VI. — Corps fibreux

I 85 traités (20 caut. ; 7 ponct. d'ascite). 6 morts. 1D/ cas( 72 opérés. 22 —

On englobe sous les noms de corps fibreux, de fibromes, de fibr o-my ornes , lous les néoplasmes fibreux qui se développent dans les parois de l'utérus et sous le péritoine sans se pédiculiser du côté du vagin pour devenir polypes fibreux.

Selon la disposition anatomique et le développement du fibrome, la cavité utérine conserve ses dimensions normales ou est agrandie. Dans le premier cas, la masse fibreuse surmonte l'utérus (obs. 422, n° 2, fig. 35 ; obs. 128, n° 1, fig. 39 ; obs. 131, fig. 40) ou le déborde, soit en avant, soit en arrière. L'utérus n'est plus qu'un appendice du corps fibreux, qui le refoule contre le pubis ou contre le sacrum, qui l'élève ou l'abaisse, selon les hasards de son accroissement. Dans le second cas, l'utérus subit une hypertrophie analogue à celle de la grossesse, et participe au développement du corps fibreux; sa cavité se déforme, s'élargit et s'allonge (obs. 116, fig. 31-, obs. 119, fig. 32; obs. 122, n° 1, fig. 34, n° 3, fig. 36). Chez quelques-unes de mes malades, l'hysléromèl.re mesurait en profondeur douze^ quinze, vingt et même vingt-cinq centimètres.

Les fibro-myômes peuvent arriver à des dimensions ('•normes, qui dépassent beaucoup le volume d'une grossesse à lermc. Ils s'épanouissent ordinairement clans la cavité abdominale ; mais quelquefois ils s'enclavent clans l'excavation du bassin, d'où il est difficile de les déloger.

S'il y a dans les parois utérines plusieurs foyers de production fibreuse, les fibromes s'accolent les uns aux autres, de manière à former une masse dont la surface est bosselée. Il n'est pas rare de voir un des lobes soulever le péritoine et devenir une tumeur mobile qui ne tient plus à l'utérus que par un pédicule plus ou moins mince et long (obs. 122, n° 4, fig. 36).

Les fibromes purs, sans hypertrophie du tissu utérin, se caractérisent par une dureté ligneuse ; tandis que les fibromyômes proprement dits ont une consistance moins ferme, même une consistance élastique, qui peut en imposer pour de la fluctuation.

L'existence des corps fibreux se compte par années. Certaines malades portaient leur tumeur depuis dix ans, douze ans et même quatorze ans. Leur accroissement est toujours extrêmement lent. Ce n'est qu'à leur dernière période qu'ils peuvent grossir rapidement. Dans les cas où ils n'ont mis que quelques mois à se manifester et à s'accroître, on peut être sûr qu'ils existaient déjà depuis longtemps, sans que les malades s'en fussent aperçues. Et si la malade est encore dans l'âge de concevoir, l'accroissement rapide doit faire soupçonner l'existence d'une grossesse, car l'hypernutrition de l'utérus gravide exerce son action sur les fibromes qui sont compris clans ses parois (obs. 129'.

C'est, en général, vers quarante-deux ans et demi que les femmes viennent se plaindre des fibromes utérins, au même âge sensiblement que pour les polypes fibreux. Mes opérées avaient, en moyenne, quarante-et-un ans, et celles de mes malades où l'opération m'a paru inutile ou contreindiquée, avaient quarante-trois ans et demi. D'où il résulte que les opérations ont été faites plutôt chez des femmes jeunes que chez des femmes âgées.

Chez 79 malades, la métrorrhagie était l'accident prédo-

UTÉRUS

minant, inélrorrhagie presque toujours très menaçante, tantôt par sasoudaiueté et son abondance, tantôt par sa continuité, toujours par l'anémie qui en était la conséquence. C'était surtout les fibro-myômcs avec agrandissement de la cavité utérine, qui occasionnaient ces pertes de sang.

3u malades avaient principalement des accidents de compression : dysurie, rétention ou incontinence des urines, œdème des jambes, ascite, parésie des membres inférieurs, troubles digestifs et constipation. Le grand volume du fîbro-myôme, son enclavement, explique ces accidents.

Chez 25 malades, la douleur prédominait, douleur exaspérée par la marche et la station debout, douleur revenant quelquefois par accès comme des douleurs de contractions utérines, dans les cas où les fibres musculaires de futérus s'étaient hypertrophiées autour d'un corps fibreux. Ce n'était pas les plus gros fibromes qui étaient les plus douloureux; mais certains fibromes, peu volumineux, qui se rapprochaient des névrômes par leur hyperesthésic et leur tendance à provoquer des névralgies.

5 malades avaient de la phlébite aux membres inférieurs.

3 malades souffraient d'ovaro-salpingite.

Enfin 1 malade avait de la péritonite.

Malgré la prédominance de l'un ou de l'autre de ces accidents dans tels ou tels cas, on conçoit qu'ils coexistaient souvent chez la même malade.

D'un autre côté, j'ai vu 15 femmes porter un fibrome de volume déjà notable sans s'en douter ou sans en éprouver une gêne quelconque.

Le pronostic des fibromes est grave. S'ils sont restés bénins pendant une longue suite d'années, ils peuvent prendre tout à coup une marche rapide et occasionner des accidents mortels. Et si la lenteur de leur évolution permet à plusieurs malades d'arriver à la vieillesse sans trop de dommage, on peut affirmer que leur vie est abrégée dans une certaine mesure, par cet hôte dangereux. La guérison spontanée des fibromes est exceptionnelle.

C'est, en général, vers le déclin de l'âge mûr que les fibrômes s'accroissent, Lorsqu'arrive la ménopause, quel-

ques-uns, subissant L'atrophie des organes génitaux internes, Siminuent de volume et ne causent plus d'accidents. Malheureusement cette terminaison est rare. La plupart des fibromes continuent à grossir, môme après la cessation des règles.

A de rares exceptions près, le seul traitement curatif des libro-myômes est l'hystérectomie abdominale ou vaginale. Mais, comme ces opérations sont redoutables malgré les progrès récents de leur technique, la prudence commande d'attendre et de faire un traitement palliatif, tant que les accidents ne deviennent pas sérieux.

Parmi les 85 femmes qui ne furent pas opérées :

15 femmes n'ayant ni gêne ni malaise ne furent soumises à aucun traitement;

17 femmes étant affectées d'une maladie intercurrente ou d'une complication grave, aucune opération n'était indiquée.

Les contre-indications opératoires ont été : 2 affections cardiaques, 1 pleurésie tuberculeuse amenant la mort (obs. 115, n° 1), 2 maladies du foie. 1 diabète, 1 intoxication par abus de la morphine suivie de mort (obs. 115, n° 4), 1 péritonite, 1 sphacèle du fibrome, 4 septicémies avec phlébites auxquelles 2 malades succombèrent (obs. 115, n°s 2 et 3), 4 déchéances extrêmes des forces vitales, dont 1 malade mourut clans le service (obs. 116).

53 femmes, peu disposées à l'opération et dans un état encore supportable, reçurent des soins palliatifs.

Indépendamment du repos au lit, des injections vaginales chaudes, des bains salés, de l'iodure de potassium, de l'ergotine, de l'hamamelis, de l'hydrastis, de la digitale, des ferrugineux, des toniques, de la morphine, etc., moyens et médicaments qui, tous, n'ont qu'une efficacité douteuse ou transitoire, j'ai combattu certains accidents, tels que les métrorrhagies et l'ascite, par un traitement plus énergique, qui relève de la chirurgie.

J'avais observé que les métrorrhagies, sur lesquelles l'er- . gotine et ses analogues avaient quelque prise, dépendaient de fibro-myômes avec hypertrophie des fibres musculaires de l'utérus. Le médicament agit alors non seulement sur

UTÉRUS

les fibres lisses des vaisseaux, mais surtout sur les fibres lisses de l'utérus et du myôme, et produit, en excitant leur contractilité, une hémostase plus ou moins durable. Mais quand j'avais affaire h un fibrome dur, sans éléments musculaires hypertrophiés, l'effet de l'ergotine était nul ou presque nul. Dans tous les cas, les métrorrhagies ne cédaient que momentanément, et au bout de quelques jours le sang se remettait à couler.

Contre 20 métrorrhagies graves et rebelles, j'ai employé le procédé que j'ai déjà conseillé (chap. 1, p. 256), la cautérisation intra-utérine avec des flèches de chlorure de zinc laissées à demeure. U m'a fallu introduire de grosses et longues flèches cylindriques, lorsque la cavité utérine était agrandie, et recommencer la cautérisation à deux ou trois reprises pour arriver à un bon résultat. Je ne connais aucun procédé supérieur à cette cautérisation, complétée par un tamponnement du vagin, pour arrêter immédiatement une hémorrhagie qui est sur le point de tuer la malade. Sur mes 20 cautérisations, j'ai obtenu 6 fois la cessation complète des hémorrhagies et 14 fois leur diminution si marquée que les malades ne s'en inquiétaient plus (obs. 114, nos 1,2,3, 4). Enfin la cautérisation par les flèches a encore pour avantage de guérir l'endométrile, qui affecte si souvent les utérus fibro-myômateux.

L'électrisation, dont l'application a été assez restreinte dans mon service, m'a paru agir comme l'ergotine, et pour les mêmes raisons, contre les métrorrhagies des diverses espèces des fibro-myômes.

L'ascite symptomatique provoquait, chez 7 malades, des accidents de dyspnée et de compression, que j'ai soulagés par la ponction abdominale. 1 des femmes ponctionnées est morte en peu de jours de péritonite consécutive (obs. 117). Malgré le mauvais état de cette malade, j'attribue à la ponction et aux explorations qui l'ont suivie l'inflammation du péritoine.

L'enclavement du fibrome dans la concavité du sacrum produisait, chez 1 malade, de vives douleurs, et comprimait le rectum. Par des poussées méthodiques avec les doigts

AFFECTIONS OUGANIQUES

introduits dans le vagin, j'ai pu déloger la tumeur et la faire passer au-dessus du détroit supérieur par un ressaut brusque.

Chez 1 autre malade, dont l'utérus était prohibé par le fibrome, l'usage d'un anneau pessaire causa quelque bienêtre.

Toutes les malades étaient, en outre, munies d'une ceinture élastique pour soutenir le ventre, pour immobiliser la tumeur et modérer, autant que possible, ses ballottements, qui finissent par produire, à la longue, des inflammations péritonéales latentes et, par suite, des adhérences.

En somme, sur les 85 malades qui furent soumises au repos et au traitement palliatif, 39 furent améliorées, 40 quittèrent l'hôpital sans amélioration, quelquefois même avec une aggravation, 6 moururent.

J'ai vu quelques guérisons chez des malades de la ville, qui pouvaient se soigner, garder le repos pendant longtemps, faire plusieurs traitements aux eaux salines de Biarritz, de Munster; mais je n'ai jamais vu les malades de l'hôpital geôrir par un traitement médical.

Donc, il est indiqué de pratiquer l'ablation de tout fibromyôme qui grossit et qui cause soit des hémorrhagies, soit des douleurs vives, soit des compressions viscérales, accidents qui amèneront tôt ou tard l'anémie, le dépérissement et la mort.

Le traitement chirurgical comprend trois méthodes : la castration, l'hystérectomie vaginale et l'hystérectomie abdominale.

La castration ou extirpation bilatérale des annexes (opération de Battey) a pour but d'amener une ménopause précoce, et, par suite, unaçrêtdes hémorrhagies et une atrophie de l'utérus et de la tumeur. Mais on délaisse de plus en plus cette opération, dont le résultat est incertain. Je l'ai pratiquée 5 fois avec 2 succès (obs. 118, nos 1 et 2), 1 insuccès, les métrorrhagies ayant continué et ayant obligé à faire l'hystérectomie vaginale totale, et 2 morts (obs. 119 et obs. 120). Elle m'a paru aussi grave que l'hystérectomie abdominale, et puisqu'il faut ouvrir le ventre

UTÉRUS

dans les deux cas, il est plus sûr d'enlever le tibro myômé lui-même que de se borner à réséquer les ovaires.

L'hystérectomie vaginale est indiquée toutes les fois que la tumeur, enclavée dans le petit bassin, fait saillie du côté du vagin, et peut, par son volume assez restreint, sortir parla voie relativement étroite de la filière pelvienne. Le morcellement est. dans ces cas, une ressource précieuse pour diminuer les dimensions du fibrome et rendre possible son extraction. En relisant mes observations de castration double (obs. 118, 119 et 120), qui remontent déjà à une époque assez éloignée, je ne peux me dissimuler que l'hystérectomie vaginale aurait été mieux indiquée et plus avantageuse. C'est une très bonne opération, et si je ne l'ai pratiquée que 3 fois pour des fibromes, c'est que je m'abstiens d'opérer les petits fibromes qui ne causent pas, en général, des accidents assez sérieux pour nécessiter une grave intervention. Mes 3 hystérectomies vaginales m'ont donné 3 bonnes guérisons (obs. 121,nosl et 2).

L'hystérectomie abdominale reste la seule opération recommandable, quand l'hystérectomie vaginale est impossible. Les fibro-myômes, que j'ai été appelé à opérer, étant presque toujours de volume considérable et situés au-dessus du détroit supérieur, j'ai dû les enlever 64 fois par la voie sus-pubienne.

Toutes mes hystérectomies abdominales ont été supravaginales, 9 fois avec pédicule abandonné, 55 fois avec pédicule fixé hors de l'abdomen. Je me suis tenu à ces procédés, parce qu'ils m'ont paru les plus simples et qu'ils sont certainement les plus expéditifs. Or, la rapidité de l'opération est un des facteurs les plus importants du succès. Et comme il s'agit d'une opération grave, quoi qu'on fasst\ il faut tout sacrifier aux procédés qui donnent la plus grande sécurité. Avec le pédicule au dehors l'opération peut ne durer que quinze à vingt minutes. Et, quand il s'agit d'une tumeur bénigne comme les fibromes, quelle nécessité y at-il d'ouvrir le vagin et d'enlever le col de l'utérus, de pratiquer, en un mot, l'hystérectomie abdominale totale?

Je n'ai pas à décrire ici l'opération, dont lesquatre temps,

incision, extraction de la tumeur, traitement du pédicule, sutures abdominales, sont bien connus. Je veux seulement indiquer quelques traits de ma pratique personnelle (Obs. 122, nosl, 2, 3, 4).

L'incision commencée très bas, au pubis, remonte plus ou moins liant vers l'ombilic ou au-dessus de l'ombilic. J'ai l'habitude de ne donner à l'incision qu'une longueur juste suffisante pour livrer passage à la tumeur. Le péritoine une fois ouvert, j'agrandis l'incision par quelques coups de ciseaux, si elle est insuffisante.

Eu pressant sur les côtés de l'abdomen, les mains des aides font saillir la tumeur entre les lèvres de la plaie, qui s'écartent. Je saisis le fibrome avec une ou plusieurs pinces à griffes pour le sortir de l'abdomen. D'autres fois, il faut passer la main sous lui pour le faire basculer en avant. S'il existe des adhérences, je les décolle ou je les coupe entre deux ligatures. Souvent les deux ligaments larges, ou un seul des ligaments larges, forment cordes qui retiennent la tumeur vers le bassin ; je les saisis avec deux pinces à longs mors et je les coupe entre ces pinces. Le fibrome, libéré sur les côtés, peut alors être soulevé et rabattu sur le pubis.

Deux broches sont alors passées, le plus bas possible, à travers le pédicule, de manière à s'entrecroiser comme les branches d'une croix. Entre la broche supérieure et la broche inférieure, j'enroule deux fois un gros cordon de caoutchouc aminci par une forte traction, et les deux chefs de ce cordon sont fixés en avant, au dessus du pubis, par un petit clamp. Avant de serrer le cordon de caoutchouc, je prends garde que la vessie ne soit pas comprise dans la ligature. 11 m'est souvent arrivé d'inciser le péritoine au-dessus de la vessie et de décoller cet organe pour le refouler au-dessous de la ligature élastique. Par la rétraction continue et énergique du cordon de caoutchouc la base de la tumeur s'amincit et se pédiculise. Dès lors, la circulation est interrompue dans toutes les parties situées au-delà de la ligature, et l'amputation de la tumeur, faite à un centimètre au-

UTÉRUS

dessus des broches, laisse une surface parfaitement il exsangue. Sur la seclion du pédicule on voit ordinairement j la coupe de la cavité du col ou du corps de l'utérus. J'ai J l'habitude de cautériser cette cavité et toute la surface du pédicule sectionné en y appliquant une ou plusieurs plaques de pâte au chlorure de zinc. J'obtiens ainsi une eschare I sèche, très dure, qui empêche la putréfaction du pédicule. \

Le pédicule étant fortement attiré vers la partie inférieure de l'incision, je procède à la suture de la paroi abdominale. Dans mes premières opérations, la suture profonde consistait à traverser toute l'épaisseur de la paroi, de chaque côté de la plaie, avec d'assez groslil d'argent, placés à une distance d'un centimètre et demi les uns des autres. Entre ces fils profonds, d'autres fils, ne comprenant que la peau et le tissu cellulaire sous cutané, complétaient la réunion. Mais il a été reconnu que celte suture ne mettait pas suffisamment à l'abri d'un écartement consécutif de la cicatrice.; j J'y ai donc renoncé, pour faire une suture à trois plans, qui comprend : la suture du péritoine en surjet de catgut, la suture des muscles et de l'aponévrose en surjet à la soie, et la suture de la peau à points interrompus avec des crins de Florence.

Pendant le pansement, une précaution importante est de soulever Je pédicule en enroulant plusieurs fois au-dessous des broches quelques longues compresses de gaze iodoformée. De cette manière on préserve la peau de la pression des broches, qui produisent souvent des eschares linéaires.

Quelques accidents opératoires et quelques complications du fibro-myôme ont plusieurs fois allongé la durée de l'hystérectomie en la rendant plus grave. Parmi les accidents opératoires, j'ai observé 8 fois l'irruption d'une grande masse d'anses intestinales, et 1 fois une hémorrhagie abondante dans le péritoine. Parmi les complications : 5 fois, le fibro-myôme avait contracté des adhérences vis-; \ cérales, qu'il fallut décoller ou couper entre deux ligatures; 5 fois, des kystes de l'ovaire ou de la trompe étaient accolés au fibrome ; 2 fois, une salpingite suppuréc seroni-.

