TKOMI'KS IÎT OVAIRES

Par l'arrêt de la circulation, le kyste, l'ovaire et la trompJ étaient à cette période de congestion excessive, qui précéddl le sphacèle, comme dans les hernies étranglées. Mais il n'Jj avait pas encore de mortification, ni de mauvaise odeur. OrJI cette mortification se serait certainemeut produite, si l'opéfl ration avait été rétardée de quelques jours.

Guérison, sans la moindre complication, en vingt et uni jours.

Le 14 novembre. Exeat.

Obs. 229. — Ovariolomie double chez une femme enceinte; continuation de la grossesse; accouchement à terme d'un enfant \ vivant. (Obs. communiquée à l'Académie de méd. Séance dui 26 juillet 1892; p. 146 du Bulletin, t. XXVÏII; et in thèse pouri le doctorat de Mlle Estella Krimer sur Y Intervention chirurgicale dans les kystes de l'ovaire compliqués de grossesse, p. 42; 1893). — A l'âge de 23 ans, P... (Isabelle) vitson ventre augmenter de volume d'une manière progressive et rapide. Sixannées-i s'écoulèrent sans que la malade souffrît de sa tumeur abdominale. Ses règles étaient irrégulières. Elle n'avait jamais eu: de grossesse ni de fausse couche, et elle pensait n'avoir jamaisd'enfants.

Dans les trois derniers mois de l'année 1891, Isabelle P...,. qui avait alors vingt-neuf ans, commença à ressentir quelques malaises : fatigue rapide pendant son travail de blanchisseuse, essoufflement, faiblesse générale.

Le 58 décembre 1891, elle fut prise, sans cause apparente,, de douleurs violentes dans le bas-ventre et dans les reins. Le3 ventre se ballonna. On crut à une péritonite, et la malade fut transportée à l'hôpital de la Pitié, le 6 janvier 1892.

Il existait un kyste de l'ovaire, fluctuant, très douloureux à la pression, remplissant tout l'abdomen et remontant à i quatre ou cinq travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Le' maximum des douleurs était dans le flanc gauche. Le toucher vaginal faisait constater un col mou et une tumeur arrondie, élastique, logée dans la concavité du sacrum, tumeur grosse comme une orange, et qui me sembla être le corps de l'utérus.

La malade n'avait pas vu ses régies depuis cinq mois. Cette circonstance coïncidant avec la mollesse du col et la présence d'une tumeur, qui semblait être le corps de l'utérus développé comme au troisième mois, me fît écarter toute exploration intra-utérine avec une sonde ou un hystérométre.

J'admis donc la possibilité d'une grossesse, compliquant un kyste de l'ovaire devenu subitement douloureux et peut-être suppuré.

L'état général était déplorable : amaigrissement considérable, douleurs incessantes, vomissements, fièvre, tout indiquait de se hâter à pratiquer l'ovariolomie.

L'opération eut lieu le 12 janvier.

Je passe sur les détails opératoires pour ne relever que les points essentiels.

Le kyste et l'ovaire gauches, celui-ci étant dégénéré et gros comme un rein, avaient un pédicule lamelliforme, qui fut lié en deux faisceaux par un fil de soie plate.

A droite, la trompe avait contracté avec le kyste enlevé des adhérences que j'avais dû décoller. La plaie du décollement donnait une grande quantité de sang en nappe. L'ovaire du même côté était gros comme un œuf de poule, bosselé, kystique. Je me décidai à faire aussi l'ablation de ces deux organes.

De nombreuses adhérences avec l'épiploon, et une adhérence avec l'intestin grêle, avaient été détachées pendant l'opération. Elles avaient beaucoup saigné. J'avais remarqué, en outre, que le développement vasculaire des annexes était très considérable. Quant à l'utérus lui-même, il resta logé dans l'excavation, et je ne m'attardai pas à l'explorer.

Les suites de cette double ovariotomie furent des plus simples. La température monta à peine à 38° le lendemain de l'opération ; puis elle redescendit à la normale et s'y maintint constamment.

