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avec induration (il ulcération de nature probablement tuber-J culeuse et rassemblant à l'esthiomène.

La malade maigrit de plus en plus et perd ses forces ; maisJ elle ne présente aucun signe de péritonite chronique. Elleij s'éteint peu à peu et meurt le 27 juin.

Figure 64. — Kyste de l'ovaire adhérent à la vessie. AA' uretère droit passant en arrière du kyste; BB' uretère gauche. Let méat urinaire et la paroi antérieure du vagin sont affectés d'esthiomènet (Dessin par M. Grilhaut dis Fontaines, externe du service).

Autopsie. Rien du côté des poumons. Dans le petit bassin, on trouve un kyste de l'ovaire droit du volume d'une tête dea fœtus, inclus dans le ligament large, non pédicule, très forte-l ment adhérent au péritoine pelvien, à l'utérus et à la vessie, qui sont situés au-devant de lui. Du côté gauche, il y a aussi .» un kyste, gros comme une noix, inséré sur la trompe. L'uretère droit passe au-dessous et en arrière du kyste auquel il est accolé. On n'aurait pu enlever le kyste sans couper cet ' uretère qui était très dilaté par la compression de la tumeur. L'uretère gauche est indépendant du kyste (fig. 64).

Li vessie ne présente rien d'anormal. La paroi antérieure

du vagin est envahie pai' une masse dégénérée fongueuse, dure, du volume d'un œuf, d'apparence tuberculeuse.

Obs. 237. — Trois faits de ponctions palliatives répelées pour des kystes de V ovaire; morts par cachexie kystique. — 1°. L... (Marie), âgée de 60 ans, lingére, entre, le 11 août 18S1 , pour un kyste de l'ovaire, qui a été ponctionné plusieurs fois en ville, et qui se remplit de plus en plus vite. La malude est amaigrie, anémique. La tumeur remplit tout le ventre. Une I ponction faite dans le service donne un liquide épais, brunâtre. I Bien que la malade soit âgée, l'ovariotomie serait le seul | moyen de la sauver. Mais l'opération est obstinément refusée. Le 26 février 1882. La malade meurt d'épuisement. Autopsie. Le kyste occupait toute la région inférieure de la cavité abdominale, les deux fosses iliaques, le flanc et l'hypochondre gauches. Dans le péritoine, liquide asciiique, de couleur chamois, avec des flocons fibrineux, dont la quantité peut être évaluée à sept cent cinquante grammes. Le kyste présente des adhérences nombreuses, mais faciles à rompre, avec la paroi abdominale antérieure. Au contraire, ses adhérences sont plus intimes et plus difficiles à rompre avec le cœcum, la partie terminale de l'iléon et avec l'S iliaque. Ce kyste se compose de deuxcavités principales: l'une, beaucoup plus vaste, occupe la fosse iliaque droite, la région ombilicale et le petit bassin; l'autre, plus petite, est logée dans lu flanc gauche.

Les parois de la première poche, friables à l'excès en certains points, se rompent, et donnent issue à un liquide grisâtre, où l'on voit nager de nombreux flocons de pus. Sa surface interne du kyste est tapissée par une fausse membrane, semblable à une fausse membrane pyogénique, fort adhérente par places.

La seconde poche, dont les parois sont minces et d'apparence séreuse, contient un liquide de couleur brun chocolat, sans flocons.

Dans les parois de ces deux kystes principaux se rencontrent, en plusieurs endroits, des kystes secondaires, les uns séreux, les autres gélatineux, allant jusqu'au volume d'une

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noix. Mais on ne trouve nulle part des poils, des dents, des os? ou delà matière sébacée.

L'ensemble de la tumeur est uni au ligament large par un] pédicule lamelleux, long de huit centimètres., Enfin dans uni petit kyste, gros comme une pomme, on trouve les paroiss couvertes de plaques transparentes, rugueuses, crétacées..

Les poumons sont sains, sans tubercules. Le cœur paraît i* normal. Les reins sont petits, mais normaux. Le foie et lai rate ne présentaient pas d'altérations.

