VIII. — Épithéliàmas

l 110 non opérés 5 morts.

250 cas j 31 hystérectomies totales 9

[ 109 hystérectomies partielles et cautér. 6 —

Ce chiffre de 250 indique que, de tous les cancers qui affectent les organes de la femme, Yépithélioma de l'utérus est de beaucoup le plus fréquent.

D'après ma Statistique, les plus jeunes femmes ne sont pas exemptes du cancer utérin, mais il est rare avant vingt-cinq ans. A partir de cet âge, le nombre de ses victimes s'accroît jusqu'à quarante ans, puis se maintient à un chiffre élevé jusque dans la vieillesse. Sa diminution, à mesure que l'âge augmente, n'est qu'apparente, car il faut tenir compte de la raréfaction progressive des femmes qui survivent et qui en sont atteintes. En somme, c'est uue affection de l'âge mûr et de la vieillesse. On peut en juger

par le tableau suivant :

De 20 à 25 ans, j'ai observé

5 cancers de l'utéru

De 26 à 30 — —

De 31 à 35 — —

De 36 à 40 — —

De 41 à 45 — —

De 46 à 50 —

De 51 à 55 —

De 56 à 60 — —

Au-dessus de 61 — —

Mes investigations ne m'ont rien appris de précis sur l'éliologie. J'ai noté que la plupart des malades avaient eu

UTÉRUS

des accouchements antérieurs, et quelquefois des accouchements nombreux, six, neuf, dix et onze accouchements, tandis que les malades, qui n'avaient jamais eu de grossesse, étaient en minorité. Je ne peux en conclure que la parturition est une cause de cancer. Je ne sais rien sur l'influence de la syphilis, de la blennorrhagie, des habitudes génitales. Mais je sais que les excès vénériens, la blennorrhagie, la syphilis, les couches et les fausses couches mal soignées engendrent la métrite, et je crois que celte dernière, négligée, mal traitée, se perpétuant, se cantonnant dans les glandes de la muqueuse utérine, peut conduire à la prolifération épithéliômateuse. Toute endométrite et toute métrite parenchymateuse chroniques doivent donc être traitées et guéries, surtout chez les femmes qui ont passé la trentaine, car ces affections prédisposent au cancer de la matrice. Et les femmes, qui ont eu des cancéreux dans leur famille, sont les plus menacées.

A ce point de vue encore il m'a été très difficile d'avoir quelques renseignements exacts. 10 malades savaient que l'un ou l'autre de leurs parents était mort de cancer; 2 fois c'était le père, 6 fois la mère, 2 fois une sœur. Une de ces malades affirmait avoir perdu sa grand'mère, sa mère et une sœur d'un cancer de la matrice. En revanche, 16 malades niaient tout antécédent parmi leurs ascendants et leurs collatéraux. Ainsi le nombre des malades, qui savaient quelque chose sur la santé de leurs parents, est infime relativement à toutes celles, qui ignoraient ou ne voulaient pas dire ee que j'aurais eu intérêt à apprendre.

L'épithéliôma commence ordinairement par le col, moins souvent par le corps. Du col, il se propage à la cavité du corps ou inversement. J ai compté 118 épithéliômas du col, 22 du corps, 84 du corps et du col à la fois. Dans 26 cas le siège de la lésion n'était pas déterminé.

Les signes de l'épithéliôma du col varient suivant que la muqueuse est intacte ou ulcérée. Dans le premier cas, la muqueuse a une couleur rouge sombre ou violacée et sa surface est souvent bosselée ; le col est gros ; son orifice est irrégulier, quelquefois béant; sa consistance est d'une

dureté ligneuse, soit dans toutes ses parties, soit au niveau d'une de ses lèvres. Dans le second cas, la muqueuse est ulcérée autour de l'orifice cervical, et l'ulcération s'étend plus ou moins loin, de manière à recouvrir une partie ou la totalité du col. Les bords de l'ulcération sont tantôt saillants, taillés à pic, et entourent une plaie creusée en profondeur; tantôt lisses, circonscrivant une plaie parsemée de végétations plus ou moins volumineuses. La forme ulcéreuse, qui est un degré plus avancé de la maladie, se rencontre beaucoup plus souvent que la forme sans ulcération, qui passe souvent inaperçue. J'ai observé la forme ulcéreuse 98 fois surll8 épithéliômas ducol : 62 fois l'ulcère était excavé ou sans saillie ; 36 fois des végétations étaient implantées à la surface de la plaie ou sortaient par l'orifice du col. Elles ressemblaient à des framboises, à des champignons, gros comme des noix, des mandarines, des oranges, et leur masse friable remplissait une parlie ou même la totalité du vagin.

L'épithéliôma du corps n'a que des signes objectifs très vagues : tuméfaction, induration, irrégularités appréciables par le toucher vaginal et par le loucher rectal. On n'arrive à soupçonner le cancer qu'en excluant la grossesse commençante, le fibrome, la métrite.

Mais d'autres signes mettent sur la voie du diagnostic, ce sont les pertes de sang, les écoulements fétides, la j douleur.

Chez quelques-unes de mes malades, les règles revenaient aux époques attendues, mais se prolongeaient sans cause. Chez d'autres, la menstruation était troublée dans ses retours et dans sa quantité. Ces irrégularités menstruelles avaient été souvent le premier signe du cancer. Quelques malades, arrivées à l'âge de la ménopause depuis plusieurs mois ou plusieurs années, avaient été surprises tout à coup par un petit écoulement de sang, qu'elles avaient pris d'abord pour un retour des règles. Mais bientôt, chez les jeunes femmes, comme chez les femmes âgées, les pertes de sang avaient augmenté, s'étaient rapprochées et étaient devenues plus ou moins graves. A de rares exceptions près,

ne

UTÉRUS

toules mes malades avaient des métrorrhagies et, chez 96 ces métrorrhagies étaient le symptôme prédominant.

Dans l'intervalle des métrorrhagies, beaucoup de malades perdaient de l'eau rousse ou un liquide purulent exhalant une mauvaise odeur. Les liquides leucorrhéiques, le pus, le sang, croupissant et se putréfiant dans la cavité utérine et dans la cavité vaginale à la surlace des ulcères can- croïdaux et des champignons, expliquent ces écoulements i fétides. La fétidité des pertes sanguines ou autres est uni' signe très caractéristique, qui peut faire reconnaître à distance un épithéliôma de l'utérus. Mais c'estun signe tardif. C'est en même temps l'accident le plus pénible pour les > femmes, qui deviennent un objet de répulsion. Cette fétidité existait à un degré extrême chez 47 malades, et chez 3 < d'entre elles s'ajoutait encore l'odeur de la gangrène des s champignons épilhéliômateux.

Même avant le dérangement des règles et les pertes sanguines, la douleur est souvent le signe initial du cancer ' utérin. En général, c'est une pesanteur dans le bas-ventre, . une gêne, une douleur modérée, mais qui ne cesse pas pen- dant le repos de la nuit. A. mesure que le mal gagne du ter- rain, la douleur augmente, s'irradie vers les reins, vers les cuisses, vers la vessie, l'anus et le périné. Chez 33 malades seulement, la douleur avait acquis une acuité extrême. . Par exception, 5 malades, avec des cancers très avancés,!, ne souffraient nullement et n'avaient jamais souffert. Cette • absence du signe douleur, ou sa modération dans beaucoup de cas, est plutôt fâcheuse, ca?* elle donne une fausse sécu- • ri lé jusqu'au moment où d'autres signes viennent apprendre que le cancer a fait de grands progrès.

Au point de vue delà marche, les épithéliômas de l'utérus se sont partagés en deux catégories, les uns à marche lente, qui avaient mis, en moyenne, un peu plus de trois ans à évoluer, c'étaient les moins nombreux; les autres à marche rapide, dont l'évolution s'était faite en cinq mois et demi, depuis l'apparition des premiers symptômes jusqu'au moment où les malades venaient réclamer dessoins. La marche

AFFECTIONS OHCANIQUES 417

tn'a paru d'autant plus rapide que les patientes étaient plus jeunes. La gestation (obs. 142 et 156); l'allaitement (obs. 1 tii n° 2) sont aussi des conditions très propres à accélérer la pullulation épiLhéliômateusc.

Chez 82 malades, le cancer avait déjà envahi les culs-desac du vagin, au moment de leur entrée dans mon service. 6 malades avaient des incontinences d'urine, des ischuries. I malade avait une fistule vésico-vaginale, la vessie ayant participé au cancer. Chez 3 malades, la paroi rectale était perforée, d'où 3 fistules stercorales, 2 dans le vagin, 1 dans l'utérus.

Chez 14 malades, la propagation s'était faite aussi du côté des ligaments larges, où l'on sentait des indurations dont la nature n'était pas douteuse. Si ces indurations ne sont pas appréciables au toucher, peut-on être sûr que les lymphatiques n'ont pas transporté des éléments cancéreux dans les ganglions des ligaments larges, dans les ganglions pelviens et dans les ganglions lombaires, et ces ganglions ne sont-ils pas dégénérés? Pour peu que la maladie ait eu quelque durée, ce doute sur la dégénérescence ganglionnaire dans la profondeur du ventre trouble singulièrement les décisions opératoires. Très rarement, 4 fois seulement, les ganglions inguinaux étaient tuméfiés, manifestement cancéreux.

En même temps que l'épithéliôma de l'utérus, 5 malades avaient des cancers à la vulve, au sein, à l'estomac, au foie, au poumon.

Enfin 5 phlegmatia alba, 1 septicémie puerpérale (obs. 156), 1 paraplégie, 1 albuminurie, 1 phtisie pulmonaire, 2 affections cardiaques, 1 vaginisme, 2 hystéries, compliquaient la maladie de l'utérus.

Les pertes de sang, les douleurs, la résorption des li- [uides qui se putréfient dans l'utérus et le vagin, amènent rapidement l'anémie et la cachexie. 32 fois la cachexie s'est jroduite sous mes yeux à l'hôpital. De tous les cancers, ielui de l'utérus me paraît le plus grave.

