partie de la tumeur
Dans le ligament large du côté gauche, on retrouve l'ovaire
ayant la grosseur d'une amande, et pouvant être reconnu à | la présence de points jaunes, qui ne sont autres choses que des
corps jaunes.
A la coupedurein gauche, il s'écoule une grande quantité de j pus. Le bassinet et les calices, très dilatés, sont remplis de pus. La substance rénale, blanche, infiltrée probablement de leucocytes, est parsemée de petits abcès.
Le rein droit est blanchâtre, anémié. Le bassinet est un peu dilaté, mais on n'y trouve pas de pus. Les uretères sont très dilatés, surtout le gauche, qui contient ji du pus.
L'estomac est rempli par une grande quantité de matières < por racées. . . :
Foie légèrement muscade. Cœur et poumons sains.
3°. R... (Antoinette), 64 ans, cuisinière, porte, depuis huit i années, un kyste probablement multiloculaire, qui est [devenu
TROMPES ET OVAIRES
énorme. Trois ponctions palliatives ont été faites, l'une par le Dr Lancereaux, les deux autres dans mon service. La malade se décide à l'ovariotomie
Le 19 février 1891. Incision depuis le pubis jusqu'au-dessus de l'ombilic. Ponction du kyste dont les parois, très friables,, se déchirent autour de la canule. Le liquide sirupeux, filant, s'épanche dans le ventre. La tumeur ne peut se dégager qu'a près avoir décollé, coupé et lié de nombreuses adhérences. Le pédicule est lié avec un fil de soie et abandonné. Lavage duu péritoine. Suture de la paroi.
Le 20. Les vomissements bilieux commencent. T., :J6°,6; P., 104 ; Resp., 24.
Le 22. Faciès grippé. La température est à 37°, 8. Mort.
Autopsie. Lésions, sur le péritoine et sur les viscères, d'une péritonite généralisée. L'utérus hypertrophié est surmonté pari une tumeur dure, bosselée, que le microscope démontre être* du sarcome. La trompe droite est affectée de salpingite. Un& pelite quantité de sang coagulé tapissait le péritoine, eni arrière de la suture
4°. B .. (Rose), 55 ans, femme de ménage, est admise le* 5 mai 1897 pour un énorme kyste de l'ovaire, dont le débul remonte à plusieurs années. Une ponction faite, il y a qua tre ans, donna quatorze litres de liquide.
Le 19 mai. Ovariotomie. Une fois le ventre ouvert, une ponc-| tion donne dix-huit litres de liquide brunâtre, et permet d'ex-;fl traire la poche. Une large adhérence à l'épiploon est liée. Le pédicule est formé par la corne droite de l'utérus. Je traverse^ cette partie de l'utérus avec un fil de catgut double, et je la; lie en mariant les fils. L'utérus étant sectionné au-dessus dei la ligature pour séparer le kyste, je suture la section uté rine avec un surjet de fil de catgut. Puis j'abandonne le< tout, et je referme le ventre.
Le 21. Abattement. Langue sèche. Un peu de délire. Vomis-* sements noirs. T., 38°, 4 ; P., 125 ; Resp., 24.
Le 22. Mort dans la soirée.
Autopsie. Les lésions de la péritonite sont peu marquées. Les fils de la ligature et de la suture de l'utérus tiennent bien. 1
néanmoins l'utérus est entouré par des caillots sanguins de couleur noire. Cette petite hémorrhagie en nappe ressemble à celle que l'on observe dans les intoxications septicémiques.
Obs. 240. — Enorme production de matière colloïde dans le péritoine à la suite de la rupture spontanée d'un kyste myxômateux; ovariotomie; accidents chloroformiques; mort par péritonite subaiguë. — La nommée M... (Anna), âgée de 40 ans, couturière, entrée le lor juin 1887, a toujours eu une bonne santé. 11 n'y a rien de particulier à signaler chez ses parents.
Elle n'avait jamais rien remarqué d'anormal du côté de son ventre, quand, il y a un mois et demi, elle s'aperçut qu'elle pouvait difficilement serrer son corset. A. partir de ce moment son ventre grossit avec une rapidité extr aordinaire. Jamais la malade n'avait remarqué qu'elle portait, dans le ventre, une grosseur quelconque.