2°. R... (Clémence), âgée de 50 ans, ménagère, est affectée; d'un kyste multilocubaire énorme. Elle est déjà dans un état t cachectique, et ses urines contiennent de l'albumine en notable quantité. Cette albuminurie me fait repousser l'ovariotomie. .

Le 15 mars 1881. Je retire par la ponction douze litres d'un.: liquide visqueux, couleur chocolat.

Le 17 aoûl, nouvelle ponction.

La malade reste dans le service, où les ponctions palliatives i sont renouvelées, lorsque le volume du kyste compromet leg! fonctions de la respiration et de la digestion.

Le 10 octobre 1882. Après un an et demi de séjour à l'hôpi- • tal, mort de cachexie ovarique.

3°. M... (Marie) âgée de 60 ans, journalière, entrée le » 27 novembre 1880, avait aussi un kyste énorme, avec des productions solides adhérentes à la paroi abdominale. Plusieurs : ponctions palliatives donnent un liquide filant. La dernière ponction avait retiré un liquide purulent et d'odeur fétide.

Le 18 février 1881. Mort.

Obs. 238. — Trois ovariolomies avec pédiçule revive ; péritonites ; morts. — 1°. ti... (Annette), 53 ans, chocolatière, est affectée d'un kyste de l'ovaire, qui a été ponctionné deux fois, et qui a donné chaque fois huit litres de liquide épais, couleur chocolat. La circonférence de l'abdomen mesurait cent dixhuit centimètres au niveau de l'ombilic.

Le 30 août 1881. Incision sur laligne médiane, depuis l'ombilic jusqu'au pubis. Le tissu graisseux sous-cutané forme une couche épaisse de trois à quatre centimètres et même de cinq centimètres dans certains points. Au moment où j'ouvre le

péritoine, il s'écoule un flot de sérosité sanguinolente, contenant des caillots noirs, mous. L'ouverture du péritoine est agrandie jusqu'à deux centimètres au-dessous de l'ombilic, et la paroi antérieur du kyste se présente. Il est ponctionné avec un gros trocart. Le liquide aspiré est de couleur brun rougeàtre et s'écoule assez difficilement, parce que de nombreux caillots viennent obstruer la canule et le tube aspirateur. Néanmoins la poche étant en partie vidée, j'attire le kyste au dehors, et je détruis en même temps avec ie doigt plusieurs adhérences épiploïques molles. Dans deux endroits ces adhérences sont assez solides pour que je doive les couper et les lier. Je fais une autre ponction d'une poche kystique avec le gros trocart. Même difficulté pour l'écoulement du liquide, qui contient beaucoup de caillots mous. Enfin je peux amener le kyste à l'extérieur. Mais, en passant la main derrière lui. au niveau de son point d'implantation, je trouve des poches qui se sont rompues dans le péritoine et dont les végétations intérieures, formées de masses molles et friables, se sont répandues dans le ventre. Je nettoie avec des éponges le péritoine et les intestins, qui sont maintenus par des flanelles imbibées d'eau chaude. J'éponge le sang assez abondant, qui s'écoule des parties déchirées du kyste, et je procède à la ligature du pédicule. Je le divise en trois portions, que je lie isolément, et je réunis ensuite tous les fils en une même masse. Je sectionne le kyste à un centimètre audessus de la ligature, que j'abandonne dans le ventre. Puis je procède à la toilette du péritoine et à la suture de l'incision.

Les suites opératoires sont bonnes pendant quatre jours.

Le 3 septembre. T. 38°,8; P., 100. Resp. ; 32. Douleurs dans le ventre. Agitation.

Le 5. L'opérée va à la garde-robe. Mais elle se met à vomir et le ventre se ballonne.

Le 6. Les vomissements sont noirs comme du marc de café.

Le 7. Mort.

2°. Th... (Joséphine), 44 ans, a subi une ponction qui a donné un liquide brunâtre, non filant.

