VII. — Sarcômes et carcinomes
^ 811011 opérées... 2 morts.
10 cas ^ 7 ^ laparot. explorât. ; 5 hystérec.) 4 morts.
Certaines tumeurs utérines, ont des symptômes tout-àfait semblables à ceux des fibromes, symptômes qui les rangent dans cette classe de néoplasmes, et cependant leur constitution anatomique, vérifiée après l'ablation ou l'autopsie, démontre qu'elles sont de nature maligne. Etaientelles formées dans le principe par du tissu fibreux pur, puis se sont elles transformées par l'adjonction d'éléments celluleux à prolifération intensive? L'hypothèse semble admissible. Quoi qu'il en soit, ces faux fibromes, qui sont en réalité des sarcomes ou des carcinômes , récidivent, se généralisent et produisent la cachexie.
A côté de ces tumeurs, dont la malignité est cachée, il en est d'autres, dont l'évolution plus avancée ou les signes plus nets, les désignent très clairement comme des cancers.
Mes malades avaient, en moyenne, dépassé quarante-sept ans. Plusieurs n'étaient plus réglées depuis quelques mois ou quelques années.
Les signes des sarcomes utérins ont été extrêmement vagues : leur fixité clans le ventre, leur sonorité dans certains points, où des saillies dures devaient plutôt donner de la matité, m'indiquaient uneitumeur, qui avait contracté de
UTÉRUS
bonne heure des adhérences avec le bassin, avec les parois abdominales ou avec les inleslins, mais ne me donnaient qu'une faible présomption de malignité. Le développement rapide, les douleurs irradiantes n'ont pas beaucoup plus de valeur. L'ascite a plus d'importance, surtout si le liquide ■ ascitique est mélangé de sang. Ce n'est guère que l'amaigrissement, la cachexie, l'apparition de cancers sur d'autres organes, qui fixent le diagnostic. Mais alors il est trop tard I pour faire une opération.
Chez 8 malades, 6 fois l'opération était contrindiquée par un état de cachexie avancée, par une apparition de noyaux A cancéreux dans le vagin ou dans la mamelle, 2 fois, par une \ récidive à la suite d'hystérectomies abdominales pra-J tiquées dans d'autres hôpitaux. J'ai seulement été amené à ponctionner des ascites, et à sectionner avec l'anse galva--i nique un gros lobe, qui comprimait le col de la vessie et I produisait de l'ischurie. Après cette opération, toute palliative, la malade a pu uriner facilement, se lever, reprendre quelques forces et quitter le service. 2 des femmes non opérées sont mortes cachectiques (obs. 139 et 140).
Chez 7 malades, la tumeur m'a paru susceptible d'être enlevée par une hystérectomie abdominale. 2 fois, après ■ avoir ouvert le ventre, l'exploration avec la main m'a fait constater de telles adhérences et de telles difficultés opé- • ratoires, que j"ai dû suturer l'incision abdominale, sans aller plus loin. Les 2 patientes n'ont éprouvé aucun doni--! mage de ces laparotomies exploratrices (obs. 135, nos 1 et 2). .
5 fois, j'ai poursuivi l'opération, disséquant et décollant les adhérences, liant les vaisseaux ouverts, parvenant enfin à pédiculiser la tumeur par le procédé des broches et de la ligature de caoutchouc laissées hors du ventre. Mais, dans ces conditions, l'hystérectomic abdominale est particulièrement grave. 4 opérées ont succombé, 1 au choc opératoire (obs. 136), 1 à l'anurie et l'urémie (obs. 137), 2 à la péritonite généralisée (obs. 138, nos 1 et 2). 1 seule malade (obs. 134) est restée guérie pendant quelques années, puis elle est morte, en province, d'une récidive de cancer dans le ventre.
Obs. 134. — Kysto-sarcôme de l'utérus ; ascite symptomalique ponctionnée plusieurs fuis; hy stéréotomie abdominale ; guérison. Au bout de trois ans, récidive. — La nommée B... (Alphonsine), âgée de 32 ans, ménagère, est adressée à M. Polaillon, le 5 octobre 1887, par le Dr Bourgeois, d'Eu.
Ses père et mère sont bien portants ; ses frères et sœur aussi. Pas de tumeur dans la famille. Elle-même a toujours eu une bonne santé. Réglée à treize ans, elle est restée menstruée régulièrement jusqu'à ce jour. Elle a eu deux enfants, le premier en 1869, le second en 1870.
