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ITKIU.S

souffrant de douleurs, qu'elle compare à des tiraillements dans le ventre, aperçut, pour la première fois, entre les lèvres, une tumeur qui était déjà grosse comme un œuf. La tumeur diminuait considérablement par le repos au lit. La malade s'en préoccupa peu, et la descente de l'utérus augmenta lentement.

Actuellement la marche est très gênée. Il y a de la dysurie et du ténesme anal. Parfois surviennent des nausées et des crises de vomissements.

Entre les grandes lèvres sort une masse piri forme, dont la petite extrémité est dirigée en bas et un peu en avant. A la partie inférieure de cette masse, on voit l'orifice du col de l'utérus. Le col n'est pas hypertrophié. La longueur du prolapsus est d'environ douze centimètres. Sa couleur est celle de la muqueuse vaginale retournée en doigt de gant. On remarque, à sa surface, des érosions produites par les frottements répétés des cuisses. Lorsque la malade a ses règles, lecolet la partie inférieurede la muqueuse vaginale prend une teinte violacée.

A la palpation, on sent, à travers la paroi muqueuse, l'utérus qui occupe la partie inférieure du sac vaginal. Cet utérus est petit. On sent aussi les trompes entraînées par l'utérus, et sur les côtés de cet organe deux petits corps arrondis, dont la pression éveille une douleur spéciale et qui manifestement sont les deux ovaires.

Quand on cathétérise la vessie, on voit que la sonde s'incline en bas, et l'on sent que son bec vient buter contre la paroi antérieure du prolapsus. De même, un doigt introduit dans le rectum et recourbé en crochet pénètre dans la partie postérieure du sac. Vessie et rectum sont donc en partie retournés et descendus avec l'utérus et ses annexes.

On peut réduire le prolapsus, en le repoussant graduellement vers la vulve. Mais la réduction ne se maintient pas.

L'hystéropexie est l'opération qui paraît le mieux indiquée.

Le 30 janvier. Chloroformisation facile. Un aide refoule l'utérus avec une éponge portée par une longue pince dans le fond du vagin. Incision abdominale de huit à neuf centimètres. Je saisis l'utérus, dont je traverse la face antérieure, depuis le fond jusqu'à l'insertion de la vessie avec quatre fils d'ar-

I gent. Les bouts de ces fils sont passés de chaque côté à travers Tes bords de l'incision abdominale, et je les laisse libres à i droite et à gauche sans les serrer. Suture du péritoine avec j un fil de catgut. Puis suture de la peau et du plan aponévrotique avec des crins. Les deux chefs du premier fil d'argent ; sont ensuite rapprochés et tordus par dessus la suture cutanée . Les chefs du second, du troisième et du quatrième fils sont suc- ' cessivement rapprochés et tordus de la même manière. Panp sèment iodoformé.

Dans la journée douleurs vives. Pas de vomissement. T., ; s., 38°,6; P., 106; Resp., 22.

La nuit est bonne après une piqûre de morphine. Le 31. T., 39°; P., 112; Resp., 20. Le faciès est bon. Les yeux | sont un peu cernés. Toux fréquente, grasse, qui ramène des crachats. L'opéré n'apas vomi, n'urine pas seule, ne rend pas de gaz. Soif vive.

Glace sur le ventre. Champagne. Lavement avec 0 gr. 80 sulfate de quinine, 1 gr. 50 chloral.

T. s., 39°,6; P., 115; Resp. 20.

Le 1er février. T., 39°,2; P., 102; Resp. 22. Elle souffre pendant ses accès de toux, ne vomit pas, a souvent besoin d'uriner, mais n'urine pas encore seule. Pas de gaz. Soif. Glace sur le ventre. Lavement avec 0 gr. 60 sulfate de quinine.

Le 2. La nuit a été bonne avec sommeil. T., 39°; P., 90; Resp. 22.

Ce matin, en toussant, elle a eu un vomissement. La toux est toujours grasse, avec des crachats un peu sanglants. Elle ne souffre plus du ventre. Elle rend des gaz par l'anus. On continue le lavement et la glace.

Le 4. T., 37°,6; P., 92; Resp., 20. La toux est moindre; mais les crachats sont toujours sanglants. Après une purgation, plusieurs garde-robes, dont l'expulsion a causé quelques douleurs au niveau de l'utérus fixé à la paroi. On supprime la glace. On continue le lavement.

Le 7. premier pansement. Ablation de deux ou trois nls de crins. Un peu d'œdémedes grandes lèvres. Injections vaginales boriquées.

Du 12 au 15. Ablation successive des quatre fils d'argent.

492 DTÉRUS

L'utérus est très bien fixé, mais la vulve reste élargie. Pen I dantles efforts, il y a une procidence des parois vaginales. Le 9 mars. Colpopérinéorrhaphie.