Le 8 février, le toucher vaginal me faitconstater que le col est ramolli, allongé, que le corps n'est plus enclavé dans l'excavation, et qu'il est venu prendre sa place habituelle dans la cavité abdominale. L'ulérus a augmenté de volume depuis

640 TROMPES ET OVAIRES

l'opération. 11 a acquis le volume d'une grossesse de quatre mois et demi environ. Les mamelles ont un développement caractéristique. L'existence d'une grossesse n'est plus douteuse.

Je conservai la malade dans mon service et je lui fis garder le repos, alin d'éviter une fausse couche, que je croyais très menaçante.

Bientôt les bruits du cœur fœtal furent en tend us. Plus tard, les mouvements du fœtus furent manifestes.

La gestation suivit son cours sans accident.

Le 29 juin, Isabelle P .. accoucha naturellement d'une fille à terme et bien constituée. La délivrance ne présenta rien de particulier. Le placenta était normal.

L'allaitement se fit avec succès.

En examinant le ventre de la malade, on voit que la cicatrice de la laparotomie reste solide, et qu'il n'y a pas eu d'éventration à la suite de la distension des parois abdominales par le fait de la grossesse. Il est à remarquer que cette cicatrice a pris une teinte brune très foncée.

Obs. 230. — Deux grossesses prises pour des kystes de V ovaire; laparotomies; avortements consécutifs ; guèrisons. — 1°. B... (Anna), âgée de 30 ans, mécanicienne, entrée le 14 novembre 1888, a toujours joui d'une bonne saDté. Elle est très grasse, presque obèse. Elle a eu six grossesses normales.

Il y a huit mois, à son dernier accouchement, elle a eu de l'albuminurie, sans éclampsie, albuminurie qui a disparu après la couche.

Peu de temps après, elle eut des vomissements, accompagnés de douleursabdominales assez vives, mais sans fièvre. Les règles n'ont pas reparu depuis la dernière couche. Elles semblent remplacées par des pertes blanches très abondantes, avec odeur quelquefois fétide. Des douleurs et des coliques continuelles empêchent la malade de travailler.

A l'examen du ventre, je rencontre une tumeur située dans l'hypogastre, plus développée à gauche qu'à droite, non douloureuse à la pression, fluctuante et du volume d'une tète

(I enfant à terme. Mais cet examen par la palpation est rendu très difficile par la présence d'un panicule adipeux très épais.

Par le toucher vaginal, je crois reconnaître que l'utérus est indépendant de la tumeur, qui glisse et se déplace facilement. Les culs-de-sac sont libres. L'hystéro mètre donne une profondeur interne de six centimètres. Je me suis rendu compte, plus tard, que si l'instrument n'a pas pénétré plus profondément, c'est que le corps de l'utérus était infléchi sur le col plus long qu'à l'état normal.

La malade n'accuse aucun signe de grossesse, et n'admet pas qu'elle puisse être enceinte. Ses seins ne sont pas douloureux et n'ont pas augmenté de volume.

Tous ces signes ne me laissent pas de doute sur l'existence d'un kyste de l'ovaire.

Le 11 décembre. Ohloroformisation sans incidents. Pas de vomissements pendant le sommeil ni au réveil. Cathétérisme vésical et lavage du vagin au sublimé. Incision sur la ligue médiane jusqu'à deux travers de doigts au-dessous de l'ombilic. Paroi abdominale très épaisse. Incision entre les muscles grands droits, qui s >nt séparés par une éventration consécutive aux grossesses antérieures. La couche graisseuse souspéritonéale est incisée avec des ciseaux, elle est aussi très épaisse. J'arrive ensuite sur la tumeur. Sa couleur est rosée, d'une teinte différente de la couleur grisâtre habituelle des kystes de l'ovaire. Elle est extraite de la cavité abdominale. De chaque côté s'attachent les trompes et les ovaires. Des veines volumineuses sillonnent les ligaments larges. L'erreur est bien vite reconnue : la tumeur est un utérus gravide. Il aie volume d'uue tête de fœtus à terme. On sent dans sa cavité les parties fœtales. On peut même voir les mouvements que le fœtus imprime à sa paroi. •