Au mois de juillet 1886, elle s'aperçut qu'elle portait, dans le flanc gauche, une petite tumeur qui grossit peu à peu.
Le 15 novembre suivant, elle entre à la Pitié dans le service de M. Polaillon, qui la garda en observation jusqu'en mars 1887. Le ventre était très distendu par une ascite, qui fut ponctionnée deux fois. Après l'évacuation de la sérosité, M. Polaillon constata plusieurs tumeurs, grosses comme de petites pommes, faisant corps avec l'utérus. Mais ces tumeurs restant stationnaires, et n'étant pas douloureuses, il conseilla d'attendre encore avant de les enlever.
Le 5 octobre 1887, B... (Àlphonsine) rentre dans le service, avec une ascite considérable, qui revient sans cesse après les ponctions, et qui a été ponctionnée quinze fois jusqu'à ce jour. La cicatrice ombilicale distendue livre passage à une hernie du volume d'un œuf de poule. L'ascite rend difficile la palpation du ventre. Néanmoins on sent assez nettement des masses dures, bosselées. L'une, grosse comme le poing, est située audessus du pubis; une autre, beaucoup plus considérable, occupe le flanc gauche. Ces deux tumeurs adhèrent entre elles et sont un peu mobiles. Leur base d'implantation est très large. Au toucher, on a beaucoup de peine à atteindre le col de l'utérus, qui est très élevé. Les mouvements commuuniqués à la tumeur se transmettent à lui. La malade continue à être bien réglée. Elle jouit d'une bonne santé.
Sans être bien fixé sur la question de savoir si ces tumeurs sont des fibromes utérins ou des kystes multiloculaires de l'ovaire faisant corps avec l'utérus, M. Polaillon se décide à pratiquer l'hystérectomie abdominale.
La malade est préparée par une purgatiou, par un bain, par des lavages de la peau et du vagin avec le sublimé en so- • lution au millième.
Le 18 octobre. Chlorotbrmisation. Après avoir fait laver le ventre et la vulve de la malade, et après l'avoir fait sonder, M. Polaillon pratique, sur la ligne médiane, une incision de • douze centimètres, qui est ensuite prolongée avec des ciseaux jusqu'à un travers de doigt au-dessus de la petite hernie ornbili- ■ cale. A l'ouverture du péritoine, une grande quantité de liquide ascitique jaillit au dehors. On aperçoit aussitôt la tumeur, qui remplit tout le bassin. Elle est inégalement mamelonnée et adhère en plusieurs points aux parois de l'abdomen et à l'épiploon. Les adhérences épiploïques sont saisies avec des pinces en T, liées au catgut et sectionnées. Les adhérences pariétales sont décollées avec les doigts. Pendant ces manœuvres, l'ovaire droit, qui est sain, se trouve arraché. La tumeur est très difficile à pédiculiser. Elle entoure l'utérus, qui est le point de départ du mal. Deux broches sont passées â travers le pédicule. Entre elles, un gros cordon de caoutchouc est énergiquement serré. La tumeur est ensuite amputée audessus des broches.
L'opération a été très pénible. L'uretère droit, qui adhérait à la tumeur, a été disséqué sur une étendue de plus de douze centimètres. La cavité péritonéale, où du sang s'est épanché en assez grande quantité, est lavée avec de l'eau phéniquée à 1/100. Le lavage terminé, et les éponges étant retirées, on procède à la suture de la paroi. Le petit sac ombilical est réséqué. Huit sutures profondes en fil d'argent et huit sutures superficielles en crins de Florence réunissent l'incision abdominale. Le pédicule est laissé au dehors. Plusieurs bandelettes de gaze iodoformée sont fortement enroulées autour du pédicule, au-dessous des broches. La sectiondu pédicule est saupoudrée d'iodoforme, et le ventre est recouvert d'un pansement de Lister, maintenu par une épaisse couche de ouate et un bandage de corps. Le cathélérisme de la vessie donne une urine claire, normale. L'opération a duré une heure vingt- cinq minutes.
L'examen de la tumeur montre que l'on avait affaire à un
kysto-sarcôrae du corps de l'utérus. La section du pédicule a été faite suffisamment haut pour ne pas intéresser la cavité utérine.
Le soir. T., 37°; P., 84 ; Resp., 36. L'opérée n'a repris connaissance que vers deux heures et demie. Elle se plaint d'élancements dans le ventre. Quelques nausées. Pas de vomissements. Un centigramme de morphine en injection souscutanée.
