IV. — Hématocèles péri-ulérines

51 cas. — 36 traités (2 morts); 15 opérés (0 mort).

Plus de la moitié de mes malades avaient leurs règles, lorsque Yhématocèle a débuté. 20 fois les règles m'ont semblé être la seule cause déterminante ; 5 fois elles avaient seulement créé une imminence morbide, et il avait suffi d'une fatigue ou d'un refroidissement, pour que l'hématocèle se produisît.

Lorsque la maladie s'était déclarée dans l'intervalle d'une période menstruelle, les malades accusaient une fatigue par excès de marche ou de travail (3 cas), un effort (1 cas), une cbute (1 cas), un refroidissement (J cas), une frayeur (1 cas). 18 fois l'étiologie n'a pu être précisée. 1 seule femme attribuait sa maladie à des rapports sexuels. Or, les excès vénériens, surtout pendant les règles, sont certainement une des causes les plus fréquentes, cause qu'on a raison de soupçonner souvent, mais que les malades avouent rarement. "

Sous l'influence de ces causes un ou plusieurs vaisseaux utéro-ovariens se rompent. Et leur rupture est d'autant

[tins facile que les organes génitaux internes sont plus congestionnés par l'afflux menstruel, par l'orgasme vénérien, par une inflammation de la trompe ou de l'ovaire, et peutêtre par une grossesse tubaire ou ovarienne.

On peut en conclure que la période de la vie, où les organes sexuels ont toute leur activité, est aussi celle où l'on observe les hématocèles. Sur mes 51 cas, j'en ai soigné SI de vingt cà trente ans, 25 de trente et un à quarante ans, 2 seulement au-dessous de vingt ans et 3 au-dessus de quarante ans. Après la ménopause on n'en voit plus.

Le sang s'épanche dans les parties déclives du péritoine, en arrière de l'utérus, et quelquefois dans le tissu cellulaire d'un des ligaments larges.

L'abondance de l'épancliement peut être si considérable qu'il remplit une grande partie du ventre. Je l'ai vu former une tumeur qui s'élevait jusqu'à l'ombilic.

Le sang se coagule lentement, comme dans les épanchements sanguins des cavités séreuses; puis il s'enkyste par la formation d'adhérences autour de lui. Ce kyste sanguin peut persister indéfiniment. Mais, le plus souvent, il diminue de volume par la résorption progressive de son contenu, et laisse, au voisinage de l'utérus, une induration analogue à celle d'une salpingite ou d'une pelvi-péritonite qui serait éteinte. Quelquefois le kyste s'enflamme et suppure. Il évolue alors comme une salpingite ou une pelvi-péritonile suppurée, et, chez 5 de mes malades, il s'était ouvert spontanément dans le rectum (obs. 221). La rupture spontanée d'une hématocèle non suppurée est exceptionnelle (obs. 219).

L'hématocèle péri-utérine débute brusquement par l'explosion, dans le bas-ventre, d'une douleur si atroce que beaucoup de femmes s'évanouissent. Leurs règles s'arrêtent, si elles étaient en état de menstruation.

L'épanchement est-il abondant, on observe bientôt tous les signes d'une hémorrhagie interne, pâleur de la face, sueurs, affaiblissement du pouls, dyspnée, abaissement de la température, et la mort peut s'ensuivre rapidement. Mais cette terminaison me paraît très rare. Je ne l'ai jamais observée.

TROMPES ET OVAIRES

Ordinairement la douleur se calme par le repos absolu. Le ventre se tuméfie, et par l'accumulation du sang dans le bassin, et par la distension gazeuse de l'intestin. Des vomissements alimentaires et même bilieux se produisent comme dans la péritonite. Le péritoine s'enflamme, en effet, mais son inflammation se localise autour de l'épanchement, et l'alarme d'une péritonite généralisée se dissipe en quelques jours (obs. 220, n08 3 et 4). Je n'ai observé qu'un seul cas de péritonite généralisée aiguë, qui a emporté la malade (obs. 222). Le retour des règles, qui s'étaient d'abord supprimées, est d'un pronostic favorable.

L'iiématocèle, à début lent, insidieux, par poussées successives, est exceptionnelle. Mes 51 malades n'en ont présenté qu'l exemple.