Pendant les manœuvres d'extraction de la tumeur, une veine s'est déchirée au niveau de l'union de la trompe droiti: avec le corps de l'utérus. Une pince est placée sur elle, et c'est avec peine que je parviens à la lier. Je touche av ec le thermocautère pour arrêter un léger suintement au niveau de la ligature. Puis je rentre l'utérus dans l'abdomen.

<î42 TROMPES ET ovaihks

Suture de la paroi par cinq fils d'argent profonds, après avoir pris le soin d'étendre Tépiploon au-devant de l'utérus. Sutures superficielles avec des crins de Florence. Pansement de Lister. Bandage de Corps ouaté.

Le soir : T.,37",l; l\.92;Resp., 18. La malade a eu des nausées et des vomissements Elle se plaint de douleurs dans le veutre, surtout du côté droit.

Le 12. Pas de fièvre. Elle souffre un peu du veutre et perd du liquide amniotique.

Le 16. Des douleurs d'accouchement surviennent le soir, elle expulse un fœtus mort, d'environ quatre mois.

Le 19. Quelques fils de la suture abdominale sont enlevés. La réunion immédiate de l'incision est parfaite.

Le 24 janvier 1889. Guérison. Exeat.

Trois ans après, Anna B... est devenue enceinte, et a accouché d'un enfant à terme.

Le 28 mai 1895, je lâ reçois dans le service pour une nouvelle grossesse, qui la fait beaucoup souffrir et qui l'empêche de travailler.

Le 1er juin. Elle accouche avant terme d'un fœtus macéré. Ainsi mon erreur de diagnostic, qui m'a conduit à faire une laparotomie chez une femme enceinte, n'a pas empêché de nouvelles grossesses.

2° C... (Léonie), 21 ans, couturière, a eu un enfant à terme, il y a six mois et demi. A la suite de son accouchement elle a eu une métrite, pour laquelle elle a été curettée deux fois à l'hôpital Cochin, dans le service de Dujardin-Beaumetz. Elle a continué à souffrir du ventre, et, le 18 août 1894, elle entre dans mon service.

Ses règles ne sont pas revenues depuis son accouchement; mais elle a des pertes blanches abondantes. Son ventre est un peu augmenté de volume, surtout du côté droit, où je sens une tumeur arrondie, douloureuse à la pression, mate à la percussion. Par le toucher, je trouve un col peu gros, et sur le côté droit de l'utérus, j'ai la sensation d'une masse arrondie semblant faire corps avec l'utérus. Du côté gauche, je ne sens rien.

Bien que la malade n'ait présenté aucun des symptômes

fonctionnels de la grossesse, en raison de la suppression des règles, je soupçonne que la tumeur droite est un utérus gravide dévié latéralement. L'hystéromètre pénètre facilement jusqu'à onze cenlimétres. L'hystérométrie est pratiquée à deux reprises, le 20 et le 22 août, toujours avec la même facilité, et il lie s'écoule aucun liquide à la suite de ce cathétérisme.

Le diagnostic reste hésitant entre un kyste de l'ovaire, une collection salpingienne ou une grossesse extra-utérine.

Le 23. Chloroformisation. Incision de dix centimètres, qui découvre un utérus gravide. A travers les parois, je distingue facilement les parties fœtales. Le ventre est immédiatement refermé par une suture à trois étages.

Après l'opération, on remarque sur lé lit une vaste tâche de liquide, formée par l'écoulement du liquide amniotique.

A deux heures de l'après-midi, léger écoulement sanguin, avec douleurs abdominales vives. A quatre heures, expulsion rapide d'un fœtus macéré, d'environ quatre mois et demi. L'expulsion du fœtus s'accompagne d'un écoulement de sang assez abondant. La malade, pâle et affaiblie, tombe dans un état syncopal, qui se prolonge plusieurs heures. Le pouls est imperceptible, les extrémités sont froides et pâles, la respiration est anxieuse.