L'hystérectomie totale est le seul traitement. Mais, dans la iratique, combien de fois n'éprouve-t-on pas le regret de

UTÉRUS

constater que cette opération, si formellement indiquée, n'est plus réalisable avec chances de succès, parce que les femmes ont trop attendu par ignorance du danger, par pusillanimité, par répugnanced'un examen génital, et souvent aussi parce que les médecins, méconnaissant la malignité de l'affection, ont perdu beaucoup de temps en cautérisations et en pansements illusoires. L'hystérectomie n'est indiquée, et ne doit être vulgarisée, que dans les cas où l'utérus est mobile, les culs-de-sac du vagin et les ligaments larges indemnes d'induration et ne paraissant pas envahis par la cancer. Or ces cas ont été les moins fréquents parmi mes malades.

Des deux voies qui s'offrent au chirurgien pour enlever la totalité de l'utérus, la voie abdominale et la voie vaginale, je n'ai suivi que cette dernière chez 31 malades.

J'ai employé le procédé dont Récamier est l'auteur, et que les chirurgiens contemporains ont avantageusement perfectionné en plaçant des pinces à demeure sur les ligaments larges et sur les vaisseaux qui donnent, en faisant basculer l'utérus en avant ou en le sectionnant sur la ligne médiane pour l'extraire plus facilement. Je rappelle que ce procédé consiste à inciser la muqueuse vaginale autour du col, à ouvrir largement le cul -de-sac postérieur, à compléter la désinsertion du col de ses adhérences au vagin, à séparer par une dissection prudente le bas-fond de la vessie, à ouvrir le cul-de-sac péritonéal antérieur. L'utérus, ne tenant plus que par les ligaments larges, est basculé en attirant fortement en avant sa partie supérieure saisie avec des pinces. Son fond se présente à la vulve. C'est alors, qu'on saisit, avec une forte pince à longs mors, tout le ligament large gauche tordu sur lui-même, puis qu'on sectionne ce ligament entre l'utérus et la pince laissée à. demeure. Cela fait, il est très facile de saisir avec une autre pince le ligament large droit, dont la section termine l'opération (obs, 141).

L'opération, qui est simple en elle -même, a été compliquée, dans 13 cas, par la difficulté d'abaisser l'utérus dont le tissu très friable se déchirait par la traction des pinces; ;

dans 2 cas, par le volume et les adhérences du corps utérin; dans 2 autres cas, par l'étroitesse de la vulve qu'il a fallu débrider. Pour ce débridement, je préfère l'incision sur la ligne médiane du périnée aux incisions sur les côlés de la fourchette, qui avaient désagréablement déformé la vulve chez i malade opérée dans un autre service.

Ordinairement l'intestin ne se montre pas pendant l'hyslérectomie vaginale, mais, dansl cas, son irruption persistante dans le vagin et à travers la vulve gêna beaucoup mes manœuvres opératoires.

3 fois la vessie fut ouverte et immédiatement suturée, chez 1 des opérées -, chez les 2 autres, l'ouverture, qui était imperceptible, s'oblitéra spontanément par les progrès de la cicatrisation.

Comme accidents consécutifs, j'ai à signaler : 1 hémorrhagie grave, dont j'ai fini par me rendre maître; 3 poussées de péritonite avec phénomène d'occlusion intestinale, qui guérirent; 3 fistules urinaires se manifestant huit jours après l'hystérectomie et reconnaissant pour cause la chute d'une petite escharre du bas-fond de la vessie, mais la perte de l'urine alla en diminuant de plus en plus pour cesser complètement chez 2 opérées et, chez la troisième opérée, n'être plus qu'un suintement de quelques gouttes au moment de sa sortie. Une faut donc pas trop s'inquiéter de ces "perforations immédiates ou consécutives de la vessie, lorsqu'elles sont de petites dimensions, car leurguérison spontanée est la règle.

La mortalité de mes 3i hyslérectomies vaginales a été de 9 (29 p. 100) : 2 opérées sont mortes de choc (obs. 148, n0s 1 et 2); 5 de péritonite (obs. 149, n03 1, 2, 3, 4 et 5) ; 1 d'urémie (obs. 150); 1 d'œdème pulmonaire (obs. 151).

Les 22 malades, qui échappèrent aux dangers de l'opération, quittèrent l'hôpital au bout de trente-deux jours en moyenne. Elles eurent pendant quelque temps la satisfaction de se croire guéries, plus de douleurs, plus d'écoulements fétides, plus de pertes sanguines. Mais, pour 12 d'entre elles, cette satisfaction fut de courte durée : 2 fois la récidive fuL foudroyante, 10 fois très rapide, c'est-à dire qu'elle

l TÉ RUS

arriva entre le deuxième et le dixième mois après l'intervention. Les K) aulres opérées restèrent-elles guéries ?Je ne les ai pas suivies assez longtemps pour le dire; mais je sais que l'une d'elles devint cachectique, sans récidive locale, et succomba à la cachexie. Ce fut probablement le sort de la plupart de celles que j'ai perdues de vue. C'est, d'ailleurs, le sort qui menace tous les cancéreux. 4 fois, 91 j'ai donné asile à des malades, qui avaient subi une hystérectomie vaginale dans d'autres hôpitaux, et qui avaient une récidive au bout de quelques mois.

La rapidité des récidives ne condamnent pas l'hystérectomie vaginale, mais condamnent les conditions dans lesquelles j'ai opéré. 11 est évident que l'infiltration cancéreuse H s'étendait dans la muqueuse des culs-dc-sac vaginaux, I dans le tissu des ligaments larges, au delà des parties que j'ai excisées. L'opération n'a pas été assez complète. D'où il faut conclure et, répéter que l'hystéreetomie vaginale n'est utile qu'an début de l'épithélioma, lorsque le mal est H absolument limité à l'utérus. L'hystéreetomie par la voie sus-pubienne est peut-être préférable à l'hystéreetomie par m la voie sous-pubienne, comme permettant de mieux voir il les tissus malades et de les exciser plus largement; mais m aucun fait de ma Statistique hospitalière ne m'autorise à I prendre parti dans cette question.

Quant à la mortalité opératoire, qui a été en réalité de 7 sur 31 opérées, en défalquant les 2 décès survenus tardivement par maladie accidentelle (obs. 150 et 151), elle est en rapport avec la gravité de l'opération et de la maladie. Mais on peut espérer qu'elle diminuera de plus en plus avec les progrès de la technique chirurgicale, sans devenir jamais nulle. Déjà, dans mes 16 dernières opérations, elle était tombée au chiffre de 2, alors qu'elle était de 5pour mes 15 premières hystérectomies vaginales.

Un peu déçu par les résultats de l'hystéreetomie totale, je me suis décidé, dans un grand nombre de cas, à faire des opérations partielles, soit pour guérir des épithéliomas très limités du col, soit pour pallier aux accidents de cancers, qui n'étaient plus justiciables d'une opération radicale.

Ces interventions partielles ont été des amputations du col avec l'instrument tranchant ou avec le fil du serre-nœud galvanique, des cautérisations profondes, et des opérations complexes dans lesquelles je combinais le curettagc à l'excision ou à la cautérisation.

Sur 7 amputations sus-vaginales avec le bistouri et les ciseaux, 4 furent faites dans un but euratif, 3 dans un but palliatif. Les premières furent guéries en dix-neuf jours et donnèrent un bon résultat immédiat -, mais, chez 2 opérées, le cancer récidiva au bout de sept mois et au bout d'un an. Les secondes donnèrent 2 améliorations et 1 mort par cachexie (obs. 152). Pendant 1 de ces opérations la vessie fut ouverte et se cicatrisa spontanément.

33 amputations du col avec l'anse du serre-nœud galvanique s'adressaient surtout aux épithéliômas végétant clans le vagin, sous la forme de champignons, quelquefois gros comme des oranges. 23 fois, après l'amputation, j'ai dû compléter l'opération, en détruisant les poinls suspects avec des flèches de Canquoin placées dans le canal cervical ou enfoncées dans les tissus ramollis. Au bout de trentehuit jours, en moyenne, les opérées quittèrent le service dans l'état suivant : 13 amputations pour épithéliômas limités avaient donné 8 guérisons, 4 améliorations, 1 état stalionnaire ; 20 amputations palliatives avaient procuré 15 améliorations, 4 états stationnantes, 1 mort pendant la chloroformisation (obs. 153). Chez les 8 opérées qui semblaient guéries, 3 fois j'ai constaté la récidive et la cachexie au bout de neuf mois, de onze mois et de deux ans.

Le traitement palliatif par excellence, celui qui s'adresse aux métrorrhagies qu'il faut tarir, aux écoulements fétides qu'il faut désinfecter, est la cautérisation avec les flèches de pâte au chlorure de zinc. Par surcroît, cette cautérisation, faite très énergiquement, peut exceptionnellement guérir oudonner l'illusion prolongée d'une guérison. Le procédé est le même que celui que j'ai exposé à propos des métrorrhagies et des métrites (p. 256 et 276); seulement quanti il s'agit d'épithéliômas, ce n'est plus un crayon de diamètre mesuré qu'il faut introduire dans le col, mais une épaisse et

UTÉUU6

longue flèche, de manière à produire un effet profondément destructeur. Et, à la chute des escharres, il faut recommencer l'application des flèches, tant qu'il y a des végétations et des tissus suspects. Chez plusieurs de mes malades, j'ai renouvelé la cautérisation trois, quatre et jusqu'à dix fois. 62 cautérisations avec les flèches de chlorure de zinc m'ont donné les résultats suivants: 3guérisons, 46 améliorations, 9 états stationnaires, 1 aggravation, 3 morts, 2 par cachexie (obs. 154 nos 1 et 2), lpar septicémie puerpérale (obs. 15(3). La durée du traitement a été de vingt-trois jours en moyenne.

Enfin, chez 7 malades, j'ai été conduit à faire une opération complexe, consistant cà débrider le col ou à l'amputer, soit avec l'anse galvanique, soit avec l'instrument tranchant, puis à faire un curettage complet de toutes les végétations épithéliômateuses et une cautérisation avec une ou plusieurs flèches laissées à demeure. 5 opérées furent améliorées, et l'une d'elles conserva une petite fistule stercorale; 1 resta dans le même état; 1 mourut de pneumonie (obs. 155). Le traitement après ces opérations complexes dura cinquante-cinq jours en moyenne.