Le toucher fait reconnaître que l'utérus est tantôt refoulé en avant par une tumeur élastique, fluctuante ou demi-fluctuante, remplissant le cul-de-sac postérieur, tantôt1 englobé dans une masse plus ou moins dure, qui efface lésa culs-de-sac du vagin (obs. 219 et obs. 220, n08 1 et 2). De là les deux variétés d'hématocèle, la rétro-utérine et la i péri-utérine. La palpation et la percussion abdominales • donnent la notion de l'abondance de l'épanchement, en i indiquant jusqu'à quelle hauteur il s'élève dans l'abdomen, . et l'exploration bi-manuelle en précise les limites plus • exactement encore.

A mesure que l'épanchement sanguin se résorbe, l'hématocèle durcit, et 1 fois on a pu la confondre avec un fibrome. D'autres fois, les hématocèles anciennes sont prises pour des pelvi-péritonites, pour des salpingites ou desovarosalpingites. Ce sont les commémoratifs, début brusque par une vive douleur, suppression des règles, apparition soudaine d'une tumeur en arrière ou autour de l'utérus, accidents de péritonite, qui mettent sur la voie du diagnostic.

Dans 36 cas où l'hématocèle était peu volumineuse, je me suis borné à attendre la résorption du foyer sanguin, en instituant dès le début le traitement de la pelvi-péritonite : glace en permanence sur le ventre, applications opiacées, injections, repos absolu. Plus lard, je donnais l'iodure de

potassium, pour favoriser la résolution des dépôts plastiques. Dans les cas où les règles s'étaient arrêtées, je me suis bien trouvé de dilater le col avec des tiges de laminaire. La durée du traitement médical a été, en moyenne, d'un mois et demi. Chez la plupart des malades, la résorption n'étai pas absolument complète, au moment où elles quittaien l'hôpital; il restait encore, autour de l'utérus, un noyau ou une plaque dure et quelquefois une ovaro-salpingite. Mais j'ai pu constater, en revoyant quelques malades, que cette induration disparaissait à la longue.

15 malades ayant une hématocèle volumineuse, furent traitées par l'incision vaginale, faite simplement avec un bistouri ou avec les instruments de Laroyenne (obs. 220, n°s 1, 2, 3 et 4). Leur guérison a été plus rapide que par le traitement médical (trente-six jours en moyenne), quoique la maladie fût plus grave. Il faut en conclure que l'incision de l'hémalocèle est le traitement le plus rapide et le plus sûr. Cette incision n'offre d'ailleurs aucun danger. J'ai vu seulement 2 phlegmatia alba venir compliquer les suites généralement très simples (obs. 220, n° 3).

2 malades sont mortes, toutes deux sans intervention chirurgicale, l'unerapidementparpéritoniteaiguë (obs. 222), l'autre par les progrès d'une tuberculose pulmonaire (obs. 221).

Obs. 219. — Hématocèle rèiro-uiérinc, rompue spontanément dans le rectum; guérison. — La nommée B... (Emilie), âgée de 38 ans, bijoutière, a été réglée à dix-huit ans, et a eu un accouchement normal à vingt-deux ans. Pas d'autres grossesses. Jamais de fausse couche. Sa santé a toujours été très bonne et ses règles régulières. Les dernières règles ont eu lieu le 22 juin dernier et ont duré quinze jours, saDS produire de douleurs. Au commencement de juillet, métrorrhagie pendant huit jours consécutifs. Rien n'indiquait que la malade fût enceinte. A la fin de juillet, au milieu d'un état de santé très bon en apparence, un matin à l'atelier, elle ressentit subitement une douleur extrêmement violente dans le basventre, principalement du côté gauche. Aussitôt après, syn-

006 TROMPES ET QVA1UES

cope et signes d'hémorrhagie interne. Elle s'alita et fut soumise à un traitement médical, sangsues, vésicatoire sur l'abdomen, lavements, injections vaginales. Trois ou quatre jours après cet accident, fièvre s'accompagnant de douleurs dans le ventre, de vomissements verts et de tous les signes d'une péritonite, qui ne se généralisa pas. Cet état dura pendant une semaine.

Le 12 août 1893, la malade entre à l'Hôtel-Dieu. Faciès pâle, anémié, dénotant une grande déperdition de saug.Fièvre. T., 39°.4. Le ventre, un peu sensible à la pression, n'est pas ballonné. La douleur semble localisée surtout du côté gauche, où l'on sent une tuméfaction profonde. Au toucher vaginal, le col est difficilement accessible, remonté et accolé à la face postérieure du pubis. En arrière, le doigt touche une tumeur volumineuse, dure, rénitente, sans fluctuation nette, située dans le cul-de-sac postérieur et s'étalant un peu du côté gauche, tumeur arrondie, globuleuse, se continuant en haut sur la face postérieure de l'utérus. Il s'agit manifestement d'une vaste hématocèle rétro-utérine. Repos au lit. Glace sur le ventre.

