XII. — Rétroversions et rétroflexions

[ 21 traités ) n

64 cas \ ,0 < - î 0 mort.

/ 43 opères )

Innombrables sont les rétroversions et les rétroflexions qui produisent des malaises de courte durée et qui se réduisent spontanément par le repos. Ce ne sont pas ces déplace-

ments passagers qu'on observe dans les hôpitaux. Mais dés rétroversions et des rétroflexions permanentes, qui arrêtent les malades et finissent par les obliger à réclamer des soins.

Leurs causes se réduisent à trois : relâchement des moyens de fixation de l'utérus, par la grossesse surtout,

/ augmentation du poids de l'utérus par la métrite, pression des viscères, intestins et vessie, sur la face antérieure de l'utérus chez les femmes qui se soumettent à la constriction excessive des vêtements et en particulier du corset. Toutes ces causes peuvent se combiner ensemble pour accélérer l'établissement définitif de la rétroversion. Elles agissent surtout chez les jeunes femmes. De vingt à trente ans, j'ai soigné 37 déplacements de l'utérus en arrière ; de trente et un à quarante ans 21 ; au-dessus de quarante ans, il n'y en avait plus que 6. Dans la vieillesse, ces déplacements deviennent lolérables et les femmes ne s'en plaignent

i plus.

La rétroversion a été beaucoup plus fréquente que la rétroflexion,dans la proportion de 50 à9; et 5 fois la rétroflexion était combinée à la rétroversion.

Chez 37 malades, la rétroversion était compliquée, ou plutôt était symptômatique d'une métrite, et cette métrite s'accompagnait elle-même, 2 fois, d'une cystite et, 6 fois, d'une ovaro-salpingite.

Les autres complications ont été : la métrorrhagie, que je n'ai rencontrée qu'l fois, indépendamment des métro rrhagies qui font cortège à la métrite ; l'atrésie du col (3 cas); la déchirure incomplète du périnée (3 cas) ; la grossesse au début (2 cas; obs. 168); la fissure à l'anus" (2 cas); le | vaginisme (1 cas); l'hystérie (1 cas).

La dysménorrhée douloureuse, l'irrégularité des règles, une sensation de poids sur le fondement, occasionnant de faux besoins daller à la garde-robe et quelquefois d'uriner, des tiraillements dans le bas des reins, tels ont été les principaux traits de la rétroversion et de la rétrollexion. A ces troubles s'ajoutaient, chez 21 malades, des douleurs par-

UTÉHUS

ticulièremenl vives s' irradiant dans les lombes, dans le ventre, dans les cuisses.

Réduire la rétroversion, maintenir l'utérus en bonne ou en meilleure position, tels sont les deux actes du traitement.

Dans beaucoup de cas, il suffit d'introduire un ou deul doigts dans le cul-de-sac postérieur et de pousser d'une façon continue et douce sur le corps de l'utérus inversé, pour sentir celui-ci se déplacer en avant et reprendre ses rapports normaux. Il faut quelquefois recommencer cette manœuvre pendant plusieurs séances avant d'obtenir la réduction. Si l'utérus résiste, les pressions doivent devenir plus énergiques et, dans certains cas, l'anesthésie est indispensable, afin de déployer assez de force pour rompre les adhérences péritonéales. Malgré tout, quelques rétroversions restent irréductibles.

Pour maintenir la réduction, il faut surtout combattre la cause du déplacement : faire cesser la compression de l'abdomen par les vêtements et les corsets qui refoulent les viscères vers le bassin, changer les conditions de travail qui exigent de porter des fardeaux, de marcher et de se tenir debout longtemps de suite, traiter la métrite, restaurer le périnée. Et si l'utérus tend encore à basculer en arrière, placer un pessaire, faire porter u ce ceinture qui, en soutenant les viscères abdominaux, agit indirectement sur l'utérus que ces viscères refoulent et compriment. Enfin, lorsque tous les moyens de contention ont échoué, lorsque les douleurs sont insupportables, enlever l'utérus ou le fixer à la paroi abdominale.

Sur mes 64 rétroversions et rétroflexions :

13 furent traitées, après réduction, par le repos, les injections, les pansements avec des tampons glycérinés ou des tampons secs; 2 furent guéries, 11 améliorées.

8 furent simplement maintenues par un anneau-pessaire élastique. Toutes les malades furent soulagées.

33 étant compliquées par une métrite très caractérisée, j'ai pratiqué 29 fois le curettage intra-utérin, avec 23 guéri-

AFFECTIONS OltC.ANIQUES 4/1

sons et 6 améliorations, et, 4 fois, la cautérisation intrautérin, avec 2 guérisons et 2 améliorations.