110 cancers très avancés, généralisés, compliqués d'une affection organique, etc., et pour lesquels l'intervention chirurgicale avait été épuisée, reçurent des soins médicaux, en attendant que les malades fussent évacuées dans un service de médecine, placées dans quelque asile, ou qu'elles rentrassent dans leur famille. Contre la douleur, l'opium, la belladone, le chloral, étaient administrés en applications sur le ventre, en injections vaginales, en lavements, en injections de chlorhydrate de morphine sous la peau et dans le tissu même de l'utérus. Contre la fétidité, lavages vaginaux et pansements antiseptiques. Contre les pertes sanguines, cautérisations rapides avec le fer rouge, le thermocautère, le chlorure de zinc déliquescent ou en pâte de Canquoin. Contre l'affaiblissement et l'anémie, les toniques, l'arsenic, le fer, les injections de sérum artificiel. Par ce traitement, on peut soulager les malades et adoucir leur fin. 4 malades, arrivées au dernier degré de la cachexie (obs. 157 iïs 2, 3, 4 et 5), succombèrent dans le ser-

AKKKCTIONS OHGANIQIES

yice. 1 autre malade, cachectique aussi, fut enlevée par une anurie produite par la compression des uretères lobs. 157, n° 1).

Ma Statistique prouve que la récidive de l'épithéliôma utérin n'est pas fatale, puisqu'elle donne des exemples de guérison et de survie. Si ces guérisons sont plus rares pour le cancer de l'utérus que pour celui des autres organes que la chirurgie peut atteindre, il faut en accuser les opérations incomplètes et tardives.

Comme conclusion, l'hystérectomie totale est l'opération qu'on doit de plus en plus préférer ; c'est elle qui donne le plus de sécurité pour l'extirpation radicale du cancer, à la condition qu'elle soit faite de bonne heure, le plus tôt possible, avant que les lymphatiques de l'utérus n'aient propagé aux tissus paramétriques les éléments morbides.

Obs. 141. — Hyslèreclomie vaginale pour un êpithéliôma du col; pinces à demeure sur les ligaments larges; guérison. — R... (Adélaïde), âgée de 49 ans, entre le 27 septembre 1891, se plaignant de son ventre. Bien réglée jusqu'à quarante-sept ans, époque de la ménopause, elle recommença à perdre, il y a environ neuf mois, mais pas assez abondamment pour cesser son travail. Le sang était clair et tacbait son linge en roussàtre. Depuis deux mois et demi, le liquide a pris une mauvaise odeur, ce qui l'a décidée à consulter. Peu de douleurs lombaires et abdominales.

Le toucher, douloureux surtout sur le col, provoque une petite hémorrhagie. Les culs-de-sac vaginaux sont libres et non douloureux. Le col, augmenté de volume, saillant dans la cavité vaginale, présente de nombreuses végétations. La palpation abdominale donne la sensation d'un empâtement à gauebe. Au spéculum, large ulcération se prolongeant dans la cavité du col. Des bourgeons grisâtre, sanieux, saignant par place, donnant une mauvaise odeur, se voient sur le col.

Injections au sublimé, matin etsoir, pour aseptiser le vagin.

Le 6 octobre. Anesthésie par le chloroforme. Les culs-de-sac vaginaux étant bien découverts par des valves larges et courtes confiées à des aides, et le col étant saisi avec une

UTÉRUS

pince à griffes pour l'abaisser et l'incliner en haut, en bas ou latéralement, selon les besoins de l'incision péricervicale, i'ouvre avec des ciseaux le cul-de-sac postérieur ; puis, agissant toujours avec les ciseaux, qui me paraissent plus commodes que le bistouri, je circonscris le col par une incision circulaire. En avant, je dissèque à petits coups le bas-fond de la vessie. Arrivé au péritoine, je déchire cette menbrane avec le doigt, et je complète, par section et par déchirure, la séparation de l'utérus en avant. L'utérus ne tient plus alors que par les ligaments larges. Une pince à griffes, appliquée sur sa face antérieure, attire cette face en bas. Une seconde pince, placée près du font!, fait basculer l'utérus en avant, et en tirant sur cette pince tout l'organe descend entre les lèvres de la vulve. L'index, replié en crochet autour du ligament large gauche, tordu sur lui-même et tiraillé, sert de guide pour le saisir entre les mors d'une longue pince à crémaillière que je ferme fortement. A un centimètre en dedans de cette pince, je sectionne le ligament large. L'utérus n'est plus retenu que par le ligament large droit. Je le saisis de la même manière entre les mors d'une seconde pince, et je le sectionne comme j'avais sectionné le ligament large gauche. L'utérus est alors complètement séparé.

Pendant toute la durée de l'opération, des aides épongent le sang et irriguent, de temps en temps, le vagin avec un jet d'eau phéniquée faible.

Une artère du ligament large gauche donnant du sang est saisie avec une troisième pince, que je laisse à demeure. Ces trois pinces, contenues dans le vagin, ont leurs anneaux hors de la vulve.

Des tampons de gaze iodoformée, reliés les uns aux autres par un fil, sont bourrés dans le fond de la plaie et dans le vagin. L'extrémité libre des pinces est entourée d'une compresse de gaze iodoformée. La vessie est vidée par le cathétérisme. Une compresse humide de sublimé recouvre la vulve. L'opérée est transportée dans son lit.

T. s., 37°d; P., 72; resp. 30. Douleurs dans le ventre. Soif vive. Nausées. Envies fréquentes d;uriner. Le cathétérisme donne une urine chargée d'urates. Suintement sanguin abon-

dant par le vagin. Injection de 1 centigr. de morphine. Champagne glacé.

Le 7. T. m., 37°8; P., 104 ; Resp., 25. La nuit a été calme, sans sommeil. Faciès bon. Nausées et renvois de gaz. Pas de vomissements. Quelques gaz par l'anus. Douleurs dans le ventre attribuées aux gaz non expulsés. N'urine pas seule. Les urines sont normales. Bouillon, Champagne, lait glacé. Compresses imbibées du liniment laudanisé et chloroformé sur le ventre.

Le soir, elle souffre beaucoup du ventre, qui est ballonné. Envies fréquentes de vomir. Soif toujours vive. Un lavement avec sulfate de quinine et chloral ne la calme pas. Injection de morphine à cinq heures. T. s., 37°7 ; P., 98 ; Resp., 24.

Le 8. T. m., 38° 1 ; P., 94 ; Resp., 24. La nuit a été assez mauvaise, avec des envies de vomir et des douleurs dans le ventre. Le faciès est bon. Elle rend des gaz. Le ventre n'est plus ballonné. J'enlève les piuces et quelques tampons de gaze iodoformée imbibés de sang. Je fais un lavage de sublimé à l'intérieur du vagin.

Lait, bouillon. Champagne. Un lavement matin et soir avec 0,50 centigr. de sulfate de quinine, 1 gr. de chloral, 5 gouttes de laudanum.

T. s., 37°3; P. ,94; Resp., 25. La journée a été bonne. Mais les douleurs abdominales sont encore intenses. L'opérée commence à uriner seule.

Le 10. T., 37°. P., 78. Les douleurs abdominales diminuent.

Le 12. T., 37°1 ; P., 72. Légère purgafion suivie de deux évacuations naturelles. J'enlève le reste des tampons de gaze iodoformée. Je fais ensuite un léger lavage avec la solution de sublimé. Lait. Bouillon. Potages. Œufs.

Le 15. Bon état, mais peu d'appétit. Il y a un écoulement purulent, assez fétide, par le vagin. On fait trois injections boriquées par jour. Poulet. Potages.

Le 19. Très bon état. Les écoulements vaginaux sont encore un peu fétides. On continue les trois injections par jour.

Le 5 novembre. Exeat.

Obs. 142. — iïpithéliôma du col chez une femme enceinte,

i té m s

hystérectomie vaginale quatre mon et demi après l'accouchement; guèrison. — B... (Nathalie), âgée de 32 ans, sans profession, entre à l'Hôtel-Dieu le 28 septembre 1896.

Elle n'apprend rien de particulier sur ses antécédents personnels et de famille. Avant l'établissement de ses règles, elle avait des épistaxis périodiques. Mariée à vingt-huit ans, elle a eu trois accouchements. Les deux premiers ont été terminés par Je forceps. Lé troisième, qui a eu lieu il y a quatre mois, a présenté plusieurs particularités. La grossesse s'était prolongée pendant dix mois .Des douleurs indiquaient que le travail était en préparation, mais le col ne se dilatait pas. Pensant à une rigidité, on fit une incision du col. Cinq jours après, l'accouchement ne se faisant pas, les médecins se préparaient à pratiquer l'embryotomie, lorsque tout à coup un enfant vivant fut expulsé naturellement.

Les suites de couches furent troublées par des douleurs atroces dans le bas-ventre. En même temps, les lochies se continuèrent sous la forme d'un écoulement sanguinolent, qui prit une mauvaise odeur. La malade a allaité son enfant jusqu'au moment de son entrée à l'hôpital.

Le toucher vaginal est très douloureux. Le col est couvert de végétations cancéreuses formant des choux-fleurs. Les culs-de-sacs du vagin sont indemnes.

Pendant quelques jours la malade est soumise à des purgatifs pour faire passer le lait. En même temps on fait des injections antiseptiques dans le vagin.

Le 14 octobre. Ghloroformisation. Hystérectomie vaginale par le procédé décrit dans l'observation précédente. Seulement l'hystérectomie a été rendue difficile par la friabilité du col que les pinces déchiraient, pour peu qu'on exerçât sur lui des tractions un peu fortes.

Le 15. Vomissements abondants. Hypothermie 36°4.

Lesjours suivants, accidents d'occlusion intestinale. Peu à peu le cours des matières se rétablit.

Le 8 novembre. Un peu de matières fécales passent par le vagin.

La fistule recto-vaginale se cicatrise spontanément.

Le 17. Guérison de l'opération, L'opérée passe dans un

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service de médecine pour une toux symptomatique d'une tuberculose pulmonaire commençante.

Obs. 143. — Epithéliôma végétant bien limité au col ; amputation sus-oaginale conique ; guèrison ; plus lard récidive dans l'abdomen. — B... âgée de 40 ans, employée, entre à la Pitié le 18 février 1889 pour une affection utérine. Elle s'est toujours bien portée, a eu deux enfants et pas de fausse couche. Rien dans ses antécédents de famille. Elle fait remonter le début de sa maladie au mois d'octobre dernier. A cette époque, elle a eu quelques douleurs abdominales qui n'ont duré que peu de temps, et surtout des pertes blanches qui se sont perpétuées. Elle a continué à être bien réglée et n'a pas eu de métrorrhagies. Elle est grosse, forte, et sa santé n'est en rien altérée.