AFFECTIONS OKGANIQUES

pil pendant l'extraction de la tumeur, le pus se répandit dans le péritoine et les 2 opérées moururent de péritonite septique (obs. 126, n° 6, et obs. 131).

Lorsque les difficultés de l'extraction du fibrome ou de la réduction des anses intestinales m'avaient exposé àfroisser le péritoine, et peut-être à le contaminer avec quelque substance septique, je lavais la cavité abdominale avec un courant d'eau antiseptique chaude. Ce lavage était surtout de règle constante lorsque du sang, et à plus forte raison du pus, s'y étaitépanché. L'eau du lavage, portée dans la profondeur de l'abdomen par une canule de verre, ressortait par l'incision en entraînant tous les caillots, tout le pus, tous les débris, qui pouvaient séjourner dans les parlies déclives et entre les anses de l'intestin. Je me suis d'abord servi d'eau bouillie légèrement phéniquée, puis d'eau boriquée; actuellement je n'emploie plus que du sérum artificiel. La quantité de liquide, qui traverse ainsi la cavité péritonéale, doit être de plusieurs litres. Enfin, il fautque le bassin soit dans une position déclive pendant le lavage, pour empêcherje liquide de refluervers la région du diaphragme. J'ai remarqué, en effet, que l'impression de l'eau chaude sur les régions supérieures de l'abdomen tendait à provoquer une syncope qui peut devenir mortelle (voy.- ovariotomie).

Dans les jours qui suivent l'opération, le pédicule suppure au niveau de la ligature élastique, et subit un travail d'élimination analogue à celui qui amène la séparation des eschares. Le pédicule tombe du quinzième au vingtième jour. Avant ce délai, les adhérences entre la paroi abdominale et le moignon du pédicule sont encore peu solides. Si le pédicule tombe trop tôt ou si on le sectionne prématurément, ces adhérences peuvent se déchirer et, fa cavité péri— tonéale étant ouverte, une péritonite est presque fatale obs. 126, n°9). Passé le vingtième jour, j'ai aidé, dans plusieurs cas, la séparation du pédicule en faisant chaque jour une petite section au-dessous de la ligature de caoutchouc.

Le durée de la guérison de l'hystcrectomic abdominale pour fibrome avec pédicule extérieur a été, en moyenne, de cinquante et un jours.

UTÉRUS

En jetant un coup d'œil sur le tracé de la température prise chez 24 opérées guéries et réduite à une moyenne, on aura une idée fort exacte des suites de l'opération et de la marche de la cicatrisation (fig. 30). Après t'bystérectomie la température s'élève jusqu'au troisième jour, à cause de la péritonite plastique qui naît et se localise autour du pédiculc.Elle s'abaisse du troisième n u cinquième jour, à mesure que la péritonite locale s'éteint. Elle s'élève de nouveau à partir du cinquième jusqu'au hutième jour, parce que la suppuration du pédicule s'établit. C'est aussi, à ce moment, que le premier pansement est fait. Du neuvième au quatorzième jour, la température oscille un peu au-dessus de la moyenne, comme dans les cas où une petite plaie suppura modérément. Vers le quatorzième ou vers le dix-huitième jour, nouvelle ascension. C'est que le pédicule, plus ou meins ramolli et putréfié, se détache ; c'est aussi le moment du deuxième et du troisième pansement. A partir du dixhuitième jour, la plaie laissée par la chute du pédicule se cicatrise par bourgeonnement, et la température tend de plus en plus à devenir normale.

Figure 30. — Tracé de la marche de la température chez 24 opérées d'hystérectomie abdominale avec pédicule extérieur et guéries. Température moyenne. Température maxima. Température minima.

J'ai aussi reproduit le tracé des températures maxima et minima (lig. 30) que j'ai enregistrées chez les mêmes opérées. J'en ai déduit l'indication, tantôt de modérer la fièvre, tantôt de relever la dépression des forces. Pour

combattre la fièvre et l'imminence d'une péritonite généralisée : vessie de glace en permanence sur le ventre, sulfate de quinine administré en lavements. Pour relever les forces, injections sous-cutanées de sérum artificiel, injections de caféine, alcooliques. Dans tous les cas, injections hypodermiques de morphine pour calmer la douleur, Champagne glacé contre les vomissements, quelquefois inhalations d'oxygène dans le mémo but. Cathétérisme pour évacuer les urines que les opérées sont souvent incapables de rendre spontanément. Sonde rectale pour favoriser l'expulsion des gaz intestinaux.

Dans 9 hystérectomies où le pédicule n'était pas plus volumineux que le corps d'un utérus normal, il m'a paru possible de lier simplement ce pédicule, puis de suturer le péritoine au-dessus de lui, et d'abandonner le moignon utérin dans la cavité abdominale.

Pendant que l'hémostase était assurée par la ligature élastique serrée au-dessous d'une broche, je passais à travers le pédicule, d'avant en arrière et au-dessous du cordon de caoutchouc, un double fil très fort de catgut ou de soie. Les deux chefs de ce fil entrecroisés en X étaient ensuite fortement serrés et noués, de-manière à lier, l'un la moitié droite, l'autre la moitié gauche du pédicule. La partie supérieure du pédicule était ensuite évidée, de manière à lui donner la forme de deux valves, l'une antérieure, l'autre postérieure, toutes deux revêtues extérieurement par le péritoine. En suturant l'une à l'autre ces deux valves, le moignon se trouvait exactement recouvert par le péritoine, et les vaisseaux, qui pouvaient encore donner du sang étaient oblitérés par la pression des sutures. La broche et la ligature de caoutchouc étant retirées, le pédicule était abandonné, et la suture abdominale terminait l'opération.

Mais ce procédé de ligature est insuffisant pour donner toute sécurité contre une hémorrhagie consécutive par le pédicule. 2 fois le pédicule, qui m'avait paru bien lié et bien suturé au moment de son abandon dans le ventre, donna assez de sang pour que les opérés succombassent (obs. 128, n08 1 et 2). line troisième fois, je m'aperçus à

UTÉRUS

temps que le pédicule saignait : je fus obligé de le fixer au dehors avec une broche et de le lier fortement, au-dessous de cette broche, avec un fil de soie. L'hémorrhagie s'arrêta et la malade guérit. Actuellement on a acquis l'expérience qu'il n'est pas besoin de lier le pédicule lui-même, mais qu'il faut surtout lier de chaque côté les artères utérines et les artères utéro-ovariennes.

Après l'hystérectomie abdominale, l'accident le plus à redouter est la péritonite généralisée. J'ai dit plus haut que, pour la prévenir, je fais maintenir constamment sur le ventre des opérées une vessie de glace, et que j'administre du sulfate de quinine, si la température monte. Néanmoins, 12 de mes opérées moururent de péritonite généralisée septique (obs. 126, n0s 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). Les difficultés de l'opération, l'épanchement du pus, rendaient compte de ces décès dans plusieurs cas; mais il est d'autres cas, où la péritonite a éclaté sans cause appréciable, sans que j'eusse négligé aucune des précautions antiseptiques qui assurent le succès.

On a encore à redouter le choc opératoire, dont 1 de mes opérées est morte (obs. 127), et les hémorrhagies qui emportèrent 2 opérées (obs. 128, ntB 1 et 2).

Telles sont les causes de mort, qu'une opération aussi grave que l'hystérectomie abdominale, peut faire prévoir. Mais j'ai eu à subir d'autres morts, dont la cause était imprévue : 1 opérée, dont le fibrome était compliqué d'un commencement de grossesse impossible à diagnostiquer, eut une anurie et une intoxication phéniquée (obs. 129); 1 opérée tomba dans le gâtisme, s'affaiblit et moiuut (obs. 130) ; 2 opérées succombèrent à des affections pulmonaires de nature probablement tuberculeuse (obs. 131 et obs. 132); 1 opérée fut tuée par une perforation spontanée de l'intestin (obs. 133).

La mortalité propre à Thystérectomie abdominale a donc été de 15 pour 64 opérations ou 23,43 pour 100, et la mortalité accidentelle de 5 ou de 7,81 pour 100.

Les guérisons à la suite de l'hystérectomie abdominale, au nombre de 44, n'ont pas été obtenues sans quelques

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accidents, soit pendant la durée delà cicatrisation, soit plus lard, lorsque les opérées avaient quitté le service. Ainsi j'ai noté 1 cas d'agitation et de délire dus aux pansements iodoformés, 1 cas d'affaiblissement moral et de démence qui disparut peu à peu à mesure que les forces revinrent, 1 cas d'aliénation mentale qui obligea de transférer la malade à Sainte-Anne (obs. 124), 1 cas de bronchorrée, 1 cas d'entérite glaireuse.

Parmi les accidents tardifs, 3 fois un petit abcès se forma au niveau de la cicatrice, resta fistuleux pendant des mois, et ne se guérit qu'après l'élimination d'un fil delà suture (obs. 118, n° 1 ; obs.. 122, n° 2; obs. 123); 3 fois la cicatrice du pédicule présentait un petit pertuis communiquant avec la cavité du col de l'utérus. Jl m'a suffi de cautériser ce pertuis pour le voir disparaître (obs. 125).

Plus lard, plusieurs mois ou plusieurs années après l'opération, surtout si les opérées n'ont pas eu la précaution de porter une ceinture abdominale, on voit quelques cicatrices de laparotomie se distendre, et une éventration ou une hernie s établir. Depuis que les sutures sont faites en trois plans, cet accident est devenu moins fréquent. Mais, après l'hystérectomie avec pédicule extérieur, la fermeture de la paroi abdominale se fait par bourgeonnement, lorsque ce pédicule est tombé, et laisse là un point faible, favorable à la formation d'une hernie. C'est un inconvénient sérieux de l'hystérectomie abdominale avec pédicule extérieur. Je l'ai constaté 6 fois chez mes opérées, et 4 fois j'ai été obligé de faire la cure radicale de ces hernies sorties par la cicatrice du pédicule (obs. 123). D'autres fois, la cicatrice était restée parfaitement solide. J'ai revu beau coup de mes opérées au bout d'un an, de trois ans et même de cinq ans, qui n'avaient aucun relâchement de leur cicatrice, et rien ne faisait craindre que cette cicatrice dût céder plus tard.

La menace d'une hernie et, dans tous les cas, l'ennui d'une cicatrice disgracieuse sur la peau du ventre, fait préférer de plus en plus l'hystérectomie avec pédicule abandonné à l'hystérectomie avec pédicule extérieur. Depuis les perfectionnements qui ont été apportés à l'hémostase pen-

UTÉRUS

dont l'extirpation tic l'utérus par la voie abdominale, la ! supériorité du premier procédé n'a fait que s'aflirmer. Je ,| reconnais qu'actuellement je ne fixerais plus le pédicule àJ l'extérieur, comme je l'ai fait chez le plus grand nombre de j mes opérées. Mais il faut garder le procédé du pédicule ex--| terne comme le plus sûr daos les cas d'anémie grave, d'af-| faiblissement, de syncope, où il faut terminer rapidemenllf l'opération.

J'ai conservé les deux ovaires, ou seulement l'un d'eux, > toutes les fois que ces organes étaient sains, et toutes les -\ fois que la disposition de la tumeur ne rendait pas celte I conservation difficile. Je crois que les opérées recouvrent l'une meilleure santé, si elles n'ont pas perdu leurs ovaires,, que leurs facultés intellectuelles et leurs forces physiques ; restent intactes, et qu'elles ne prennent pas cet embonpoint exagéré qui caractérise l'eunuchisme. Néanmoins les règles; sont supprimées, même chez celles qui ont encore des ovaires, puisque l'organe qui donne le sang menstruel n'existe • plus. Par une exception rare, 1 de mes opérées fut encore1 réglée quelquefois, malgré une hyslérectomie avec ablation , ovarienne, et 1 autre opérée voyait le sang menstruel sortir • périodiquement par une fistule utérine ouverte à la cicatrice ; mais ce phénomène n'avait rien d'étonnant, puisque l'opérée avait conservé ses deux ovaires (obs. 125).

Enfin, parmi les suites éloignées de l'opération, quelques . femmes sont venues se plaindre de bouffées de chaleur à la . tête, surtout au moment des périodes menstruelles absentes. Une d'elles souffrait un peu dans le ventre à ce moment.

La plupart avait recouvré une santé parfaite, avec tendance à l'embonpoint, sans engraissement excessif. Aucune d'elles ne m'a signalé un trouble des fonctions sexuelles.

Obs. 114. — Quatre faits de nuHrorrhapie grave causée par des fibromyômes; cautérisations intra-utérines avec les flèches de chlorure de zinc ; guerisons temporaires et peut-être définitives des métrorrhagies. — 1" C... (Eulalie), figée de 20 ans, ménagère, entrée le 6 novembre 1890, a été réglée à treize ans et demi, et n'a jamais eu de couche, ni de fausse couche.

Il y a deux ans, elle a commencé à ressentir des coliques 1 très vives tous les matins avant de se lever. Les coliques reve- | liaient assez souvent clans la journée. Au mois de mai 1890, (elle perdit beaucoup de sang au moment de ses règles. Les rè- Jgles suivantes durèrent dix jours et plus. Au mois de septem- I bre, les pertes de sang devinrent si abondantes, que la malade [tut obligée de garder ie lit. Malgré un traitement général et local (toniques, injections vaginales, cautérisation), les métrorrhagies restèrent toujours aussi abondantes. La malade était prise de syncope, non seulement quand elle voulait se lever, mais même quand elle restait couchée.

L'affaiblissement, la pâleur de la peau, la décoloration des conjonctives et des gencives indiquent une anémie grave. L'appétit est très diminué. Maux de tête et nausées.

Au toucher vaginal, les culs-de-sac sont libres. Le col n'est pas très gros. L'hystéromètre rigide n'entre pas, mais une sonde molle pénètre à douze centimètres. Le fibrome paraît gros comme les deux poings.

Le 11 novembre. T. 37°, 8. Après lavage antiseptique du vagin, une flèche ue Canquoin, longue de douze centimètres, est introduite dans l'utérus. Elle entre facilement. Un tampon de gaze iodoformée est placé contre le col. Cataplasmes.

Dans la journée, la malade souffre assez vivement, et vomit son déjeuner et son dîner.

Pendant la nuit, le sommeil est troublé par de fréquentes envies de vomir.

Le 12. T. 37°. Le ventre n'est pas douloureux. Les envies de vomir ont cessé. Le tampon est retiré. Injection boriquée. Légère purgation.

Le 13. T. matin 37°, 4. Les envies de vomir reviennent. T. s., 38°,6.

Le 20. L'état général est meilleur ; mais les pertes de sang tendent à revenir.

Le 26. Nouvelle cautérisation avec une flèche plus volumineuse. Douleur dans la journée, calmée par des cataplasmes laudanisés. T. s., 38°., 4.

Le 1er décembre. Une grosse eschare est éliminée. Injections antiseptiques.

DTÉRUS

Le 10. Tout écoulement sanguin a disparu. La tumeur a. diminué de volume. La malade retourne chez elle.

Pendant sept années, C... (Eulalie) parut guérie. Mais, dans le courant de 1807, le ventre se mit à grossir.

En mai 1898, douleurs violentes dans le bas-ventre et dans les cuisses. La tumeur utérine prend un accroissement rapide et les métrorrhagies reviennent.

Le 5 juillet. Entrée à l'Hôtel Dieu. La malade perdait continuellement depuis dix-sept jours. Le fibro-myôme formait une tumeur doût le fond remontait presque à l'ombilic. L'ablation de la tumeur était formellement indiquée.

Le 15. Laparotomie et hystérectomie abdominale avec pédi-

Le 12 août. Guérison. Exeat.

2° L... (Jeanne), âgée de 32 ans, modiste, a eu deux accou- I chements naturels.

Pendant longtemps elle a cru que son ventre grossissait, ,1 parce qu'elle engraissait. Ce n'est qu'il y a cinq ans, qu'elle s finit par s'apercevoir que son état était anormal. Elle se décida .1 à voir un médecin, qui lui apprit qu'elle avait un fibrome. Ne'l voulant pas se résoudre à une intervention chirurgicale, elle 1 continua à grossir de plus en plus, sans autre symptôme que I cette augmentation de volume du ventre.

En 1896, elle était devenue énorme, et elle commença à perdre en blanc. Ces pertes blanches, qu'elle n'avait jamais eues ;i jusque-là, devinrent bientôt abondantes, empesant le linge, . sans le tâcher en jaune-verdàtre. Les douleurs et les mé-- Irorrhagies ne commencèrent qu'en avril 1897. Presque subi- • tcment elle eut de fortes coliques et, trois jours après, elle • commença à expulser des caillots. Depuis, ses régies devinrent hémorrhagiques et fétides.

Le 2 juin, elle expulsa spontanément, au cours d'une hémor- rhagie très abondante, une masse charnue, dont elle compare le volume à la tête d'un petit enfant.

Le lendemain, 3 juin, elle entrait à l'hôpital.

Elle est extrêmement affaiblie par les hémorrhagies précédentes. Ses yeux sont brillants, un peu fiévreux. Sa langue est sale. Elle se plaint de douleurs en éclairs, à irradiations •

cule au dehors.

très variables, s'accompagnantde sensation de pesanteur dans le fondement. Constipation opiniâtre ; mais pas de troubles dans la miction, pas de névralgie ni de parésie des membres inférieurs.

L'abdomen est volumineux, tendu, douloureux à la palpation. Celle-ci fait reconnaître, sur la ligne médiane, une masse dure, • ferme, assez régulière, remontant jusqu'à l'ombilic. Parle toucher vaginal on atteint difficilement le col, qui est très élevé, augmenté de volume et dur. Son orifice est entrouvert, et laisse sentir une tumeur ramollie, déchiquetée. Les culs-desac sont effacés. En combinant le toucher à la palpation abdominale on sent une tumeur inhérente à l'utérus. L'examen au spéculum ne fournit rien de plus précis. Le cathétérisme utérin indique un agrandissement de la cavité.

Rien aux poumons, ni rien au cœur. Les urines, de quantité normale, mais troubles et sales, ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Diagnostic : fibro-myôme de l'utérus, se ramollissant et se mortifiant par place pour s'éliminer en fragments.

