècbe, dure, de couleur grisâtre, sans mauvaise odeur. Si la malade avait pu résister à l'infection, une seconde ap-

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plication de flèches caustiques aurait détruit tout le néoplasme.

Une fois la masse fibreuse enlevée, la paroi utérine présente, en avant et à droite, au niveau de l'orifice interne du col, une plaque noirâtre du diamètre d'une pièce de cinq francs, plaque de gangrène, qui occupe toute l'épaisseur de la paroi, jusqu'au péritoine. Du côté gauche, dans un point à peu prés symétrique, existe une autre eschare du tissu utérin, moins étendue et moins profonde. Ces eschares n'ont pas été produites par les flèches, car on constate que leur actionne s'est pas étendue jusque-là. La mortification partielle de l'utérus et de la muqueuse vaginale est due, en partie, à la pression exercée par cet énorme fibrome, et en partie, au contact de son tissu putréfié.

L'utérus est d'un rouge foncé. Sa surface péritonéale participe aux lésions de la péritonite. Son volume est celui d'un utérus gravide de six mois et demi environ.

Les cavités du cœur sont remplies des- caillots cruoriques de l'agonie. Ses orifices et ses valvules ne sont pas altérés.

Les reins sont légèrement congestionnés. .

Les poumons sont sains.

2° Une autre malade, J... (Henriette), âgée de 57 ans, fut encore évacuée d'un service de médecine, le 6 septembre 1885, pour un polype sphacélé depuis plusieurs jours. M. Routier, qui me remplaçait, enleva avec les doigts, avec les ciseaux et avec le bistouri, tout ce qui proéminait dans le vagin. On fit des injections antiseptiques multipliées. Néanmoins la malade mourut huit jours après son entrée, le 14 septembre.

Obs. 112. — Polype fibreux ayant 'produit une inversion utérine ; sphacèle du polype; septicémie; ablation de V utérus inversé avec Vanneau élastique et la tige à crémaillère de M. Périer; péritonite seplique ; mort. — R... (Héloïse), âgée de 42 ans, journalière, est transportée à la Pitié le 25 juillet 1884.

Impossibilité absolue d'avoir des renseignements sur les antécédents de la malade. Celle-ci, dans un état voisin de l'enfance, ne répond pas aux questions qu'on lui pose. On

sait seulement qu'elle vivait seule, et qu'elle n'a pas de famille. On ignore donc quand et comment a commencé son affection actuelle.

A son entrée, l'interne de garde est appelé, parce qu'une masse volumineuse sort du vagin et pend entre les cuisses. Soupçonnant une inversion complète de l'utérus, il prescrit des applications antiseptiques et des lavages vaginaux de même nature.

Le lendemain, à ia visite du matin, M. Polaillon trouva, entre les cuisses de la malade, une tumeur piriforme, au moins de la grosseur du poing, appendue à un pédicule, qui va en s'amincissant dans le vagin. Le doigt circonscrit le pédicule, mais se trouve bientôt arrêté par les culs-de-sac du vagin. Nulle part trace de col, ni d'orifice utérin. La tumeur n'est autre chose qu'un polype fibreux inséré dans le fond de l'utérus. La migration de ce polype a entraîné le fond de l'utérus, qui s'est renversé de haut en bas, comme un bonnet de coton qu'on retourne. Le polype est sphacélé et la muqueuse qui le recouvre est putréfiée et exhale une odeur horriblement fétide.

M. Polaillon se décide, séance tenante, à l'extirpation du polype. Au moyen du thermocautère, il incise la partie rétrécie de la tumeur, lentement, de façon à s'arrêter si le péritoine, ayant suivi l'involution utérine, venait à être intéressé. Il constate bientôt, en effet, que la séreuse de la face externe de l'utérus retourné se montre à travers une très petite ouverture. Il cesse immédiatement la section avec le thermocautère, et place au-dessus de la petite incision péritonéale, l'anse en fil de caoutchouc du ligateur à crémaillère de M. Périer.

Au moment de l'opération l'état de la malade était lamentable. Elle est d'une maigreur extrême. Ses téguments ont la pâleur de la cire. Ses muqueuses sont absolument décolorées. Elle présente, en un mot, les signes de l'anémie la plus profonde et une fièvre d'intoxication qu'explique la résorption des produits putrides du polype sphacélé.

Le 27. T. m., 38°; s., 38°, 6. On ajoute un nouveau fil de caoutchouc pour rendre la ligature plus serrée. Lavages vagi- P. 21

naux répétés avec l'eau boriquée et avec l'eau phéûiquée. La malade n'urine pas seule; on est obligé de la sonder plusieurs fois par jour. Lorsque cette opération n'est pas faite, l'urine coule par regorgement. Toujours même état mental. Eile n'a aucun embarras de la parole, mais elle ne répond pas aux questions qu'on lui adresse.