A cinq heures, délivrance du placenta. Injection vaginale et intra-utérine chaude. L'hémorrhagie s'arrête.

Malgré plusieurs injections desérum artificiel, des injections de caféine et d'étber, des inhalations d'oxygène, des boules d'eau chaude, l'état syncopal de la malade persiste. On lui donne du Champagne, de l'eau -de vie. Enfin, vers minuit, la malade se réchauffe, le pouls devient perceptible.

Le 24. T., 38°,8; P., 90. État satisfaisant.

Le 25. T., 39°,8; P., 104; Resp., 25. Ballonnement du ventre. Vomissements verdâtres. Menace d'une péritonite.

Le 29. T., 37°, 8. La crainte dé ia péritonite est dissipée.

Le 28 septembre. Le rétablissement est complet. Exeat.

Ors, 231 . — Deux faits de cancer de V abdomen consécutifs â Variation de kystes de ( 'ovaire. — 1°. L... (Félicie), 30 ans,

644 TROMPES ET QVATRES

blanchisseuse, a eu deux couches naturelles avant vingt ans. Depuis, pas de grossesse. Ses règles sont régulières. Aucunemaladie antérieure. Depuis onze ans, elle souffre de temps en temps du ventre. Au mois de novembre 1893, les douleurs sont devenues très vives dans les reins et dans les fosses iliaques. Parfois ces douleurs allaient jusqua produire une syncope, surtout au moment des règles. La malade a rapidement m.-iigri, et a perdu ses forces, au point de ne plus pouvoir travailler.

Entrée à l'Hôtel-Dieu le 4 avril 1894, je constate que le ventre n'a pas augmenté de volume. La pression sur la fosse iliaque gauche est douloureuse. Dans le cul-de-sac latéral de ce même côté et dans le cul de-sac postérieur, je sens une tumeur grosse comme une orange, dure, sensible à lapression, accolée à l'utérus qui est repoussé à droite.

Je propose l'ablation de cette tumeur, dont le diagnostic ne peut être nettement formulé, kyste, salpingite ou fibrome.

Le 12. Ovariotomie. A l'ouverture du péritoine, il s'écoule une certaine quantité de liquide ascitique, citrin. En cherchant la tumeur à gauche, je découvre une masse de végétations implantées sur sa paroi et sur le cul-de-sac postérieur. Ces végétations, en forme de choux-fleurs, sont molles et se détachent sans effort. L'ovaire est kystique. Il a contracté de nombreuses adhérences avec l'intestin et le bassin, adhérences que je décollepourextrairelatumeur. Ligature perduedu pédicule. Ecoulement sanguin en nappe. Lavage abondant du péritoine, entraînant plusieurs masses de végétations détachées. Suture de la paroi abdominale.

La tumeur étaitun kyste de l'ovaire, portant, sur sa surface externe, de nombreuses végétations. Quelques-unes de ces végétations semblaient s'être greffées sur le péritoine.

Les suites furent simples.

Le 3 mai. L'opérée sortait guérie.

Le 5 janvier 1895. Félicie L.,. vint me montrer une tumeur intra-abdominale, qui remontait jusqu'à l'ombilic. Il s'agissait très sûrement d'une récidive de la tumeur végétante, au niveau du pédicule et des parties voisines. La malade était anémique et avait des pertes de sang.

2°. L... (Rose), femme B..., âgée de 56 ans, est opérée le 30 mars 1890. L'incision donne écoulement à une grande quantité de sérosité abdominale non sanglante. A. gauche, un gros kyste multiloculaire est isolé de ses adhérences à l'intestin et au bassin. Son pédicule est lié et abandonné. A droite, nn kyste est enclavé dans le bassin. Je le dégage et je lie son pédicule, que j'abandonne dans le ventre. Suture du péritoine.