Dès son entrée Hans le service, la malade, qui est extrêmement affaiblie, reçoit des injections de sérum (600 grammes). Elle expulse encore des portions de son fibrome.

Le 4 juin. Cautérisation intra-utérine avec une grosse flèche de chlorure de zinc.

Dans la nuit du 5 au 6 juin, nouvelle expulsion d'une masse de tissu fibreux mortifié. Cette expulsion est marquée par une brusque ascension de la température, qui monte de 37° à 40°. La malade reste abattue, extrêmement faible. Son faciès est mauvais.

Le 7. Deuxième cautérisation avec plusieurs flèches enfoncées dans le tissu ramolli, qui donne du sang et un liquide de très mauvaise odeur. Il y a peu de météorisme. Néanmoins une péritonite est à craindre.

Du 8 au 15. La situation s'améliore un peu. La température oscille entre 36°,5 et 38°.

Du 16 au 23. L'amélioration se dessine nettement. Les pertes sanguines diminuent et n'ont plus leur mauvaise odeur.

Le 28. Troisième cautérisation intra-utérine.

,'M2 UTERUS

Le 3 juillet. De grosses eschares sont expulsées. L'utérus diminue de volume de plus en plus. On fait des injections antiseptiques daus l'utérus. Les métrorrhagies ont cessé.

Le 10. L'utérus est revenu à ses dimensions presque normales. La malade sort ne perdant plus, ne souffrant plus et paraissant complètement guérie.

Comme je ne l'ai pas revue, j'ai l'espérance qu'elle est restée guérie.

3° C... (Célestine), âgée de 40 ans, ménagère, entre dans le service, le 23 avril 1894, pour des métrorrhagies rebelles depuis dix ans, et causées par des fibromes sous-péritonéaux et intra-utérins. Dilatation de l'orifice du col avec une tige de laminaire pour introduire une grosse tige de chlorure de zinc. Après l'élimination de l'eschare, l'utérus diminue de volume. Les métrorrhagies cessent pendant deux ans et demi.

Le 23 janvier 1897, C... (Célestine^ revient dans le service. Le fibrome a grossi, les métrorrhagies sont revenues. Il faudrait faire l'ablation de la tumeur, mais la malade refuse l'hystérectomie.

Les 25 janvier et 7 février, je place de grosses flèches dans l'utérus, pour faire deux cautérisations très énergiques. Réaction fébrile et douleurs consécutives assez intenses. Poussée de pleuro-pneumonie à la base du poumon droit.

A partir du 13 février, expulsion des eschares avec une assez grande quantité de liquide purulent. Injections antiseptiques intra-utérines.

Depuis lors les métrorrhagies ont disparu. La tumeur fibreuse revient peu à peu sur elle-même.

Le 18 mars. La malade part très améliorée, ne perdant plus, le volume de l'utérus étant très diminué.

4° Le 10 juin 1897, on apporte dans le service une femme de 32 ans, M... (Marie), fleuriste, mourante à la suite d'une perte de sang causée par un -fibrome gros comme une tête de fœtus. Sa température est de 35°, 5. Immédiatement on fait une injection sous-cutanée de sept cent cinquante grammes de sérum artificiel. La malade étant un peu remontée, introduction d'une grosse tige de chlorure de zinc et tamponnement du vagin. L'hémorrhagie s'arrête. T. 37°,5.

Les jours suivants, l'anémie diminue peu à peu.

Le 3 juillet la malade peut sortir pour aller à la campagne.

OBS. 115. — Quatre faits de fibro-my ornes dont l'opération était contrindiqiiêe par une maladie ou une complication grave, morts. — 1° Le 22 novembre 1881, arrive dans le service la nommée P... (Henriette), âgée de 46 ans, domestique. Elle est affectée d'un fibro-myôme bosselé avec métrorrhagies. La cavité utérine mesure quinze centimètres. L'état général est trés-mauvais. 11 y a de l'ascite, de l'œdème des membres inférieurs et une pleurésie chronique à gauche. Repos au lit. Régime fortifiant. Au bout de quelques semaines, il devient évident que le poumon gauche est envahi par les tubercules. La pleurésie était de nature tuberculeuse.

Le 22 mars 1882, la malade succombe aux progrès de la tuberculose pleuro-pulmonaire.

2° Le 24 juin 1886, on évacue dans mon service la nommée M... (Louise), âgée de 49 ans, modiste, pour un énorme fibromyôme. La malade a de la fièvre, des vomissements, de l'albuminurie, du muguet, et une phlegmatia alba dolens. La gravité de l'état général contrindique toute opération. Mort le 4 août.

3- Le 16 juillet 1894, G... (Marie), âgée de 45 ans, chapelière, est amenée dans un état de septicémie grave, qui paraît avoir pour cause un gros fibrome enflammé. Le ventre est très volumineux, douloureux et un peu ballonné. Phlébite au membre inférieur gauche. Arthrite suppurée de l'épaule gauche. Broncho-pneumonie septique. T. 40°,6. Il n'y a rien de chirurgical à faire. On donne du sulfate de quinine, des potions de Todd. Injections antiseptiques. Mort le 27 juillet.

4° Le 8 septembre 1897, L... (Orléa), âgée de 56 ans, gardemalade, entre pour un gros fibro-myôme. Afin de calmer les douleurs que lui cause sa tumeur, la malade a abusé de la morphine. Elle est devenue morphinomane. Elle est pâle, sans forces, d'une maigreur extrême, et ne se soutient que par des injections hypodermiques de morphine. Le 23 septembre, mort presque subite, par intoxication morphinique.

344 UTÉHUS

Ons. 11(5. — Fibro-myùme dont l'ablation est contr indiquée par le mauvais état de la santé; vomissements incoercibles; mort. — C... (Julie), âgée de 52 ans, journalière, admise le 15 mars 1886, a eu une très bonne santé pendant sa jeunesse. Bien réglée. Trois accouchements naturels, dont un enfant mort-né. Son mari était syphilitique, mais il ne semble pas l'avoir contagionnée, car elle n'a jamais eu la moindre manifestation de cette maladie. Elle a cousu à la machine pendant dix à douze ans, mais des douleurs dans le ventre étaient devenues si violentes qu'elle fut forcée de cesser ce travail.

Depuis deux à trois ans, elle sent des bosselures dans l'abdomen, bosselures dures, non douloureuses à la pression, ne l'empêchant pas de travailler. Ses règles sont restées normales, et elle ne serait pas incommodée, si elle n'avait de fréquentes envies de vomir.

Depuis six mois, des douleurs se font sentir dans les fosses iliaques, et, au moment des époques, le sang coule en plus grande abondance.

Dans ces derniers temps, des coliques très vives reviennent à intervalles variables, et sont de plus en plus fortes. Pas de pertes de sang, si ce n'est quelquefois à la suite des efforts de vomissements. L'appétit a complètement disparu. La malade se sent très-faible et vomit tout ce qu'elle prend. Soif continuelle. Langue sèche.

Le ventre, très augmenté de volume, renferme une tumeur dure, bosselée, grosse comme une tête d'adulte. A gauche on sent deux bosselures plus petites que celle du milieu, laquelle est un peu repoussée à droite. Le col est entr'ouvert. L'utérus est abaissé, mais mobile. Les culs-de-sac sont libres. Le diagnostic de fibro-myôme utérin n'est pas douteux.

Le 18 mars. La malade n'a pas été à la selle depuis six jours. Ballonnement du ventre. Vomissements, de plus en plus fréquents, de matières glaireuses. Purgation.

Le 19. Une seule selle. Les phénomènes de rétention des. matières persistent; ballonnement, langue sèche, vomissements incessants. Frissons.

Le 22. Sous l'influence de purgations répétées, selles copieuses. Le ballonnement diminue. La constipation était due

à la compression du rectum et de l'S iliaque par la tumeur. Mais les vomissements continuent. L'état général est trop mauvais pour conseiller l'ablation du fibrome.

En avril. Les douleurs du ventre empêchent la malade de se lever. Les vomissements sont peu abondants, mais incoercibles. Apparition d'une phlegmatia alba delà jambe et de la cuisse gauches.

Figure 31. — Fibro-myômes multiples avec agrandissement de la cavité utérine. Plusieurs lobes font saillie dans cette cavité. Quart du diamètre de la tumeur. (Dessin par M. Grilhault des Fontaines.)

En mai. Toujours les vomissements, que rien ne peut arrêter. Les douleurs du ventre persistent. Difficultés pour aller à la selle. L'œdème envahit le pli de l'aine, puis le membre du côté opposé. La malade, de plus en plus faible, ne peut soulever sa tête sans vomir.

Le 19 mai. Elle s'éteint peu à peu sans phénomènes de péritonite aiguë.

Autopsie. Pas de liquide dans le péritoine. Nombreuses et solides adhérences anciennes de tous les organes entre eux.

Pas de cancer du tube digestif pouvant expliquer les vomissements.

340 UTÉRUS

Le foie hypertrophié pèse 2.400 grammes. A la coupe, il a l'aspect d'un foie graisseux. La vésicule biliaire est remplie de petits calculs.

Les reins sont gras et leur parenchyme est enflammé.

L'utérus est surmonté par une grosse tumeur fibreuse. Cette tumeur ne présente pas d'adhérence. Elle est formée par un gros lobe médian du volume d'une tête d'homme, et par un petit lobe situé à gauche, légèrement pédiculé, et volumineux comme une tête de fœtus (fig. 31). Au niveau de l'union du petit lobe et du gros lobe, est implantée une troisième fois et grosse comme une orange. L'ensemble de la tumeur est en outre parsemé de nodules plus ou moins saillants.

La tumeur comprimait les veines du bassin et avait déterminé l'œdème des membres inférieurs.

Les ovaires et les trompes sont fortement déjetés en arrière. L'ovaire gauche présente un petit kyste, gros comme une bille à jouer. L'ovaire droit porte aussi deux petits kystes.

Les poumons ne sont pas altérés.

Le péricarde contient une notable quantité de sérosité.

Les valvules cardiaques offrent les lésions de l'endocardite végétante. Dans le cœur droit on trouve un gros caillot.

Obs. 117. — Fibro-myôme compliqué d\ucite et d'œdème des membres inférieurs; hy stéréotomie conir indiquée par le mauvais étal général; ponction de l'ascite; péritonite; mort. — R... (Augustine), âgée de 43 ans, couturière, nous est adressée par le professeur Cornil, le 30 novembre 1885.

Elle a été réglée, assez régulièrement, depuis l'âge de quinze ans jusqu'à l'âge de trente- deux ans. A ce moment ses règles ont disparu définitivement. Bonne santé habituelle. Toutefois, depuis une dizaine d'années, elle éprouvait souvent des douleurs dans le bas-ventre, sans cause appréciable.

Il y a cinq ans que le ventre s'est mis à grossir peu à peu. En même temps, les digestions sont devenues difficiles et la respiration était gênée.

Le volume sans cesse croissant du ventre décida la malade à entrer à l'hôpital.

On constate une volumineuse tumeur, qui fait saillir le ventre en avant comme dans une grossesse à terme. Matité

AITKCTIONS Oltr.ANIQUKS

partout, sauf vers le creux épigastrique, où les intestins sont refoulés. Dans toute la partie supérieure de l'abdomen, fluctuation des plus manifestes. À sa partie inférieure, on sent une masse dure et résistante. Veines sous-cutanées très développées. Jambe droite œdématiée. Amaigrissement considérable. Mauvais état général. Prolapsus complet de l'utérus, qui est facilement remis en place, mais qu'un pessairene peut maintenir réduit.

Le diagnostic est : fibro-myôme de l'utérus avec ascite, trouble des fonctions intestinales et de la respiration, gêne de la circulation par compression des veines du bassin.

La faiblesse de la malade et son mauvais état de santé contrindiquent la laparotomie et l'ablation du fibrome; mais on peut lui donner quelque soulagement en évacuant le liquide ascitique.

Le 5 décembre. Ponction avec un trocart de petit calibre. Tout d'abord il ne sort rien, parce que l'extrémité du trocart a pénétré dans la tumeur solide ; mais en le retirant un peu, le liquide se met à jaillir. On obtient environ sept litres et demi de sérosité claire, non teintée par du sang. Après l'évacuation du liquide, on s'assure que la tumeur est dure et immobile dans l'abdomen.

Le 7. L'état de la malade a empiré. L'oppression, très diminuée d'abord par la ponction, a reparu.

Dans la nuit du 7 au 8, l'interne de garde prescrit contre l'affaiblissement une injection d'éther et du sirop de chloral.

Le 8. La malade a de nombreux râles trachéaux. Elle est froide, cyanosée. Mort à dix heures du matin.

Autopsie. Issue d'un liquide séro-purulent très abondant, à l'ouverture de la cavité abdominale. Tumeur solide, énorme, développée aux dépens de l'utérus, dont on ne retrouve pas la cavité. Cette tumeur est constituée par des îlots grisâtres de tissu fibreux dur. Au centre existe une masse jaune, moins dure. A la surface de l'intestin sont parsemés de petits caillots fîbrineux. La séreuse a une teinte louche et grisâtre. De nombreuses adhérences va^culaires réunissaient la tumeur à l'intestin et aux parois du bassin. Ces adhérences auraient rendu l'hystérectomie tout à fait impraticable.

348 utérus

L'examen histologique a montré qu'il s'agissait d'un myôme dont le centre subissait la dégénérescence granulo-graisseuso.

La ponction avec un petit trocart a donc suffi à provoquer une péritonite rapidement mortelle, chez un sujet très affaibli par le développement progressif d'un flbro-myôme. Et après la ponction, les explorations prolongées du ventre pour s'assurer de la forme, delà dimension et de la mobilité de la tumeur, ont peut-être aussi contribué à faire naître l'inflammation péritonéale. Il faut retirer de ce fait l'enseignement de ne point faire d'explorations prolongées après la ponction d'une ascite symptomatique d'une tumeur abdominale, afin de ne pas irriter le péritoine par la pression des mains, qui font frotter son feuillet pariétal contre la surface du néoplasme.

Obs. 118. — Deux faits de corps fibreux enclavés; castration double; guèrison. — 1° M... (Prudence), âgée de 30 ans, couturière, entrée le 29 avril 1889, souffre d'un ûbro-myôme enclavé dans le petit bassin. La tumeur est grosse comme une tête de fœtus, et remonte à trois travers de doigt au-dessus du pubis. Il n'y a pas d'hémorrhagie, mais des douleurs et de la rétention d'urine.

Le 18 mai. Laparotomie pendant l'anesthésie chloroformique. Castration double. Ligature perdue des deux pédicules avec des fils de soie. Suture de la paroi abdominale.

Réunion immédiate de l'incision. Mais, au bout de deux mois, abcès et issue d'un fil de soie ayantservi à lier un des pédicules. L'abcès suppure un peu jusqu'au moment de la sortie de l'opérée, le 28 octobre. A ce moment, il ne restait plus que deux fistulettes en cul-de-poule, versant quelques gouttes de pus. Le corps fibreux avait diminué de volume et ne causait plus d'accidents de compression, mais il restait douloureux, surtout à droite. Les règles n'avaient pas reparu depuis l'opération. 11 y avait seulement aux époques un petit écoulement blanc et quelques douleurs de reins. Les urines contenaient un peu d'albumine.

2°B... (Marie), âgée de 48 ans, ménagère, n'a jamais eu d'enfant. En 1890, métrorrhagie brusque et très abondante. Depuis, les règles sont régulières, mais prolongées. A peu

près à la même époque, elle a senti, dans le vagin, une grosseur qui empêchait le coït, et qu'elle prit pour une descente de matrice. Peu après, elle découvrit, dans la région hypogastriqne, une masse dure, produisant quelques douleurs sourdes et un besoin d'expulser un corps étranger situé dans le rectum.

Lors de l'entrée de la malade, le 19 août 1892, on trouve, dans la région hypogastrique, une masse dure, légèrement bosselée, ayant le volume du poing, reposant sur une autre masse dure, plus profondément située. La tumeur supérieure se déplace facilement. À une très petite distance de la vulve, le toucher vaginal rencontré une masse arrondie, du volume d'une petite orange, remplissant le cul-de-sac postérieur. Le col utérin est fortement refoulé derrière la symphyse, si bien que son orifice est difficilement accessible. L'hystéromètre indique que la cavité utérine a une longueur de douze centimètres. Le toucher combiné à la palpation montre que la tumeur hypogastrique et la tumeur vaginale ne font qu'une seule masse.

La malade a eu, au mois d'avril dernier, de la rétention d'urine. L'impossibilité d'uriner l'obligea à appeler un médecin, qui sonda sa vessie très distendue. Ensuite elle put uriner normalement jusqu'au milieu de juillet. A partir de cette époque, on fut obligé de la sonder plusieurs fois. Quand la malade est couchée, elle ressent une envie d'uriner qu'elle ne peut satisfaire. Ce n'est que lorsqu'elle est debout, et après avoir marché pendant une demi-heure ou une heure, qu'elle peut uriner seule. Elle n'urine jamais la nuit. Le jour les mictions sont fréquentes.

Le diagnostic de fibrome n'est pas douteux. Le néoplasme paraît s'être développé surtout dans la paroi postérieure et avoir repoussé en haut ou en avant le corps de l'utérus.

Le 30 août. Chloroformisation. Une fois le ventre ouvert par la laparotomie, je trouve un fibrome enclavé, qu'il serait difficile et périlleux d'extraire. Le fond de l'utérus se présente en avant. Les deux ovaires ainsi que les trompes sont faciles à extraire. Ligature perdue des deux pédicules avec un fil de catgut, croisé en X. Suture de l'incision abdominale en trois plans.

350 UTÉRUS

Réunion immédiate de la plaie. Aucun accident. Le 19 septembre. Guérison. Le fibrome a diminué de volume. Il n'y a plus de dysurie, plus de règles.

Obs. 119. — Fibro-myôme hémorrhagique ; castration double; hémorrhagie consécutive par Vun des pédicules; péritonite; mort. — La nommée B... (Léontine), âgée de 36 ans, couturière, est couchée salle Gerdy le 31 octobre 1887.