Le 3 décembre 1881. Ovariotomie. Incision prolongée jus-

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qu'à un centimètre au-dessus de rpmbilic. Lu couche graisseuse sous-culanée est très épaisse. Le tissu cellulaire souspéritonéal est chargé de graisse. 11 n'y a pas de liquide ascitique.

Le kyste se préseute sous la forme d'une masse bosselée.* La ponction d'une première poche évacue un litre de liquide environ. Une deuxième ponction n'évacue presque pas dj liquide. J'agrandis l'incision par en haut, afin de permettre l'issue de la tumeur. Quelques tractions l'amènent au dehors. 11 existe une large adhérence avec l'épi ploon, qui est épais et graisseux. Je lie cette masse épiploïque en deux paquets et je la sectionne au-dessous des ligatures. Je lie encore deux vaisseaux qui donnent du sang, et je réduis immédiatement la masse épiploïque dans le ventre. Pas d'autres adhérences.

Le pédicule kystique, qui est petit, cylindrique, est lié et abandonné.

Dans l'après-midi, grand frisson.

Le 4. T. m., 38°, 2 ; T. s. 39°. Douleurs dans le ventre, qui se ballonne. Pas de vomissements.

Le 5. Régurgitations bilieuses, très améres, qui se conti-ï nuent jusqu'au moment de la mort, arrivée dans la soirée.

Autopsie. Environ cinq cents grammes de liquide brunâtre dans le péritoine. Fausses membranes jaunâtres sur les intes- • tins. Lésions d'une péritonite généralisée. L'utérus est affecté' de fibromes. La trompe et l'ovaire opposés sont kystiques. Lei cœur, surchargé de graisse, a des parois minces, friables. Une • plaque d'athérome sur la valvule mitrale. Le foie est gras.1 Les autres organes sont sains.

3°.C... (Mélanie), 45 ans, journalière, m'est adressée, le 18 octobre 1886, pour un kyste compliqué d'ascite.

Le 22 mars 1887. Ovariotomie sans incident particulier. Ligature perdue du pédicule.

Sauf un hoquet, aucun accident inquiétant pendant six jours.

Le 21). Délire pendant la nuit, revêtant la forme du délire des persécutions. Diarrhée verdàtre. Un grand frisson.

Le 30. T., 38°, G; P. 104 , Resp. ; 26. Le délire continue I dans sa forme mélancolique.

Le 31. Ballonnement du ventre. Le délire cesse.

Une péritonite à marche lente se déclare les jours suivants. De temps en temps, l'opérée est reprise de son délire des per- I sécutions.

Le 10 avril. Après une nuit très agitée, pendant laquelle l'opérée a essayé de se lever, on s'aperçoit qu'une grande I quantité de liquide, horriblement fétide, s'est écoulé par une I rupture de la cicatrice et a inondé le lit. On voit, à gauche de I l'ombilic, une petite ouverture qui donne issue à ce liquide, I lequel sort un jet quand on comprime le ventre. Ce liquide I vient d'une péritonite enkystée qui tend à se généraliser. Lavage et drainage de la cavité. T. 38°, 5 ; P. 140. Chaque jour. Lavage de la cavité.

Le 11. Hoquets. Vomissements. Douleurs dans le ventre. I Abattement, qui alterne avec des retonrs d'agitation et de dé- 1 lire.

Le 14. Mort.

Autopsie. Péritonite suppurée, presque générale. Le point 1 de départ de cette péritonite est le pédicule, qui présente un I aspect noirâtre, gangréneux. La cavité, dont le contenu s'est

ouvert à l'ombilic, est formée par des anses intestinales

agglutinées entre elles.

Obs. 239. — Quatre ovarwtomies compliquées d'adhérences multiples et d'une tumeur utérine méconnue; péritonites généralisées ; morts. — 1°. P... (Marie), 52 ans, domestique, est affectée d'un kyste, qui a débuté il y a dix ans.

Le 5 octobre 1881, il avait acquis un volume considérable, et présentait des bosselures de consistance variable.