Le ventre de la malade est énorme, uniformément tendu et arrondi. Il mesure 1 m. 40 de circonférence au niveau de l'ombilic. Il pointe un peu vers le bas, L'ombilic est un peu éloigné de la symphyse pubienne, et les flancs ne débordent pas surlescôtés. 11 n'y a pas de circulation collatérale, et les jambes ne sont pas œdématiées. Fluctuation des plus nettes. A la percussion, matité absolue de tout le ventre, sauf à l'épigastre et dans les flancs. La malade est bien réglée. Ni albumine, ni sucre dans les urines. Elle a conservé un bon appétit et n'a pas maigri.
Le 2. Ponction avec un trocart fin et long. Rien ne sort. On pratique l'aspiration sans résultat. Une fois la canule retirée, on la trouve bouchée par une substance colloïde blanche et amorphe.
Le 7. Aneslhésie par le chloroforme. Incision de dix centimètres, d'abord, donnant issue à de la matière colloïde. Le ventreest rempli par cette substance. Elle provient;probablement d'un kyste del'ovaire à contenu colloïde, qui s'est rompu dans le péritoine, où elle a pullulé avec une rapidité vraiment extradinaire.
J'agrandis l'incision, de manière à introduire les mains
662 TROMPES ET OVAIRES
dans le ventre et à extraire à pleines poignées la substance gélatineuse. Cette manœuvre est longue, car la matière gélatineuse s'étire et rentre dans le ventre, quand on cherche àt l'attirer au dehors. Je facilite beaucoup son expulsion en. injectant une grande quantité d'eau légèrement phéniquée ett chaude. Grâce à ce lavage et à la pression des parois abdominales, j'arrive à vider à peu près complètement l'abdomeni de la matière colloïde qu'il contenait.
A ce moment sort par l'incision abdominale une membrane plissée, tomenteuse, très rouge. C'est la paroi du kyste rompu.. Au même moment des anses intestinales apparaissent à L'extérieur, elles sont également très rouges et tomenteuses. On les réduit facilement. La paroi kystique est attirée au dehors. Sont pédicule, mince et lamelliforme, est lié, sectionné au-dessus^ de la ligature et rentré dans le ventre. Le kyste appartenait: à l'ovaire gauche. Large lavage du péritoine.
Aussitôt après ce lavage, la malade cesse de respirer; l'opération durait depuis trente-cinq minutes. On fait la respiration artificielle par l'élévation des bras et la compression des parois latérales du thorax; puis, voyant que ce moyen est: insuffisant, on pratique la trachéotomie, et on insuffle de1 l'air dans les poumons. Pendant tout ce temps, le pouls n'at pas cessé de battre, quoiqu'il soit très faible.
En maintenant ainsi artificiellement la respiration, M. Po— laillon peut terminer l'opération. Le péritoine est séché avec : des éponges, et l'incision abdominale est suturée.
On continue la respiration artificielle avec l'appareil de? Verdin. Au bout de vingt minutes, lamalade fait une première • inspiration spontanée, et la respiration ne tarde pas à s'éta-' blir régulièrement.
A onze heures et demie, on transporte la malade dans som lit. Elle respire, mais son pouls est très faible, et elle est toujours dans une sorte de coma. Elle reste dans cet état jus-' qu'à trois heures. A ce moment, elle reprend connaissance. Elle boit un peu de Champagne et une potion de Todd.
La nuit est bonne; mais elle se plaint de violentes douleurs dans le ventre.
Le 8. Le faciès est grippé. La malade n'a plus sa connais-
AFFECTIONS OHGANIQUES 663
I sance. La respiration devient stertoreuse. Mort à neuf et
| demie du matin.
Autopsie. Traces évidentes d'une péritonite suraiguë. Les anses intestinales sont rouges et adhérentes. Le péritoine pariétal est fortement vascularisé. Le péritoine, qui tapisse le bassin et les ligaments larges, est dégénéré et a participé à la pullulation myxômateuse.
A l'examen histologique, on trouve que la matière colloïde est une substance amorphe parsemée de quelques leucocytes.
Le kyste était multiloculaire. Une de ses poches s'est rompue spontanément, sans que la malade s'en soit aperçue, et son contenu de nature myxômateuse a proliféré dans le péritoine avec une rapidité excessive, sans troubler les fonctions des organes abdominaux. Il y a eu là, greffe véritable d'un produit pathologique sur la séreuse péritonéale. La poche rompue ne dépassait pas en volume la tête d'un enfant. Les autres cavités étaient intactes. Elles étaient pleines du même liquide gélatineux que celui que l'on a trouvé dans le péritoine.