Réglée à douze ans, et d'une bonne santé, elle a eu trois accouchements naturels. Il ya deux ans, elle eut des douleurs de ventre, et ses règles, qui jusque-là étaient normales, augmentèrent notablement. Au bout de six mois, elles devinrent hémorrhagiques, et se prolongèrent tellement que la malade perdait du sang pendant toute la durée du mois. Malgré ces pertes, l'anémie n'était pas très prononcée.

Depuis un an et demi, la malade s'est aperçue qu'elle portait, dans le ventre, une tumeur qui ne tarda pas à grossir jusqu'à atteindre, au moment de son entrée à l'hôpital, la dimension d'une tête de foetus à terme.

On trouve que le fond de l'utérus remonte jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Il forme une tumeur globuleuse, lisse, uniforme, non douloureuse à la pression. Pas d'ascite. Par le toucher, on constate que le col est petit, et qu'il participe aux mouvements imprimés à la tumeur abdominale. Les culs-de-sac sont libres.

L'état général est bon, mais l'accroissement de la tumeur, les hémorrhagies, les douleurs très vives empêchent la malade de travailler pour gagner sa vie, et lui font accepter une opération.

M. Polaillon se décide à faire la castration double, qui aura pour résultat la cessation des métrorrhagies et l'atrophie progressive de l'utérus et du myôme.

Le 12 novembre. Anesthésie par le chloroforme. M. Polaillon incise la paroi abdominale, sur la ligne médiane, dans l'étendue de dix centimètres. Quelques vaisseaux sont saisis avec des pinces à pression. Cette incision met à nu la paroi utérine. Elle est agrandie avec des ciseaux pour permettre à la main de pénétrer dans l'abdomen. L'ovaire et la trompe droits sont amenés à l'extérieur sans grandes difficul-

tés. Leur pédicule est lié en trois faisceaux avec un lil de soie. Puis l'ovaire et la trompe sont enlevés par une section à un centimètre au-dessus de la ligature. La surface de la section est humectée avec de l'eau phéniquée forte.

L'ovaire gauche est plus difficile à extraire. Il est adhérent à l'utérus, auquel l'attachent de grosses veines variqueuses. Son pédicule est très court et, en raison des gros vaisseaux qu'il contient, il faut le lier en trois faisceaux avec des fils de soie. Cet ovaire contenait une vésicule en état de maturité.

Très peu de sang s'est écoulé dans le péritoine, qui est rapidement nettoyé avec des éponges. La paroi abdomiuale est refermée à l'aide de six sutures profondes et de sept sutures superficielles. Pansement de Lister, ouate et bandage de corps Un tampon de gaze iodoformée est introduit dans le vagin.

Le soir de l'opération, T. 36°, 6 ; pouls, 96 ; resp. 20. La malade, très faible, peut à peine parler. Elle a vomi trois fois des matières bilieuses vertes. Pas de douleurs daus le ventre. On est obligé de la sonder. Champagne glacé. Une injection hypodermique de 5 milligrammes de morphine.

Le 13. T. 37°, 4; pouls, 120; resp. 28. Faciès pâle, yeux cernés, soif vive. Pas de gaz par l'anus. N'urine pas seule. Lavement avec 0,50 centigrammes sulfate de quiniue. Glace sur le ventre.

Le 14. T. 38°,2; pouls, 120; resp. 28. Langue sèche, bouche très-amère, faciès animé. Vomissements de tout ce qui est pris. Vives douleurs dans le ventre. Pas de gaz par l'anus. Lavement avec 0,50 centigrammes sulfate de quinine, 1 gramme chloral, 10 gouttes laudanum, et vin.

Le soir. T. 38°. 2; pouls, 128; resp. 24. Apparition des régies. Miction spontanée. Pas de gaz par l'anus.

Le 15. T. 37°, 6; pouls petit à 1)2; resp. 20. Petite amélioration. Langue humide, pâteuse. Faciès meilleur. Douleurs de ventre. Bourdonnements d'oreilles dus au sulfate de quinine. Soif vive. Pas de gaz. Vomissements continuels. Les règles deviennent un peu plus abondantes. Deux lavements avec bouillon, vin et 0,30 centigrammes de sulfate de quinine.

Le soir. T. 37°,8; pouls, 120; resp. 20.

Le 16. T. 38"; pouls, 120; resp. 24. Les règles continuent.

UTÉRUS

Premier pansement, ablation du fil profond inférieur. Collodion sur le ventre, qui est ballonné. Grand lavement de bouillon tiède. Deux petits lavements avec 0.20 cent, de sulfate de quinine, 1 gr. chloral, cinq gouttes de laudanum. Glace sur le ventre.

Figure 32. — Myôme de la paroi. Agrandissement de la cavité utérine.

Demi grandeur naturelle.

Le soir. T. 38°, 7, pouls 120. A la suite de l'ablation du fil profond inférieur, les lèvres de la plaie se sont un peu désunies, et laissent couler un liquide séro-sangu in de couleur très fon-

cée, eil assez grande abondance. L'interne place deux petites sutures sur la peau et l'hémorragie s'arrête.

Le lî. T. 37°,8, pouls 124. Resp. 22. Faciès jaune, subicte'rique. Emission de gaz par l'anus. Les vomissements continuent.

Le soir. T , 38°,4, pouls 132, resp. 20. Un peu de hoquet. Les règles ont cessé.

Le 18. A deux heures du matin la malade devient de plus en plus faible, respire avec peine, ne se plaint plus. Une heure après elle meurt.

Autopsie. La suture abdominale était très peu solide. La réunion n'est complète que vers la partie supérieure de l'incision. A sa partie inférieure, les lèvres de la plaie s'écartent, et l'on voit que le liquide, qui s'est écoulé par la plaie, venait du péritoine. On trouve, dans la partie droite de l'abdomen, une assez grande quantité de caillots sanguins, nageant dans du liquide séro-sanguin. Toutes les anses intestinales sont agglutinées entre elles. La ligature du pédicule de l'ovaire droit a lâché dans sa partie la plus externe. C'est à cet accident qu'il faut attribuer l'hémorrhagie intra-péritonéale.

L'utérus sectionné sur la ligne médiane, présente, dans l'épaisseur de sa paroi gauche, un myôme gros comme un poing d'adulte, sphérique, blanchâtre et mou. La cavité utérine, déjetée vers la droite, a douze centimètres de profondeur et s'étale à la surface du myôme (fîg. 32).

Deux causes ont déterminé la mort, l'hémorrhagie du pédicule de l'ovaire droit et surtout la péritonite généralisée. Le péritoine a pu être infecté par la trompe droite, incomplètement fermée par la ligature du pédicule de l'ovaire correspondant.

Obs. 120. — Mètrorrhagies symplomaliques d'un fibromyùme ; castration de tovaire droit ; ligature atrophiante du ligament large gauche ; péritonite ; reins kystiques ; mort. — La nommée R... (Catherine), âgée de 44 ans, vernisseuse, avait été opérée dans le service, en octobre 1887, pour un gros polyoe utérin, dont le pédicule avait été coupé par le serrenœud. Elle était restée quelque temps guérie, mais des hémor- P. 23

UTÉRUS

rhagies étaient revenues très menaçantes et l'abdomen avait grossi.

Lors de l'entrée, le 16 mai 1888, on sentait l'utérus uniformément développé comme par une grossesse de six mois. Une tentative d'exploration avec l'hystéromètre ayant déterminé une forte hémorrhagïe, on dut renoncer à mesurer la cavité utérine.

Comme les pertes de sang étaient l'accident qu'il fallait surtout combattre, la castration double parut particulièrement indiquée.

Le 24 mai. Pendant la chloroformisation, quelques efforts de vomissement. Incision jusqu'à l'ombilic. La paroi est très épaissie par une surcharge graisseuse. L'utérus se présente comme un globe, lisse, gros comme une tête d'enfant de six mois. L'ovaire droit est assez facilement amené au dehors, lié avec la trompe, et enlevé. L'ovaire gauche, très adhérent,ne peut être extrait. Je me décide alors à faire deux ligatures du ligament large gauche avec du catgut. Je sectionne le ligament entre ces ligatures, qui ont pour but d'interrompre la circulation et d'ischémier l'utérus. Suture de la paroi avec quatre fils profonds d'argent et plusieurs fils superficiels de crin. Pansement de Lister.

Journée calme. L'opérée a pris quelques cuillerées de Champagne. Pas de vomissements. Pas de douleurs abdominales. Le soir, Pouls 100. respiration régulière 20, T. 36°8.

Le 25. T. 37", 6, pouls 116, resp. 25. Faciès bon. Calme. Pasde gaz par l'anus. Miction spontanée. Grande soif. Pas de douleurs. Bière, Champagne, lait, bouillon glacé. Glace sur le ventre. Lavement avec 0,50 cent, sulfate de quinine, 1 gr. chloral, dix gouttes de laudanum.

Le soir. Pouls 135, T. 38°, 6, resp. 22 irrégulière. La malade a vomi trois fois, vomissements verdâtres, abondants. Elle se plaint de douleurs sourdes dans le ventre, particulièrement dans la région épigastrique. Pas de frissons. Pas de céphalalgie. Langue un peu saburrale. Sensation d'oppression. Deux injections de morphine.

Le 26. T. 37°,8, pouls 128, resp. 24. Faciès pâle. Yeux un peu excavés. Sensation d'étouffement. Vomissements de

matières glaireuses, non verdàtres. Pas de gaz par l'anus. Urination spontanée, (lalomel 50 centigr. Deux lavements avec bouillon, vin, 0.75 centigr. de sulfate de quinine, 1 gr. chloral et six gouttes laudanum. Champagne, eau rougie glacée. Potion de Tood.

Le 27. Vomissements verdàtres très abondants. Faciès grippé. Yeux excavés. La malade meurt à neuf heures et quart du matin.

Eigure 33. — Fibro-myôme interstitiel avec un gros polype tibreux sousmuqueux. Quart de grandeur naturelle.

(Dessin par M. Grilhault îles Fontaines.)

Autopsie. La cavité abdominale ne renferme que peu de liquide. La séreuse est dépolie dans presque toute son étendue, aussi bien sur les parois que sur les viscères. Les reins, augmentés de volume, contiennent chacun trois kystes de la grosseur d'un œuf de poule. A côté de ces gros kystes, on voit un certain nombre de kystes plus petits. La substance rénale est pâle et sa consistance très notablement diminuée. La capsule se détache assez facilement. Cependant, en certains points

850 t'TÉKl'H

très limités, elle entraîne avec elle un peu de tissu rénal Pas de pyélo-néphrite ni d'abcès miliaires. Les calices ont l'aspect et le volume normaux.

Le foie est gros, de couleur jaune. On aperçoit à sa surface deskystes faisantune saillie peu marquée, du volume d'ungrain de millet à celui d'un gros pois, et contenant un liquide citrin. Ou voit, en outre, des points rouges lie de vin, qui ressemblent à des nœvus.

Les poumons sont très congestionnés, violacés. Mais il n'existe pas de pneumonie. Pas de tuberculose.

L'utérus est gros. Son tissu est de consistance normale. On aperçoit les ligatures des deux côtés, la ligature atrophiante du côté gauche et celle du pédicule ovarien à droite.

Les parois de l'utérus sont hypertrophiées et très épaisses. Sa cavité est très agrandie et contient un gros polype sousmuqueux (fig. 33).

Obs. 121. — Deux hystéreciomies vaginales pour fibrômes'A yuérisons. — 1° R... (Emilie), âgée de 29 ans, couturière, entrer dans le service, le 26 février 1896, pour des douleurs dans lee ventre, dont elle souffre depuis deux semaines. Elle est bieni réglée et n'a jamais eu ni couche ni fausse couche.

A l'examen je trouve d'abord une vaginite, puis une tumeur, , dure, lisse, du volume d'une grosse orange, faisant saillie: dans le cul-de-sac postérieur. Cette tumeur tient à la paroi i postérieure de l'utérus ou s'est formée dans cette paroi. Elle est douloureuse au toucher.

Après avoir guéri la vaginite et avoir rendu le vagin aseptique, je pratique l'hystérectomie vaginale le 27 mars.

Une incision verticale est fait dans le cul- de-sac posté- h rieure, sur la partie médiane de la tumeur. Je me propose de Fénucléer, sans enlever l'utérus. Mais je la trouve tellement fusionnée avec cet organe, qu'il faut tout extirper. Je: libère donc le col de l'utérus de ses insertions vaginales en avant, en arrière et sur les côtés. Je détache la vessie, puis l'utérus ne tenaut plus que par les ligaments larges, je fais basculer son fond en avant en l'attirant fortement avec des pinces à griffes. Une première pince à longs mors est placée

sur le ligament large gauche, qui est coupé entre la pince et l'utérus. Une seconde pince est placée sur le ligament large droit, qui est coupé à son tour. L'utérus et la tumeur sont aiusi complètement détachés. Les deux ovaires étaient restés dans le ventre.

Suites très simples.

Le 22 avril. Guérisou. Exeat pour le Vésinet.

2° G... (Louise), âgée de 45 ans, femme de chambre, entrée le 30 août 1898, a un fibrome sous-péritonéal, gros comme le poing, proéminant dans le cul-de-sac postérieur. Gêne, douleurs, dysménorrhée, dysurie.

Le 7 septembre. Chloroformisation. Ouverture du cul-desac postérieur. Incision sur la tumeur, qui paraît incluse clans la paroi postérieure de l'utérus. Le corps fibreux paraît pouvoir se décortiquer. Il est saisi avec des pinces qui l'attirent fortement en bas. Avec des efforts assez grands, comme pour un accouchement avec le forceps, il descend peu à peu vers la vulve et finit par se séparer de l'utérus. Après son extirpation, il reste une grande cavité, qui est tamponnée avec de la gaze iodoformée.

Quelques heures après l'opération, hémorrhagie assez grave, qui nécessite d'enlever le tampon, d'appliquer trois ou quatre pinces sur les points qui saignent, et de refaire un tamponnement. Injection de sérum artificiel.

Le 5 octobre. Exeat. Guérison.

Revue le 6 avril 1899, il y a, en arrière du col, une cicatrice qui entraîne l'utérus en rétroversion. La malade est bien guérie de son fibrome, mais elle a une pesanteur sur le fondement; elle a des douleurs vagues dans le ventre, qui la gênent pour marcher et pour monter un escalier. Elle est bien réglée. Tout ce malaise provient de la rétroversion, et je me demande s'il n'aurait pas mieux valu enlever tout l'utérus, comme dans l'observation précédente.

Obs. 122. — Quatre hyslèrecl amies abdominales avec pédicule extérieur pour des fibro-myômes utérins de formes diverses; guérisons. — 1° Le 24 octobre 1887 entre à la salle Gerdy, U... l'Emilie), âgée de 35 ans, sage*femme. Elle porte une tu-

UTÉRUS

meur abdominale depuis deux ans. Sa mére, bien portante d'ailleurs, a aussi une tumeur abdominale volumineuse sur la nature de laquelle on n'est pas fixé. Son pére est mort d'une maladie inconnue. Réglée à quatorze ans, elle a eu cinq enfants, le dernier il y a six ans. Elle est toujours bien réglée, tous les vingt-huit jours.

L'examen montre que le ventre est distendu par une volumineuse tumeur, qui remonte jusqu'au-dessus de l'ombilic et remplit surtout la partie droite de l'abdomen. La palpation fait reconnaître que cette tumeur a une forme bosselée, qu'elle est rénitente, mobile, et ne semble retenue par aucune adhérence. Trois saillies arrondies, inégales, dont la gauche est la plus considérable, sont faciles à délimiter. Le toucher permet de constater que le col est petit, mobile. Les mouvements communiqués à la tumeur ne semblent pas se transmettre à cet organe. Les culs-de-sac sont libres.

Tout porte à croire que l'on a affaire à un kyste multiloculaire de l'ovaire. Cette hypothèse semble tellement plausible qu'on néglige de faire le cathétérisme de l'utérus.

L'état général est bon. Pas de troubles de la miction. Pas d'ascite. La malade n'éprouve qu'une grande gêne et parfois des douleurs lancinantes.

Comme d'habitude, deux jours avant l'opération, la malade prend un bain savonneux et avale un purgatif assez énergique pour donner plusieurs selles. Le vagin est lavé par des injections au sublimé.

Le 27 octobre. Chloroformisation. M. Poïaillon, après avoir lavé le ventre et la vulve à l'eau phéniquée et après avoir fait sonder la malade, pratique, sur la ligne médiane, une incision de douze centimètres. Quelques vaisseaux de la paroi sont saisis avec des pinces. Le péritoine une fois ouvert, on tombe sur nue tumeur dure, lisse, rougeâtre, qui ne laisse aucun doute sur sa nature. C'est à une tumeur utérine que l'on a affaire, et non à une tumeur de l'ovaire. L'incision étant insuffisante pour l'amener à l'extérieur, M. Poïaillon la prolonge avec des ciseaux jusqu'à deux travers de doigt au-dessus' de l'ombilic.

La tumeur peut alors être amenée au dehors. Des éponges

protègent et maintiennent les intestins, qui tendent à faire hernie. Les deux ovaires et les deux trompes sont appendus à la tumeur (fig. 34). Le pédicule, formé par la partie supravaginale, a environ cinq centimètres de diamètre. Deux broches en croix sont passées, le plus bas possible, à travers ce pédicule, et un lien en caoutchouc, enroulé deux fois entre les deux broches, est fixé par une pince clamp. La tu-

Figure 34. — Gros fibro-myôme de la paroi^ postérieure de l'utérus avec prolongement au-dessous du ligament large droit. Agrandissement de la cavité utérine. Tiers de grandeur naturelle.

meur est aussitôt amputée au dessus des broches. Sur la partie antérieure de la coupe du pédicule on voit la cavité utérine aplatie d'avant en arrière et très élargie. Les éponges sont retirées du ventre, et la paroi est suturée à l'aide de cinq fils profonds et de sept fils superficiels. Des compresses de gaze iodoformée sont disposées au-dessous des broches, et la surface de la section du pédicule est saupoudrée d'iodoforme. L'incision est ensuite recouverte d'un pansement de Lister. Couche de ouate sur le ventre et bandage assez serré. Toute l'opération depuis le commencement de la chloroformisation •usqu'à la fin du pansement avait duré une heure.

UTKIU S

Les suites ont été très simples.

Le 24 novembre. R... (Emilie) sort guérie.