4 étant aggravées par une déchirure du périnée, 4 périnéorrhaphies furent exécutées dans le but de mieux soutenir l'utérus etsurtout dans le but d'obtenir l'utilisation d'un pessaire;3 opérés furent guéries; chez la 4rae le but de l'opération n'était pas atteint, l'hystéropexie asssurala guérison (obs. 166).

1 nécessita l'hystérectomie ; 1 guérison (obs. 165).

5 furent opérées par la fixation de l'utérus à la paroi abdominale; 5 guérisons (obs. 166; obs. 167, nos i, 2, 3 ; obs. 168).

Après avoir essayé les fils de catgut, les fils de soie et les fils d'argent pour fixer l'utérus à la paroi abdominale, je recommande l'usage des fils d'argent. Les fils de catgut se résorbent trop vite, avant que l'utérus n'ait contracté des adhérences solides (obs. 175), les fils de soie peuvent s'infecter et produire des abcès qui s'éternisent jusqu'à ce que le fil soit éliminé (obs. 173). Ces inconvénients n'existent pas avec les fils d'argent, qu'on retire au bout de quinze jours, de trois semaines et même d'un mois (obs. 166 ; obs. 167, n° 2 et 3 et obs. 168).

Obs. 165. — Rétroversion très douloureuse; pessaires exaspérant les douleurs; hy stéréotomie vaginale totale; dé/ire passager produit par le pansement iodo formé; guérison. — L... (Elise), âgée de 48 ans, ménagère, a eu un premier accouchement à vingt-un ans, et souffre du ventre depuis cette époque. Néanmoins, elle a eu cinq autres couches à terme. Depuis un an, les régies sont devenues irrégulières, et les douleurs dans le ventre sont intolérables. Une sensation de poids sur le fondement se fait continuellement sentir. Les mictions sont très fréquentes. Enervement. Tout travail est rendu impossible par l'exaspération des souffrances, lorsque la malade est debout.

Entrée dans le service le 9 novembre 1888, je constate une rétroversion irréductible. L'hystéromètre ne pénétre que dans la cavité du col. On avait essayé plusieurs fois de placer des

UTÉRUS

pessaires, mais la malade ne pouvait les garder*, car ils augmentaient les douleurs abdominale.

En présence de ces accidents chez une malade, qui est arrivée à l'âge de la ménopause, l'ablation de l'utérus me paraît être l'opération la mieux indiquée.

Le 20 novembre. Ohloroformisation facile. Le col étant bien découvert par des écarteurs, une pince à griffe le saisit et l'abaisse à la vulve. Incision circulaire des culs-de-sac vaginaux. Dissection de la vessie en avant jusqu'au péritoine, qui est largement ouvert. Incision du cul-de-sac de Douglas en arriére. Un doigt replié en crochet saisit tout le ligament large gauche, sur lequel je place une pince à longs mors. L'ovaire et la trompe gauches venant faire hernie à la vulve, une seconde pince est placée en dehors de ces organes. Puis le ligament large est coupé entre l'utérus et les pinces. Une autre pince est placée sur le ligament large droit avant de détacher complètement l'utérus. Ces trois pinces sont laissées à demeure. Lavage copieux de la plaie opératoire. Tamponnement du vagin avec la gaze iodoformée.

Le 22. Ablation des pinces. L'opérée a beaucoup vomi jusqu'à présent.

Le 23. T. m., 37°, 4; P., 130; R., 22. Soupirs constants, idées funèbres, délire mélancolique.

Le 25. Le délire étant probablement causé par la résorption de l'iodoforme, j'enlève tous les tampons du vagin, et je les remplace par des tampons de gaze boriquée.

Le 26. Le délire a cessé. Calme. T. m., 36°,7; P., 104.

Le 10 décembre. Exeat. La guérison est complète. Toutes les douleurs ont disparu. L'opérée peut se tenir debout et marcher sans éprouver la moindre gêne ni la moindre souffrance.

Obs. 166. • — Rétroversion douloureuse que la périnêorrhaphie, la cautérisation intra-utèrine et le curettage n'avaient pu soulager; hysléropexie; guérison complète. — H... (Adèle), âgée de 27 ans, domestique, eut le périnée déchiré à la suite d'un accouchement au forceps, il y a sixans.Peu à peu, il se forma une rétroversion avec prolapsus incomplet.

Le 20 lévrier 1894, je pratique une périnéorrhaphie très complète, qui se guérit par première intention ea seize jours.

Elle continue à souffrir. L'utérus reste en rétroversion malgré l'usage d'un anneau-pessaire, et il y a de la métrite chronique.