Le 19 octobre. T. m.,37°2; P., 104; Resp., 24. Vomissements pendant la nuit, clairs, non verdàtres. Un peu de sommeil, après une injection d'un centigr. de morphine. Pas d'émission gazeuse. Miction spontanée. Soif vive. Langue humide et pâteuse. Faciès bon. T. s., 37°6; P., 120; Resp., 40.
Le 20. T., m. 37°4 ; P., 104 ; Resp. , 37. Faciès assez bon. Langue humide. Soif très vive. Plusieurs vomissements bilieux peu abondants, avec efforts. Elle urine spontanément Pas de gaz par l'anus. Pas de douleurs dans le ventre, si ce n'est pendant les efforts de vomissements. Bière, bouillon, lait glacé. Une injection de morphine toutes les quatre ou cinq heures. T. s., 38°3; P., 132; Resp., 32. Apparition des régies; les dernières régies étaient venues le 6 octobre. Le ventre est un peu ballonné. Lait, bouillon.
Le 21. T. m , 37°8 ; P., 126; Resp., 32. Emission de gaz par l'anus. Pas de vomissements; mais des efforts pour vomir. Les régies sont peu abondantes. Douleurs à l'estomac. Un peu d'excitation intellectuelle. Elle a bu du lait en assez grande quantité sans vomir. Deux petits lavements avec bouillon, 0,50 centigr. de sulfate de quinine, 1 gr. chloral et vin. T. s., 3S°; P., 128; Resp., 36. Fréquents hoquets, pas de vomissements. L'écoulement sanguin par le vagin a cessé. Pas de douleurs dans le ventre. Une garde-robe est provoquée par un des lavements.
Le 22. T. m., 38"2; P., 112; Resp., 36. Etat très satisfaisant. Premier pansement. Côtelettes à sucer, lait, bière, potages. Deux lavements avec 50 centigr. de sulfate de quinine et 1 gr. de chloral. T. s., 37°6.
Le ?3. T. m., 37°2; P., 112; Resp., 40. Faciès un peu altéré.
UTÉRUS
Langue dépouillée et rouge, Un peu de diarrhée. Soi! vive. Pas de douleurs dans le ventre.
Le 24. T. m., 37°8; P., 120. Vomissements bilieux pendant a nuit. Langue sèche. Douleurs vives à l'épigastre. Diarrhée. Vessie de glace sur le ventre. Lait, bière, potages. Deux lavements ut supra. T. s., 37°8 ; P., 120 ; Resp., 44.
Le 25. T. m., 37°5 ; P., 118; Resp., 32. Etat meilleur. Faciès bon. Repos. Pas de vomissements. Langue rouge, sèche, avec un peu de muguet. Eau de Vichy pour se gargariser et avaler. Lait, potages, œuf. Un lavement avec 1 gr. chloral. 0,30 centigr. suif, de quinine. T. s., 37°7.
Le 26. T. 37°; P., 104; Resp., 24. La diarrhée a cessé depuis hier soir. Deuxième pansement avec iodoforme autour du pédicule. Une suture profonde est enlevée. Bouillon, lait, potages.
Le 27. T. m., 37°2 ; P., 132; Resp., 32. La diarrhée revient. Nausées. Quelques vomissements. T. s., 37°6;P., 124 ; Resp., 36. Douleur violente au-dessous du sein droit. Pas de pleurésie. La malade laisse échapper iuvolontairement des selles diarrhéiques.
Le 29. T. m., 37°. P., 120. Etat assez satisfaisant. Mais la diarrhée continue. Troisième pansement. Ablation de deux fils profonds et d'un fil superficiel. Le pédicule se détachera bientôt. Eau de Vichy, bouillon, lait, bière.
Le 30. T. m.,38°2; P., 120. T. s , 38°2. Plus de diarrhée. Le muguet continue.
Le 2 novembre. T. m., 37°4. Quatrième pansement, le pédicule tombe. J'enlève encore trois fils profonds. Le ventre est plat, en bon état . Lait, potages, bouillon. T. s.,38°4; P., 122. La diarrhée a cessé. Le point de côté a disparu.
Le 7. Cinquième pansement. Tout est cicatrisé, excepté au niveau du pédicule où il y a un profond cratère, que je remplis de poudre d'iodoforme et de gaze iodoformée.
Le 8. L'opérée va très bien. L'appétit commence à revenir.
Les jours suivants. Pansement iodoformé tous les deux ou trois jours. La plaie du pédicule se cicatrise de plus en plus.