2° D... (Julie), âgée de 42 ans, marchande, entrée le 29 mai 1891, a vu débuter sa tumeur- il y a six ans. Depuis trois ans, elle prend un accroissement rapide. Actuellement, elle est volumineuse comme une grossesse à terme. Elle est très bosselée. Gène dans la marche. Douleurs. Dysurie de

Figure 35. — Plusieurs fibrômes,*[de formes irrégulières, ayant pris naissance sur le corps de l'utérus, dont la cavité n'est pas agrandie. Face postérieure. (Dessin par M. Schmid, externe du service).

temps en temps. Les règles sont régulières, mais douloureuses. Pas de métrorrhagie.

Le 11 juin. Grande incision médiane. Extraction de plusieurs masses fibreuses sous-péritonéales. Ligature à la soie du ligament large droit. Section de l'utérus au niveau du col. Pédicule au dehors. Suture (flg. 35).

Guérison en cinquante-six jours.

Le 6 janvier 1892. Il y a un trajet fistuleux au niveau de la cicatrice. L'opérée n'a plus ses régies et a notablement engraissé.

Le 9 mars. Elle apporte un gros fil de soie qu'elle a rendu par la fistule. Ce fil avait servi à lier un des ligaments larges.

La cicatrice abdominale est solide sans tendance à se laisser distendre en aucun point.

Figure 36. — Fibrôme myxômateux implanté sur le fond et sur la paroi postérieure de l'utérus et développé dans la cavité utérine à la manière d'un fœtus. Tiers fie grandeur naturelle. (Dessin par M. Popesco.)

•°>° T... (Marguerite), âgée de 43 ans, couturière) entrée le

UTÉRUS

2 février 1894, a eu un accouchement naturel, il y a quatorze ans, suivi d'une péritonite qui a été guérie à Beaujon. Depuis lors elle souffre du ventre et a des règles très abondantes et prolongées. Peu à peu le ventre s'est mis à grossir. Actuellement la tumeur intra-abdominale atteint l'ombilic et s'étale dans les flancs.

Le 27 mars. Laparotomie. Hystérectomie avec pédicule extérieur. Pendant l'opération, une grande masse d'intestin est sortie de l'abdomen et a été difficile à réduire.

Guérison en cinquante jours.

Le fibrome enlevé est de nature myxômateuse (fig. 36).

Le 24 octobre 1895. T... (Marguerite) revient dans le service avec une éventration au niveau de la cicatrice.

Le 6 novembre. Cure radicale del'éventration. . Le 14 décembre 1898. L'éventration reste bien guérie. La cicatrice est très solide. Le moignon de l'utérus est petit, non douloureux. Les régies ont disparu depuis l'hystérectomie. La santé serait parfaite, si l'opérée n'avait une légère affection cardiaque, qui a été soignée dans un service de médecine.

4° D... (Amélie), âgée de 55 ans, domestique, admise le 6 juin 1893, n'a eu ni couche, ni fausse couche, et a perdu ses règles depuis cinq ans. Sa maladie a débuté, il y a quinze ans, par des douleurs. Peu après, une tumeur se manifesta dans le côté gauche de l'abdomen. Cette tumeur s'accrut très lentement; mais, depuis deux mois, son accroissement est devenu rapide. En même temps des douleurs ont empêché tout travail. Mictions très fréquentes.

Il s'agit d'une femme très grasse, bien portante d'ailleurs. En dehors du tissu adipeux, le volume du ventre est dû à la présence d'une tumeur, dont il est facile de sentir les contours par la palpation." Cette tumeur est dure, bosselée, parfaitement mobile dans tous les sens. La matité est absolue à son niveau.

Au toucher vaginal on trouve le col plutôt petit. Le corps utérin est gros et semble confondu avec la tumeur. L'exploration bi-manuelle permet de constater que les mouvements, imprimés à la tumeur parla palpation hypogastrique, sonttransmis au corps de l'utérus.

Le 28 juin. Chloroformisation. Le sommeil est troublé par des efforts pour vomir. Incision prolongée jusqu'à l'ombilic. Avant d'extraire le fibrome, toute la masse intestinale sort du ventre. Des compresses aseptiques recouvrent les intestins et les contiennent. Je mets la main dans le ventre et je fais sortir le fibrome (fig. 37). Puis je réduis les intestins avec

Figure 37. — Fibrome pédicule implanté sur le fond de l'utérus. Demi grandeur naturelle. (Dessin par M. Pasteau, interne.)

quelque difficulté, et je place deux fils d'argent provisoires sur la paroi, pour prévenir une nouvelle irruption intestinale. Deux broches en croix traversent le pédicule, qui est lié avec un cordon de caoutchouc. Section du fibrome au-dessus des broches. Suture du péritoine au-dessus du pédicule. Suture de la paroi avec trois fils d'argent et des crins. Flèches de chlorure de zinc sur le pédicule. Pansement de Lister.

Dans la journée, pas de vomissements. T. s., 37°, 4. Pouls 108. Hespir. 24. La nuit est assez bonne. Pas de vomissements.

Le 29. T. 37°,6. Pouls 104. Respir. 24. Physionomie bonne. L'opérée n'urine pas seule. Pas de gaz. Soif. Douleurs vives dans le ventre. Glace en permanence. Champagne glace. Bouillon.

301 UTÉRUS

T. s., 37o,8. Pouls 120, précipité mais régulier. Respir. 20. Elle se plaint de douleurs très vives, sous forme de crampes, à la moindre gorgée de liquide avalé. Pas de gaz. Une demiinjection de morphine dans la journée.

Le 30. T. 38°,4. Pouls 108. Respir. 28. Xuit assez bonne. Pas de vomissements. Pas d'éructation. Elle souffre dans l'estomac et dans le ventre par coliques. On est toujours obligé de la sonder. Il n'est pas certain qu'il y ait eu des émissions de gaz par l'anus, où on a placé une canule. T. s., 38°, 8. Pouls 122, précipité. Respir. 28.

Les jours suivants ne présentent rien de particulier.

Le 19 août. Guérison. Exeat.

Le 3 août 1894. D... ("Amélie), est bien guérie. Il s'est formé, au niveau de la cicatrice du pédicule, une hernie, grosse comme une orange, qu'une ceinture avec pelote maintient convenablement.

Obs. 123. — Polypes fibreux multiples extirpés par la voie vaginale; repullulalion opiniâtre des corps fibreux; deux opération d'hy stéréotomie abdominale supra-vaginale avec pédicule extérieur; abcès fisluleux produit par un fil de suture ; éveniration consécutive; cure radicale de Vèventralion; guérison. —

Depuis six mois M... (Elisa), âgée de 42 ans, cuisinière, avait des douleurs sourdes dans le ventre. Peu après survinrent des pertes très abondantes, qui furent soignées à l'hôpital de Versailles.

Le 20 janvier 1880, elle est admise à la Pitié, perdant abondamment, très anémiée, très amaigrie, très affaiblie. La palpation fait sentir une tumeur mate, non bosselée, dont le fond est situé au niveau de l'ombilic. Le toucher vaginal constate que le vagin est occupé par une masse arrondie, assez dure, qui fait corps avec la tumeur qu'on sent par la palpation abdominale. Il s'agit évidemment d'un ou de plusieurs polypes fibreux, qui sortent par l'orifice du col, et qui remplissent la cavité du corps.

Le 10 février. Amputation, avec l'anse du serre-nœud galvanique, de toute la portion de la tumeur qui dépasse le col.

Le 18 février. Une nouvelle masse de tissu fibreux étant

ÀFFÊCftONS ORGANIQUES 865

desceudite dans le vagin et occasionnant d'abondantes hémorrhagies, je la larde de flèches de Canquoin. L'hémorrhagie s'arrête, et, six jours après, de volumineuses eschares s'éliminent.

Mais, à mesure que la tumeur est ainsi morcelée, de nouvelles masses sortent du col.

Le 19 mars. Ablation d'un gros fragment avec l'anse galvanique.

Le 14 avril. Le fibrome fait encore saillie dans le vagin et saigne beaucoup. Troisième section avec l'anse galvanique.

Dans les semaines suivantes, la tumeur est encore attaquée par des flèches caustiques, placées jusque dans l'utérus.

Enfin la tumeur finit par être considérablement amoindrie. Le col se referme et les hémorrhagies cessent.

Le 1er mai. La malade, étant très améliorée, quitte l'hôpital. L'utérus est encore gros comme une tête de fœtus. Le col est effacé. A travers son orifice, dilaté comme une pièce d'un franc, on sent un corps fibreux renfermé dans l'utérus, mais qui ne produit plus d'accidents. Il y a lieu d'attendre.

Le 23 juillet. Je constate que la tumeur augmente de volume.

Le 27 septembre. M... (Elisa) rentre dans le service. Depuis cette date jusqu'au 5 juillet 1887, je pratique six ablations de polypes, à mesure qu'ils sont expulsés de l'utérus.

Le 11 août 1887. La tumeur est encore grosse comme les deux poings. Il n'y a plus d'hémorrhagies.

Le 28 novembre. La tumeur reste stationnaire sans causer d'accidents.

Mais le 2 février 1888, le fibrome a repris sa marche croissante et des métrorrhagies sont revenues. Je me décide à faire l'hystérectomie abdominale.

Le 16 février. Chloroformisation. Après l'incision sur la ligne médiane, l'utérus apparaît enveloppé par une sorte de capsule membraneuse, que je déchire avec une sonde canelée, et que je décolle jusqu'à la base de la tumeur. Celle-ci est alors extraite de l'abdomen. A gauche, l'ovaire est kystique. A droite, la trompe est très hypertrophiée, mais ne contient ni pus, ni sang. Deux broches en croix transpercent le pédicule.

UTÉRUS

Entre ces deux broches, un cordon de caoutchouc fortement tendu est enroulé deux fois, et ses bouts sont fixés en avant du pédicule par un petit clamp. L'utérus est alors amputé audessus des broches. Trois sutures profondes avec des fils <l argent et six sutures superficielles avec des crins réunissent l'incision abdominale. Le pédicule, fixé à la partie inférieure de l'incision, est très volumineux. Sa section mesure environ sept centimètres.

Le pédicule est isolé de la paroi abdominale, en enroulant au-dessous des broches plusieurs longues compresses de gaze iodoformée. Quelques compresses de la même gaze sont placées sur l'incision et sur le pédicule. Le ventre est recouvert par une épaisse couche de ouate maintenue par un bandage de flanelle fortement serré.

Quelques vomissements, dus au chloroforme, durent pendant trente-six heures. Au bout de vingt-quatre heures l'opérée peut uriner seule. Au bout de trois jours elle rend des gaz par l'anus. L'état général est bon. Les douleurs au niveau du pédicule sont très modérées.

Le 20. Le pédicule, qui n'a pas été cautérisé après l'opération, se sphacèle et exhaie une mauvaise odeur. Je le recouvre de plaques de pâte au chlorure de zinc. Le pansement est renouvelé.

Le 28. Le pédicule se détache. A sa place existe un cratère, au tond duquel on voit trois corps fibreux, blanchâtres, gros comme des noix vertes, situés évidemment dans la cavité utérine. Deux de ces corps s'éliminent par la plaie au bout de quelques jours. Le troisième, qui tient par un pédicule, est séparé avec le serre-nœud en fil de fer.

Le 1er mai. La plaie du pédicule est cicatrisée. Exeat.

Le 21 décembre M... (Elisa) rentre dans le service pour une fracture de l'extrémité inférieure du radius gauche. Je profite de son séjour pour l'examiner. Au niveau de la cicatrice du pédicule, la paroi abdominale cède et une hernie est en voie de formation. En arriére, on sent encore une grosse masse, qui s'est développée depuis la dernière hystérectomie abdominale, et dont l'accroissement rapide commandera à bref délai une nouvelle intervention. Dans l'orifice vaginal du col on

voit aussi un libi'ôme, gros comme une noix, saignant un peu.

Le 20 juin 1880. Chloroformisation. Nouvelle hystérectomie abdominale très complète. Guérison.

Le 16 avril 1800. 11 n'y a pas d'éventration. La cicatrice parait très solide. Mais elle présente un pertuis fistuleux, que je débride, et au fond duquel je trouve un fil d'argent, qui s'était perdu dans les tissus depuis la suture de la dernière hystérectomie.

Le 17 août 1802. La cicatrice abdominale s'est peu à peu distendue, et la malade, qui a actuellement quarante-huit ans, est très gênée par une éventration et par une ulcération qui s'est formée sur les points les plus saillants de la hernie.

Le 23 août. Cure radicale de Tëventration. Excision du sac. Suture du péritoine avec un surjet de catgut. Suture du plan fibro-musculaire et suture de la peau. Réunion immédiate.

Depuis lors M... (Elisa) est restée guérie de ses fibromes et de son éventration.

OBS. 1 M. — ■ Fibvo-myôme du corps de V utérus; hyslérectomie abdominale supra-vaginale ; pédicule au dehors ; guérison; aliénation m.nlale consécutive à l'opération. (Obs. publiée in Union médicale, n° 128, p. 582, 1880.) — La nommée G... (Augustine), âgée de 35 ans, blanchisseuse, est entrée le 3 août 1887 dans mon service de la Pitié, salle Gerdy, n° 0.

Ses parents sont morts : sa mère, d'une maladie de cœur, son père, d'une maladie dont elle ignore la nature.

Elle a toujours joui d'une bonne santé. Elle a été réglée à dix ans. Depuis cette époque, ses règles ont été très régulières, peu abondantes, durant trois iours. Point de grossesse ni de fausse couche.

Il y a un an, elle a remarqué dans le bas-ventre une petite tumeur, assez mobile, qui a augmenté de volume avec une grande rapidité. Elle n'en souffrait aucunement. Jamais elle n'avait eu de pertes abondantes, quand, il y a deux mois, quinze jours après la dernière époque, elle eut une métrorrhagie très sérieuse, qui dura deux semaines.

Entrée à laPitié, je constatai, dans le bas-ventre, une tumeur

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arrondie, remontant presque jusqu'à l'ombilic, dette tumeui1 était mobile dans le sens transversal, lisse, non fluctuante, très dure. Si ce n'eût été sa consistance, elle ressemblait à un utérus gravide, ayant atteint six mois. Au toucher vaginal, je trouvai le col petit, assez mou, pointu, comme celui d'une femme qui n'a pas eu d'enfants. Les culs-de-sac latéraux étaient libres. Le cul-de-sac postérieur était peu dépressible. Tous les mouvements communiqués à la tumeur se transmettaient facilement au. col de l'utérus. Il était évident que j 'avais affaire à une tumeur dépendant du corps de l'utérus.

Une sonde molle et assez fine, enfoncée dans l'orifice du col, pénétrait dans une longueur de vingt-deux centimètres. Mais il était évident qu'elle se repliait sur elle-même dans la cavité utérine, car l'hystéromètre n'indiquait qu'une profondeur de sept centimètre et demi. La cavité utérine n'était donc agrandie que d'environ un centimètre dans le sens vertical, mais elle était élargie transversalement au point de permettre à l'hystéromètre de s'incliner à droite et à gauche dans une grande étendue.

Mon diagnostic fut : fibro-myôme du fond de l'utérus sans agrandissement considérable de la cavité utérine.

Les fonctions ne laissaient rien à désirer. La miction notamment se faisait bien et les urines étaient normales.

J'avais affaire à une malade assez maigre, brune, dont l'état général était bon.

Son caractère était taciturne et bizarre. Elle avait parfois un langage grossier, sans qu'elle eût été provoquée le moins du monde. Je note ces particularités comme des indices de la prédisposition à l'aliénation mentale, qui a éclaté après l'ébranlement de l'opération.

Elle réclamait l'ablation de sa tumeur avec une grande insistance, prétendant qu'elle ne pouvait plus gagner sa vie, etc. Bien que ce fibro-myôme ne fut pas douloureux et qu'il ne produisît, pour le moment, que de la gêne, néanmoins sa marche rapide et l'hémorrhagie grave qu'il avait occasionnée, me parurent des indications suffisantes pour céder au désir de la malade.

Après les préparations d'usage (purgation, bains, antisepsie

vaginale), C... (Augustine) fut opérée le 11 août 1887, dans le pavillon spécial de la Pitié.

Chloroformisation tacile, sans accidents de vomissements.

Incision sur la ligne médiane depuis le pubis jusqu'à l'ombilic. La tumeur lisse, arrondie, vient aussitôt se présenter entre les lèvres de l'incision. Elle est attirée au dehors, et, à sa place, des éponges phéniquées sont introduites dans la cavité péritonéale pour protéger l'intestin.

Je traverse la base de la tumeur avec deux broches qui se croisent. Entre elles je place un cordon de caoutchouc fortement serré et maintenu avec un petit clam p. La tumeur est ensuite coupée à un centimètre au-dessus de la broche supérieure. Sur la section du pédicule, on voit la coupe de la cavité utérine.

Suture profonde avec trois fils d'argent, et suture superficielle avec plusieurs crins, pour bien affronter les lèvres de l'incision.

Pansement de Lister, complété avec des tampons de gaze iodoformée placés sous les broches et autour du pédicule.

L'opération et le pansement n'ont duré que trente-cinq minutes.

L'examen de la tumeur montre qu'on avait bien affaire à un fibro-myôme, occupant toute la partie supérieure du corps de l'utérus. Les deux ovaires et les deux trompes ont été enlevées avec la tumeur. La cavité utérine est élargie et anfractueuse. Le poids total de la masse sectionnée est de six cents cinquante grammes.

Le soir de l'opération, la patiente est agitée et demande à manger. T., 36°, 8; P. 64. Pas de douleurs. Pas de vomissements.

Pendant la première partie de la nuit, deux vomissements muqueux et bilieux. Sommeil pendant le reste de la nuit.

Le 12 août. T., m., 37/6; Pouls, 84; Respir., 22. T., s., 38°, 2; Pouls, 66.

La malade est très calme, et n'a plus de vomissements. Elle boit du lait et le digère bien. Pas d'émissions gazeuses par l'anus. On est obligé de la sonder.

Le 13. T., m., 37°,4; s., o8°.2.

UTÉRUS

Pendant une absence de la surveillante, la malade sort d« son lit et fait quelques pas. Elle est recouchée aussitôt. Cettx incartade ne produit point d'accidents.