Le 28. L'opérée est complètement guérie. L' utérus reste très! bien fixé, le périnée est complètement reformé. Au fond di vagin, on sent le col de l'utérus dans sa position normale.

OBS. 175. — Prolapsus complet; hyslèropexie; pc'rilonitM généralisée', mort; autopsie. (Publiée in Bull, de la Soc. dM chirurgie, t. XV, p. 66, 1889.) — Une femme de 50 ans, Hor^fl tense S..., entrait, le 28 novembre 1888, à la Pitié, salle Gerdy,| n° 13, pour un prolapsus complet de l'utérus.

Cette femme, forte et grasse, était habituellement bien por-i tante. A vingt ans, elle eut une première grossesse. Le prolapsus date de ce premier accouchement. A trente-huit ans, elle eut un second accouchement, après lequel le prolapsus! persista, et devint rapidement complet.

Depuis deux ans, les règles ont présenté quelques irrégularités. Elles se sont complètement supprimées depuis! huit mois.

Chose singulière, la mère de la malade avait aussi un piolapsus utérin. Les antécédents héréditaires n'offrent, d'ail- 1 leurs, rien autre à noter.

Il y a deux ans, le prolapsus de notre malade devint douloureux. Il provoquait des douleurs de reins, des douleursépigastriques et des coliques. La station debout était pénible.. Les mouvements pour élever les bras, pour s'accroupir, étaient: particulièrement douloureux. Les mictions étaient lentes et difficiles. Les pessaires ne procuraient aucun soulagement, et t] ne pouvaient rester en place.

La malade, examinée à son entrée à l'hôpital, présente, en effet, tous les signes d'un prolapsus complet de l'utérus avec:j cystocèle. La station debout, les efforts quelconques provoquent la sortie du col utérin hors de la vulve, et la malade j raconte que l'utérus tombe tout à fait entre les cuisses, lorsqu'elle se livre à des travaux pénibles.

La réduction avec le doigt est facile et complète. On peut même amener le fond de l'utérus au contact de la paroi abdo-

AFFECTIONS ORGANIQUES 4wo

mînale et le sentir avec la main, appliquée au-dessus du pubis.

Le col est petit, non ulcéré. La cavité utérine a ses dimeni sions normales : six centimètres de profondeur. Il n'y a donc aucune hypertrophie du col ni du corps.

En présence de ce prolapsus complet, douloureux et incoercible par les pessaires, je songeai à deux opérations : l'ablation de l'utérus, qui aurait été sans inconvénients chez une iemme arrivée à la ménopause, et la ventro-fixation. Je me décidai pour cette dernière opération.

La malade fut baignée, purgée. Le vagin fut rendu aseptique par des injections de sublimé.

Le 22 décembre 1888. La chloroformisation est assez difficile. Il n'y a pas de vomissement pendant le sommeil auesthésique, mais de l'agitation et des plaintes.

Après avoir réduit l'utérus, cathétérisé la vessie, et lavé le vagin avec une solution de sublimé à un millième, je place dans le vagin, un spéculum plein en buis, afin de refouler l'utérus le plus haut possible. Ce spéculum est maintenu par un aide, pendant toute la durée de l'opération.

Puis le pubis étant rasé et lavé au sublimé, je fais une incision sur la ligne médiane, depuis la partie supérieure de l'articulation pubienne jusqu'à trois travers de doigts au-dessous de l'ombilic. La couche graisseuse de la paroi abdominale est très épaisse.

Les intestins ayant une grande tendance à faire hernie sont refoulés avec des éponges antiseptiques.

La vessie ne se voit pas, mais une sonde, introduite dans sa cavité, montre où elle se trouve, derrière le pubis. Je prends de grandes précautions pour ne pas la blesser.

La recherche de l'utérus avec les doigts présente quelques difficultés, et j'ai beaucoup de peine à l'attirer, au niveau de l'angle inférieur de la plaie, bien qu'il soit refoulé en haut par le spéculum introduit dans le vagin. L'utérus était recouvert de plusieurs petits fibromes sous-péritonéaux.

J'embroche le fond de l'utérus et un de ces fibromes, avec une aiguille d'Emmet, et je passe un fil double de catgut nu 4. Deux autres fils simples de catgut n° 4 sont ensuite placés au-dessous des premiers, à travers la paroi antérieure de

l'utérus, à l'aide d'une sorle d'aiguille de Deschamps courbée latéralement.

Le premier fil double a été placé avec beaucoup de difficulté, en raison de l'épaisseur de la paroi abdominale et de la profondeur où se trouvait l'utérus. Ce premier fil a per d'attirer l'organe en haut et de faciliter l'application des doux autres fils.