Le 25 janvier 1888. La guérison est complète. L'embonpoint
et les forces sont revenus. La cicatrice cède au niveau du pédicule et il y a, en ce point, une tendance à la hernie.
Le 5 mai 1889. L'opérée écrit à M. Polaillon pour lui donner de ses nouvelles qui sont très bonnes. Elle lui demande, en outre, un certificat de son opération pour plaider en séparation contre son mari. ,
En 1891. M. Polaillon reçoit de mauvaises nouvelles. B... (Alphonsine) est redevenue malade : œdème des membres inférieurs, nouveau gonflement du ventre. Elle ne peut plus travailler. Depuis, plus de nouvelles. Il n'est pas douteux qu'elle a succombé à une récidive de cancer dans le ventre.
Obs. 135. — Deux faits de tumeurs cancéreuses de l'utérus si* mutant des fibromes; laparotomies exploratrices ; guérisons. — 1° M... (Marie), âgée de cinquante ans, couturière, nous apprend que sa rnère et sa grand-mère sont mortes toutes deux, à quarante-huit ans, d'ulcération à la matrice. Bien portante elle-même, elle a eu trois grossesses normales avant vingt- deux ans, et à quarante-neuf ans, elle a perdu ses règles. A la suite de la ménopause, elle eut, pendant six mois, sans douleurs, des pertes d'eau rousse. Depuis, elle a souffert du ventre, et ne pouvait se coucher du côté gauche. En même temps, le ventre devenait tellement gros que sa respiration en était gênée. Enfin, dans les dernières semaines, elle eût des vomissements continuels.
Arrivée dans le service le 8 décembre 1890, je constate une ascite symptomatique d'une tumeur utérine. La paroi abdominale et les membres inférieurs sont très œdématiés.
Les 17 et 23 décembre. Ponctions. Le liquide retiré est de la sérosité péritonéale non teintée de sang. Après la ponction, je reconnais une masse irrégulièrement dure et bosselée, dont les limites sont difficiles à déterminer, et qui paraît occuper tout le ventre. Le col utérin est enchâssé dans la tumeur, qui proémine dans les culs-de-sac du vagin. L'état général est mauvais.
Le 15 janvier 1891, je me décide à tenter l'hystérectomie. Chloroformisation. Incision de quinze centimètres, couches par couches, à travers une paroi adipeuse et œdématiée,
UTÉRUS
dont l'épaisseur est de quatre à cinq centimètres. Arrivé sur le péritoine, je ne fais qu'une petite incision, qui donne un : Ilot de sérosité ascitique de couleur rosée. En explorant avec le doigt introduit par l'incision péritonéale, je reconnais uni large gâteau carcinôniateux, adhérent par place à la paroi abdominale, s'étendant en haut jusqu'à l'estomac et au foie, se prolongeant en bas dans le bassin. Il est impossible d'enlever une pareille tumeur. Sans chercher à prolonger mon exploration, je me hâte de refermer la cavité abdominale.
Les suites de cette laparotomie exploratrice furent très simples.
Le 25 janvier, la réunion était immédiate. La malade fut transférée dans un service de médecine.
2° L... (Marie), âgée de cinquante et un ans, concierge, entrée le 4 mai 1896, ne signale rien de particulier dans ses antécédents personnels ou de famille. La ménopause est arrivée à quarante-trois ans, sans accidents. Elle ne s'est mise à souffrir du ventre qu'il y a deux mois et demi, après avoir porté un enfant très lourd. Les douleurs sont devenues très vives et se sout compliquées de dysurie.
On sent dans l'hypogastre une tumeur dure, vaguement ovoïde, confondue avec le fond de l'utérus, du volume d'une tète de fœtus. Le col est normal et repoussé en avant.
Le 20 mai. Ghloroformisation facile. Après l'incision, je trouve une anse intestinale traversant en écharpe la face antérieure de la tumeur et fusionnée avec elle. En explorant avec le doigt, je trouve des adhérences nombreuses et dures entre la tumeur les parois du bassin et l'intestin. Je juge immédiatement que l'ablation ne pourrait être terminée convenablement et qu'elle serait extrêmement dangereuse. Le ventre est donc refermé par une double suture.
Pas de fièvre dans les jours qui suivent l'opération.
Le 13 juin. Marie L... rentre chez elle. La tumeur n'a pas augmenté de volume. Mais les fonctions intestinales se font mal. La malade souffre et vomit tout ce qu'elle mange. Elle s'affaiblit, mais ne secachectise pas encore, bien que sa tumeur soit très certainement de nature maligne.