Obs. 241. — Rupture d'un kyste de ï ovaire 'par un léger effort; péritonite consécutive] ovariotomie ; mort de péritonite. (Obs. communiquée à l'Académie de médecine le 27 août 1889, p. 200 du Bulletin). — T... (Marie), âgée de 23 ans, lingère, est admise le 21 août 1889.
Sa mère et huit de ses frères sont morts d'affection pulmonaire, probablement tuberculeuse. Elle-même est d'une bonne santé, sans trace d'affection tuberculeuse. Vers dix-huit ans, ses règles ontapparu, et se sont continuées assez régulièrement.
Il y a deux ans, première manifestation d'une douleur hypogastrique, qui ne dure que deux semaines. Un an après, apparition d'une tumeur dans le bas-ventre, tumeur qui augmentait ou diminuait de volume par intervalle, sans que les règles eussent la moindre influence sur elle.
Depuis deux mois, les règles reviennent tous les huit jours et sont très abondantes. Le ventre prend le volume d'une
ÏHOMI'ES KT OVAIHKS
grossesse à terme. La patiente souffre et ne peut travailler.
L'utérus est petit, mobile. La circonférence de l'abdomen mesure quatre-vingt-quatre centimètres. La palpation et la percussion font reconnaître, à la partie antérieure de l'ab-; domen, une tumeur ovoïde, sans bosselures, s'étendant depuis le pubis jusqu'à l'épigastre. Cette tumeur est élastique, non fluctuante. Il s'agit d'un kyste de l'ovaire, probablement multiloculaire.
Le 24 août. La malade ayant pris une purgation fait des efforts de défécation. A neuf heures du matin, en montant dans son lit, elle sent tout à coup un craquement dans le ventre et une violente douleur. Elle reste au lit toute la journée, souffrant beaucoup du ventre, qui se ballonne un peu.
Le soir, la température monte à 38°, 8.
Le 25. Les douleurs persistent, le ballonnement du ventre s'accentue.
Le 26. Vomissements bilieux. Vives douleurs à la pression. Douleurs spontanées, extrêmement fortes, qui provoquent trois crises hystérif ormes. Il n'est pas douteux qu'une péritonite existe, que cette péritonite a probablement pour cause une inflammation ou une rupture du kyste, et qu'il faut faire l'ovariotomie le plus tôt possible.
Le 27. Ovariotomie. Chloroformisationavecle bichlorure de méthylène anglais, administré avec l'appareil de Juncker. L'anesthésie est bonne, sans vomissements, mais elle est peu profonde.
Incision abdominale, depuis le pubis jusqu'à l'épigastre, qui permet d'extraire une grosse tumeur. Cette tumeur présente une rupture au niveau de son extrémité supérieure, qui regarde le diaphragme. Une petite quantité de son contenu gélatineux et brunâtre s'est répandue sur l'épiploon et sur l'intestin. La cavité péritonéale renferme un peu de sérosité. Le péritoine pariétal est rouge, congestionné; l'épiploon est très vascularisé. Càet là, on rencontre quelques fausses membranes blanc-jaunâtres.
Après avoir épongé le péritoine et l'intestin, après avoir lavé avec un courant d'eau chaude aseptique la cavité du petit bassin, et après avoir fait sortir par ce courant le sang épan-
ché et plusieurs fausses membranes, le pédicule est lié etabandouuée. L'incision abdominale est suturée.
Pansement de Lister et bandage ouaté compressif entourant le ventre.
La patiente a très bien supporté l'opération, qui a duré trois quarts d'heure.
La tumeur est un kyste multiloculaire type, du poids de deux kilos neuf cent vingt grammes. 11 avait pour siège l'ovaire gauche. On voit, à sa partie supérieure, une rupture produite au niveau d'une poche à paroi mince, contenant un magma noirâtre, de la consistance d'une bouillie filante et dénature probablement septique.
Le soir, T.,36°,7; P., 96; Resp., 35, courte, haletante. Quelques hoquets, pas de vomissements.
Nuit sans sommeil. Agitation. Douleurs dans le ventre.
Le 28. T., m., 380,3; P., 126 ; Resp., 33. Faciès pâle, altéré. T., s., 39°,2; P., 112; Resp., 45. Pas de vomissements. Ballonnement du ventre.