Au toucher, les culs-de-sac du vagin sont libres et souples, l'utérus est mobile et de volume normal. Le col est gros. Son

Figure 42. — Amputation sus-vaginale conique pour un épithéliôma du col.

orifice est oblitéré par une saillie végétante, rouge, comparable à une framboise. Cette saillie repose sur unebase indurée, située sur la lèvre postérieure. Une petite ulcération cancroïdale circonscrit une partie de l'implantation de la tumeur. L'aspect de ce champignon végétant, l'ulcération et l'induration de sa base, caractérisent le diagnostic d'épithéliôma du col. Le corps de l'utérus est indemne de toute induration, de toute tuméfaction, de toute douleur à la pression. Il s'agit

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donc d'unépithéliôma bien limité, qu'une amputation sus-va* ginale du col doit extirper radicalement.

Le 27 février. Chloformisation. Incision circulaire au niveau de l'insertion du vagin. Dissection du col prolongée jusque dans l'utérus, autour du canal cervical, de manière jj emporter tout le col et un cône de la substance du corps (flg. 42). Le saignement étant modéré, je ne place pas de suture et je me borne h faire un pansement avec de la gaze iodcl formée.

Cicatrisation régulière, sans accident.

Le 15 mars. Guéri son.

Deux ans après, le 26 janvier 189], B..., revient dans le service pour quelques jours. Elle est en pleine cachexie. L'épithéliuma n'a pas récidivé dans l'utérus, mais le ventre esi ballonné, douloureux à la pression, et, dans sa cavité, on sent quelques indurations, qui sont certainement produites par la carcinose du péritoine, de l'inte-tin ou des ganglions.

Obs. 144. — Epilhèliôma commençant du col utérin ; amputation avec l'anse du galv mncaulère ; hémorrhagie secondaire grave; guérison (observation communiquée à la Société de médecine de Paris, le 22 avril 1882, d'après les détails recueillis par M. Richardière, interne). — La nommée C..., âgée de 29 ans, couturière, entre le 7 juin 1881 dans mon service, à l'hôpital de la Pitié, salle Gerdy, n° 4.

Pas d'antécédents héréditaires, pas de maladies antérieures. Bonne santé habituelle.

La malade, réglée à quinze ans, a eu trois enfants; le dernier, il y a cinq ans. Ses couches ont été naturelles et sans suites fâcheuses.

Depuis sept mois environ, elle se plaint de douleurs abdominales assez vives, de pesanteur dans l'aine et dans les lombes. Depuis deux mois, elle n'est plus réglée et perd à peu près continuellement du sang et des mucosités, qui n'ont pas d'odeur particulière. Elle est faible et a beaucoup maigri.

Le toucher vaginal accuse la présence, sur les lèvres du col utérin, de petites saillies de consistance élastique el saignant facilement. L'examen au spéculum complète cette explo-

ration, en faisant voir, sur le museau de tanche, des fongosités bourgeonnantes, grosses comme des graines de chanvre, nettement limitées, d'une couleur rouge vif, et ressemblant à un chou-fleur cancroïdal en voie d'évolution. Le mal a à peu près l'étendue du noyau d'une amande sur chacune des lèvres, au pourtour de l'orifice utérin. Le col est plus volumineux qu'à l'état normal, d'une coloration violacée, et douloureux à la pression.

Des cautérisations superficielles au nitrate d'argent ne modifient en rien l'aspect des fongosités saignantes, malgré le repos au lit, les injections et un traitement tonique.

M. Polaillon porte le diagnostic d'épi thélioma limité du col, et propose l'amputation :1e cet organe. L'opération est acceptée et pratiquée le 28 juin.

La malade est engourdie avec une potion contenant deux grammes de chloral. L'anse est placée au niveau de l'insertion de la muqueuse du vagin sur le col. Le col est alors sectionné lentement, sans que la malade ressente une trop vive douleur.

Après la section, nous constatons que toute la portion sousvaginale du col est enlevée, ainsi qu'un segment, en forme de croissant, de la muqueuse vaginale, qui tapisse le cul-de-sac postérieur.

Les suites de l'opération furent très simples jusqu'au dixième jour. La malade gardait le repos au lit; elle s'alimentait comme en état de santé. On se bornait à faire des injections phéniquées, matin et soir. Le dixième jour, sans cause appréciable, une métrorrhagie grave se déclara. L'abondance et la persistance de l'écoulement sanguin nécessitèrent un tamponnement complet du vagin avec des boulettes de charpie imbibées de perchlorure de fer étendu d'eau. L'hémorrhagie recommençant dès qu'on faisait une tentative pour enlever le tamponnement, on dut le laisser en place dix jours de suite, malgré les plaintes de la malade. Enfin, le 18 juillet, on put le retirer, et l'hémorrhagie ue se renouvela plus.

Le malade, anémiée et affaiblie, fut soumise à un régime

UTÉRUS

reconstituant. Elle reprit rapidement ses forces, et le 2 août elle demandait à sortir.

Au bout d'un mois passé à la campagne, la malade vient nous voir. Elle a très bonne mine. Elle a eu ses règles, le 7 août, si abondamment, qu'un médecin lui a fait une injection souscutanée d'ergotine pour les arrêter. Elle ne souffre plus dans le ventre ni dans les reins. Au toucher, on constate l'absence du col utérin, et, à sa place, une sorte de bride qui occupe le cul-de-sac postérieur du vagin. Avec le spéculum, on voit un orifice entouré d'un bourrelet muqueux très rouge et situé à la partie supérieure de la cicatrice utérine. La malade nous dit n'avoir pas encore osé reprendre ses rapports conjugaux.

Depuis lors, la guérison s'est maintenue.

L'examen histologique de la pièce a montré qu'il s'agissait d'une hypertrophie des glandes du col, et d'un envahissément de la paroi glandulaire et des tissus ambiants par les cellules épithéliales. C'était donc un épithéliôma d'origine glandulaire bien confirmé et circonscrit aux lèvres du col utérin.

Obs. 145. — Epithéliôma du col de l'utérus; amputation du col avec l'anse galvanique ; hémorrhagie secondaire ; retour d'une fièvre intermittente disparue depuis^ plusieurs années; guérison (observation communiquée à la Société de médecine de Paris, le 22 avril 1882, d'après les détails recueillis par M. Gomot, interne du service. — La nommée A... (Marguerite), âgée de 39 ans, entre à la Pitié, le 3 février 1882, salle Gerdy, n° 1.

Son père est mort à soixante-deux ans, d'une pneumonie. Sa mère perdit ses règles à quarante-cinq ans, mais quelques années plus tard les règles reparurent avec abondance et occasionnèrent la mort. Nous ne pouvons nous empêcher de voir là le signe principal d'une affection maligne de la matrice.

Marguerite A... a eu ses premières époques à seize ans. Depuis, elles sont revenues régulièrement. Elle a eu deux accouchements naturels, et, en 1874, une fausse couche à six mois.

Comme maladie antérieure, elle signale la variole, plusieurs érysipèles de la face, et notamment des fièvres intermittentes. qu'elle a contractées dans un pays marécageux, et qui ont

disparu depuis une dizaine d'années. Elle n'est ni glycosurique ni albuminurique.

Au mois de décembre dernier (1881) ses règles apparurent comme d'habitude et durèrent le même temps; mais deux jours après, elle eut une perte très abondante pour laquelle on lui donna du seigle ergoté. Dopuis cette époque, la malade perd constamment, et l'hémorrhagie augmente ou diminue selon les fatigues auxquelles son état de journalière l'expose. Il y a un affaiblissement général, mais pas de douleurs spéciales.

Le col de l'utérus est volumineux. La lèvre postérieure se confond avec une excroissance grosse comme une noix verte, irrégulière à sa surface, de consistance un peu molle. Le mal paraît n'occuper que la partie la plus saillante du col. On peut constater avec le doigt que le tissu du col utérin est souple, lisse, indolore au niveau de l'insertion vaginale. Les culs-desac sont absolument libres. Le corps de l'utérus est mobile et paraît sain.

Au spéculum on voit, sur la lèvre postérieure, un champignon rosé, saignant, oblitérant l'orifice utérin d'où il semble sortir.

Le 7 février. M. Polaillon ampute toute la portion sousvaginale du col avec l'anse galvanique. Rien de notable dans l'opération. Tampon phéniqué qui resto en place jusqu'au lendemain; puis injections phéniquées deux fois par jour.

Le 9. La température est de 38°5.

Les 10 et 11. La température monte à 39°.

Le 12. Hémorrhagie abondante survenant pendant la nuit et nécessitant le tamponnement du vagin. Là température baisse à 37°4. Sulfate de quinine à la dose de 30 à 40 centigrammes par jour.

Les jours suivants, la température remonte à 38° et même à :;9°3. Mais, le 17 février, elle tombe à 37°, 5 et remonte à ^9°2, le 20 février. Rien, dans l'état des organes, ne peut expliquer ces fluctuations dans la température. La plaie du col utérin ne saigne plus et marche normalement vers la cicatrisation.

Le 3 mars. Le col est complètement cicatrisé, et le doigt ne

UTÉRUS

rencontre au fond du vagin qu'un vaste cul-de-sac. Mais la fièvre, qui a persisté jusqu'alors avec des rémittences irrégulières, devient franchement intermittente et affecte le type quotidien. Le matin, la température est normale, et la malade se trouve bien pendant une partie de la journée. Vers quatre heures de l'aprés-midi, le malaise commence et persiste jusqu'au milieu de la nuit. On observe très nettement une période de frissons suivie de chaleur et de sueurs.

M. Polaillon fait remarquer que l'on a affaire à une femme qui a eu autrefois des fièvres paludéennes, que le traumatisme opératoire et l'hémorrhagie secondaire ont produit chez elle une fièvre mal caractérisée, d'abord, puis franchement intermittente, et que ce fait est une confirmation des idées de M. Verneuil sur le retour des accès intermittents sous l'influence d'une opération.

On administre le sulfate de quinine à la dose d'un gramme par jour.