AFFECTIONS ORGANIQUES 405 0|{S 130, — Tumeur sarcomateuse des parois utérines; hystérectomie ab/ominale; mort p ir choc. - S... (Marguerite), âgée de 45 aûs, ménagère, entrée le 29 avril 1891, s'est toujours bien portée et a eu une couche naturelle. Sa mère paraît avoir succombé, à l'âge do la ménopause, par suite d'une affection cancéreuse.
Il v a un an, ses règles' devinrent très abondantes, son ventre commença à grossir, et sa santé s'altéra d'une manière inquiétante.
Nous constatons une tumeur adhérente à l'utérus, peu mobile, douloureuse, avec des irradiations de douleur dans les lombes et les cuisses. La cavité utérine mesure treize centimètres.
La malade a de la bouffissure, et, de temps en temps, des poussées de fièvre. Son état général est mauvais.
Le 9 mai. L'hystérectomie abdominale est exécutée assez rapidement, malgré quatre ou cinq adhérences membraneuses qu'il faut lier et couper, et malgré l'issue de nombreuses anses intestinales. Le pédicule est fixé au dehors avec des broches.
La coupe de la tumeur montre que la cavité utérine, très agrandie, est remplie d'une bouillie grisâtre et purulente, et que ses parois sont formées par un tissu sarcomateux.
Après l'opération, grande agitation, calmée par une piqûre de morphine. T. s., 36°; P., 108; R., 20.
Le 10 mai. T., 36°8; P., 110; R., 36. Grande faiblesse qui augmente de plus en plus. Mort à trois heures de l'aprèsmidi.
L'autopsie a montré quelques arborisations vasculaires sur le péritoine. Mais la malade a plutôt succombé au choc opératoire qu'à la péritonite, qui vraisemblablement aurait évolué si la malade avait survécu.
Ons. 137. — Tumeur fibro- sarcomateuse de Vutérw] hystêrectomie abdominale; anurie; mort. — L... (Marie), âgée de 46 ans, ménagère, entrée le 14 mars 1887, est affectée d'un ;tscite symptomatique d'une tumeur très volumineuse de l'utérus. Après la ponction de l'ascite, on constate mieux les
406 UTÉRUS
contours de la tumeur, qui est dure et bosselée. On diagnos- i tique uu fibrome.
Après un repos de plusieurs semaines, l'hystérectomie abdominale est décidée.
Le 10 mai. Chloroformisation. Incision depuis le pubis jusqu'à l'ombilic. Dès que le péritoine est ouvert, un flot de liquide asci tique fait irruption, et la tumeur apparaît. Apres avoir détruit et lié quelques adhérences très vasculaires, la tumeur est extraite. Deux broches en croix et un lien de caoutchouc sont placés sur le pédicule. Quelques artérioles du ligament large droit donnant du sang sont liées avec des fils de catgut. Suture de la paroi abdominale.
La tumeur, grosse comme une tète d'adulte, est fibreuse dans les parties qui avoisinent le pédicule, et sarcomateuse dans les parties périphériques. Quelques-unes de ses bosse- I lures sont ramollies et contiennent un magma noirâtre. L'examen microscopique établit qu'il s'agit d'un fibro- sarcome.
Le soir de l'opération, T., 38°2;P.,148, petit et rapide; R., 24. Prostration. Pas de vomissements.
Le 11. T. m*, 38°8; P. 120; R. 24. Pas de douleur, pas de vomissements. Langue humide. Etat très calme. Depuis l'opération, la malade n'a rendu que cent grammes d'une urine normale.
T. s., 39°3. Mouvements convulsifs et saccadés de la main droite.
Le 12. T. m., 40°5; P., 152; R., 28. L'opérée est toujours très calme ; mais son faciès est pâle, altéré. La peau des mains est violacée, couverte de sueur froide. Les mouvements convulsifs de la main et de l'avant-bras droits continuent. L'intelligence est affaiblie. Pas de délire. Depuis la veille, on a retiré par la sonde environ deux cents grammes d'urine. Le ventre est modérément ballonné. Pas de vomissements. La langue reste humide. Emission de gaz par l'anus. Cet état si grave paraît dû à l'absence du fonctionnement des reins et à l'intoxication urémique qui en résulte.