Le 29. T., 40°; P., 102; Resp., 44. Mort à trois heures de l'après-midi.
■ Autopsie. Lésions très caractérisées d'une péritonite généralisée. Un peu d'épanchement séro-purulent dans le bassin.
Obs. 242. — Trois ovariotomies avec marsupialisalion du fond du kyste; péritonites; morts. — 1°. 0.,. (Rosine), 47 ans, entrée le 20 août 1833, avec un kyste très volumineux. Une ponction faite, il y a un mois, a donné quatorze litres de liquide citri n.
Le 23 août. Chloroformisation. Incision sur la ligne médiane, au-dessus du pubis, dans l'étendue seulement de dix centimètres. Les couches successivement coupées me conduisent sur la paroi du kyste, très adhérente à la face postérieure de la paroi abdominale. Je décolle avec peine les deux parois dans une petite étendue. Les adhérences sont plus solides à mesure que je m'approche de l'ombilic. L'incision est prolongée par en haut avec les ciseaux et portée, successivement, jusqu'à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic. En ce point les adhérences sont fibreuses, et j'ai beau-
coup de peine à les décoller avec la spatule. Dans certains points je suis obligé de les disséquer avec le bistouri ou avec les ciseaux. Pendant cette dissection le kyste se rompt et son contenu s'écoule en grande quantité. On éponge le liquide, de manière à prévenir autant que possible son irruption dans le péritoine. Enfin, après avoir disséqué, déchiré, décollé ou coupé les adhérences, sur la ligne médiane et sur les côtés, jusqu'au-dessus de l'ombilic, j'arrive à la limite supérieure de la poche kystique. Là existent des adhérences avec l'intestin, adhérences assez molles pour que je puisse les décoller. Je peux alors passer la main en arriére du kyste et le faire basculer en avant. Mais il tient encore très fortement dans le petit bassin. Je m'applique à détruire des adhérences, qui sont dures et très vasculaires. Mais je ne parviens pas à établir un pédicule. Je suture donc les bords du fond du kyste à la partie inférieure de l'incision abdominale, de manière à former une poche analogue à la poche des marsupiaux, et qui devra s'oblitérer par suppuration. Les lèvres de l'incision abdominale sont ensuite suturées au-dessus de cette poche.
Les suites opératoires sont simples pendant deux jours.
Le troisième jour, une péritonite se déclare et se généralise.
Le 26 août. Mort brusque comme par une embolie.
On a mis opposition à l'autopsie.
2°. P... (Virginie), 38 ans, domestique, entrée le 16 octobre 1881), est affectée à droite d'un kyste de l'ovaire gros comme une tête de fœtus et à gauche d'une salpingite. Douleurs vives.
Le 23 novembre. Incision depuis le pubis jusqu'à l'ombilic. Le kyste ne peut être énucléé en raison de ses adhérences à tout le petit bassin. Une ponction le vide d'un liquide jaune citrin, et une pince ferme l'ouverture de la ponction. J'ai alors plus d'espace pour saisir la trompe gauche et la lier. Mais le fil coupe le tissu friable de la trompe, et un peu de pus s'épanche dans le ventre. Une seconde ligature doit être appliquée sur le moignon.de la trompe. Lavage du péritoine. Marsupialisation du fond du kyste. Suture de la paroi abdominale. Un drain est établi dans la cavité du kyste.
Dès le lendemain de l'ovariotomie, vomissements, faciès
AFPEGTTONS ORGANIQUES 667
amaigri, yeux excavés, teinte subictérique des conjonctives. T., 36°,8; P., imperceptible; Resp., 32.
Le 26. T., 39»; P., 110. Pas de vomissements, mais des hoquets. Mains froides. Délire.
Mort à six heures du soir.
;îu. P... (Armandine), 55 ans, entrée le 5 septembre 1898, souffrait du ventre depuis longtemps, lorsqu'il y a six mois, elle sentit une tumeur qui, actuellement, dépasse l'ombilic de deux travers de doigt. Fluctuation partielle de cette tumeur, qui est manifestement un kyste multiloculaire.