Gomme une certaine quantité de sang s'était répandue dans le petit bassin, cette cavité fut soigneusement lavée, puis je procédai à la fixation de l'utérus. Chacun des fils de catgut fut passé de chaque côté, à travers la paroi abdominale, en les faisant pénétrer par la surface péritonéale et ressortir, un peu en arrière de la peau, sur la surface de l'incision. Avant de serrer les fils utérins, trois points de suture profonde en fil d'argent furent placés sur les lèvres de la [.'aie. Les fils utérins furent ensuite noués, et les lèvres de l'inci-i n rapprochées par les fils de la suture profonde et par quelques points de suture superficielle avec des crins de Florence.

Le spéculum fut alors retiré, et, par le loucher vaginal, on sentit que l'utérus était très bien fixé à la paroi abdominale.

Pansement de Lister sur le ventre et tampon de gaze iodoformée dans le vagin.

La malade est reportée dans son lit.

Le réveil est rapide et facile.

Dans la journée, la malade a des nausées et quelques crachotements. Les douleurs du ventre sont légères. On a dû la sonder pour la faire uriner.

Un peu d'agitation vers le soir, calmée par un centigramme de morphine en injection hypodermique.

Glace en permanence sur le ventre. T., 36°,9; P., 92; R.,30.

Le 23. La nuit a été agitée. Il y a eu plusieurs vomissements. Soif très vive. T. m., 37°,6; P., 92; R., 82. T. s., 37°,4.;

Le 24. Douleurs dans le ventre assez vives pour faire pousser des cris à la malade. Pas d'émission gazeuse par l'anus. Miction spontanée. Les vomissements ont cessé. T. m., 37°,3. P., 116; R., 30. T. s., 37°,9; P., 120; R., 26.

Glace sur le ventre; 50 centigrammes de sulfate de quinine eu lavement.

Le 25. Les douleurs du ventre continuent. Les vomissements recommencent. Les matières vomies sont formées par les boissons. T. m., 37°,6; P. 132; R., 22. T. , s., 37°; P., 132; R., 26.

75 centigrammes de sulfate de quinine en lavements.

Le 26. Anxiété. Un peu de délire. Teinte subictérique <lo la face. Vomissements continuels. Le ventre est très ballonné. Cependant, il y a des émissions de gaz par l'anus et des mictions spontanées.

Premier pansement. Poudre d'iodoforme sur la plaie, qui est recouverte par un pansement de Lister. Badigeonnage de tout le ventre avec du collodion. T. m., 37°,2; P. 132; R., 30; T. s., 37°2; P., 128. 50 centigrammes de calomel pour provoquer des évacuations intestinales.

Le 27. La purgation avec le calomel n'a pas agi. On donne une nouvelle purgation avec 40 grammes de citrate de magnésie. Elle est vomie.

L'état est grave, bien que la température ne dépasse pas 37°.

Le 28. La nuit a été assez calme. Le faciès est un peu cyanosé. Somnolence. Quelques gaz par l'anus, mais point d'évacuations alvines. T. 36',8; P. ondulant, très faible, à 132. Délire dans la journée.

Mort à trois heures de l'après-midi.

Autopsie faite trente-six heures après la mort, par M. Mariage, interne du service. Dès que les fils delà suture abdominale furent enlevés, la plaie se désunit. Il y a quelques caillots sanguins à la partie inférieure de la plaie. Sa partie profonde est formée par une masse inflammatoire englobant la couche sous-péritonéale, le péritoine et le grand épiploon. On ne trouve pas à ce niveau les fils de catgut qui ont servi à suturer l'utérus.

L'utérus est retombé dans le petit bassin, et n'a plus de rapport avec la paroi abdominale que par quelques tractus flbrineux, sans consistance, longs et grêles. Les fils de catgut

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se sont complètement résorbés. On n'en retrouve, au niveau de l'utérus, que quelques lambeaux friables.

L'utérus, très petit, couvert de petits corps fibreux, dont quelques-uns sont pédicules, présente à, sa face antérieure, la trace des trois points de suture qu'on y avait placés.

Les anses intestinales sont très dilatées par les gaz. Le péritoine est légèrement rouge, surtout aux points de contact des anses intestinales. Pas d'épanchement séreux ni purulent. En somme, péritonite généralisée légère.

Les autres organes sont sains : le cœur, les poumons, les i reins, le foie, ne présentent pas de lésions notables.

Cette observation démontre que les fils de catgut sont trop facilement résorbables pour être employés pour fixer l'utérus. . Depuis lors, je me suis servi de fils de soie et surtout de fils d'argent, assez gros, que j'enlevais du douzième au vingtième i jour, et je n'ai plus eu de mécomptes.