Le 11. Je retire par la ponction neuf litres d'un liquide visqueux, grisâtre .

Le 9 novembre. Seconde ponction qui donne cinq litres.

La malade se décide à subir l'ovariotomie.

Le 19. Incision de la paroi abdominale. La face antérieure du kyste présente de npmbreuses adhérences pariétales assez solides. Je dissèque ces adhérences. Il est nécessaire de pro- P- 42

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longer l'incision à deux centimètres au-dessus de l'ombilic. Ponction d'une poche, dont le liquide s'écoule en grande partie*] sur les côtés du trocart. On comprime le ventre pour empê- 1 cher qu'il ne tombe dans la cavité abdominale. Une seconde ponction vide la plus grande partie de la tumeur, que je peux^j attirer au dehors. Pendant cette manœuvre je mets à nu de* nombreuses adhérences épiploïques, que je lie avec du catgut ( avant de les sectionner. Je fais ainsi six ligatures surl'épiploon. Des tractions sur le kyste le font sortir tout entier. Je lie 1er pédicule en deux moitiés avec un fil de catgut. Après la I toilette du péritoine, j'applique cinq sutures profondes et plu-i| sieurs sutures superficielles.

Pansement de Lister. Ouate sur le ventre. Bandage de corps.* L'opération a duré cinquante minutes depuis le commencement de la chloroformisation.

. Le 21. Vomissements bilieux. Explosion de la péritonite. Le 22. Mort.

A l'autopsie, suppuratisn en arrière de la suture. Liquide* séro-purulent dans le péritoine.

2°. J. . . (Marie), âgéede42ans, cuisinière, entrée le 12 mai 1882.: non réglée depuis deux ans, a un mauvais état général. Elle^ souffre d'un kyste, qui a débuté au moment de la cessation deej règles. Ce kyste a été ponctionné par M. Guyon, il y a cinq mois.* : Actuellement il a le volume d'une tête de fœtus à terme.

Le 26 mai. Je fais une ponction, qui retire un liquide jau-i nâtre, non visqueux, contenant des grumeaux blanchâtres dé i matière sébacée. La canule ramène quelques-uns de ces grua meaux avec des poils.

Le 6 juin. Ovariotomie. Adhérences nombreuses autour dii : kyste, en particulier avec l'intestin, qui est fusionné avec ssj paroi dans une grande étendue. Pendant la dissection, Tintes tin est ouvert. La perforation est fixée à la partie inférieure d« l'incision. Ligature du pédicule, qui est volumineux et charnu

L'opération a duré une heure et demie.

Le 7. Douleurs dans le ventre. Vomissements. Pas de ballom l nement du ventre. Affaiblissement. Mort dans la nuit.

Autopsie. A l'extérieur, le ventre est plat. Au niveau Am l'anus artificiel, l'intestin forme un bourrelet bien maintenu ai

j dehors. L'issue d'une petite quantité de matières fécales et 1 des gaz explique l'absence de ballonnement.

Les anses intestinales sont vascularisées et agglutinées par | des adhérences récentes. Des adhérences se sont aussi for- I mées autour de l'anse intestinale, qui a été attirée et fixée | au dehors. La perforation siège sur l'S iliaque, dont la fria- I bilité s'explique par des lésions inflammatoires de sa paroi.

Le péritoine présente sur son feuillet pariétal, au niveau des I fosses iliaques surtout, un grand nombre de granulations I blanchâtres, dures, paraissant dénature cancéreuse. Les gan- [ glions mésentériques sont peu altérés ; le plus grand nombre d'entre eux est simplement un peu augmenté de- volume et hyperhémié. Quelques-uns cependant ont une apparence blanchâtre, donnent du suc par le raclage, et paraissent atteints I de dégénérescence cancéreuse.

Il est resté, sur la partie latérale droite de l 'utérus, une tumeur grosse comme le poing, qui paraît être de nature fîbro-sar- I comateuse.

[ La ligature du pédicule comprend le fond de l'utérus et une