Le 9 septembre. Chloroformisation normale. Incision de quinze centimètres. Une anse intestinale traverse en écharpe la paroi antérieure du kyste et lui adhère intimement. En cherchant à la détacher, le kyste se rompt. Issue d'une grande quantité de liquide brunâtre avec des grumeaux et des végétations intra-kystiques, sphacélées. Je nettoie la poche par un grand lavage. Je renonce à détruire les adhérences, qui saignent beaucoup. Je résèque les parois du kyste, et je fixe son fond à la paroi. Je bourre ensuite lajjoche de gaze iodoformée. Suture du péritoine et de l'abdomen.
Le kyste était adhérent au petit bassin, aux intestins, à la face postérieure de l'utérus, qui est attiré en haut en avant.
Le 12. Mort de péritonite généralisée infectieuse.
Obs. 243. — Six ovariolomies avec pédicule extérieur; pe'riloniles consécutives; morts. — 1°. B... (Joséphine), 35 ans, relieuse, entrée le 22 mars 1882, a un kyste dont le fond atteint l'ombilic. Métrorrhagie et péritonite antérieures. Une ponction a donné un liquide couleur chocolat.
Le 11 avril. Ovariotomie. Adhérences nombreuses et solides avec la paroi abdominale. Pendant la dissection, le kyste se rompt. Une broche est passée à travers son pédicule, qui est très court, et, après avoir placé une ligature sous la broche, le kyste est enlevé. L'appendice iléo-cœcal se présente avec un aspect noirâtre. Il est lié et réséqué. L'opération a duré une heure et demie.
Le 13. Mort par péritonite généralisée.
2°. D... (Clémence), 54 ans, lingère, entrée le 3 août 1885,
668 TROMPES ET OVAIRES
mesure cent neuf centimètres de circonférence abdominale. Il y a sept ans que le kyste a débuté.
Le 12. Une ponction donne dix litres de liquide citrin.
Le 17. Ovariotomie. Dissection de la vessie, qui recouvre le pédicule en avant. Ce pédicule fait corps avec le fond de l'utérus, qui est traversé par une broche. Ligature au-dessous de la broche. Pédicule fixé à la partie inférieure de la section abdominale.
Pendant trois jours, l'opérée va bien.
Le 20. Vomissements bilieux. T., 38°,2; P., 148.
Dans la journée, refroidissement, teinte cyanotique de la face et des mains. Mort à six heures du soir.
Autopsie. Péritonite généralisée.
3°. G... (Joséphine), 58 ans, ménagère, entrée le 18 octobre 1886, a. été ponctionnée pour confirmer le diagnostic.
Le 11 novembre. Ovariotomie d'un kyste multiloculaire sans pédicule. Broche en croix sous la base de la tumeur. Pédicule fixée au dehors.
Le 15. Mort de péritonite septique.
4°. Q... (Louise), 4$ ans, ménagère, entrée le 9 juillet 1888, est opérée le 24 juillet. Le kyste n'est pas pédiculé. Sa base comprend l'utérus et les deux ligaments larges. Des adhérences avec l'intestin sont coupées et liées. Grosse salpingite de la trompe opposée. Broche en croix à travers le pédicule fixé au dehors.
Le 27. Mort.
Autopsie. Les intestins sont considérablement dilatés par des gaz. L'épiploon n'existe presque pas; il est ratatiné, refoulé sous la grande courbure de l'estomac. La masse de l'intestin grêle ne forme qu'un seul bloc, toutes les anses étant agglutinées et réunies entre elles par des fausses membranes purulentes. Il y a du pus dans tous les interstices, jusque dans la profondeur du petit bassin. Toute la paroi abdominale est adhérente à la masse intestinale.
5°. D... (Irma), 28 ans, journalière, bien réglée, a eu trois accouchements naturels. Il y a cinq ans, quatre jours après sa dernière couche, son mari, étant ivre, la força à accepter le coït. Pendant l'acte sexuel, 'elle aurait senti un craquement
AFFECTIONS ORGANIQUES OOcJ
dans le ventre et, à partir de ce moment, elle a souffert du ventre.
A son entrée dans le service, le 29 novembre 1892, plastron volumineux derrière la paroi abdominale. Au toucher, tumeur demi-fluctuante. Une ponction par le vagin donne un liquide rouge jaunâtre.
Le 13 décembre. Ovariotomie. Nombreuses adhérences pariétales etintestinales, autour d'un kyste multiloculaire de l'ovaire gauche. A droite, il y a une ovaro-salpingite, qui se rompt pendant l'extraction. Du pus verdâtre se répand dans le ventre. Le pédicule comprend le fond de l'utérus, qui est fixé au dehors par des broches en croix. Des pinces sont laissées à demeure sur les vaisseaux qui donnent. Tamponnement à la gaze iodoformée.