Les jours suivants, la fièvre et les douleurs persistent. Quelques vomissements verdâtres.

Le 14. En allant à la selle, la malade rend spontanément une certaine quantité de sang liquide noir et des caillots. Par le toucher rectal, je trouve, sur la paroi antérieure du rectum, à quatre ou cinq centimètres au-dessus de l'anus, une petite ulcération, de forme arrondie, dans laquelle l'extrémité du doigt pénétre facilement. L'hématocèle s'est rompue en ce point.

J'introduis dans la perforation rectale une sonde en caoutchouc, [par laquelle s'écoule une grande quantité de sang altéré A l'aide de cette sonde, laissée à demeure, on fait, plusieurs fois dans la journée, des lavages avec de l'eau boriquée. Pendant quatre jours, l'écoulement sanguinolent persiste, puis disparaît. A aucun moment, il n'est sorti des débris de membranes pouvant faire croire à une grossesse extra-utérine. L'utérus a repris à peu près sa place habituelle; il ne reste plus en arrière de lui qu'une petite masse indurée,

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douloureuse à la pression. La malade a toujours un peu de fièvre le soir, avec rémission le matin. Mais l'état général est bon.

Lo 23. La malade ne perd plus de sang par l'anus. A la place de la perforation, il n'y a plus qu'une petite plaie, dont les dimensions diminuent de plus en plus.

Le 31. Se sentant très bien, la malade veut quitter l'hôpital, un peu prématurément. Elle n'a pas été revue; mais tout me fait croire qu'elle est restée guérie.

Obs. 220. — Quatre faits dhèmatocëles rétro -utérines; incisions vaginales; guérisons. — 1°. De S... (Valérie), âgée de 36 ans, ménagère, souffrait du ventre depuis deux ans, probablement d'une ovaro salpingite. Depuis trois mois, à la suite d'un refroidissement pendant ses règles, elle avait eu des mé^ trorrhagies continuelles et des douleurs assez vives pour empêcher la marche. Entrée à l'Hôtel-Dieu le 19 juin 1894, je trouve une tumeur volumineuse, fluctuante, dans le cul-desac postérieur du vagin. La nature de cette tumeur est douteuse, et mon diagnostic hésite entre une ovaro^ salpingite suppurée ou une hématocèle rétro-utérine à début lent et insidieux. Repos. Traitement médical.

Le 4 juillet. La tumeur n'ayant aucune tendance à la résolution, et la fluctuation restant des plus manifestes, j'incise le cul-de-sac postérieur avec un long bistouri. Issue d'un flot de sang noir. Injections phéniquées.

Le 2 août. Guérison. Exeat.

2°. R... (Césarine), âgée de 31 ans, cuisinière, ayant toujours eu une très bonne santé, bien réglée, et s'étant très bien remise de deux accouchements antérieurs, fut prise, brusquement et sans cause, au moment des règles, de douleurs dans le bas-ventre. Elle continua cependant à travailler pendant un mois. Mais à bo"t de forces, elle entra dans le service le 10 juillet 1895. Je diagnostique une hématocèle rétro-utérine.

Le 13 juillet. Pendant la chloroformisation, incision vaginale avec les instruments de Laroyenne. Issue d'une grande quantité de sangaltéré. grumeleux, et de caillots noirs. Lavages

TltOMl'ES ET OVAIKES

de la poche. Tamponnement de l'incision avec une éponge aseptique.

Le 31. Guérison.

3°. Après un retard de régies qui avait duré vingt jours, la nommée F... (Constance), âgée de 31 ans, chapelière, fut prise tout à coup de douleurs dans tout le ventre et particulièrement dans le côté droit. Elle s'alita, et fut traitée chez elle, pendant un mois, pour une péritonite.

Admise à l'hôpital le 5 novembre 1896, je trouve une tumeur en arrière et à droite de l'utérus. Il y a des présomptions pour que cette tumeur soit une grossesse tubaire, dont l'enveloppe se serait rompue. Depuis quelques jours il y a des pertes de sang.