Les jours suivants, la température se maintient aux envi rons de 37° à 37°,5 le matin, et le soir elle ne dépasse pas 38°^ L'alimentation est progressivement augmentée.

Le 15. Premier pansement. Tout va bien du côté du pédi cule et de l'incision. Le ventre n'est pas ballonné.

Le 17. La malade veut se lever et défaire son pansement- Elle tient des propos incohérents.

Le 18. Deuxième pansement. L'aspect général est bon, maiJ la malade a un peu de diarrhée et, ne prenant pas la peine d( demander le bassin, laisse aller ses matières dans son lit.

Le 20. Agitation. La malade veut se lever et sortir de l'hôpital pour aller chercher cle l'argent. Le soir l'agitation prem un caractère plus violent. On est obligé de lui attacher les mains et de la surveiller pour l'empêcher de se lever.

Le 24. La malade est plus calme, mais elle continue à tenii des propos incohérents.

Troisième pansement. Ablation des trois fils profonds. A lal partie supérieure du pédicule, je trouve une masse blanche arrondie, grosse comme une pomme d'api, masse qui n'esl autre chose qu'un fibrome. Ce fibrome, placé au-dessous de h ligature du pédicule et privé de ses connexions avec le res de la tumeur, s'est sphacélé et s'enuclée facilement.

Le 29. Quatrième pansement. Le pédicule est sur le point de se détacher.

La malade a toujours de la tendance à la diarrhée. Elle s'alimente avec des potages, des côtelettes, du lait. L'état général est satisfaisant. La température est à 37°.

Le 1er septembre. Chute du pédicule.

L'intelligence de la malade est très altérée, très affaiblie A certains moments, elle est on proie à un délire mélancolique dans d'autres moments, elle est tout à fait en état de démence. .

Le 9. La cicatrisation de la plaie du pédicule est presque achevée.

Le lo. L'opérée quitte le pavillon d'ovariotoinie pour rentrer dans la salle Gerdy. Elle est amaigrie et sa peau, surtout celle

(de la lace, a pris une teinte brunâtre, plus foncée que celle qui lui est naturelle. Cependant toutes ses fonctions s'exécutent dune manière satisfaisante. Son ventre est plat, souple, indolore.

Son intelligence se trouble ets'affaiblit de plus en plus. Elle passe ses journées couchée sur le dos, sans parler, et laisse échapper dans son lit ses urines et ses matières fécales. Elle se meta pleurer à chaque instant. Quelquefois elle se lève et, sans s'habiller, veut sortir de la salle et de l'hôpital. Son délire revêt la forme du délire mélancoliquee.

Je la garde dans mon service jusqu'au 3 octobre. Mais comme elle trouble le repos des autres malades, comme l'aliénation mentale est bien confirmée, et s'aggrave au lieu de s'amender, comme d'ailleurs elle est bien guérie de son hystérectomie, je la fais transporter à l'asile des aliénés de Sainte-Anne.

Obs. 125. — Deux gros fibromes pédicules; hy stéréotomie abdominale avec conservation des ovaires et pédicule extérieur; règles par un perluis au niveau de la cicatrice du pédicule] cautérisation de ce perluis; guérison. — La nommée B... (Louise), âgée de 48 ans, blanchisseuse, est entrée à l'Hôtel-Dieu le 26 novembre 1896.

A vingt-deux ans, elle a eu un accouchement naturel. Depuis ni couche ni fausse couche. Elle se portait bien, sauf quelques accidents dus à l'alcoolisme.

Il y a un an, douleurs dans le côté droit du ventre. Ce n'est que depuis deux mois qu'elle remarque que son ventre grossit.

Je constate, clans le côté droit du ventre, un fibrome irrégulier, bosselé, mobile, qui s'élève jusqu'à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Dans le côté gauche existe un autre fibrome, plus petit, à surface régulière. Le col utérin est très élevé, et, dans le cul-de-sac antérieur, on sent un lobe arrondi.

Le 10 décembre. Chloroformisation normale. Incision depuis le pubis jusqu'à deux centimètres au-dessus de l'ombilic. Les anses intestinales se présentent. Je les écarte pour retirer une tumeur, qui est grosse comme la tête d'un enfant d'un an ; c'est celle qui était situé dans l'hypochond re droit. Cette tumeur

372 Utérus

tient à l'utérus par uu gros pédicule charnu. Je le lie en X' avec de la soie et j'enlève la tumeur. Une autre tumeur existe dans l'excavation pelvienne. Elle est un peu plus petite que la précédente. Je la retire avec la main. Elle tient aussi à l'utérus par un pédicule. Je passe deux broches en croix dans le corps de l'utérus. Je serre le cordon de caoutchouc entre les broches, et je me débarrasse de la tumeur en amputant le fond de l'utérus avec l'insertion des trompes. Les deux ovaires sont épargnés. Suture du péritoine. Suture des muscles. Suture de la paroi. Flèches de chlorure de zinc sur la section du pédicule. Pansements iodoformés.

Les deux tumeurs sont de nature fibreuse, bosselées, très dures. Elles pèsent, l'une environ un kilo, et l'autre six cents grammes. Les deux ovaires, qui ont été laissés, étaient sains.

Dans la journée, douleurs. Pas de vomissements. T. s., 37°,8. Pouls 98 et respir. 24. La nuit a été assez bonne, avec sommeil.

Le 11. T. 37°,6. Pouls 82. Respir. 22. L'opérée a une bonne physionomie. Elle souffre de tiraillements dans les reins. Elle ne vomit pas. Elle urine seule, mais ne rend pas de gaz.

Le 12. T. 37°, 4. Pouls 85. Respir. 22. Bon état. Ellene vomit pas. Elle rend des gaz. Elle ne souffre pas.

Le 14. Elle va très bien et commence à manger.

Le 15 janvier 1897. Elle a un suintement sanguin par la petite cicatrice du pédicule.

Le 23. Exeat. Il reste, au niveau de la cicatrice du pédicule, un petit pertuis, qui donne un peu de sang.

Le 27 novembre. Le petit pertuis persiste et donne du sang périodiquement tous les mois. Ce sont de véritables règles, quoique très peu abondantes. En effet, un stylet pénètre dans la cavité utérine. Ce phénomène n'a rien d'étonnant, puisque les ovaires ont été conservés.

Comme cet écoulement incommode la malade, je cautérise le trajet avec une tige de chlorure de zinc, de manière à détruire la muqueuse utérine.

Le 14 février 1898. La cicatrisation de la petite fistule est complète. Si les règles persistent, elles s'écouleront dorénavant par le vagin.

Obs. 120. — Douze faits d'hy stéréotomie abdominale pour \fiiro-myôm(s; pédicule au dehors; morts par péritonite généralis^ 10 k... (Marie-Thérèse), âgée de 38 ans, couturière, entrée le 12 janvier 1884. Fibro-myômè à plusieurs lobes ayant mis seize ans à acquérir un volume énorme (flg. 38). Ni couche, ni fausse couche. Douleurs plus intenses dans l'hypochondre droit. Métrorrhagies très-abondantes. Anémie exitrême. Ascite. Ni sucre, ni albumine dans les urines. Le col utérin est très élevé.

pigure 38. — Aspect du ventre chez une malade affectée d'un fibro-myôme

de l'utérus.

Le 7 février. Chloroformisation. Incision jusqu'au-dessus du jpubis. Décollement d'adhérences à l'S iliaque et à la partie gauche du bassin. Section des ligaments larges entre deux ligatures. Constriction du pédicule avec deux cordons de fcaoutebouc. Fixation du pédicule à la partie inférieure de

UTÉRUS

l'incision par douze points do ^uture. Suture de la partie supérieure de l'incision avec des fils d'argent.

Le 8. Vomissements verdàtres. La sonde ne retire point i d'urine. Grandes douleurs dans le ventre. Morte à dix heures du soir.

" A l'autopsie, péritonite généralisée, filnviron soixante gram- ' mes de pus autour du pédicule. Reins blancs, anémiés, kystiques, surtout le droit.

2° T... (Rosalie), 40 ans, cuisinière, entrée le 6 août 1886. il Deux accouchements naturels. Métrorrhagies depuis trois ans. Apparition de la tumeur, il y a deux ans, et en même temps douleurs dans le ventre. Tumeur fibreuse, grosse comme une tète d'enfant, avec un lobe enclavé dans le bassin. L'ab-domen mesure quatre-vingt-neuf centimètres de tour. La ca- \ vité utérine mesure onze centimètres. Le col est repoussée vers la symphyse. Pas d'altération des urines.

Le 19. Chloroformisation. Incision jusqu'à l'ombilic. LeH fibrome est amené au dehors après une extraction très difficile et incomplète du lobe enclavé. Broches en croix à travers le pédicule. Au-dessous des broches un double cordon de caoutchouc est passé à travers le pédicule et sert àétreindre ses deux moitiés. Suture de l'incision abdominale.

Le 22. Mort après ballonnement du ventre, vomissements/, ascension delà température et du pouls.

A l'autopsie, péritonite généralisée, suppurée.

3° P... (Victorine), 34ans, lingère, entrée le 4 mars 1888.;. Fibrome gros comme une tête d'adulte. Agrandissement de las cavité utérine. Métrorrhagies ayant amené une anémie et un affaiblissement extrêmes. La malade paraît tout-à-fait exsan- ' gue. Un traitement reconstituant est institué pendant trois semaines.

Le 27 mars. Chloroformisalion facile. Incision jusqu'au-dessus de l'ombilic. Extraction difficile de la masse fibreuse. Section et ligature du ligament large droit. Ligature du pédicule avec un cordon de caoutchouc serré entre deux broches placées en croix. Dans la journée et le jour suivant, vomissements noirs, hoquets, grande faiblesse, ballonnement du ventre.

Le 29, à onze heures du soir, mort de péritonite. 4» B .. (Elise), 42 ans, couturière, entrée le 19 février 1890. aménorrhée depuis 1 âge de vingt-deux ans. Ni couche, ni fausse couche. Tumeur dure, lisse, un peu bosselée sur ses côtés, s'étendant jusqu'à un centimètre au-dessus de l'ombilic. Col sain, dévié à gauche. Salpingite concomitante à droite. Dysurie.

Le 25 février. Chlorof. Incision jusqu'au-dessus de 1 ombilic. Décollement de la vessie à la partie inférieure du corps fibreux. Extraction de la masse. Constriction de son pédicule avec un cordon de caoutchouc enroulé deux fois entre la broche supérieure et la broche intérieure. Le fibrome était parsemé à sa surface par des veines grosses comme le pouce.

Le 28. L'opérée commence à vomir. Pas de gaz par l'anus. Vives douleurs de ventre. Mort dans la nuit, à une heure du matin.

Du sang a suinté assez abondamment à travers le pédicule. Le péritoine est congestionné, couvert d'arborisations vasculaires. Il n'y a ni pus, ni fausses membranes.

5° B... (Emilie), 44 ans, blanchisseuse, entrée le 2 mai 1890. Aucun accouchement. Il y a un an, à la suite d'une chute, ménorrhagie, puis métrorrhagies devenant de plus en plus abondantes. Dernièrement, congestion cérébrale avec parésie motrice et sensitive durant deux jours. Faciès apoplectique. Signes d'alcoolisme, tremblement, vertiges. Dysurie. Deux tumeurs abdominales, l'une à gauche, dure, mobile, grosse comme les deux poings, l'autre remplissant la moitié droite du ventre, grosse comme une tête d'adulte.

Le 27 mai. Chlorof. Incision prolongée jusqu'au-dessus de l'ombilic. Extractions successives de quatre masses fibreuses. L'intestin fait irruption. On le rentre et on le contient difficilement. Ligature du pédicule avec cordon de caoutchouc entre les broches en croix. Suture de l'incision.

Le 28. Faciès rouge, non grippé. Vives douleurs dans le ventre. Pas de vomissements. Emission spontanée des urines et des gaz. Pendant la nuit agitation due à un délire alcoolique.

UTÉRUS

Elle veut se lever, enlever son pansement. On est obligé de l'attacher dans son lit.

Le 29. Journée assez calme. T., 37",9; P. 114 ; R. 21. Mais le soir grande agitation. A minuit, le faciès devient plus rouge. Les muscles de la face se coutracturent. Respiration courte, i fréquente. Mort à cinq heures du matin dans une sorte de coma.

A l'autopsie, fausses membranes sur les anses intestinales | très distendues. Vascularisation du péritoine. Au-dessous du il pédicule on trouve un fibrome gros comme une orange. , L'utérus, dont la cavité n'est pas augmentée, n'est pas compris dans le pédicule. L'ovaire droit lui est accolé. Congestion des , poumons. Plaques d'athérôme sur les valvules mitrales et aortiques.

6° D... (Marie), 50 ans, entrée le 22 décembre 1891. Depuis quelques mois ménorrhagies, puis métrorrhagies avec : douleurs. Fibrome gros comme une tête d'enfant. Cavité i utérine mesurant treize centimètres. Une bronchite, qui ne paraît pas de nature tuberculeuse, fait retarder l'opération jusqu'au 2 février 1892. Chlorof. Section du ligament large | gauche. L'utérus tient, à droite, à une tumeur qui, en se déchi- I rant, ouvre un abcès dont le pus est très fétide. Immédiatement lavage abondant du péritoine. Formation d'un pédicule audessous des broches par la constriction d'un cordon de caoutchouc. Compresse de gaze iodoformée dans le péritoine pour i séparer le pédicule de la masse des intestins.

Le fibrome inclus dans les parois de l'utérus était en voie de sphacèle.

Péritonite infectieuse généralisée. Mort le 13 février à huit heures du soir.

L'autopsie n'a pas été faite, mais il est évident que le fibrome se compliquait d'une salpingite suppurée, dont le pus, répandu dans le péritoine, a causé la péritonite.

7° J... (Suzanne), 34 ans, sans profession, entrée le 16 janvier 1893. Un accouchement naturel, après lequel métrite. Depuis quatorze ans, pertes continuelles. Douleurs. Anémie. Epuisement. Apparition de la tumeur il y a cinq ans. Celle-ci est dure, bosselée, mobile, et atteint l'ombilic. L'hystérométre ne peut pénétrer.

Le 9 mai. Chlorof. L'épiploon, qui recouvre la tumeur, est refoulé. Issue de l'intestin. Section du ligament large gauche entre deux ligatures. La tumeur étant bien sortie de l'abdomen, son pédicule est lié par un cordon de caoutchouc audessous de deux broches en croix.

La journée et la nuit sont assez bonnes. Plusieurs vomissements.

Le 10. T. matin, 37°,4 ; Pouls 120 ; Respiration, 52. Dans la journée, la respiration devient anxieuse, le ventre se ballonne. Vomissements noirâtres. Pouls imperceptible. A quatre heures, la température monte à 40°, 2. A six heures, mort.

A l'autopsie, péritoine pariétal et viscéral vascularisé, dépoli. Au voisinage du pédicule, une quantité de pus, qu'on peut évaluer à trente grammes, étalé en nappe sur le péritoine. Commencement de formation de fausses membranes.

8° D... (Marie), 42 ans, sans profession, entrée le 12 octobre 1893. Pas de couche antérieure. Le début paraît ne remonter qu'à trois mois, par des douleurs, des métrorrhagies et une leucorrhée abondante. Dysurie et constipation. L'accroissement de la tumeur a été rapide, jusqu'à acquérir le volume d'une grossesse de huit mois.

Le 20 octobre. Chlorof. Incision jusqu'à l'ombilic. Extraction facile de la tumeur, après la section des deux ligaments larges. Broches en croix. Pédicule au délions.

Le fibrome, développé au fond de l'utérus, présentait une couleur gris rougeàtre et commençait à se sphacéler.

Le 22 octobre. Vomissements noirs, très nombreux. Pas de gaz par l'anus. T., 38°,4 ; P. 120; Resp.40. Mort à cinq heures du soir.

9° M... (Marie), 45 ans, concierge, entrée le 21 novembre 1893. Trois accouchements naturels. Début, il y a huit mois, par des métrorrhagies. Il y a cinq semaines, poussée de péritonite et congestion pulmonaire. La tumeur est grosse comme la tête d'un entant.

Le l°r décembre. Chlorof. Extraction du fibrome après ligature et section du ligament large gauche. Pédicule au dehors.

I TÉHI S

Tout alla bien jusqu'au 8 décembre, jour du premier pansement. Sur les instances de la malade, qui se plaignait de la gène que lui causait les broches du pédicule, et pensant que ce dernier avait contracté des adhérences assez solides avec la paroi, je me laissai aller à le couper au-dessous des broches. Immédiatement le moignon rompit ses adhérences encore trop faillies, et rentra dans le ventre où il se perdit. J'introduis aussitôt dans la cavilé périlonéale une compresse de gaze iodoformée pour séparer les intestins du pédicule.

Le 9. Les anses intestinales se montrent au niveau du trou béant laissé par le pédicule. Une péritonite est en voie de développement.

Le 10. Mort de péritonite.

J'ai donc perdu cette malade pour avoir sectionné trop tôt le pédicule, avant que les adhérences du moignon à la paroi fussent assez solides.

10° E... (Êrnestine), 45 ans, couturière, entrée le 9 juin 1894. Six accouchements naturels. Début depuis quatre ans par des métrorrhagies, augmentant de plus en plus et produisant de l'anémie avec une grande faiblesse. Fibrome du volume d'une grossesse de six mois. Cautérisation immédiate avec une tige de chlorure de zinc pour arrêter l'hémorrhagie.

Le 25 juin. Chlorof. Grande incision. Extraction difficile de la tumeur. Section des deux ligaments larges au-delà des ovaires. Pédicule au dehors.

Le 28. Mort de péritonite généralisée.

11° L... vEugénie), 49 ans, religieuse, entrée le 7 octobre 1897, n'est plus réglée depuis quatre ans. Depuis deux ans, métrorrhagies de temps en temps et accroissement du ventre, qui a atteint le volume d une grossesse à terme. Dysurie. Les métrorrhagies sont devenues continuelles.

Le 11. Hystérectomie. Section des deux ligaments larges comprenant les deux ovaires. Pédicule externe. La tumeur pèse trois kilos six cents grammes. La cavité utérine est très agrandie.

Le 13. Congestion pulmonaire. Ballonnement du ventre, pas de vomissements.

Le 14. T. 40; Pouls 150; Resp. 20. Mort, à onze heures du soir, par congestion pulmonaire et par péritonite. L'autopsie n'a pu être faite.