Le 14. Mort brusque.
A l'autopsie, péritoine contenant une assez grande quantité de pus fétide.
6°. M... (Joséphine), 57aus, entrée le 25 juillet 1896, portait, depuis un an et demi, une tumeur très douloureuse, qui actuellement atteignait l'ombilic. Circulation collatérale. Mauvais état général.
Le 1er août. Une ponction donne deux litres de liquide verdâtre. puriforme. La malade affirme avoir perdu du pus par le rectum.
Le 16 septembre. Ovariotomie. Adhérences nombreuses avec l'intestin grêle. Pendant l'extraction, rupture du kyste et épanchement du liquide purulent. Un pédicule est formé avec la base du kyste, qui est maintenue au dehors par des broches. Lavage du péritoine et tamponnement de la cavité péritonéale, en arrière du pédicule, avec la gaze iodoformée. Au dessus, suture de l'incision abdominale.
Le 18. Mort de péritonite.
Obs. 244. — Quatre ovarioiomies ; morts par choc opératoire — 1". La nomméeM...(Tarsile), âgée de 24 ans et demi, a vu sa tumeur se développer il y a quatre ans. Elle a commencé dans le côté droit par des douleurs, puis elle a augmenté peu
670 TROUVES ET OVAIBBS
à peu de volume, de manière à distendre fortement les parois abdominales.
Examiné en novembre 1880, le ventre a une forme particulière. 11 est distendu à droite par une tumeur ovoïde, qui s'étend depuis le l'oie jusqu'au bassin. Cette tumeur n'est pas mobile. Elle est manifestement fluctuante dans une partie de son étendue. A gauche, dans la fosse iliaque, on sent une autre tumeur. En pratiquant le toucher vaginal, on trouve que le col utérin est fortement repoussé et aplati contre la symphyse du pubis par une grosse masse, rénitente, dure, qui occupe le cul-de-sac postérieur du péritoine. Cette masse fait corps avec la deuxième tumeur que l'on sent à gauche. Par le toucher rectal, on se rend parfaitement compte du volume de cette tumeur, qui remplit toute l'excavation pelvienne et qui est immobilisée par des adhérences. Le cathétérisrne utérin donne sept centimètre et demi.
Notre diagnostic est : kyste multiloculaire de l'ovaire droit avec un lobe volumineux dans le petit bassin. L'opération a démontré que ce lobe n'était autre chose qu'un autre kyste multiloculaire, qui avait eu pour point de départ l'ovaire gauche.
Le 5 décembre. Ovariotomie. L'ovaire droit est retenu par de nombreuses adhérences aux organes du bassin. Le bord droit de l'utérus lui est intimement uni. Je passe deux fils de soie à travers ce bord, je le lie et je le détache du kyste. En dehors, je lie les artères utéro-ov ariennes, et je sectionne le kyste en ce point. Cela fait, je peux pédiculiser la base du kyste et l'enlever. La tumeur de l'ovaire gauche, moins volumineuse, adhérait au rectum et à l'utérus. Je l'isole de l'utérus ; je l'isole ensuite, autant que possible, du cul-de-sac péritouéal, du vagin et du rectum; mais ilreste encore, contre le rectum, une masse solide, qu'il est impossible de détacher. Je prends le parti de la circonscrire avec l'anse d'un serre-nœud en fil de fer. Une très petite portion de la paroi du rectum estpincée dans l'anse du fil de fer ; mais le rectum n'est pas ouvert.
L'opération dura une heure trois quarts, et la perte de sang fut considérable.
L'opérée succomba le lendemain au choc.
Dans les trois faits suivants, l'opération fut plus simple, mais les malades avaient un âge avancé.
2°. H... (Joséphine), 63 ans, ménagère, entrée le 10 octobre 1890, a eu autrefois neuf accouchements dont trois gémellaires. Plusieurs années après la ménopause, à soixantedeux ans, elle vit son ventre grossir.
Actuellement la tumeur a le volume d'une grossesse de sept mois. Elle est fluctuante et douloureuse. Elle cause de la dysurie.
Le 18 octobre. L'ovariotomie est simple. Il n'y a que quelques adhérences antérieures. Le kyste se rompt en le retirant de l'abdomen. Le pédicule, qui est, mince, est lié avec un fil de soie et abandonné. Lavage du péritoine.