Dans l'après-midi, la température monte à 41°8. Mort a trois heures*
AKKIiCTIONS OHGANIOUlïS
A l'autopsie, pas de péritonite. Les reins sont blancs, un I peu atrophiés.
Obs. 138. — Deux hy stéréotomies abdominales pour tumeur sarcomateuse de l'utérus; péritonites; morts. — 1° D... (Antoinette), 59 ans, cuisinière, admise le 31 janvier 1894, ne connaît aucune affection cancéreuse dans sa famille, et a été bien portante jusqu'à quarante-neuf ans. A cet âge, douleurs dans le ventre et les cuisses, métrorrhagies fréquentes et abondantes, apparition d'une petite tumeur dans le côté gauche du ventre. Elle continue à travailler, mais elle est obligée de s'arrêter de temps eu temps et de se mettre au lit. Dix ans se passent ainsi Mais la tumeur augmentant beaucoup de volume, Antoinette D.,., ne peut plus gagner sa vie, et entre à l'hô* pital,
La tumeur remplit la cavité pelvienne. Son fond s'élève jusqu'à l'ombilic, et sa base proémine sous la forme d'un lobe dur dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Le diagnostic de fibrome utérin s'impose.
Le 12 février. Hystérectomie abdominale avec pédicule fixé au dehors. La tumeur n'a pas d'adhérences, mais, pendant l'extraction, son tissu très mou se déchire sous la pression des doigts et la traction des pinces. Lavage du péritoine pour chasser toutes les parties déchirées de la tumeur, qui auraient pu rester dans le ventre.
La tumeur aie volume d'une tête de fœtus. Sa surface est très irrégulière. Elle contient, au milieu d'une pulpe ramollie, des noyaux cartilagineux, à côté d'autres noyaux, qui présentent l'aspect du fibrome. Au centre, il y a un corps crétacé, gros comme une mandarine. La cavité utérine agrandie est remplie par une masse sanieuse de nature cancéreuse.
Le 14. L'état de la malade, bon depuis l'opération, s'aggrave subitement. Elle est agitée et n'a presque plus sa connaissance. La respiration est lente, courte, stertoreuse. Pas de vomissements jusqu'à présent. Ballonnement énorme du ventre.
Le 15. Vomissements de matières noires. Expulsion invo^
UTÉRUS
lontaire des matières fécales. T., :•>')'.">. Mort de péritonite à neuf heures du matin.
2° M... (Lucie), âgée de 42 ans, caissière, admise le 20 juin 1894, sans antécédents de famille, sans maladie antérieure, a vu son ventre grossir depuis un an. Ses règles sont restées normales. Sauf des douleurs lombaires et des élancements dans les cuisses, elle n'a jamais souffert du ventre. Mais elle est très gênée par le volume de la tumeur, qui dépasse l'ombilic de deux travers de doigt, et qui remplit le bassin en effaçant les culs-de-sac vaginaux. Le col n'est pas accessible au toucher ni à l'hystéro mètre.
Le 4 juillet. Hystérectomie abdominale avec pédicule au dehors.
La tumeur pesait plus de sept livres. Elle était formée par trois lobes et un kyste. Les trompes étirées, allongées, mais saines, s'inséraient sur la tumeur, ainsi que les ovaires, dont le gauche présentait un kyste gros comme une noix. La coupe de la tumeur montre un tissu blanchâtre, assez mou, donnant du suc au râclage.
Pendant deux jours, l'opérée va bien, ne vomit pas et rend des gaz par l'anus. La température varie entre 37°2 et 38 ; le pouls entre 77 et 93; la respiration entre 22 et 24.
Le soir du deuxième jour, T., 38°4. Agitation. Le ventre se balloûne.
Le 7. Vomissements verdâtres. Grande faiblesse. Un peu de délire.
Le 8. T. m.,38°4; P., 96 ; R. 30. Agitation. Loquacité. Ventre toujours très ballonné, malgré une garde-robe naturelle. Le 9. Elle semble un peu mieux.
Mort dans la nuit du 9 au 10 juillet.
Obs. 139. — Enorme sarcome du corps de V utérus à marche lente; généralisation ; mort (observation recueillie par M. Richardière, interne des hôpitaux, et publié in Mémoire sur le traitement du cancer de l'utérus ; Annales de gynécologie, juillet 1882. — La nommée C. (Jeanne), âgée de 45 ans, n'a jamais eu d'autre maladie que celle pour laquelle elle entre à la Pitié, le 28 mai 1881, salle Gerdy, n° 2:
El lo a eu deux grossesses normales et deux accouchements naturels, le dernier il y a vingt-quatre ans. Ses enfants n'ont (pas vécu.