12" M... (Marie), âgée de 42 ans, religieuse, entrée le 3 octobre 1896. sans antécédents morbides, a vu se développer, depuis deux ans, un fibrome utérin. Métrorrhagies abondantes, gène, douleurs.

Le 5. Hystérectomie abdominale par le procédé du pédicule extérieur. La tumeur pèse deux lui. six cents cinquante grammes. Les trompes et les ovaires ont suivi la tumeur.

Le 7. A cinq heures du soir, mort de péritonite septique, contre toutes prévisions, car l'opération avait été très régulière. Mais on avait apporté clans le service une femme affectée de septicémie puerpérale très grave, avec déchirure de la vulve, femme qui avait succombé la veille de l'opération. J'avais recommandé aux élèves et aux personnes de service de prendre garde de contaminer les autres malade?. Je suis persuadé qu'une contagion s'est produite pendant l'hystérectomie abdominale, et que, malgré mes soins, Marie M... a succombé aune septicémie communiquée.

Obs. 127. — Hystérectomie abdominale pour fibro-myôme ; pédicule à l'extérieur ; mort de choc. — R... (Amélie), âgée de 46 ans, ménagère, m'est adressée, le 6 février 1891, par un de mes anciens internes, le Dr Duchon-Doris. .Elle a eu six accouchements, dont quatre avant terme. Vers l'âge de quarante et un ans, elle remarqua que son ventre grossissait, et elle sentit une tumeur, qui changeait de place et paraissait aussi changer de volume. Ses règles n'étaient ni augmentées, ni douloureuses. Mais, quelques jours avaut et quelques jours après l'époque menstruelle, elle ressentait de violentes coliques, qu'elle comparait aux douleurs de l'accouchement.

Le fond de la tumeur s'étend au-dessus de l'ombilic. Elle est dure, globuleuse, très mobile. Elle l'ait corps avec l'utérus.

Le 11 mars. Chloroformisation sans incident. Longue incision depuis le pubis jusqu'au-dessus de l'ombilic. Les intestins tendent à sortir, mais sont bien maintenus par des éponges et des compresses chaudes. Section, des deux liga-

380 1TKHUS

ments larges, au-delà des ovaires, entre deux ligatures. La tumeur est alors extraite et basculée eu avant. Deux broches transflxent son pédicule. Un cordon de caoutchouc est serré entre ces deux broches. Puis la tumeur est séparée par une section à un centimètre au-dessus des broches. Suture de la paroi et pansement.

La malade, portée dans son lit, a un réveil très agité. T. 37°; P., 122 ; R., 36. Puis elle se calme, tombe dans une sorte de collapsus et tend à se refroidir. Injections d'éther, Champagne, frictions, boules d'eau chaude.

Le lendemain matin. Mort.

L'autopsie ne donne aucun renseignement sur la cause de la mort. Il n'y a ni péritonite, ni hémorrhagie. Tous les organes sont sains. Nous en concluons que la malade a succombé au choc opératoire.

Obs. 128. — Deux faits cThy stéréotomie supra-vaginale ; pédicule abandonné ; hémorrhagie par lepédicule ; morts. — 1° La nommée L... (Elisa), âgée de 40 ans, journalière, entre le 10 décembre 1882, à la Pitié, salle Gerdy, n° 15.

Il y a deux ans, la malade commence à souffrir dans le ventre et à s'apercevoir que cette région augmente de volume. En même temps elle a la sensation d'une tumeur, qui se déplace tantôt à droite, tantôt à gauche, selon le sens du décubitus latéral.

La tumeur abdominale acquiert progressivement des dimensions de plus en plus grandes. Actuellement, elle a le volume d'une grossesse à terme. Elle est manifestement fluctuante, mais une ponction exploratrice n'amène l'issue d'aucun liquide. La paroi abdominale glisse facilement à sa surface en produisant un léger bruit de frottement séreux. La sonorité manque dans tous les points en contact avec la tumeur et existe dans les flancs. Le toucher vaginal permet de constater que le col de l'utérus a sa mobilité normale et ne semble pas faire corps avec la tumeur. L'hystéromètre ne pénètre que dans la cavité du col, ce qui me fait admettre que la production morbide entraîne l'utérus dans une antéflexion forcée.

Le réseau veineux sous-cutané est très développé à l'abdomen et aux cuisses.

Les régies sont régulières. Il n'y a jamais eu de métrorrhagies. Mais la tumeur empêche la malade de gagner sa vie par ! la gène qu'elle occasionne. Elle produit, de temps en temps, des vomissements, de la dyspnée, des troubles de la miction, des fourmillements dans les membres inférieurs, qui cependant ne sont pas œdématiés.

La santé générale est assez bonne. Il n'y a point d'antécédents morbides, personnels ou héréditaires.

Sauf l'absence de liquide par la ponction, tous les signes sont en faveur d'un kyste de l'ovaire. Nous ne pouvons donc porter un diagnostic précis sur la question de savoir si l'on a affaire à un fibrome.

Le 5. Chloroformisation. Incision sur la ligne médiane remontant à quatre centimètres au-dessus de l'ombilic. La tumeur apparaît sous la forme d'un globe jaunâtre, sillonné par d'énormes veines. Elle est facilement énucléée, en pressant sur les côtés de l'abdomen, et basculée en avant, tandis que les aides protègent l'intestin en le recouvrant de compresses chaudes. Le pédicule a environ trois centimètres de diamètre. Il est lié, d'abord, avec un gros fil de catgut, puis par un fil de fer fortement serré avec un serre-nœud. Enfin un second catgut est serré immédiatement au-dessous du fil de fer et dans le sillon tracé par ce dernier. Le fil de fer est ensuite enlevé, et la tumeur est sectionnée au-dessus des ligatures à coups de ciseaux. Cela fait, le pédicule, bien lavé, est abandonné dans la cavité abdominale, dont l'incision est suturée par des fils profonds en argent et par des fils superficiels. On remarquera combien cette ligature du pédicule, dont la surface était pourtant bien exsangue, offrait peu de sécurité conlre une hémorrhagie consécutive. Mais je n'employais pas encore, à cette époque, la ligature avec le cordon de caoutchouc au-dessous de broches entrecroisées.

Dans l'après-midi, l'opérée est dans un état voisin de la syncope, très faible. Yeux excavés. Sueurs profuses. Nausées. Vomissements.

A cinq heures, j'enlève le pansement, qui est imprégné de

I TKIU S

sang. Je vois alors du sang s'échapper de la partie inférieure de l'incision sous la forme d'un petit jet. Ce sang, qui est noir, ne vient pas directement du pédicule, mais d'un épanchement dans la cavité abdominale. En effet, la pression sur l'abdomen fait refluer le sang au dehors. J'enlève aussitôt les points inférieurs de la suture, et je vais à la recherche du pédicule, que je saisis avec des pinces hémostatiques. Les ligatures de | catgut tiennent bien sur le pédicule, mais je me figure qu'elles sont insuffisamment serrées, probablement parce que le tissu du pédicule s'est dégorgé et amoindri après la section de la tumeur. Malgré les pinces, l'hémorrhagie continue. Je traverse alors le pédicule avec un trocart courbe, au dessous duquel je place une nouvelle ligature en masse avec un gros fil de catgut. L'hémorrhagie s'arrête. Le pédicule embroché par le trocart reste fixé à la partie inférieure de l'incision. Deux ou trois sutures d'argent referment l'abdomen.

Le 6. L'opérée a un faciès meilleur. Elle est moins abattue. Mais, vers huit heures du soir, des vomissements verdâtres i se produisent ; le ventre se ballonne.

Le 7. La péritonite s'accentue de plus en plus.

Le 8. Mort à cinq heures du soir.

Autopsie. Le pédicule est représenté par le col et la partie la plus inférieure de l'utérus. Le tout a cinq centimètres de longueur. Le museau de tanche et le canal cervical sont normaux, j

Au-dessous de la surface de section, la double ligature au j catgut persiste. Il est impossible que l'hémorrhagie vienne | de la.

Le cul-de-sac recto-utérin était rempli de caillots.

Le ligament large droit est intact, ainsi que l'ovaire et la trompe. A gauche, le ligament large a été sectionné ou dé. chiré. Il est séparé du bord utérin et, sur les bords de ladéchir rure, on aperçoit des vaisseaux béants remplis de caillots. La trompe n'est plus représentée que par son pavillon, L'ovaire gauche manque, à moins qu'il ne soit représenté par un noyau caséeux, contenant deux concrétions crétacées, logés entre les feuillets du ligament large. La vessie est normale.

La cavité pelvienne est remplie de sang. Le péritoine viscéral

AFFECTIONS ORGANIQUES dbo

est rouge vineux. Les intestins forment dans leur ensemble une sorte de bloc, les anses adhérant les unes aux autres assez faiblement. Sur certains points les anses paraissent soudées par un caillot. Le grand épiploon est épaissi, vascularisé, d'un rouoe sombre. Il est ramassé en paquet au-dessus de l'ombilic.

Figure 39. — Fibro-myôme du fond de l'utérus, donnant la sensation de fluctuation et simulant un kyste de l'ovaire. Développement énorme du plexus veineux. (Dessin de la tumeur telle qu'elle paraissait se présenter avant l'opération.)

La tumeur pesait quatre kil. cent soixante quinze grammes. Elle était sphérique,s'effilant graduellement à sa partie inférieure pour se continuer avec l'utérus. Sa circonférence mesurait cinquante-neuf centimètres. Le libro-myôme s'était développé aux dépens du iond et de la paroi postérieure de

384 OTÉRDS

l'utérus. La cavité utérine n'était pas agrandie. Sur les côtés de l'utérus on voit une portion des ligaments larges contenant d'énormes vaisseaux béants (fig. 39).

2°L... (Marie), 39 ans, blanchisseuse, entrée le 3 janvierl89o, a eu quatre couches naturelles. Ses règles étaient normales. Elle était affectée de varices aux jambes. Une de ces varices se rompit, il y a quatre mois, et la malade étant obligée de rester au lit s'aperçut qu'elle portait une tumeur dans le ventre. Depuis lors la tumeur a rapidement grossï, en produisant des douleurs surtout dans le décubitus dorsal. Il n'y a pas de ménorrhagie, mais la tumeur augmente de volume au moment des règles. Actuellement elle atteint l'ombilic. Elle est mobile, lisse, dure. La cavité utérine mesure dix centimètres. Un peu de dysurie. Pas d'ascite. Pas d œdème des membres inférieurs. Ni albuminerie, ni glycosurie. Bon état général. Un peu d'obésité.

Le 8 janvier. Chlorof. Incision jusqu'à l'ombilic. La tumeur est facilement extraite. Le ligament large gauche est coupé entre deux ligatures. La base de la tumeur est traversée par une broche, au-dessous de laquelle est placée une ligature provisoire avec un cordon de caoutchouc. Section de la tumeur. Evidement du pédicule, de manière à obtenir deux lèvres, l'une antérieure, l'autre postérieure, qui sont suturées avec un fil de catgut, puis ligature en masse du pédicule avec un fort fil de soie plate. La ligature provisoire de caoutchouc est enlevée et, comme le moignon saigne un peu, je passe audessous du point saignant un fil de catgut que je serre fortement. Tout suintement paraissant arrêté, je suture l'incision en trois plans.

La journée est assez calme. Vers quatre heures de l'aprèsmidi, l'opérée semble très affaiblie. Vomissement muqueux.

Le 9. T., 37°,8. Pouls incomptable. Respir. 24. Physionomie pâle, très altérée. Pas de douleur. Point de ballonnement du ventre. Soif vive. Le pansement est un peu imbibé de sang.

Caféine. Injection sous-cutanée de sérum. Lavement de bouillon avec 0,20 centigr. de sulfate de quinine.

Mort à huit heures du soir.

L'autopsie montre que la cause de la mort est uuehémor-

rhagie par le pédicule. Une masse de caillots englobait ce pédicule, et le sang épanché dans le ventre avait reflué vers l'incision, qui en laissait échapper une petite quantité.

Le fibrome, gros comme une tête d'enfant, présentait à sa surface une concrétion pierreuse.

OBS. 129. — Fibrome compliqué d'une grossesse de trois mois impossible à diagnostiquer; hysiérectomie abdominale ; pédicule au dehors] anurie et intoxication phènique'e; mort. — L. (Zélie), âgée de 44 ans, sans profession, entrée le 17 septembre 1894, a été mariée à vingt-quatre ans et a eu trois couches naturelles. A trente-deux ans, un médecin reconnut qu'elle portait un fibrome utérin. Depuis lors elle n'est plus devenue enceinte.

Il y a quinze mois, arrêt des régies pendant quatre semaines ; puis les règles deviennent moins abondantes, mais plus prolongées. Le ventre, qui grossissait un peu depuis un an, s'est mis à augmenter considérablement dans ces derniers temps, au point que la malade fut obligée d'élargir ses vêtements. Les souffrances devenant de plus en plus vives, elle se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu.

A l'examen de l'abdomen, je constate une tumeur bosselée, de consistance élastique, presque rénitente, remontant à trois ou quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic, occupant à la fois la région médiane et les flancs, se mobilisant facilement dans le sens transversal.

Au toucher, le col, un peu gros, est abaissé prés de la vulve. La tumeur et l'utérus semblent faire corps. Les culs-de-sac sont libres. Je ne peux introduire l'hystéromètre.

L'état général est bon et a toujours été bon. La malade a plus d'appétit depuis que son ventre a grossi. Elle n'a ni envies de vomir, ni vomissements. Elle a de fréquents besoins d'uriner, ce qui l'oblige à se lever plusieurs fois la nuit. Cette incommodité remonte à sept ou huit ans et va en augmentant. Pas de constipation.

Rien ne pouvait faire soupçonner l'existence d'une grossesse chez une femme, qui n'avait pas eu d'enfant depuis plus de douze ans. qui était réglée, mais irrégulièrement, comme il

UTÉRUS

arrive aux approches de la ménopause, qui n'avait ni vomisse- j ment, ni autres signes pouvant mettre sur la voie d'un fibrome i compliquée de grossesse.

Le 22. Ghlorof. Incision jusqu'au-dessus de l'ombilic. Extraction de la tumeur qui ne présente pas d'adhérences. Le pédicule n'est pas volumineux. Il est traversé par deux broches en croix, entre lesquelles un cordon de caoutchouc est serré. Section et ablation de la tumeur. Lavage du péritoine. Suture de la séreuse avec catgut, de la paroi avec des crins. La section du pédicule fixé au-dehors est recou verte par plusieurs flèches de chlorure dezinc. Par-dessus pansement avec des compresses imbibées d'eau phéniquée.

La tumeur enlevée présente deux gros lobes, l'un droit, très volumineux, est un fibro-myôme développé dana* la corne droite de l'utérus; l'autre, deux fois moins gros, est l'utérus, , dont la cavité contient un fœtus de trois mois environ ! Sur la I section du col on voit l'orifice d'un canal qui, après un trajet | d'environ quatre centimètres, conduit dans la cavité utérine. I Les membranes de l'œuf étaient intactes au moment où j'ai I sectionné le second lobe pour m'assurer de son contenu.

Le 23. T. m., 37-, 6; P., 102 ; R., 25.

L'opérée ne se plaint pas de souffrir. Elle ne rend pas de gaz par l'anus et n'urine pas seule. Son faciès est pâle. Quelques hoquets, quelques vomissements muqueux.

Vessie de glace sur le ventre. Champagne froid. Lavement avec 40 centigrammes de quinine, 1 gr. 50 de chloral et cinq gouttes de laudanum.

Le 24. T. m., 38°; P., 85 ; R., 20.

L'opérée ne vomit plus. Elle rend des gaz. On est obligé de la sonder. Les urines sont très peu abondantes et ont une teinte enfumée. Soif assez vive. Dans la journée grand abattement. Pouls filiforme, incomptable. L'intelligence parait affaiblie.

Le 25. T. m., 36; P. imperceptible. Extrémités froides. La malade n'a plus sa connaissance. Le ventre est un peu ballonné. Beaucoup de gaz s'échappent par l'anus. Anurie. Depuis vingt- quatre heures on n'a pas retiré par la sonde cent grammes d'urine. Cette urine a une teinte plus noire que la veille. Aus-

sitôt je remplace le pansement phéniqué par un pansement à l'iodoforme.

Mort à onze heures et demie du matin.

L'autopsie n'a pas pu être faite.

J'attribue ce décès à un arrêt de la fonction urinaire, arrêt qui a rendu possible un certain degré d'intoxication par l'acide phénique. Cependant il n'y avait eu qu'un pansement ordinaire avec des compresses phéniquées humides appliquées sur la peau de l'abdomen. Il n'y avait d'autre plaie que la section du pédicule, qui ne pouvait guère être une surface absorbante, puisque sa base était fortement serrée par le cordon de caoutchouc. Cependant le fait est là : les urines avaient une teinte noirâtre, et la malade s'est refroidie et a perdu connaissance comme dans l'empoisonnement carbolique. L'absorption phéniquée, qui aurait été insignifiante chez une autre opérée, est devenue mortelle par l'interruption de la fonction urinaire qui a permis l'accumulation du poison dans le sang.

Obs. 130. — Hy stéréotomie pour un fibro-myôme chez une malade ayant un commencement d'ataxie ; pédicule perdu ; guérison de l'opération ; escharres au sacrum ; mort dans la démence et le gâtisme. — B... (Julie), âgée de 54 ans, culotière, a été réglée de très bonne heure et toujours très régulièrement Mariée à trente-et-un ans, elle a eu deux enfants très bien portants. A quarante-huit ans ménopause sans aucun trouble.

Il y a à peu près vingt ans, depuis sa dernière grossesse, son ventre augmenta graduellement de volume. Il était devenu si gros, il y a douze ans, qu'à l'Hôtel -Dieu on lui offrit de faire une opération. Depuis trois ans, le ventre a progressivement diminué de volume. Mais, en même temps, survenaient de l'incontinence d'urine, des troubles de la marche et une surdité qui s'est constamment aggravée. Constipation habituelle, avec des garde-robes tous les dix ou huit jours. Jamaisla malade n'a souffert du ventre. Elle n'a jamais eu de vomissements. Il n'y a que très peu de temps qu'elle a observé de l'œdème aux jambes. C'est une femme petite, maigre, très affaiblie par un travail opiniâtre de dix-huit à vingt heures par jour, se nourrissant très mal .