Je fais une cautérisation intra-utérine avec une flèche de pâte au chlorure de zinc. Continuation des douleurs.

Le 30 juin 1890. Curettage de l'utérus. Aucune amélioration.

La malade se remet tant bien que mal au travail. Mais souffrant de plus en plus, elle revient dans mon service.

Le 1er juin 1897, je constate que toutes les douleurs et tous les accidents dépendent de la rétroversion.

Le 10 juin. Ohloroformisation. Laparotomie de huit centimètres. Je dégage le corps de l'utérus, qui est profondément fixé dans le fond du bassin, et je l'attire entre les lèvres de la plaie. Trois fils d'argent sont passés à travers sa face antérieure, et de chaque côté dans la paroi abdominale. L'incision est ensuite fermée par deux plans de suture. Restent les fils d'argent qui sont rapprochés et tordus par dessus la peau suturée. Pansement comme d'habitude.

Le 10 juillet. Exeat. L'opérée ne souffre plus.

Depuis lors, ayant revu plusieurs fois Adèle H.... elle m'a confirmé que ses douleurs avaient disparu, et qu'elle pouvait se livrer aux travaux les plus pénibles sans souffrir. L'utérus restait parfaitement fixé.

Obs. 107. — Trois hy stéràpexies pour rétroversion ; guérisons. — 1° V... (Julie), âgée de 30 ans, femme de ménage, n'a eu qu'un enfanta terme, il y a seize ans. Elle est bien réglée, peu abondamment. Depuis deux mois, amaigrissement, faiblesse, étourdissements, douleurs dans le ventre et les reins, qui l'ont obligée à s'aliter. Mictions douloureuses et fréquentes.

A l'hôpital, le 31 octobre 1890, je constate que le col, de forme et de consistance normales, regarde en avant vers le pubis, et que le corps est renversé en arrière avec une légère rétroflexion. Dans son ensemble, l'utérus est mobile et abaissé.

UTÉRUS

Il est facile de réduire la rétroversion; mais le déplacement j se reproduit aussitôt.

Le 9 novembre. Anesthésie par le chloroforme. J'ouvre la cavité abdominale par une incision de huit centimètres, i L'intestin, qui se présente constamment dans le champ opératoire, me cause quelque gêne avant de saisir l'utérus. Je j fais, repousser cet organe en haut, avec une éponge placéedans le vagin. Enfin, je saisis le fond de l'utérus avec une J pince à griffe, et je l'attire au-dessus du pubis. Je place immédiatement sur sa face antérieure trois gros fils de soie, dont les chefs, droits et gauches, sont passés à travers les bords deq l'incision. Avant de serrer et de nouer ces fils, je suture le péritoine avec un surjet de catgut. Cela fait, je serre les fils de soie, qui vont appliquer la face antérieure de l'utérus contre la face postérieure de la paroi abdominale, et je les noue. Les nœuds sont perdus dans la plaie de l'incision. Je réunis ensuite les bords de la peau avec des crins de Florence. Pansement 1 avec la gaze iodoformée. Ouate et ceinture de flanelle autouni du ventre.

Les suites sont très simples.

Le 25 novembre. Exeat. L'utérus est très bien fixé en haut et en avaDt. L'opérée n'éprouve plus aucune douleur.

2J Gr... (Elise), âgée de 32 ans, libraire, a eu deux accouchements à terme et deux fausses-couches. Il y a un an, après sa., dernière fausse-couche, elle fut traitée médicalement pour une salpingite. Depuis trois mois, elle souffre de douleurs dans le bassin et dans la région sacrée, avec sensation de poids sur le fondement. La marche et la station debout accroissent ses i douleurs. Depuis peu, des tiraillements dans les reins se sont ajoutés à ses souffrances. Règles normales.

Le 1er avril 1897, le col est placé en bas et eu avant, derrière la symphyse pubienne. En arrière, le cul-de-sac de Douglas est abaissé et rempli par une masse dure, ronde, qui est le corps de l'utérus. Le toucher rectal complète le diagnostic.

Le 6. Chloroformisation. Incision abdominale de sept centimètres. Avec l'index, je détruis plusieurs adhérences, peu

résistantes, qui existaient autour de l'utérus et des ligaments larges. Le fond de l'utérus, saisi avec une pince, est attiré dans le champ de l'incision. Au lieu de fils de soie, je passe, dans la face antérieure de cet organe, trois fils d'argent, dont les chefs sont ensuite conduits, à droite et à gauche, à travers la paroi abdominale, de manière à ressortir sur la peau à un centimètre de l'incision. Suture du péritoine; suture du plan musculo-aponévratique et delà peau. Par-dessus cette suture, les trois fils d'argent sont serrés et tordus. Pansement iodoformé et ouaté. Bandage du ventre.