Le 18 mars. La température devient normale. Le 22. La malade quitte l'hôpital.

Le fond du vagin est lisse, sans induration II est même difficile de reconnaître au toucher le point occupé par la cicatrice du col.

Obs. 146. — Deux [ails d'amputation du col avec l'anse galvanique et de cautérisation palliative pour des épithéliômos inopérables] améliorations (extrait de mon Mémoire sur le traitement du cancer de l'utérus, in Annales de Gynécologie, juillet 1882).

1° Le le>- mai 1882, on apporte à la Pitié, une femme. M... (Marie), âgée de 69 ans. Elle a des pertes de sang très abondantes et des écoulements très fétides. Elle garde le lit depuis -plusieurs semaines, et on a été obligé de l'amener à l'hôpital sur un brancard.

Je constate un énorme épithéliôma végétant, .implanté sur le col et remplissant tout le vagin. La malade est anémique et très faible. Elle a une teinte cachectique. L'inappétence est complète.

Le 4 mai. Sans chloroformisation, amputation, avec l'anse

galvanique, du champignon cancéreux au niveau du col. L'opération est rapide et très peu douloureuse. L'écoulement de sang, que provoquait le moindre attouchement de la production cancéreuse, s'arrête complètement.

L'examen au spéculum montre le point d'implantation de la tumeur. J'y enfonce immédiatement deux flèches de Canquoin, que je maintiens avec plusieurs tampons de charpie portant un fil qui sort parla vulve.

La malade est reportée sur son lit, où elle garde l'immobibité, couchée sur le dos.

Le 5. Aucune réaction féhrile. Les tampons sont enlevés. Injections vaginales phéniquées. Point d'écoulement sanguin.

Le 7. Application de deux nouvelles flèches dans le col. La malade mange et ses forces reviennent.

Le 8. Il n'y a plus d'écoulement sanguin ni d'écoulement fétide. Il n'y a plus de douleurs dans le ventre.

Le 10. La malade se sent guérie et veut absolument sortir de l'hôpital. Alors que dix jours auparavant elle était apportée dans le service sur un brancard, presque mourante, elle retourna chez elle à pied.

Sans partager l'illusion de cette femme qui se croit guérie, on ne saurait nier qu'elle a retiré un grand bénéfice de l'intervention chirurgicale palliative.

2° F... (Delphine), âgée de 33 ans, entre à la Pitié, le 10 mars 1882, salle Gerdy, n. 18.

Cette femme est accouchée depuis quatre mois et nourrit son enfant, qui est assez bien portant. Depuis quelques semaines,elleades douleurs dans le bas-ventre et despertesrosées fétides; elle ne mange presque plus, maigrit, s'affaiblit de jour en jour et son lait se tarit. Cette circonstance la désole, parce qu'elle entrevoit le moment où elle ne pourra plus nourrir son enfant, même en s'aidant du biberon. Sa peau a une teinte jaune pâle.

Le toucher vaginal me fait reconnaître un champignon cancroïdal, gros comme une mandarine, sortant par l'orifice du col dont la partie droite est confondue avec la tumeur. Le corps de l'utérus est volumineux et douloureux à la pression. Le mal a certainement envahi la cavité du corps.

UTliHUS

Cette femme ignore si elle était malade avant ou même pendant sa grossesse. Elle dit que son accouchement a éténaturel.

Le 14 mars. Ablation de la tumeur et de la portion du col qui la supporte avec l'anse galvanique, sanschloroformisation. L'opération provoque des cris de douleur; mais cette douleur cesse après la section. Pour ne pas la faire reparaître, je m'abstiens de faire l'examen immédiat avec le spéculum et de placer des flèches caustiques. La malade est reportée à son lit. Injections phéniquées. Cataplasmes sur le ventre.

Le 17. Examen au spéculum. Au centre et à droite du fond du vagin une masse de fongosités, assez molles et saignantes, remplissent une sorte de cratère formé par les débris du col. J'enfonce quatre flèches de Canquoin, longues de trois centimètres, dans les tissus malades. Je préserve les culs-de-sac en plaçant de la charpie dans leur cavité, puis je maintiens le tout avec trois ou quatre tampons de coton. Cataplasmes laudanisés sur le ventre. Quelques douleurs dans le bas-ventre pendant trois heures.

Le lendemain, les tampons sont ôtés. Injections phéniquées que l'on continue les jours suivants.

Le 25. Les eschares étant éliminées, nouvelle application de flèches caustiques.

Les jours suivants, je fais encore, à trois ou quatre jours d'intervalle, trois cautérisations intra-utérines avec les flè ches de Canquoin.

Le 20 avril. Le col est complètement détruit. Le fond du vagin est froncé autour d'un orifice, d'où il ne sort plus ni sang, ni liquide fétide. Delphine F... a repris de l'embonpoint et des forces. Elle sort de l'hôpital avec la conviction qu'elle est guérie et avec l'extrême satisfaction de pouvoir allaiter son enfant jusqu'au bout.

Mais le 3 janvier 1883, Delphine F... rentre dans le service. L epithéliôma a envahi fa vessie et les organes du bassin. Phegmatia alba dolens à droite. Grandes douleurs. Cachexie avancée. La malade est soumise à un traitement médical, destiné à calmer ses souffrances, jusqu'au 25 mai, date de son placement dans le service des cancéreuses de la Salpêtrière.

OitS. 147. — Quatre faits de curettage et de cautérisation palliatives pour dfs épithéliômas inopérables ; améliorations. — 1° L... (Marie), âgée de 43 ans, entrée le 25 février 1892, souffre d'un épithéliôma du col envahissant le corps, avec induration dans le ligament large droit. Métrorrhagies. Accidents morbides depuis trois mois seulement. L'extension du mal contrindique une opération radicale.

Le 10 mars. Chloroformisation. Curettage de toutes les végétations, et cautérisation avec une large flèche de chlorure de zinc laissée à demeure.

Le 2 avril. Exeat, ne perdant plus de sang.

2° S... (Célestine), 42 ans, entrée le 24 août 1897, sans antécédents cancéreux, a un épithéliôma du corps et du col de l'utérus envahissant le vagin.

Le 25 août. Curettage et cautérisation avec une flèche de chlorure de zinc.

Le 16 septembre. Nouveau curettage et cautérisation de la cavité utérine avec un pinceau imbibé de chlorure de zinc déliquescent.

Le 21. Elle sort ne perdant plus et ne souffrant plus.

3° L... (Julie), 51 ans, entrée le 3 juin 1898, avec un épithéliôma douloureux de l'utérus, inopérable, subit le 4 juin une cautérisation avec flèche et, le 10 juin, un curettage très complet suivi d'une cautérisation avec le chlorure de zinc déliquescent. Petite fistule stercorale consécutive.

Le 5 juillet, elle sort très améliorée. La fistule stercorale n'est pas guérie, mais donne un écoulement presqueinappréciable.

4° G-... (A.ngèle), 25 ans, épicière, est admise, le 10 octobre 1805, pour un épithéliôma de l'utérus. L'orifice du col est remplacé par un cratère rempli de tissus grisâtres, gangrenés, source d'un écoulement infecte. Le cul-de-sac antérieur du vagin et sa paroi antérieure, au niveau du bas-fond de la vessie, sont indurés et infiltrés par le néoplasme. La maladie a débuté, il y a six mois, par de l'hydrorrhée. Pas de douleur. Peu de perte de sang. Les parents de la malade vivent encore, et elle ne connaît aucune affection cancéreuse dans sa

UTÉRUS

famille. Elle-même s'était toujours bien portée, et avait eu un accouchement à terme et deux fausses couches.

Aucun traitement opératoire ne peut être essayé, mais-j plusieurs cautérisations avec des flèches de chlorure de zinc j parviennent à dessécher promptement le clapier cancéreux, à ; détruire la mauvaise odeur et à améliorer l'état local et . général .

Le 25 octobre. La malade retourne chez elle.

Obs. 148. — Deux faits oVépithéliôm.a de l'utérus ;hyslé recto- -i mies vaginales ; morts par choc. — 1° L... (Marie), âgée de- j 22 ans, est admise le 13 décembre 1889. Rien à noter dans ses J antécédents héréditaires, non plus que dans ses antécédents^ personnels. Réglée à quinze ans sans incident, elle a eu, à seize -j ans, un premier enfant. A dix-huit ans, deuxième couche. ) dans de bonnes conditions. Depuis très bonne santé. Aucune^ trace de tuberculose ni de syphilis.

11 y a trois mois, pertes do sang répétées dans l'intervalle des règles, sans douleurs, sans autres phénomènes que ded Tinappétence et du dégoût pour la viande.

11 y a un mois, des douleurs sont apparues, vives surtout! pendant la miction et la défécation. Peu après, pertes de sang, . puis écoulements roussâtres, d'odeur horriblement fétide. Amaigrissement.

Je constate que la lèvre postérieure du col est détruite parr une ulcération profonde à bords anfractueux. Le fond de l'ulcère est recouvert de tissu grisâtre, mou, mortifié, exhalant une odeur infecte. Il s'agit manifestement d'un épithéliôma ulcéreux à marche très rapide.

Le bas-fond de la vessie n'est pas induré. Les culs-de-sacs duu vagin paraissent libres, à l'exception du cul-de-sac gauche, qui est un peu dur.

A la palpation abdominale, l'utérus ne paraît pas augmenté^ de volume. Le ventre n'est pas douloureux..

La malade éprouve des douleurs extrêmement vives, spontanées, et provoquées par la miction et la défécation. Etat général assez médiocre. Organes thoraciques en excellent état , ainsi que le cœur. Urines normales.

Antisepsie vaginale aussi rigoureuse que possible, et cauté- |i risation de l'ulcération avec le chlorure de zinc, pendant les I jours qui précèdent l'hystérectomie.

Le 26 décembre. Hystérectomie vaginale d'après le pro- Ij cédé habituel. Deux pinces à longs mors sont placées sur 1 les ligaments larges et laissées à demeure.

Des lavages du vagin au sublimé sont faits pendant toute la durée de l'opération, qui s'est terminée sans accident.

A la fin dé l'opération le cathétérisme vésical donne une urine normale, non teintée de sang.