Les deux kystes ne présentent pas de caractères cancéreux particuliers. La malade n'a pas d'antécédents cancéreux dans sa famille. Elle se remet de son opération, et sort le 18 mai.

Le l r août, au bout de deux mois, elle est dans un état cachectique très avancé. Elle a des gargouillements dans l'iutestin et des accidents d 'obstruction intestinale, que j'attribue à un rétrécissement cancéreux.

Le 10. Mort.

Obs. 232. — Ablation d'un kyste multiloculaire ; 'pédicule au dehors ; guerison ; dégénérescence cancéreuse de la cicatrice du pédicule. — C... (Ernestine), 35 ans, couturière, entrée le 9 novembre 1887, n'a pas d'antécédents cancéreux. Elle-même s'est toujours bien portée. Elle est bien réglée, et n'a eu. ni couche, ni fausse couche.

Le kyste a débuté, il y a huit mois, parades douleurs dans le von ire. Cinq mois après, apparaissait une grosseur dans le côté droit. Gène dans la miction et quelquefois rétention partielle des urines. Amaigrissement et affaiblissement progressif.

Je constate une tumeur enclavée dans le bassin et s'élevant presque jusqu'à l'ombilic. Cette tumeur présente les signes d'un kyste de l'ovaire, probablement multiloculaire et adhérent. Pour confirmer le diagnostic je fais une ponction, qui donne un liquide brun couleur chocolat.

Le 1er décembre. Chloroformisation. Incision depuis le pubis jusqu'à l'ombilic. Une anse intestinale adhère à la partie supérieure du kyste. Je fais une ponction qui évacue deux litres de liquide visqueux, de couleur brune, contenant des grumeaux

TllOMHiS ET OVAIIŒ.S

blanchâtres. Le kyste étant revenu sur lui-même, je l'attire au dehors, en décollant l'adhérence intestinale. Mais sa base adhère dans la profondeur du bassin. Tout ce qûi peut être attiré au dehors est lié avec une forte soie. Il reste une sorte de pédicule épais, qu'il n'est pas prudent d'abandonner dans le ventre. Je traverse sa base avec une broche, qui maintiendra le pédicule à l'extérieur. Lavage abondant du péritoine pour entraîner le sang, les caillots, les grumeaux et le liquide qui s'e.st épanché dans le péritoine. Suture del'incjsion abdominale. Le pédicule est fixé à la partie intérieure de l'incision. Un drain de caoutchouc est placé dans le péritoine à côté du pédicule.

L/opération a duré une heure et quart.

Grande dépression de l'opérée. Elle reste sans connaissance jusque vers le soir. T. s., 36°, 6 ; P., 130 filiforme; Resp. 26.

Le 2. T. m.,38°,2; P., 145 ; Resp., 32. Faciès pâle, traits tirés, langue humide, soif vive. Les pièces du pansement, étant salies par un écoulement sanguinolent, sont renouvelées.

La nuit est calme.

Le 3. T., 37°, 2 ; P., P20 ; Resp., 24. Amélioration, bien qu'il y ait eu deux vomissements verdàtres. Pas de gaz par l'anus et pas de miction spontanée. Suintement séro-sanguin par le tube à drainage. Le pansement est renouvelé et le tube est raccourci.

Le 6. T., 37° ; P., 128 ; Resp., 24. Etat satisfaisant. Un peu d'appétit. Le pansement est changé.

Le 12. Tous les fils de la suture sont enlevés. La broche du pédicule se détache. Le moignon du pédicule suppure un peu.

Peu à peu l'opérée se fortifie et engraisse.

Le 24 janvier 1888, les règles reviennent sans douleurs.

Le 12 février. L'opérée est guérie et quitte l'hôpital. 11 reste une petite fistule au niveau du pédicule.