Le 25. Incision vaginale pendant la chloroformisation. Issue de saug et de nombreux caillots noirs. On n'y trouve aucun vertige d'embryon. Lavage de la cavité. Gomme il y a un écoulement de sang artériel, tamponnement avec une éponge aseptique, que je laisse cinq jours. Malgré les injections, le contenu de l'hématocèle prend une mauvaise odeur.

Le 6 décembre. Apparition d'une phlegmatia alba dolens à gauche.

Le 5 janvier 1897, la phlébite se résout peu à peu, les règles reviennent normalement.

Le 31. Guérison. On sent un cordon indolore dans le ligament large droit. Il y a encore un peu d'œdème à la jambe.

4°. D... (Marie), âgée de 29 ans, mécanicienne, n'était pas au moment de ses règles, lorsque, le 17 décembre 1897, elle fut prise subitement dans la rue, en revenant de son travail, d'une très grande douleur dans le ventre. Traitée chez elle pour une péritonite, elle fut obligée d'entrer à l'hôpital le 25 janvier 1898. Elle était bien réglée habituellement, et n'avait jamais eu de couche ni de fausse couche. Elle présentait tous les signes d'une hématocèle rétro-utérine.

Le 27. Incision vaginale. Issue d'une grande quantité de caillots noirs et de débris, qui semblent être les membranes d'un œuf. Tamponnement de la cavité avec la gaze iodoformée. A chaque lavage, issue de nouveaux caillots.

Le 2 mars. Guérison.

Obs.221. — llémalocè/e rétro-utérine suppurée, ouverte spontanément dans la vessie et dans le rectum; tuberculose pulmonaire ; mort. — R... (Augustineï, âgée de 20 ans, lingère, était à l'asile de convalescence du Vésinet à la suite d'une affection pulmonaire, lorsqu'elle fut prise brusquement, pendant la période menstruelle, d'une vive douleur dans le bas-ventre. Ses règles s'arrêtèrent et des symptômes de péritonite survinrent. On l'amène à l'hôpital de la Pitié, où elle fut admise, le 29 août 1883.

Le toucher me fait reconnaître une fumeur rétro- utérine, demi-molle, douloureuse, immobilisant l'utérus. Il s'agit d'une hématocèle avec pelvi-péritonite.

Traitement médical : application narcotique et émollientes. Injections. Repos au lit.

L'hématocèle suppure, et s'ouvre spontanément dans la vessie et dans le rectum.

Je m'étais abstenu de toute intervention, parce que l'état de la malade était très mauvais. L'affection pulmonaire s'était réveillée, et il n'était plus douteux que la malade ne fut atteinte de phtisie à marche rapide.

Le 23 octobre. Mort de tuberculose pulmonaire.

A l'autopsie, le foyer de l'hématocèle suppurée présente deux ouvertures, l'une au bas-fond de la vessie, l'autre qui communique avec le rectum . En outre, il y a un abcès dans l'ovaire gauche. Les deux ; poumons sont congestionnés et criblés de noyaux tuberculeux.

Obs. 222. — Hématocèle rétro -utérine ; / êritonite généralisés ; mort rapide. — P... (Jeanne), âgée de 20 ans, domestique, est apportée sur un brancard dans la matinée du 3 octobre 1883. Son état est très alarmant. Elfe a des vomissements. Sa peau est froide, cyanosée , comme dans l'asphyxie. Son ventre est très ballonné et très douloureux. L'émission des selles et des gaz n'est pas supprimée.

L'interrogatoire apprend que la malade avait ses règles, lorsqu'elle fut prise brusquement, pendant la nuit, il y a trente-six heures, d'un malaise caractérisé surtout par une

TROMPES ET OVAIRES

douleur excessive dans le bas-ventre. La cause de ce malaise est inconnue, mais on a lieu de supposer qu'il a été provoqué par un rapport sexuel. La malade se mit à vomir, eut des frissons et une sorte de syncope. Le médecin, qui fut appelé, diagnostiqua une péritonite, dont les symptômes ne firent que s'aggraver.

Un toucher vaginal rapide, parce qu'il exaspérait la douleur, me fit reconnaître la tuméfaction caractéristique de l'hématocèle rétro-utérine. Le ballonnement du ventre empêchait de sentir jusqu'à quellehauteur s'élevait la tumeur, mais l'épanchement abdominal paraissait considérable.

La malade était mourante, et elle succomba, à sept heures du soir, plutôt par suite de la péritonite généralisée que par l'abondance de l'hémorrhagie.

L'autopsie n'a pas été autorisée.