La malade est dans un état syncopal, avec pouls filiforme et battements cardiaques, très faibles. Injections hypodermiques d'éther. Inhalations d'oxigène. Frictions excitantes. Bcules d'eau chaude le long du tronc. Au bout d'une heure, l'opérée se ranime, et passe l'après-midi dans un état à peu H près satisfaisant. Elle parle, reçoit [des visites et ne souffre | pas. Aucune trace d'hémorrhagie.

A six heures, pouls à 130, intermittent. A sept heures, syncope, obnubilation, arrêt du cœur. I Mort.

2° D... (Clotilde), âgée de 50 ans, journalière, entrée le 18 juillet 1890, a eu cinq accouchements naturels, et n'a pas fait i de maladies. Depuis dix mois, ses règles ont disparu, mais I ont été remplacées par des pertes d'eau roussâtre.

L'épithéliôma a débuté, il y a un an, par des douleurs très vives dans les reins et dans le fondement. Une pesanteur con- : tinuelle dans le ventre rendait la station debout très pénible. | Enfin les douleurs devenant incessantes, jour et nuit, la : malade fut obligée d'entrer à l'hôpital.

Je constate un épithéliôma ulcéré, ayant détruit presque complètement le col, et une légère induration dans le cul-desac postérieur. Les pertes d'eau roussâtre n'ont jamais donné une mauvaise odeur.

Le 29 juillet. Les grandes lèvres étant rasées et le vagin rendu aseptique, la malade est endormie par le chloroforme. Incision autour du col, avec le bistouri et les ciseaux, au delà de l'induration du cul-de-sac postérieur. Comme les lèvres sont détruites et que le tissu utérin se déchire sous la pression

UTÉRUS

des pinces, il faut les replacer maintes et maintes fois pour • fois pour abaisser l'utérus et faire basculer son fond en J avant. Enfin les longues pinces sont placées sur les ligaments larges et l'utérus est détaché. L'intestin s'est montré plusieurs fois dans le fond de la plaie vaginale. L'opération, très labo- • rieuse, a duré une heure et quart. Tamponnement de la plaie et du vagin avec de la gaze iodoformée disposée en queue de cerf-volant.

Dans l'après-midi, alternatives d'agitation et de calme. Douleur brûlante dans le ventre. Urine claire retirée par la sonde. T., 36° ; P., 120. Resp., 26.

A onze heures du soir. Plaintes continuelles. Cependant l'opérée assure qu'elle ne souffre pas. Léger suintement ; sanguinolent par le vagin.

Le 30 juillet. T., 37°2. P., 126. Resp., 24. L'opérée est en état de collapsus, ne parle pas, ne demande rien, pas même à boire. Sa face est pâle, non altérée. Pas de vomissements. Pas de ballonnement du ventre.

A dix heures du soir. Mort.

Autopsie. Ventre souple, non ballonné. Les intestins, non distendus par les gaz, sont affaissés. Pas d'arborisations vasculaires sur le péritoine ; pas de péritonite. Une partie du tablier épiploïque fixée dans le petit bassin est seule injectée. La cavité du petit bassin contient quelques caillot sanguins Les ganglions lombaires et les ganglions mésentériques sont engorgés et dégénérés. A droite et à gauche, sur le trajet des ligaments larges, existent deux masses cancéreuse?, celle de droite beaucoup plus volumineuse. Le rectum est sain. Le choc, causé par le traumatisme opératoire, a été mortel chez une malade affaiblie par une généralisation cancéreuse latente.

Obs. 149. — Cinq faits d'hyslèreclomies vaginales totales pour t'.pithéliômas de l'utérus; péritonites généralisées septiques; morts. — 1° Z... (Marie), âgée de 35 ans, couturière, entrée le 23juin 1887, n'a pas d'antécédents cancéreux dans sa famille. Sa mère est morte en couches, son père se porte bien. Ellemême jouissait d'une bonne santé, bien quelle eût, depuis

longtemps, des pertes, tantôt blanches, tantôt rouges, qui plusieurs fois devinrent des métrorrhagies. Elle ne s'inquiéta que lorsque des douleurs de reins et de ventre se firent sentir, il y a trois mois.

Le col est gros. Sa lèvre antérieure est très hypertrophiée, d'une dureté ligneuse, sans ulcération. Sa lèvre postérieure est le siège d'une ulcération sanieuse, qui s'étend au cul-desac postérieur. L'hystérectomie vaginale totale est la seule opération qui puisse donner des chances de survie, quoique Tépithéliêma soit déjà très étendu.

Le 12 juillet. Chloroformisation. L'incision est faite de manière à emporter tous les tissus malades du cul-de-sac postérieur. La friabilitédu coletde l'utérus empêchent queles pinces aient une bonne prise pour abaisser l'organe. De là, quelques difficultés et quelques longueurs. Enfin l'utérus est basculé. Le ligament large gauche est saisi avec les longues pinces, audelà de l'ovaire, qui présente un kyste gros comme un œuf de poule. Ce ligamenl une fois coupé, le ligament large droit est saisi à son tour, puis l'utérus est enlevé. Lavage antiseptique du vagin. Pansement avec la gaze iodoformée en queue de cerf-volant. La durée de l'opération, pénible dans tous ses temps, a été de quarante minutes, depuis le début de l'anesthésie.

Le soir de l'opération, T., 37°o; P., 104 ; Resp., 44. L'urine retirée par la sonde contient une grande quantité d'albumine.

Le 13. T. m., 38°2 ; P., 112; Resp., 40. Faciès altéré. Nausées. Douleurs abdominales. Pas de gaz émis par l'anus. Grande soif. T. s., 39°2; P., 128 ; Resp., 40.

Le 14. T. m., 38°4; P., 128 ; Resp., 40. Envies de vomir, mais pas de vomissements. Pas de ballonnement du ventre, mais grande douleur à la pression. Emission spontanée des gaz et des urines. Les deux longues pinces des ligaments larges sont retirées. Quelques tampons de gaze iodoformée sont aussi enlevés. T. s., 38°6 ; P., 136 ; Resp., 36. Lavement avec sulfate de quinine.

Le 15. T. 38°4; P., 132; Resp., 32. Le dernier tampon de gaze iodoformée est retiré, parce qu'il s'écoule une sanie purulente très fétide, et parce qu'on veut laver le vagin et la plaie

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avec une solution phéniquée à 1/40. Immédiatement après l'injection la malade ressent une très vive douleur dans le bas-ventre et son faciès s'altère de plus en plus. T. s.,38°6; P., 160; Resp., 28. Mains froides. Faciès grippe. Pas de vomissements. Pas de ballonnement.

Le 16. T. m., 38°2; P., 110; Resp., 32. Yeux excavés. Teinte cyanosée de la face et des extrémités.

Le 17. T. m., 38°; P., 100; Resp., 29. Affaiblissement extrême. Un peu de délire. Par moments de l'agitation.

Le 18. Mort à trois heures du matin.

Autopsie. Le fond du vagin est oblitéré par des adhérences avec les anses intestinales, à l'exception d'une ouverture, large comme une pièce de cinquante centimes, qui conduit dans la cavité péritonéale. Ces anses intestinales et la face antérieure du rectum présentent de larges plaques noires de sphacèle. Péritonite généralisée à toute la partie inférieure de l'abdomen, la partie supérieure étant exempte d'inflammation. L'examen du vagin permet de constater que l'épithéliôma a été enlevé en totalité.

L'utérus n'était altéré qu'au niveau de son col; son corps était sain. Le kyste de l'ovaire gauche contenait de la matière sébacée et des poils.

2° La nommée J... (Marie), âgée de 34 ans, brocheuse, entrée le 21 janvier 1889, a un épithéliôma du col se prolongeant dans la cavité du corps.

Le 29 janvier. Hystérectomie vaginale, rendue difficile par l'étroitesse de la vulve et du vagin. Deux longues pinces laissées à demeure sur les ligaments larges. Lavage minutieux du champ opératoire avec de l'eau bouillie et phéniquée. Tamponnement à la gaze iodoformée.

Le 30. T. m., 37,8; P. 1 10 ; Resp. 20. Physionomie anxieuse. Teinte subictérique de la peau. Vomissement. Grande soif. Douleurs abdominales très vives remontant vers l'estomac. Pas d'émission spontanée des gaz ni de l'urine. Lavement avec sulfate de quinine. Glace sur le ventre. T. s., 37 '»; P., 116; Resp., 30.

Le 31. T. m., 37°6; P., 100; Resp., 26. Après l'ablation des pinces, il y a. un suintement sanguin abondant. Vomissements

verts. Quelques gaz par l'anus. T. s., 39° ; P., 120 ; Resp., 26.

Le 1er février. T. m., 38°; P., 110; Resp., 22. Faciès ictérique. Vomissements abondants. Le ventre est ballonné.

Le 2. T. 36°7; P., 122; Resp., 28. Faciès pâle, altéré, vomissements incessants. Enorme ballonnement. Douleurs très vives.

Le 3 février. Mort pendant la nuit.

3° S... (Caroline), âgée de 36 ans, ménagère, a été traitée dans le service, en mars 1889 et en février 1890, pour une endométrite. Après la première cautérisation avec une flèche laissée à demeure, la malade s'est trouvée guérie pendant plusieurs mois. Après la seconde cautérisation, il y eut une amélioration passagère. Mais la lèvre antérieure du col étant restée volumineuse, dure et ulcérée, j'en fis l'excision avec le bistouri. L'examen histologique de la pièce ne donna pas de résultat positif sur la nature épithéliômateuse de l'ulcération. Néanmoins tous les signes cliniques plaidaient pour une affection maligne. Je propose l'hystérectomie, qui n'est pas acceptée tout d'abord.

Le 25 août 1890. L'ulcération du col était à bords déchiquetés. Les pansements et les cautérisations légères n'avaient eu aucun effet pour la modifier. Le diagnostic d'épithéliôma était évident.

Le 18 septembre. Hystérectomie vaginale, assez difficile à cause du ramollissement du col. L'ovaire droit, qui estkysti que, est enlevé. Huit pinces sont laissées à demeure.

Le 19. T. m., 37°1 ; P., 122; Resp., 24. Faciès assez bon. Vomissements muqueux. Suintement assez abondant d'un liquide séro-sanguin. T. s., 37°3 ; P., 132 ; Resp., 24.

A onze heures du soir, grands frissons, qui durent une heure, suivis de vomissements noirâtres.