Aucune complication. Je n'ai enlevé lepremier fil d'argent que le vingtième jour, et le dernier fil Je jour de la sortie, le 31 mai.

Le 17 août. L'utérus était bien fixé. Les règles étaient normales, non douloureuses. Un peu d'anémie.

3° P..., (Louise), âgé de 26 ans, entre le 2 décembre 1898, pour une rétroversion compliquée de rétrofiexion très douloureuse.

Le 10 décembre. Chlorofomisation difficile, incomplète. De nombreuses adhérences retenaient l'utérus en arriére. Après les avoir décollées et déchirées avec le doigt, je saisis l'utérus avec une pince à griffe pour l'attirer en haut. Quatre fils d'argent sont placés à travers sa face antérieure, depuis son bord supérieur. Ces fils sont passés, de chaque côté, à travers la paroi abdominale à l'aide d'une aiguille tubulée. Suture du péritoine. Suture de l'incision. Puis les fils d'argent sont tendus pour bien appliquer l'utérus contre la paroi abdominale, et tordus au-dessus de la peau. Pansement à la gaze iodoformée. Tampon de gaze iodoformée dans le vagin pour soutenir l'utérus.

Les suites opératoires sont troublées par un petit abcès de la paroi. Guérison radicale.

Obs. 168. — Rétroversion ; début d'une grossesse méconnue; hystcropexie ne provoquant pas Vaoortement) guérison; plus tard fausse-couche à. la suite de fatigues. — M... (Eugénie), âgée de 38 ans, journalière, a eu deux couches à terme. Le deuxième accouchement, qui eut lieu il y a un an, fut difficile. La malade pense qu'on le termina par la version. A sa suite,

UTÉHUS

elle eut une fièvre puerpérale, et resta deux mois au lit. Depub lors, elle fut toujours malade Quand elle allait à la selle oui quand elle faisait un effort, elle sentait quelque chose tombei et appuyer sur le fondement. Delà des douleurs, des tiraillements, une grande gêne pour travailler, des pertes blanches abondantes.

Entrée à l'Hôtel-Dieu le 2 février 1897, je constate unei rétroversion avec abaissement de l'utérus.

Le 9 février. Pendant l'anesthésie chloroformique, hystéro-j pexie d'après le procédé ordinaire. Trois fils d'argent fixent l'utérus.

Le 11. La nuit a été très agitée. L'opérée a eu des étouffements avec sensation de s'en aller.

T. m., 37°,3; Pouls, 110; Resp., 28. Langue sèche. Pas de vomissements. Un peu de ballonnement du ventre. Pas de miction spontanée; pas d'expulsion de gaz. Toux fréquente, sans crachats, commencement de congestion pulmonaire.

Injection de trois cents grammes de sérum artificiel. Caféine et sulfate de quinine. Glace sur le ventre.

La journée se passe sans aggravation. T. s., 38°.

Le 12. T. 37°; Pouls, 122; Resp., 30. Le faciès est altéré, de mauvais aspect. La toux est moins fréquente. Crachats verdàtres.

Inhalations d'oxygène. Pulvérisations phéniquées autour du lit. Légère purgation. On continue les injections de sérum, la caféine, le sulfate de quinine.

Dans la journée plusieurs selles. T. s., 37°,6 ; Pouls, 130; Respir.. 30

Le 13. T. m., 39°; Pouls, 125; Respir., 30. Etat toujours grave que j'attribue à une septicémie. Le faciès est étonné. Pas de délire. La malade dit se trouver bien et ne pas souffrir. T. s., 39", 4.

Le 14. T. m., 37°, 4; s., 38°, 2. Les accidents s'amendent.

Les jours suivants, l'amélioration fait de nouveaux progrés. Un petit abcès de la paroi est évacué.

Au bout de trois semaines, je retire un premier fil d'argent. Le second est enlevé le vingt-cinquième jour; les troisième et quatrième, le trentième jour.

Le 22 mars. L'opérée quitte le service bien guérie. Un petit point de l'incision suppure encore.

Rentrée chez elle, M... (Eugénie) se fatigue, et fait une fausse-couche de deux mois et demi environ ; de sorte qu'elle était enceinte de quelques semaines au moment où j'ai pratiqué l'hystéropexie. Cetteopération, qui a eu des suites bizarres, assez graves, n'aurait cependant pas interrompu révolution de la grossesse, si l'opérée avait continué à garder le repos.

Le 7 mai, je constate que, malgré la fausse couche, l'utérus reste très bien fixé.