Elle avait été bien régléejusqu'à l'apparition de sa maladie, iqui débuta, il y a six ans. Le premier symptôme fut un accroissement progressif du ventre. En même temps que le ventre i augmentait de volume, ancune douleur ne se faisait sentir, les j régies restaient normales et il n'y avait pas d'écoulement sanguin intermenstruel.
Au mois de janvier 1880, c'est-à-dire il y a un an et cinq mois, le ventre devint douloureux spontanément et à la pression. En même temps, des pertes de sang très abondantes et lune diarrhée intense et rebelle affaiblirent .la malade, qui se décida à entrer à l'hôpital de la Pitié. En présence d'une tumeur à surface régulièrement arrondie, mais tenant au ; corps de l'utérus, présentant une consistance élastique, * comme s'il y avait une fluctuation profonde, M. Polaillon fit ii deux explorations : le cathétérisme de la cavité utérine, qui ' donna quinze centimètres de dimension verticale, deux ponctions, à plusieurs jours d'intervalle, qui furent sans résultat. M. Polaillon diagnostiqua alors un fibrome myxômatevx. Au bout de deux mois, la malade trouvant sa santé un peu raffermie demanda à sortir de l'hôpital.
Une année se passa d'une manière assez satisfaisante. Depuis quelques jours, les douleurs abdominales étant revenues avec intensité et le ventre s'étant remis à prendre ; un nouvel accroissement, elle rentra dans le service de M. Polaillon (le 28 mai 1882).
L'état général est mauvais. La peau est très pâle, d'une j teinte un peu jaune-paille. Amaigrissement considérable. La i maigreur de la partie supérieure du corps contraste étrangement avec le développement anormal de l'abdomen. Celui-ci ; est uniformément globuleux et mesure cent cinq centimètres de circonférence au niveau de l'ombilic. Ilest absolument mat i dans sa partie inférieure et sonore au-dessus de l'ombilic. La [ palpation fait reconnaître, à la face profonde de la paroi abdominale, un grand nombre de noyaux de grosseur inégale, disséminés sur divers points. Dans la région iliaque droite on
découvre un de ces noyaux, qui a le volume d'une mandarine. La pression est extrêmement douloureuse. On constate cependant une fluctuation nette et profonde.
La température prise localement, comparativement à la température axillaire, donne les résultats sutvants : T. axil., 37°5. T. abdominale, 38°2.
Le toucher vaginal apprend que le col est sain et dur. L< culs-de-sac sont souples. Cette exploration est très douloureuse. Le cathétérisme utérin étant pratiqué, la sonde pénètre > à seize centimètres de profondeur. Il n'y a pas à ce morneni d'écoulement vaginal ni de perte de sang.
La malade se plaint vivement de ses douleurs, qu'elle compare à celles que lui ferait éprouver un animal qui lui ronge- • rait le ventre. Inappétence complète.
M. Polaillon diagnostique un véritable cancer du corps de l'utérus en voie de généralisation.
Repos au lit. Cataplasmes sur le ventre. Injections hypodermiques de morphine.
Du 1er au 15 juin, les douleurs deviennent extrêmement vives. Le ventre augmente de plus en plus de volume. T. axil., 37°4 ; T. abdom., 38, 8.
A partir du 12 juin, écoulement par le vagin d'un liquide sanguinolent d'une odeur fétide. La miction est facile et volontaire. Les matières fécales commencent à être rendues d'une manière inconsciente.
Le 15 juin, dyspnée assez intense, produite par de la congestion pulmonaire. Rien au cœur.
Pendant la nuit du 18 juin, le corps se couvre d'une éruption de petites papules rougeâtres, déterminant un prurit intense.
Mort le 20 juin.
Autopsie. La circonférence de l'abdomen est de cent dix centimètres.
Le péritoine, mis à découvert, est parsemé de nodosités variant du volume d'un pois à celui d'une mandarine. Il est adhérent à la tumeur utérine par de nombreux tractus celluleux. Il existe aussi des adhérences entre le péritoine et les intestins, le foie et la rate. L'S iliaque est adhérent à l'utérus:
L'épiploon est replié sur lui-même et parsemé de noyaux cancéreux. Deux cents grammes de liquide ascitique environ dans la cavité abdominale.
