IX. — Atrésies du col

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( 21 opères )

Parmi ces atrésies, je ne crois pas qu'il y en ait eu une seule qui fut congénitale. Toutes paraissaient être la conséquence d'une maladie ou d'un acte opératoire.

Chez 13 malades, l'endométrite chronique, d'origine blennorrhagique, puerpérale ou autre, avait amené peu à peu !a rétraction des orifices du col; et, chez 3 malades, la rétro- (lexion de l'utérus avait produit le môme résultat au niveau de l'orifice interne.

Les atrésies d'origine chirurgicale avaient été causées : 2 par une amputation du col (obs. 159), 2 par un curettage, il par une cautérisation intra-utérine avec une tige de pâte au chlorure de zinc, cautérisation faite 8 fois par moi, 3 fois par d'autres chirurgiens.

Dans tous ces cas le mécanisme est le même : une plaie s'est formée dans le col, soit par ulcération inflammatoire, soit par chute d'une eschare ou par incision chirurgicale. Cette plaie se cicatrise, et la rétraction cicatricielle produit une striclure du canal cervical, exactement comme pour les rétrécissements du canal de l'urèthre.

L'âge moyen des malades atteintes d'atrésie du col a été de trente ans.

Toutes soufflaient pendant la menstruation, et chez quelques-unes les douleurs devenaient excessives. Les unes ne perdaient rien (obs. 158) ou presque rien ; les autres voyaient leurs règles se prolonger pendant dix etdouze jours.

UTÉRUS

Tantôt le sang avait à peu près sa coloration normale, tantôt il était noir, s'éeoulantpar regorgement de la cavité utérine, . où il s'était accumulé, et où il avait perdu ses qualités- (obs. 159).

En examinant le col, on voit que, chez beaucoup de malades, son orifice externe est rétréci, déformé, ou même; qu'il n'existe plus. Chez d'autres, le museau de tanche paraît : normal, mais l'hystéromètre ne peut pas pénétrer dans sai cavité ou ne peut pas franchir l'orifice interne. Il faut employer une fine bougie de gomme pour arriver jusque' dans la cavité du corps, et quelquefois les orifices du col ; sont absolument infranchissables.

Les complications des atrésies ont été : l'endométrite • plus ou moins caractérisée (19 cas), l'ovaro-salpingite i (5 cas), le vaginismc (1 cas), l'hystérie (1 cas).

Toutes les fois qu'une bougie peut pénétrer dans la cavité utérine, le traitement le mieux indiqué est la dilatation pro- • gressive avec des tiges de laminaire de grosseur croissante. 20 malades furent soumises à la dilatation, complétée 1 fois par l'incision du col,l fois par un écouvillonage et 4 fois par un curettage; 14 furent guéries et 6 furentaméliorées. Chez 1 malade, l'atrésie ayant récidivé au boutde trois ans et demi, une nouvelle dilatation en fit justice. La durée moyenne du traitement par la dilatation a été de vingt et un jours.

Dans 1 cas, où le col était complètement oblitéré avec rétention des règles dans la cavité utérine, une incision à travers le col suffit pour amener la guérison (obs. 159).

10 malades furent simplement soumises au repos et à l'expectation.

Pour les 47 métrorrhagies (p. 256) et pour les 198 métrites (p. 276), que j'ai traitées par une cautérisation intra-utérine avec une flèche de chlorure de zinc, je n'ai observé que 8 accidents consécutifs d'atrésie, en mettant à part le cas où j'ai volontairement oblitéré l'utérus (obs. 89); c'était encore trop. Depuis 1889, j'ai cherché à éviter ces accidents en accolant à la flèche caustique une tige de laminaire. Le gonflement de la laminaire préserve les orifices cervicaux d'une action qui dépasserait les limites thérapeu-

tiques. On aurait donc tort de renoncer à la cautérisation intra-utérine par la (lèche de peur des atrésies consécutives, car les atrésies ne sont plus à craindre grâce au procédé que je fais connaître.

Obs. 158. — Oblitération du col à la suite d'une cautérisation intra-utérine avec une flèche de chlorure de zinc. — FannyA..., âgée de 30 ans, lingère, souffre de la matrice depuis trois ans. Ses menstruations sont très irrêgulières. Elle a eu trois accouchements antérieurs.

Entrée le3octobre 1888, je constate une endométrite mucopurulente avec ulcération du col.

Le 5 octobre. Cautérisation avec une flèche de Canquoin laissée à demeure dans la cavité utérine. Tampon à la gaze iodoformée.

Le 15. Elimination d'une grosse escharre.

Le 20. Guérison. Exeat.

Le 22 mai 1889. Fanny A. . nous apprend qu'elle n'a plus ses règles depuis la cautérisation. Au moment habituel des menstrues, elle a un gonflement du ventre, des maux de reins, des envies de vomir et un malaise général, qui dure une semaine. Examinée au spéculum, le col me paraît oblitéré. L'hys téramétre, non plus qu'une fine sonde, ne peut y pénétrer. . Le 10 août. Règles toujours absentes. Continuation des mêmes malaises aux époques. Elle a notablement engraissé. L'année dernière elle pesait cent livres, actuellement elle en pèse cent trente.

Le 15 novembre. La fonction menstruelle paraît définitivement abolie. L'utérus est petit, mobile.Les ovaires et les trompes ne sont pas tuméfiées, puisqu'ils ne se sentent pas. L'embonpoint continue à augmenter.

L'oblitération du col semble donc avoir produit un résultat analogue à la castration double.

Cette cautérisation a été faite aune époque, oùje n'avais pas encore reconnu la nécessité d'accompagner la flèche caustique avec une tige de laminaire pour prévenir les atrésies consécutives.

Obs. 150. — Oblitération du canal cervical à la suite d'une amputation du col pour allongement hyperlrophique ; hérnalomètre ; ponction et incision du col ; guérison. — N... (Camille), âgée de 38 ans, ménagère, a subi une amputalion du r-ol pour I un allongement hypertrophique en septembre 1894. Depuis | lors les règles ne se sont plus montrées, et ont été remplacées par des douleurs extrêmement vives dans le bas-ventre.

Entrée à l'Hôtel-Dieu le 9 janvier 1895, je constate que le coi utérin n'existe plus. Je cherche en vain, dans le fond du vagin, un orifice, un perluis quelconque, qui pourrait me conduire dans l'utérus. Par le toucher je trouve que le corps de l'utérus est globuleux, au moins gros comme le poing. Il est clair que la plaie de l'amputation du col s'est cicatrisée en oblitérant totalement l'orifice cervical, dont il ne reste plus trace, et que le sang des règles s'est accumulé dans la cavité utérine.

Le 10. Sans chloroformisation, je ponctionne avec un bistouri le fond du vagin, en dirigeant la pointe de l'instrument dans la tumeur utérine. Immédiatement issue d'un peu de sang noir. Je retourne alors la lame du bistouri à droite et à gauche pour inciser largement le col. Un flot de ce sang noir, épais, filant, poisseux, fait irruption. Je lave la cavité de l'utérus avec de l'eau phéniquée chaude, j'établis deux gros drains dans le col, et je remplis le vagin d'un tampon de gaze io-loformée.

Aucune réaction fébrile.

En trois jours, l'utérus était revenu à son volume normal.

Le 14. L'opérée se sentant guérie veut sortir. N'étant pas revenue me revoir, j'ai lieu de la considérer comme définitivement guérie.