Potion de Todd. Extrait de quinquina. 4 grammes. Laudanum sur l'abdomen.

Le 28. Les dernières gouttes de l'urine retirée par la sonde sont troubles. Injection boriquée dans la vessie.

Le 30. Les urines sont toujours purulentes. Le ligateur élastique tient toujours, et ennuie beaucoup la malade, qui supplie qu'on le lui enlève. Incontinence des urines et des matières fécales. Rougeur érythémateuse etécorchure légère à la fesse droite.

Le 3 août. En essayant de tirer sur la tige de l'appareil, afin de savoir si la partie comprise dans la ligature est près d'être sectionnée, le fil se brise. Il est probable que des adhérences péritonéales se sonfétablies, et que le polype, ainsi que le fond de l'utérus s'élimineront, [sans qu'il soit nécessaire d'appliquer un nouvel appareil constricteur. Cathétérisme évacuateur. T. 38°,7.

Le 10. /T. m., 37°,9. Le spéculum est introduit et, avec les ciseaux, on enlève de nombreux lambeaux mortifiés. La plus grande partie des tissus spbacélés est éliminée.

Le soir. T. 41°. ha,^ langue est sèche, rôtie. Le ventre est souple et non douloureux à la pression. Depuis quelques jours diarrhée abondante, noire et fétide.

Le 11. T. m., 39°,4; s., 40°,ô. Même état général très grave. Vomissements alimentaires. Le liquide des injections vaginales ressort clair et sans odeur. Rien dans la poitrine. Le ventre n'est pas ballonné. Le soir, la langue est moins sèche, quoique chargée d'un enduit épais. Quelques vomissements dans la soirée.

Thé au rhum. Sulfate de quinine.

Les jours suivants, l'état local et général reste à peu près le même. La température, toujours très élevée, oscille autour de 39°.

Le 21. T. 40°, 4. Aggravation. La diarrhée, qui avait cessé les jours précédents, a reparu. La malade prend de plus en plus l'aspect d'un squelette. Depuis hier, il y a des contractures dans les membres, sans inégalité pupillaire, ni strabisme. Incontinence des matières fécales et des urines. Mort pendant la uuit.

A l'autopsie, on trouva, au fond du vagin transformé en culde-sac, une ouverture pouvant admettre l'extrémité du petit doigt, et faisant communiquer la cavité péritonéale avec le vagin. Il y a quelques cuillerées de pus dans le petit bassin. Tous les organes sont profondément exsangues. Le cœur est décoloré.

Obs. 113. — Petit polype pédicule] ablation avec le serrenœud galvanique', syncope après l 'opération', pèrilomtisme ; mort. — La nommée A... (Olive), âgée de 40 ans, journalière, est admise le 15 avril 1885. Elle souffre de la matrice depuis six mois. Elle n'a jamais eu de métrorrhagies, et elle apprend qu'elle n'est plus réglée depuis l'âge de trente-deux ans.

En l'examinant au spéculum, je vois un polype fibreux, gros comme une petite poire, appendu à un pédicule qui s'insère dans la cavité du col. La malade accepte l'ablation de ce polype, opération qui sera extrêmement simple, et qui n'est contrindiquée par aucun trouble apparent de la santé générale.

Le 16 avril. Sans anesthésie chloroformique, je place sur le pédicule l'anse de platine du serre-nœud galvanique; puis, à mesure que le fil rougit, je fais manœuvrer le serre-nœud. En moins d'une minute le pédicule est sectionné sans une goutte de sang. Injection antiseptique.

Pendant la section, qui fut si rapide, la patiente se plaignit de souffrir. Aussitôt après, elle pâlit et prit une syncope, qui se prolongea quelques instants, bien qu'elle fût allongée dans son lit.

Le 17. Le ventre est ballonné et douloureux. Pas d'élévation de température. Pas de vomissements. La malade est faible et toujours sur le point de tomber en syncope.

UTÉRUS

Le 18. L'affaiblissement est plus grand. Hypothermie. A dix heures du soîr, mort dans un état syncopal.

L'autopsie n'a pu être faite, mais j'ai examiné avec soin le polype enlevé. Or il s'agissait bien d'un polype fibreux. Son pédicule était plein, sans cavité intérieure. De sorte qu'il est bien certain que je n'avais pas affaire à une inversion utérine, et que la cavité péritonéale n'avait pas été ouverte. La section ignée et les injections antiseptiques écartent l'idée d'une intoxication septique. Cette mort ressemble tout-à-fait à celle que produit l'ébranlement nerveux ou le choc d'une grande opération.