Le corps de l'utérus est énorme, globuleux. Son diamètre transversal et son diamètre vertical mesurent vingt-cinq centimètres. Toute la tumeur pèse onze livres.
En incisant l'utérus, depuis sa base jusqu'à son orifice vaginal, on voit que le vagin et le col sont absolument sains. La cavité du col est seulement agrandie et mesure quatre centimètres. Ses parois sont hypertrophiées. La cavité du corps est déviée à gauche. Elle est étroite et allongée et mesure plus do douze centimètres. Sa paroi antérieure, qui a une épaisseur de plus d'un centimètre, porte, à sa partie moyenne, une tumeur grosse comme une orange, d'un tissu dur et absolument sen> blable à un fibrome. Dans sa paroi postérieure, on trouve un kyste contenant plus d'un litre de liquide couleur chocolat foncé. Le tissu qui entoure ce kyste est ramolli et présente de nombreux filaments. A côté 'u kyste, on rencontre une énorme masse présentant tous les caractères du cancer. Il semble y avoir deux couches dans la paroi postérieure de l'utérus : une couche périphérique, très dense, ayant tous les caractères d'un tissu utérin à l'époque de la grossesse, et une couche centrale de tissu mou ou ramolli, couche aux dépens de laquelle le kyste et la grosse masse cancéreuse se sont développés. Les deux couches peuvent se décoller assez facilement l'une de l'autre avec les doigts.
Le foie est congestionné.
La rate et les reins sont sains.
Adhérences pleurales très nombreuses, surtout à gauche. Les poumons sont parsemés d'une grande quantité de noyaux cancéreux très durs, d'aspect fibro-cartilagineux, variant du volume d'un pois à celui d'une noix. Ces productions s'énucléent facilement du tissu ambiant.
La péricarde présente deux ou trois de ces noyaux.
Le cœur est normal.
Examen histologique. La coupe de la petite tumeur dure, située dans la paroi utérine antérieure, présente, sur ses bords, des fibres musculaires de l'utérus ; au niveau de la
UTÉRUS
tumeur elle-même, des faisceaux de tissu coDjonctif contenant dans leurs intervalles des cellules allongées et ramifiées. Celles-ci remplissent complètement tous les interstices du tissu conjonctif sans laisser aucun espace vide. En plusieurs points on voit des vaisseaux de formation ancienne dont les gaines sont épaissies.
Examen de la grosse tumeur ramollie siégeant sur la paroi postérieure. Le raclage donne un liquide trouble, qui contient un grand nombre de cellules, de formes variées, en dégénérescence graisseuse. Les coupes de cetle partie de la tumeur présentent des part;cularités histologiques analogues à celles que nous venons de décrire, avec cette différence qu'en beaucoup de points, les cellules fibro-plastiques sont en dégénérescence graisseuse.
Coupe d'un noyau de poumon. Faisceaux de tissu conjonctif séparés par des cellules allongées, fusi formes et ramifiées. Sur les bords quelques fibres élastiques provenant du poumon.
En somme, il s'agit d'un sarcome fascicule, dont plusieurs points sont en état de dégénérescence graisseuse avancée.
Obs. 140. — Tumeurs sarcomateuses de V utérus inopérables; mort par péritonite spontanée. — Z... (Marguerite), âgée de 61 ans, journalière, est envoyée dans la salle Sainte-Marthe, le 30 mars 1893, pour des tumeurs abdominales.
Elle est très amaigrie, pouvant à peine se soutenir. Sa peau parcheminée a une teinte pâle-jaunâtre, comme dans la cachexie cancéreuse avancée. Elle n'a pas d'écoulements vaginaux sanguins ou autres. Mais elle souffre du ventre depuis plusieurs années. La palpation abdominale fait sentir plusieurs tumeurs, grosses comme le poing, qui forment par leur ensemble une masse du volume de la tête d'un adulte, et qui ont tous les caractères des fibromes sous-péritonéaux. Mais l'état général montre que j'ai affaire aune cancéreuse, et que les tumeurs sont des sarcomes ou des carcinomes de l'utérus.
Toute intervention est évidemment contrindiquée. La malade garde le lit.
Dans la soirée du 1er avril, elle est prise tout à coup de
vomissements bilieux et noirâtres. Le ventre devient trèsdouloureuxet se ballonne. T., 40°.
Le 2 avril. Tous les signes d'une péritonite suraiguë, que j'attribue à une rupture de la tumeur ou de l'intestin. A six heures du soir. Mort.
L'autopsie n'a pu être faite.