Le 20. T.37°8 ; P., 136 ; Resp., 20. Cinq des pinces à demeure sont enlevées. Les vomissements noirs continuent. Le ventre est ballonné.

Le 21. Mort à quatre heures du matin.

A l'autopsie, péritonite généralisée. Tous les organes sont sains, et notamment la vessie, qui n'a pas été lésée. L'écoulement séro-sanguinolent ne venait donc pas. de la vessie,

DTÉRUS

comme on aurait pu le croire, mais du péritoine. L'ovaire gauche, gros comme une orange, contenait une masse gélatino-myxômateuse.

4° P... (Désirée), âgée de 54 ans, blanchisseuse, est entrée, le 12 juillet 1894, pour une épithéliôma du col sans propagation aux culs-de-sac du vagin.

Le 17 juillet. Hystérectomie vaginale. Le col se rompt plusieurs fois sous la traction des pinces. Il faut aller chercher le corps dans la profondeur de la plaie pour ie faire basculer en avant. Pendant la dissection, antérieure, l'extension du mal oblige à ouvrir la vessie. Les pinces étant bien fixées sur les ligaments larges et l'utérus étant enlevé, la vessie est soi- i gneusement suturée avec des fils de catgut. Tamponnement de la plaie et du vagin avec la gaze iodoformée. Sonde à demeure dans la vessie.

Le 18. T. m., 36°5 ; s., 37° ; Dépression produite par le choc opératoire.

Le 19. T. m , 35°9 ; s , 37°5. Vomissements bilieux. Ballonnement du ventre. Les longues pinces sont extraites.

Le 20. T. m., 36°; s., 36°5. Pouls faible, incomptable. Les urines s'écoulent par le vagin en même temps que par la sonde.

Le 21. T. m., 36°2; s., 36*0. Malgré l'athermie persistante, il est évident que la péritonite se généralise. Le 22. T. m.,36°3; s., 36°6.

Le 23. T. m., 37° ; s., 39°4. Mort.

5°. G... (Marie), âgée de 50 ans, porteuse'de pain, entrée le 7 novembre 1897, a un épithéliôma végétant du col avec pertes fétides et métrorrhagies très abondantes. Le corps est volumineux, mais mobile. L'anémie est si prononcée que je fais deux cautérisations intra-utérines avec des flèches de chlorure de zinc, pour arrêter les pertes de sang et pour remonter la malade, avant de faire l'hytérectomie vaginale.

Le 11 décembre. Opération assez difficile parce que le corps de l'utérus est volumineux.

Le 12. T. m., 36°4 ; s., 37°4. Vomissements.

Le 13. T. m., 37° ; s., 37°4. Vomissements incessants, noirs. Ballonnement du ventre.

AFFECTIONS ORGANIQUES 44 d

Le 17. T. m., 37«,8 ; s., 38°,5. Etat très grave. Le 18.. Mort de péritonite généralisée.

Ous. 150. — Bystérectomie vaginale totale pour èpithéliôma, diarrhée ; perforation tardive de la vssie par chute d'une eschare ; phleymatia albx; néphrite', albiminurie; mort d'urê- Lie. — S... (Henriette), âgée de 32 ans, courtière, entrée le 20 juin 1886, est affectée d'un èpithéliôma du col et du corps, sans envahissement des culs-de-sac du vagin. L'utérus est mobile, assez volumineux. Métrorrhagies. Pas de douleurs.

Le 29 juin. L'hystérectomie vaginale totale s'achève sans incident. L'ovaire et la trompe gauches sont emportés avec l'utérus. Trois pinces à demeure.

Pendant les trois premiers jours l'état de l'opérée est alarmant, la température oscille entre 37°6 et 38M. Le pouls va jusqu'à 130 et la respiration jusqu'à 40. Les pinces sont retirées. Il n'y a pas eu de vomissements; mais de la diarrhée fétide.

Le 3 juillet. T. m.,37°,8; P., 128; Resp.,36.1 a malade serait assez bien, si elle ne souffrait beaucoup d'un ténesme vésical et anal. La diarrhée continuant, je fais supprimer tous les lavages avec la solution de sublimé, dans la pensée que le mercure produirait une certaine intoxication. Prostration, anxiété.

Le 5. T., 37°, 8; P., 108 ; Resp., 28. Les besoins d'uriner sont moins fréquents et la miction moins douloureuse. Les urines contiennent un peu de pus. La diarrhée fétide continue.

Le 7. T. , 37 -,6 ; P. , 108 ; Resp. , 36. Depuis la nuit, l'opérée perd ses urines par le vagin. Le sondage ne ramène qu'une petite quantité d'urine sanguinolente, contenant de petits détritus de tissu cellulaire sphacélé. Il est évident qu'une eschare du bas-fond de la vessie s'est détachée, et qu'il existe une fistule vésico-vaginale.

Le 9. Toutes les urines s'écoulent par le vagin. La diarrhée a diminué. Un peu d'appétit. Commencement d'eschare au sacrum.

UTÉRUS

Lo L3. L'amélioration se fait lentement. L'alimentation est un peu augmentée : lait, potages, bouillon, œuf, poulet. Mais la malade souffre fréquemment de coliques. Les selles se régularisent. Le ventre est météorisé.

Le 19. T. s... 40°2; P., 140 ; Resp., 38. Grand frisson. Dyspnée. Vomissements.

Le 21. Phlegmatiaalba du membre inférieur droit.

Le 25. T., 38°2 ; P., 140 ; Resp., 34. Point de côté très douloureux à droite de la poitrine. Dyspnée. Etat nauséeux.

Le 27. T., 40°2. La douleur du point de côté est atroce. Vomissements bilieux. Ballonnement du ventre. Grand frisson.

Le 20. La diarrhée revient. La douleur du côté droit persiste, et une douleur semblable s'est déclarée à gauche. Ces douleurs dépendent des reins.

Le 30. Les urines contiennent beaucoup d'albumine.

Le 2 août. Etat somnolent. La peau est légèrement cyanosée. Voix cassée. Diarrhée. De temps en temps sueurs profuses. La quantité des urines diminue.

Les jours suivants, l'affaiblissement continue.

Le 10. La malade meurt dans la coma urémique.

L'autopsie n'a pu être faite.

Obs. 151. — Jlystérectomie vaginale totale pour èpithêliôma; le vingt-deuxième jour mort rapide par congesti m pulmonaire. — N... (Claire), âgée de 47 ans, marchande des quatre saisons, est entrée le 31 mars 1897. Ses antécédents héréditaires et ses antécédents personnels n'offrent rien de particulier.

Le début de sa maladie fut insidieux. Elle eut, d'abord, des règles plus prolongées que de coutume. Bientôtcelles-ci devinrent irréguliéres. Puis apparut, dans les intervalles, un écoulement séreux, fétide. La malade se plaint dedouleurs tantôt gravatives, tantôt lancinantes, s'irradiant aux reins, au périnée, aux cuisses. Elle mange peu et a maigri. Elle a des alternatives de constipation et de diarrhée.

Le col donne, au toucher, la sensation de points les uns durs et les autres mous. Le museau de tanche est ouvert, frangé,

un peu ramolli. Les culs-de-sac sont un peu empâtés. L'examen au spéculum fait voir une ulcération épithéliômateuse qui a envahi les lèvres.

Le 7 avril. Hystérectomie vaginale. Vers la fin de l'opération, la grande pince du ligament large gauche glisse et tombe. Grandes difficultés pour saisir l'artère utérine et les autres artères qui saignent à flots. Enfin, après avoir placé cinq pinces, l'hémorrhagie est arrêtée. Tampons de gaze iodoformée dans la plaie et le vagin.

Les suites furent bonnes, et l'opérée se releva peu à peu de l'anémie produite par l'hémorrhagie.

Le 28. Après une garde-robe très copieuse, elle se sent prise de refroidissement et tombe dans un état syncopal. . Le soir, on entend des râles sibilants fins et nombreux aux deux bases. Point douloureux à droite. Les battements du cœur sont irréguliers et affaiblis.

Le 29. A trois heures du matin, mort, que j'attribue à des embolies capillaires des poumons.

A l'autpsie. les poumons œdématiés craquent sous le doigt dont ils gardent l'empreinte. A la coupe, ils sont congestionnée, mais ne présentent pas d'infarcti dus à des embolies.

Le cœur est dilaté avec des parois molles, flasques, de couleur feuille morte, sans altérations valvulaires.

Pas de péritonite. Les anses intestinales forment une sorte de couvercle au-dessus de la cicatrice du vagin.

Pas de noyaux cancéreux autour de la cicatrice. L'ablation avait été bien complète.

Obs. 152. — Epithèliôma de V utérus compliqué d'une ulcération épilhéliômaleuse à la vulve ; ablation du cancer vulvaire; hystérectomie sus-vaginale ; perforation du rectum; guérison de l'opération; mort de cachexie. — B... (Marie-Thérèse), âgée de 47 ans, domestique, entrée le 28 mai 1896 pour un cancer de l'utérus ulcéré, très douloureux, est affectée en même temps d'un épithéliôma ulcéré, grand comme une pièce d'un franc, sur le côté gauche de la fourchette. L'utérus paraît assez mobile et d'une extirpation facile.

Le 2 juin. Je pratique, d'abord, l'ablation complète, avec le

OTÉRUS

bistouri et les ciseaux, de l'épithôliôma vulvaire. Suture de la plaie à la soie. Cicatrisation par bourgeonnement et suppuration partiels.

Le 24. La malade étant endormie, je me propose de pratiquer l'hystérectomie vaginale totale. Mais le cul-de-sac postérieur étant ouvert, je sens avec le doigt des adhérences qui unissent l'utérus à la paroi antérieure du rectum. Je poursuis la libération du col en avant el en arriére. Le tissu utérin est très ramolli par infiltration épithéliômateuse. Pendant la dissection en arrière, le rectum est ouvert. Dans ces conditions, je limite mon opération à l'amputation sus-vaginale. Tamponnement de la plaie à la gaze iodoformée.

Les suites de cette opération, qui n'a été que palliative, sont très bonnes. Les douleurs excessives du cancer n'existent plus. L'écoulement des matières stercorales par le vagin est peu abondant. Mais la malade se cachectise et s'affaiblit de plus en plus.