Le 8 octobre 1890. Ernestine Ch .. rentre dans le service. Au niveau de l'incision, on voit une surface dure, lisse, de couleur violacée. Au-dessous d'elle une grosse masse dure se perd clans la profondeur du bassin. 11 n'est pas douteux que nous sommes en présence d'une production cancéreuse dans

AFFECTIONS OH «an K» rus 647

le pédicule et la cicatrice abdominale. Un petit pertuis donnant de la sanie purulente s'ouvre à la surface de cette cicatrice.

Le 18 novembre. Ce pertuis est devenu uue fistule stercorale. Le cancer a envahi l'intestin, qui s'est perforé. Mauvais état général. Commencement de cachexie. La malade n'est plus opérable.

Le 1er février 1891. Elle retourne chez elle.

Obs. 233. — Vessie diverticulaire simulant un kyste de V ovaire ; laparotomie ; ouverture de la vessie ; suture de la vessie ; cjuèrison. — F... (Clémence), 32 ans, journalière,jest admise le 20 mars 1898, pour une tumeur du ventre.

Rien à signaler clans ses antécédents. Elle a eu trois couches naturelles.

Il y a un mois, elle a ressenti des douleurs dans le côté gauche du ventre et son ventre a commencé à grossir. Kn même temps, elle a remarqué qu'elle urinait plus souvent. Une nuit elle n'a pu émettre ses urines et a beaucoup souffert. Ses règles sont absentes depuis trois mois. La malade affirme qu'elle n'est pas enceinte, et les signes du début d'une grossesse n'existent pas.

Le ventre est ballonné avec circulation collatérale. On sent une tumeur fluctuante, dont le fond arrive à l'ombilic. Cette tumeur est mate et entourée d'une zone de sonorité. L'utérus est en rétroversion. Sa cavité, mesurée à l'hyptéromètre, a huit centimètres et demi. Nous portons le diagnostic de kyste de l'ovaire

Le 26 mars. Chloroformisation facile. Comme dans toutes les ovariotomies ou hystérectomies, avant de commencer l'incision, un aide introduit une sonde pour vider la vessie. Il s'écoule nne quantité notable d'urine normale. On ne retire la sonde qu'après la cessation de l'écoulement.

Incision de dix centimètres. Je tombe sur un tissu vasculaire que j'écarte avec une spatule, puis j'arrive sur une membrane pellucide, à travers laquelle j'aperçois un liquide transparent. L'aspect est tout à fait celui d'un kyste séreux. En décollant le kyste, il se rompt. Issue d'une grande quantité

r.is

ÏHOMPES ET OVAIRES

de liquide à odeur ammoniacale. Je pense aussitôt avoir affaire à de l'urine et avoir ouvert une vessie anormale très distendue, lin effet, une sonde introduite dans l'uréthre pénétre dans la poche. Immédiatement, je sature la perforation vésij cale par avec fil de soie, et j'établis une sonde à demeure. Le péritoine étant ouvert au-dessus de la vessie, je vois l'utérus dont le fond est pourvu de ses deux annexes sains. Je referme le ventre sans prolonger plus longtemps mon exploration, en avant soin de placer un drain dans la plaie, au-dessus dupubisl

Dans la journée bon état. T., soir37°,0; P., 90: Resp., 20.

Le 27. T., 37°,8 ; P., 120; Resp , 22. Les urines qui sortent par la sonde sont teintées de sang.

Le 29. T., 37°,2 ; P., 110 ; Resp., 20. Bon état. Les urines sont devenues claires. Pas de douleurs.

Le 2 avril. T., 37°; P., 100; Resp. 20. Premier pansement. La plaie va bien. A sa partie inférieure, on voit le point qui n'a pas été réuni et qui bourgeonne. Il ne donne pas d'urine. Le ventre est un peu ballonné, cependant les gaz sont rendus facilement.

Le 5. Les urines s'écoulent un peu par la plaie, parce que la sonde métallique fonctionne mal et sort souvent. Je place une sonde en caoutchouc avec pavillon dans la vessie.