UTÉRUS

A l'entrée dans le service, le 17 juin 1885, on sent, à travers la paroi souple et mince du ventre, une tumeur, unie, dure, mobile et facile à limiter. Par le toucher vaginal on sent que l'utérus suit tous les mouvements de la tumeur L'hystérol métré ne pénètre qu'à quatre centimètres et demi, mais une mince sonde en gomme s'enfonce à une profondeur de treize centimètres.

Le diagnostic de fibrome utérin n'est pas douteux. Il est probable que ce fibrome a une influence sur les troubles nerveux de la malade. Celle-ci présente, en effet, des signes très nets d'ataxie locomotrice. Elle continue à avoir de l'incontinence d'urine et une surdité graduellement croissante. On décide de pratiquer l'hystérectomie abdominale.

Le 20 juin tout était prêt pour l'opération ; mais le chloroforme amène, dès le début, des vomissements;dans lesquels on reconnaît des matières alimentaires mangées la veille et l'avant-veille, et des évacuations par l'anus de matières extrêmement fétides. On surseoit à l'opération,

Le 16 juillet. Chloroformisation sans difficulté. L'incision, pratiquée sur la ligne médiane, mesure treize à quatorze centimètres. La paroi est très mince et peu vasculaire. Il ne s'écoule pour ainsi dire point de sang.

Le péritoine ouvert, on trouve un peu d'ascite. L'extraction de la tumeur se fait sans encombre. Elle adhère par un pédicule long et épais à l'utérus. Le ligament rond du côté droit forme un cordon qui est lié et sectionné. Le pédicule est ensuite traversé par un double fil de soie et fortement lié en X et en masse. Dans la ligature se trouve comprise une partie du ligament large droit. La tumeur est alors sectionnée au-dessus de la ligature, et le pédicule est abandonné dans le ventre.

La paroi est ensuite suturée an moyen de cinq fils profonds et de six fils superficiels. Pansement de Lister.

Pendant l'opération la maladea eu plusieurs émissions de gaz fétides par l'anus prouvant que, malgré les' évacuants et l'extrait thébaïque, on n'avait pas pu immobiliser l'intestin.

Les suites de l'opération sont simples. Dans les premiers jours, les douleurs de ventre sont assez vives, puis cessent progressivement. La température, d'abord à 38°, tombe

AFFECTIONS ORGANIQUES oo.f

ii 37° et à 36°4. Le pouls est normal. Il n'y a pas eu de vomissements; mais il y a de la rétention et de l'incontinence des ui-ines. L'incision s'est réunie par première intention, et les fils de la suture ont été enlevés peu à peu.

Le 30 juillet. Il s'est formée une escharre au sacrum. Petits frissons. Quelques douleurs dans le ventre.

Le 3 août. T. 38°. Un peu de hoquet. Une purgation est donnée.

Le 5. T. 30°4. Selles abondantes.

Le 6. T. 38°. Douleurs dans le bas-ventre, exaspérées par la pression. La malade vomit pour la première fois.

Les jours suivants, les douleurs abdominales diminuent sous l'influence d'applications opiacées et de piqûres de morphine, puis reviennent. La malade ne s'alimente plus et s'affaiblit.

Le 16. Inappétence complète. De temps en temps, nausées et' vomissements.

Le 18. La malade tombe dans un état de démence. Elle laisse échapper sous elle les urines et les matières fécales. Elle paraît insensible à tout ce qui se passe autour d'elle. Amaigrissement extrême. L'escharre du sacrum s'étend aux deux fesses.

Le 28. Etat de gâtisme complet. Quelques signes de congestion pulmonaire.

Le 31. Mort, quarante jours après l'opération, qui avait réussi.

Autopsie. On constate que les poumons adhèrent aux plèvres par des adhérences anciennes, et qu'ils sont très congestionnés. Le cœur est petit, graisseux. L'aorte est un peu athéromateuse. Le cerveau ne présente rien d'anormal. La moelle est manifestement altérée au niveau des cornes postérieures, surtout dans la région lombaire. Les racines postérieures sont atrophiées, et il y a, au niveau du sillon postérieur, une adhérence des méninges rachidiennes, une véritable pachyméningite.

A l'ouverture du ventre, on ne trouve aucune trace d'inflammation du péritoine. Sur le pédicule, on voit les ligatures de soie. Sa surface de section est grisâtre. A son centre existe un petit pertuis, qui conduit dans le vagin, et qui n'est oblitéré que

UTÉRUS

par la membrane grisâtre qui recouvre le pédicule. Le ligament large gauche, avec l'ovaire et la trompe, est situé à côté du pédicule. Le ligament large droit a été emporté avec la tumeur. La vessie est petite avec des parois épaisses, qui offrent le type de la vessie à colonnes. Une adhérence très solide unit une anse de l'intestin grêle au pédicule. Cette adhérence explique peut-être les coliques, dont la malade se plaignait quelques heures après avoir mangé.

La tumeur, grosse comme une tête d'enfant de dix ans, avait tout-à-fait la forme d'une poire. Autant qu'on en peut juger à l'oeil nu, elle était formée par du tissu musculaire lisse et avait l'aspect du tissu utérin. Deux petits kystes étaient appendus sur ses parois latérales, et quelques vacuoles étaient creusées dans sa partie supérieure.

Ce fibro-myôme, développé aux dépens de la corne droite de l'utérus, avait soulevé l'ovaire et la trompe de ce côté à plus de cinq centimètres au-dessus de l'ovaire et de la trompe de l'autre côté. La cavité utérine était transformée en un canal qui se perdait dans le corps de la tumeur.

Obs. 131. — Gros fibrome compliqué de salpingite double. Hystéreetomie abdominale ; mort par broncho-pneumonie de nature suspecte. — L... (Marie), âgée de 46 ans, journalière, est admise à l'Hôtel-Dieu, le 21 septembre 1893, pour un fibromyôme gros comme une tête d'adulte.

Sa mère, un frère et deux sœurs sont morts de tuberculose pulmonaire. Elle-même a eu plusieurs bronchites, qui duraient longtemps, mais elle n'a jamais craché de sang. Réglée à onze ans, régulièrement, elle n'a eu ni grossesse, ni fausse couche. A quarante-trois ans, elle remarqua que son ventre grossissait et elle commença à souffrir. En même temps, ses règles devinrent irrégulières et se prolongèrent. Elle continua son travail tant bien que mal, prenant lelitlorsque les pertes étaient trop abondantes. Depuis deux mois, elle est tellement affaiblie qu'elle ne peut plus travailler. Elle a beaucoup maigri et tousse souvent. Mais l'auscultation ne démontre pas qu'il y ait des tubercules pulmonaires.

Le 27 octobre, Chloroformisation normale. Incision jus-:

AFFECTIONS OÎMsANIQTJBS

qu'au-dessus de l'ombilic. A ce niveau, il y a Une adhérence de 1 epiploon dans une petite hernie ombilicale. Cette portion d'épiploon est liée avec un fil de catgut. La tumeur est facilement extraite. Elle est bosselée et retenue de chaque côté par les ligaments larges. Ceux-ci sont saisis entre deux pinces et coupés. Le ligament large gauche contient un ovaire kystique et une salpingite suppurée, dont la poche se rompt pendant l'extraction. La trompe droite est aussi affectée de salpingite suppurée (fig. 40).

Figurk 40.— Face postérieure du fibro-myôme montrant les deux trompes affectées de salpingite. Quart du diamètre de la tumeur. (Dessin par M. de Grandcourt, externe du service.)

Des broches sont placées en croix à travers le pédicule. Entre elles un cordon de caoutchouc est fortement serré et maintenu par un clamp. La tumeur est sectionnée et enlevée.

UTÉRUS

Les pédicules des ligaments larges sont liés au catgut. La paroi est suturée avec des crins et deux fils d'argent. Pansement de Lister et ouate sur le ventre.

Le soir. Etat très satisfaisant. L'opérée ne se plaint que de la soif, ne souffre que modérément, ne vomit pas. On a été obligé de la sonder. T., 37°; P., 88; R , 30.

Le 28. T. m., 38°; P., 90; R., 40. La nuit a été bonne. Pas de vomissements. Le faciès est un peu altéré. Elle ne souffre pas. Elle rend des gaz. Elle a de l'oppression. Glace sur le ventre en permanence. Deux lavements avec 0,30 centigrammes de quinine. Une piqûre de 0,50 centigrammes de caféine. T. s., 38°4; P., 1 12; R., 30.

29. T. m., 38°2; P. 108: R., 20. Elle a une toux fréquente et très grasse. Elle ne vomit pas. Elle est moins altérée. Elle rend des gaz et urine seule. Révulsion sur la poitrine. Sirop de Tolu. Lavement avec 40 centigrammes sulfate quinine.

Le soir, l'état de la malade s'est rapidement aggravé: grande oppression, toux sans expectoration, faciès mauvais, narines pulvérulentes. On entend, dans les deux côtés de la poitrine, des râles de congestion pulmonaire. Pas de foyer de souffle. T. s., 38°0; P., 144; R., 48. Injections de caféine, vingt ventouses sèches sur la poitrine.

Le30. T. m. , 39°0. Mort de congestion pulmonaire à une heure de l'après-midi.

Obs. 132. — Fibro-myôme; hyslérectomie abdominale ; mort par tuberculisation pulmonaire compliquée de septicémie (parotidite et phlébite). — La nommée M... (Lucie), âgée de 40 ans, couturière, entre à la Pitié le 17 janvier 1890. Son père est mort d'une pneumonie double à cinquante-neuf ans ; un frère est mort à trente-trois ans de tuberculose ; sa mère et deux sœurs ont des accidents nerveux. Réglée à onze ans, régulièrement jusqu'à trente ans. A cette époque, ses règles deviennent très abondantes et durent plus longtemps. Ces ménorrhagies font bientôt place à de véritables métrorrhagies avec de gros caillots.

Il y a deux ans, après quelques douleurs très supportables, la malade s'aperçoit qu'elle porte une grosseur dans le bas-

ventre. Puis elle éprouve quelque difficulté à marcher, a des élancements et des crampes dans les jambes, surtout la nuit. Depuis lors, la malade ne marche que très difficilement sans un aide.

En juillet 1889, rétention d'urine brusque. A la rétention fait suite de l'incontinence. Un peu de parésie des deux membres inférieurs.

En pratiquant le toucher vaginal, on constate que la tumeur fait corps avec l'utérus. Son fond est distant de cinq à six centimètres environ de l'ombilic.

A la palpation du ventre, on constate une tumeur dure, irrégulière, indolore, occupant l'hypogastre, et s'étendant dans la fosse iliaque droite. En outre, on sent rouler sous le doigt un noyau secondaire, de la grosseur d'une noix, situé à un centimètre environ audessus de la symphyse pubienne, noyau mobile sous la peau, mais faisant corps avec la masse générale par sa partie profonde.

Troubles du système nerveux. Mouvements incessants des mains, des bras, des paupières, de la tête. La malade ne peut marcher que soutenue ou s'appuyant sur quelque objet. Si, étant debout, on lui ferme les yeux, elle ne marche qu'en tremblant et en vacillant. Parfois elle ne sent pas le sol et croit marcher sur une étoffe. Abolition des réflexes rotuliens. Quelques palpitations, rien d'organique au cœur. La respiration est diminuée, surtout au sommet droit. Depuis quatre à cinq ans, la malade a eu plusieurs bronchites ; elle a une toux fréquente qu'on considère comme une toux nerveuse.

Le 11 février. Chloroformisation. Hystérectomie d'après le procédé ordinaire. Pédicule au dehors, maintenu par des broches en croix et lié avec un cordon de caoutchouc.

Le 12. T., 37°,5 ; P. , 130 ; R. , 42. Vomissements pendant la nuit, Faciès naturel. Soif vive. Toux fréquente.

Le 13. T., 37"; P., 124; R., 38. La toux s'est calmée.

Le 17. T., 38°; P., 118; R., 32. L'opérée commence à s'alimenter. Diarrhée abondante, très fétide. On donne un léger purgatif.

Le 20. T., 37",2 ; P., 110. La diarrhée a diminué.

Le 24. T., 37", i; P., 124. On n'est pas parvenu à maîtriser

394 UTÉRUS

complètement la diarrhée. Phlegmatia alba dolens au membre j inférieur gauche.

Le 25. Apparition d'une parotidite à droite.

Le 26. T., 38°, 8. Langue sèche, fendillée. La diarrhée fétide continue. Un peu d'albuminurie.

Le 28. T., 38°. La parotidite tend vers la suppuration. Oppression respiratoire. Faciès mauvais; traits tirés; yeux i cernés.

Le 1er mars. T., 39°; P. 130. Extinction complète de la voix. Toux. La dyspnée augmente. Prostration extrême. Mort à cinq heures du soir.

Autopsie. Le péritoine est sain, sans vascularisation, sans épanchement. L'appendice iléo-cœcal adhère à la partie droite du pédicule. La rate, les reins, le cœur ne sont pas altérés. Pas trace d'endocardite, ni de myocardite.

Infiltration tuberculeuse considérable des deux poumons. Dans le poumon gauche, cavernes de la grosseur d'une noisette.

La parotide est infiltrée de pus.

Obs. 133. — Hystérectomie pour fibrôme utérin; mort de péritonite septique par perforation spontanée de l'intestin. — La nommée D... (Jeanne), âgée de 41 ans, concierge, est admise dans mon service le 8 juillet 1897.

J'ai déjà laparotomisé cette malade en 1889, pour une sala pingite suppurée.Elle s'est bien portée pendant six ans; mais, depuis deux ans, un fibrôme s'est développé dans l'utérus. Métrorrhagies.Gêne et douleurs dans le ventre. Son métier de concierge est devenu impossible.

Le 15. Chloroformisation normale. Incision de douze centimètres. En bas de l'incision quelques veines variqueuses, saignant en jet, sont les pincées. J'extrais le fibrôme, avec difficulté, parce qu'il y a des adhérences produites par l'ancienne opération. Broche en croix. Le cordon de caoutchouc se casse deux fois, et je ne parviens pas à le serrer assez fortement autour du pédicule. On verra qu'il s'est un peu relâché, et qu'une hémorrhagie s'est produite. Flèches sur la section du pédicule Suture de la paroi en deux plans. Pansement iodoformé.

AFFECTIONS ORGANIQUES . odo

Dans la journée, douleurs. Quatre injections de morphine de 25 milligrammes.

La nuit a été assez bonne. Elle n'a pas vomi. Les souffrances ont diminué.

Le 16. A partir de deux heures du matin,du sang est écoulé dans le pansement, pas abondamment, mais d'une façon continue. A neuf heures, je défais le pansement, et je m'aperçois que le sang sort de la partie droite et supérieure de la section utérine. Le cordon de caoutchouc a probablement lâché. Je place un nouveau cordon de caoutchouc. Le sang paraît bien arrêté.

L'opérée n'a pas vomi. Elle ne rend pas de gaz et n'urine pas seule. Elle est un|peu affaiblie par la perte de sang, qu'on peut évaluer à cinq cents gr. environ. Glace sur le ventre. Lavement avec 0,35 centigr. , sulfate quinine, l,50chloral.

La malade a dormi dans l'après-midi. Elle ne souffre pas. Le sang est complètement arrêté.

T. s., 38°4; P., 111; Resp., 22.

Le 17. La nuit a été troublée par plusieurs vomissements. T.m.,38° ; P. 110 ; Resp., 20. Vomissements, hoquets, agitation. Inspirations d'oxygène. Caféine en injections hypodermiques. Lavement de bouillon et de vin. Lavement avec 0,35 centigr. sulfate de quinine et 1,50 chloral.

Le 18. T. m., 38°6 ; P., 120 ; R., 26. L'état s'est aggravé. Le faciès n'est pas grippé. La malade s'agite, sans délire. Elle rend des gaz. Elle n'urine pas seule. Glace sur le ventre. Inspirations d'oxygène. Une injection de sérum. Une piqûre de caféine, 0,50 centigr. Lavement avec 1,50 de bromure de potassium.

Dans la journée et dans la nuit, les vomissements ont continué.

Le 19. T. 38°4; P. 130; R. 18. Agitation. Délire, vomissements de matières grisâtres. Pas de ballonnement du ventre. Elle rend des gaz. Elle n'urine pas seule.

Glace sur le ventre. Lavement de bouillon et de vin. Lavement avec 40 centigr. de sulfate de quinine.

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Le soir à cinq heures elle meurt, probablement de péritonite septique.

Autopsie. La cavité péritonéale étant ouverte, on constate une péritonite suraiguë, septique, sans aucun épanchement.

Le pédicule, soigneusement examiné, n'offre rien d'anormal.

A une certaine distance du pédicule, et sans qu'il y ait aucune relation avec celui-ci, on voit qu'une anse d'intestin*' grêle présente une perforation très nette (fig. 41). Pour avoir la.

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Figure 41. — Perforation spontanée de l'intestin chez une opérée d'hys- térectomie abdominale pour fibrome.

certitude qu'il n'y a pas d'autres perforations sur des portions plus éloignées de l'intestin, on détache toute la masse intestinale, depuis l'estomac inclusivement jusqu'à cinq ou six centimètres de la terminaison au rectum, et on conslate qu'une seule portion de l'intestin est malade, c'est celle qui est voisine de la valvule iléo-cœcale.

Examinée sous l'eau, cette anse présente, sur son bord con- • vexe, une perforation du diamètre d'un pois, nettement circu- laire, à pourtour lisse et un peu épaissi.

Sur la même anse intestinale, et à un travers de doigt de la précédente perforation, on en aperçoit une autre plus petite.

Enfin, cà et là, et à côté des perforations, existent deux plaques blanches, qui tranchent sur la coloration de l'intestin, et qui semblent être en voie de devenir des perforations analogues aux précédentes.

Affections organiques 397

Les perforations n'avaient pas laissé passer une quantité appréciable de liquide intestinal. Mais elles avaient certainement été la cause de la péritonite généralisée mortelle.

Quant à savoir comment et pourquoi ces perforations se (sont produites, je l'ignore complètement. Je peux seulement kffirmer que l'opération n'y est pour rien.

Tumeurs malignes.