Le 3 juillet. Mort de cachexie cancéreuse.

Obs. 153. — Amputation du col avec l'anse galvanique pour un épilhèliôma; mort par syncope due au chloroforme. — C... (Léonie), âgée de 30 ans, cordonnière, est admise le 29 août 1883 pour un ëpithéliôma végétant du col, envahissant le corps de l'utérus Aménorrhée. Ecoulements fétides. La malade est très anémiée et sujette à des attaques d'hystérie.

Le 30 août. Je me propose d'amputer le col avec le fil du serre-nœud galvanique et de cautériser avec des flèches la cavité utérine. L'anse galvanique est appliquée sans endormir la malade, et la section, très rapide d'une partie du col, produit des douleurs que la malade manifeste par ses plaintes. Il faut compléter l'amputation du col par une seconde application de l'anse galvanique. On fait respirer un peu de chloroforme pendant cette seconde partie de l'opération.

L'opération terminée, la patiente se réveille, parle, a des envies de vomir, et exécute des mouvements pour se retourner sur le lit d'opération. Tout à coup, elle perd connaissance et sa face se cyanose. La respiration est faible et irrégulière. Cependant le cœur bat régulièrement.

Immédiatement, nous frictionnons la poitrine et les membres, nous appliquons des sinapismes, nous électrisons le diaihragme et les muscles respiratoires, nous injectons sous la teau trois grammes d'éther. La respiration se rétablit con- , onablement au bout d'une heure d'efforts. Mais les battements ïardiaques deviennent irréguliers, puis cessent.

La mort a eu lieu une heure et quart après le début de la syncope, sans que la malade ait repris connaissance.

Obs. 134. — Deux faits cVépithé Hamas très avancés; cautérisations avec des flèches de pâte au chlorure de zinc laissées à ^demeure; morts par cachexie cancéreuse. — 1°G... (Louise), (âgée de 52 ans, couturière, entre le 22 avril 1887 pour un épithéliôma très avancé du corps et du col. Métrorrhagies. (Ecoulements fétides. Cachexie avancée.. Grande faiblesse due aux pertes de saDg et à la résorption putride. Pour parer aux accidents locaux, une cautérisation intra-utérine est faite avec une grande flèche de chlorure de zinc. La douleur est modérée. Lés pertes sanguines et fétides sont supprimées. La malade se trouve mieux.

Le 3 mai, onze jours après la cautérisation, mort rapide, sans accidents précurseurs.

2° P... (Alexandrine), 56 ans, couturière, est admise le20 février 1896, pour un épithéliôma très avancé envahissant les culs-de-sac du vagin. Depuis plus de deux ans, elle a des métrorrhagies et des pertes fétides, qu'elle a traitées par des injections. Mais les progrès de la cachexie l'obligent à entrer à l'hôpital. Deux cautérisations avec flèche à demeure sont faites. Après la chute des eschares de la deuxième cautérisation, une fistule utéro-rectale s'établit, et quelques matières fécales passent par le vagin. Les hémorrhagies ne sont pas complètement maîtrisées.

Le 7 mars. Mort de cachexie.

Obs. 155. — Curctlage et cautérisations d'un épithéliôma végétant de l'utérus; pneumonie infectieuse grippale; mort, — R... (Aurélie), âgée de 55ans, sans profession, entre àl'Hô-

UTÉRUS

tel-Dieu le 25 février 1898. Bien qu'elle ait un embonpoint considérable, elle est faible et souffre du bas-ventre depuis trois ans. Sa pâleur n'a pas la teinte cachectique. En l'examinant, je trouve un épithéliôma végétant, formant des choux-fleurs implantés sur le col de l'utérus. Les culs-de-sac du vagin sont indurés. Le corps de l'utérus est peu mobile. Il est évident que le cancer s'est infiltré non seulement dans les parois du vagin, mais dans les ligaments larges, et qu'on ne peut tenter une opération radicale.

Le 26 février. Je fais une cautérisation avec des flèches enfoncées dans le col et dans la substance molle des végétations.

Le 1er mars. Sans anesthésie, curettage complet des végétations, en parties eschariflées, et de la cavité utérine; puis application d'une nouvelle flèche à demeure.

Ces cautérisations causent quelques douleurs ; mais l'état général est amélioré.

Le 10 mars. Congestion pulmonaire à droite de nature grippale. Il n'y a ni toux, ni expectoration. Seulement de l'anxiété et de la dyspnée. Une épidémie de pneumonie grippale existe en ce moment dans la salle, et la cause de la pneumonie de la malade, qui gardait le lit et n'a été exposée à aucun refroidissement, est certainement une contagion de grippe infectieuse.

Le sulfate de quinine, les boissons alcoolisées, les ventouses sèches sur la poitrine, sont incapables d'enrayer les progrès de l'infection.

Le 14 mars. Mort de pneumonie infectieuse.

Obs. 156. — Septicémie et mètrorrhagie consécutives à un avorlement chez une femme affectée d'un épithéliôma méconnu', cautérisation palliative; mort. — P... (Esther), âgée de 30 ans, ménagère, est apportée d'un service de médecine, le 28 octobre 1896, pour une hémorrhagie utérine extrêmement grave.

J'apprends que cette malade était entrée en médecine, il y a six semaines, pour une fausse couche d'environ deux mois, dont les suites se compliquèrent de métrorrhagies et de septicémie puerpérale à forme lente. La fièvre oscillait entre 38°

AFFECTIONS ORGANIQUES 44y

et 39°. Mais les pertes de sang devenant assez abondantes pour compromettre la vie à bref délai, on la transporta dans mon service.

Immédiatement l'interne fit une injection intra-utérine antiseptique et un tamponnement du vagin à la gaze iodoformée.

Le 29 octobre. Le sang est arrêté. La malade est dans un étatd'anémie extrême, vomissant tout ce qu'elle prend. Le basventre est douloureux. Délire tranquille. Injection sous la peau de six cents grammes de sérum. T. m., 37°; T. soir, 38°,2.

Le 30. T., m.. 37°; soir. 39°,4. On renouvelle le tamponnement, après une injection antiseptique vaginale. Injection de sérum.

Le 31. T. m., 39°; soir, 40», 4. L'hémorrhagie étant bien arrêtée, je peux faire un examen de l'utérus, et je constate une ulcération épithéliômateuse ayant complètement détruit le col. Injections antiseptiques.

Le 1er novembre. La température tombe à 38», 4.

Le 2. Je cautérise la cavité utérine avec une flèche laissée à demeure, pour tarir la source des écoulements fétides. La température baisse encore à 38°.

Le 3. La température remonte à 40°, 2 le matin. Elle est à 38°,5 le soir. L'état est toujours très grave. La malade ne supporte aucun aliment, et va en s'affaiblissant toujours de plus en plus. Le délire continue.

Le 4. T. m., 39°,5; soir, 39°.

Le 6. Mort. Le décès a été produit par la septicémie puerpérale, chez une femme anémiée par des hémorrhagies dues, et à l'avortement, et à l'ulcération de l'épithéliôma.

Obs. 157. — Cinq faits de cancer utérin inopérable', cachexies; morts. — 1° T... (Julie), âgée de 30 ans, entrée le 25 mai 1881, souffre d'un épithéliôma inopérable de l'utérus. Elle est gardée par charité dans le service pendant trois mois et demi. Le cancer envahit progressivement les organes du bassin. La cachexie se complique d'albuminurie etd'anurie par compression ou oblitération des uretères;

2° F... (Marie), âgée de 36 ans, mécanicienne, a subi dans le service, du 13 juillet au 8 août 1881, l'ablation d'un polype P. 29

UTÉRUS

utérin, qui a paru do nature fibreuse. A ce moment, elle avait de l'albuminurie tenant à une affection cardiaque. Le 13 janvier 1882, elle rentre dans le service avec unépithéliôma utérin, envahissant les lissus paramétriques. Phlegmatia alba du membre inférieur droit, d'abord, puis du membre inférieur gauche. Vomissements persistants. Diarrhée. Eschare sur la saillie du grand trochanter droit, parce qu'elle reste toujours ' couchée de ce côté. Mort de cachexie le 16 février.

Autopsie. Aucun épanchement dans la cavité péritoDéale. J Une masse considérable remplit le petit bassin et occupe presque toute la fosse iliaque droite. Cette masse est recouverte' ] parle péritoine, qui ne présente aucunealtérationapparente.Les , culs-de-sac vésico-utérin et recto-utérin ont presque disparu. La tumeur fait corps avec le bord droit de l'utérus, qui est refoulé à gauche. La trompe gauche est située eu avant de^ l'utérus, et présente une dilatation kystique. L'ovaire gauche est sain. L'ovaire et la trompe du côté droit sont sains aussi. La vessie et le rectum sont seulement refoulés, mais ne sont pas envahis par le néoplasme. Au contraire, le muscle psoasiliaque droit est perdu dans la masse néoplasique, qui adhère au nerf crural et aux vaisseaux fémoraux droits. Le corps de l'utérus a son aspect normal ; mais le col est détruit par une i ulcération, qui a tous les caractères d'un épithéliôma.

Sur les coupes de la tumeur pelvienne, on voit, dans ses » parties solides, un tissu grenu, friable, analogue au sarcome ; dans ses parties ramollies, des cloisons et des trabécules limitant des loges remplies d'un liquide analogue à de la sérosité.

Les ganglions ne paraissaient pas dégénérés.

3° L... (Hyacinthe), âgée de 46 ans, entre le 18 août 1885, pour un cancer de l'utérus, compliqué d'un cancer de l'estomac. Cachexie. Mort le 1er septembre.

4" M... (Marie), âgée de 31 ans, entrée le 13 février 1888, meurt de cachexie le 25 mai suivant. Elle avait un cancer de l'utérus et des annexes. Elle souffrait de très vives douleurs.

5° L... (Louise), âgée de 63 ans, concierge, a un épithéliôma de l'utérus arrivé à la dernière période. Le rectum et la vessie sont perforés. Le vagin est un cloaque, qui reçoit les matières fécales et les urines. Adénite inguinale gauche sup-

purée. Métrorrhagies et douleurs vives depuis quatre mois. Entrée dans le service le 23 septembre 1890, la malade meurt le 3 octobre. L'adénophlegmon inguinal avait été incisé avant la mort.

Malformations.