Le 11. La plaie bourgeonne et ne laisse plus passer d'urine. Le fil de soie delà suture vésicale s'éiimine. Le ventre reste toujours ballonné. L'opérée s'alimente très peu.

Le 11 mai. Elle sort pour aller chez elle.

Le 7 juin. F... (Clémence) rentre pour quelques jours dans le service. Elle prétend être aussi gênée qu'avant l'opération et avoir le ventre aussi gros. En effet, elle porte une tumeur, qui remonte à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Cette tumeur est une grossesse d'environ six mois. J'entends les bruits cardiaques du fœtus, et je perçois nettement ses mouvements. En affirmant, avant son opération, qu'elle n'était pas enceinte, la malade s'est trompée ou a voulu nous tromper.

Quoiqu'il en soit, il était intéressant de signaler cette erreur de diagnostic. J'ai eu certainement affaire à une cavité vésicale diverticulaire, dont le contenu se vidait mal par les

voies naturelles. Cette difficulté d'évacuation expliquerait ; pourquoi la tumeur ne s'est pas désemplie, quand j'ai fait sonder la vessie avant la laparotomie.

Obs. ~j3-L — liein kystique adhèrent à un kyste du ligament large ; ablation du rein et du kyste; gue'rison. — S... (Françoise), 32 ans, couturière, est admise le 27 juin 1898. Elle a eu deux couches naturelles. Depuis un an, ménorrhagies et métrorrhagies abondantes. Pertes blanches entre les règles. A la I même époque, sensation d'une boule, grosse comme .le poing, I mobile dans le côté droit de l'abdomen. Depuis quelques jours I de grandes douleurs se sont fait sentir.

A la palpation je sens une tumeur dure, lobulée, dans la fosse I iliaque gauche et dans l'hypochondre droit. Cette tumeur | est mate, et entourée d'une zone sonore due à l'intestin. Le [ cul-de-sac latéral gauche du vagin est libre; le cul-de-sac latéral droit est occupé par la partie inférieure de la tumeur. ; L'utérus paraît adhérent à la masse morbide.

Le diagnostic d'un kyste de l'ovaire ou d'une grossesse I extra-utérine n'est pas tranché.

Le 23 juillet. Chloroformisation. Incision depuis le pubis I jusqu'à deux centimètres au-dessous de l'ombilic. Je trouve une tumeur kystique recouverte par une membrane, que je prends pour un feuillet dû ligament large. J'incise ce feuillet et je décolle le kyste, qui est adhérent dans la profondeur. : Après la ponction du kyste, il est, assez difficile d'énucléer la I tumeur et de l'attirer hors du \entre. Son pédicule est lié avec un fil de catgut entrecroisé. Mais comme il y a une hémorrhagie profonde, je fais une seconde ligature en X, et je lie encore tout le pédicule en masse. La tumeur adhérait à la corne droite de l'utérus. Lavage du péritoine. Je comprends le pédicule dans la suture du péritoine. Suture de la peau. Pansement iodoformé.

En incisant la tumeur, je m'aperçois qu'il s'agit d'un rein kystique accolé à un gros kyste du ligament large. C'est par l'intermédiaire de ce kyste que la masse morbide adhérait à l'utérus. Le bassinet et l'uretbre étaient déformés. Dans la journée beaucoup de vomissements. T., s., 37°6 ;

TIIOMI'KS ET (IVAIUKS

P., 95; Resp., 20. Comme l'opérée a perdu beaucoup de sang, injection de cinq cents grammes de sérum.

La nuit a été calme. Quelques douleurs dans le ventre.

Le 24. T., 37°,2; P., 98; Resp., 20. Faciès bon. Pas de gaz par l'anus. Pas de vomissements. Les urines ont une coloration un peu enfumées. Leur quantité est d'environ un demilitre à deux tiers de litre. Glace sur le ventre. Lait. Champagne.

Le 25. T., 37°, 2; P., 112; Resp., 22. Elle urine seule et rend des gaz. Elle digère bien le lait. Champagne coupé. Bouillon.

Le 26. T., 37°,6; P., 106; Resp., 20. Elle a une forte perte de sang par le vagin. On lui fait une injection sous-cutanée d'ergotine, une injection vaginale chaude et un tamponnement.

Le 27. T., 37°,4; P., 95; Resp., 20. L'hémorrhagie est arrêtée. Etat satisfaisant.

Le 3 août. Tout va très bien. Il n'y a plus de métrorrhagie.

Le 3 septembre. Exeat. La guérison est complète. La quantité des urines est normale; mais elles contiennent un peu d'albumine. L'utérus reste volumineux. La cicatrice abdomicale est solide et linéaire.

Obs. 235. — Deux faits de kyste de Vomira; ovariolomies indiquées ' pondions ; morts avant l'opération de congestion pulmonaire, — 1°. A... (Juliette), 29 ans, couturière, a déjà été ponctionnée par le D1' Empis, lorsqu'elle est admise dans mon service le 19 janvier 1884 Le diagnostic de kyste de l'ovaire n'est pas douteux. La ponction a donné un liire et demi d'un liquide visqueux, couleur chocolat. L'ovariotomieest indiquée; mais la malade est dans un état de malaise, qui doit retarder l'opération.

Le 21, Amygdalite assez intense.

Le 26. Douleurs de reins. Vomissements bilieux. Diarrhée. Albumine dans les urines. T., 38°2.

Le 27. Apparition de petites taches rosées, punctiformes, sur le dos des pieds et des mains. Larmoiement. Quelques râles dans la poitrine.

Le 28. T., 39°. L'éruption scarlatiniforme se caractérise

AlTKiiïIii.NS OlitiAiNUjUES 651

Faciès très altéré. Râles fins dans toute l'étendue des deux poumons. Flot d'albumine dans les urines.

Le 29. T., 3S°,2- L'éruption rétrograde. Adynamie. Mort.

L'autopsie a montré que la malade avait succombé à une congestion des deux poumons dans le cours d'une scarlatine irrégulière. Le kyste était formé aux dépens de l'ovaire droit.

2°. R... (Augustine), âgée de 43 ans, couturière, entre, le 30 novembre 1885, pour un volumineux kyste de l'ovaire, compliqué d'un prolapsus complet de la matrice. Une ponction donne sept litres de liquide sirupeux. Il y a un peu d'ascite. L'ovariotomie est décidée et acceptée.

Le 8 décembre, jour fixé pour l'opération, la malade est prise de suffocation, et meurt à dix heures du matin, avec tous les signes d'un œdème pulmonaire.

Obs. 236. — Kyste de V ovaire compliqué par un esthiomène du vagin; affaiblissement; mort. — H... (Léonie), âgée de 29 ans, couturière, est admise le 28 avril 1886. Aucun antécédent héréditaire ni personnel. Depuis l'âge de vingt ans, elle a des pertes abondantes tous les quinze jours ou même tous les huit jours, pertes qui ont produit une grande faiblesse. Depuis huit mois, douleurs dans la jambe, qui la forcent à cesser de coudre à la machine. Quelque temps après, violentes douleurs de reins, et douleurs dans le ventre. Vomissements.

Elle s'aperçoit qu'elle porte, dans le ventre, une grosseur qui change de place et qui est peu douloureuse à la pression. Cette tumeur, située sur la ligne médiane, est volumineuse comme la tête d'un enfant.

Le 3 mai. Une ponction exploratrice donne un liquide couleur chocolat. Après cette ponction, qui ne produit qu'une évacuation peu abondante d'un litre environ, la malade a une syncope très grave, dont elle ne revient que difficilement par la respiration artificielle.

Le 4. T., 37°. La malade va bien, et n'a pas de douleurs dans le ventre. La menace d'une péritonite est écartée.

Elle a de fréquentes crises nerveuses.

Le 2 juin. Il existe, sur la paroi antérieure du vagin et sur le vestibule, autour du méat, une tuméfaction de la muqueuse