La suture était à peine terminée que l'opérée prend une syncope et cesse de respirer. Aussitôt respiration artificielle. Au bout de dix minutes, l'opérée recommence à faire quelques inspirations, éloignées d'abord, puis plus rapprochées et plus régulières. Le pouls est resté assez bon pendant toute la durée de cette syncope respiratoire. Les pupilles, qui s'étaient beaucoup dilatées, commencent à se contracter à mesure que les mouvements respiratoires se rétablissent.
A midi. La respiration est régulière, mais le pouls est petit et assez irrégulier par instants. L'opérée n'a pas repris connaissance. La conjonctive est tout à fait insensible, et il n'y a pas de réflexe pharyngien.
A deux heures et demi. Même état. La respiration est fréquente, quarante-trois par minute. Le pouls, filiforme, est alternativement très fréquent ou très lent. Il bat en moyenne quatre-vingt-cinq fois. La malade se refroidit : les mains, le front sont froids et humides. On a essayé, à plusieurs reprises, de lui verser du rhum dans la bouche ; mais elle ne fait aucun mouvement de déglutition. On lui fait respirer de l'oxygène.
A trois heures et demi. On essaye de lui faire prendre un peu de rhum et de Champagne. Elle avale ces liquides et, quelques instants après, elle les vomit.
A cinq heures. T., 35°,2. La respiration est régulière, fré-
(>72 THOMI'ES ET OVAIRES
quente (cinquante-deux par minute). Le pouls est faible, irrégulier. On retire deux cents à deux cent cinquante grammes d'une urine claire, légèrement enfumée. De temps en temps, la malade pousse quelques plaintes, et parait avoir sa connaissance, bien qu'elle ne réponde pas aux questions.
A six heures. Mort, que j'attribue surtout au choc opératoire. Mais l'action du chloroforme y a probablement aussi une part.
Autopsie. Il n'y a pas trace de péritonite. Le pédicule, situé à gauche, n'a pas donné une goutte de sang. Le pavillon de la trompe droite contient un corps crétacé : c'est le vestige d'une ancienne salpingite, dont le contenu s'est calcifié. La vésicule biliaire, très dilatée, renferme une vingtaine de calculs gros comme des noisettes. Les urines, retirées parle cathétérisme, contenaient quarante centigrammes d'acide phénique par litre.
3° R... (Adèle), âgée de 69 ans, journalière, a toujours eu une bonne santé. Dix-huit ans après la ménopause, elle s'aperçut que son ventre grossissait et devenait douloureux. Deux ponctions antérieures donnèrent, l'une cinq litres de liquide clair, filant, l'autre sept litres. Le kyste se remplit de nouveau. Elle souffrait et ne pouvait plus marcher, ni gagner sa vie.
Le 4 octobre 1888. Ovariotomie double. Le kyste droit, qui formait toute la masse de la tumeur, avait des adhérences pariétales solides. Le kyste gauche, gros comme les deux poings, était libre d'adhérences. Ligature perdue des deux pédicules. Lavage du péritoine.
Le 5. T., 36°,2 ; Pouls imperceptible. Resp., 22. Affaissement, somnolence. Urines naturelles, abondantes. Pas d'émission gazeuse.
Pendant la nuit, délire. Agitation. La malade enlève son pansement. Il faut lui attacher les mains.
Le 6. T. m., 37°,3; P., 93; Resp., 24. T., s., 36°,5; P., 96. L'opérée est dans le collapsus. Mort dans la soirée.
Autopsie. En enlevant les points de la suture, Çon constate que la réunion est presque faite dans toute la hauteur de la plaie, sauf vers la partie moyenne, où il y a un peu de sang épanché. On tombe ensuite sur le grand épiploon, qui descend jusque dans le bassin. Au-dessous sont les intestins non
dilatés, non vascularisés, en aucun point adhérents. Un peu de sang est épanché dans la cavité du petit bassin, surtout autour de la ligature du pédicule du kyste de l'ovaire droit. Aucune trace de péritonite.
Les autres organes ne présentent aucune lésion notable. Les poumons sont légèrement congestionnés. Le cœur est normal, non dilaté, sans lésions des dorifices. Les reins n'offrent aucune lésion à la coupe. Le foie est normal.
4°. F... (Aimée), 72 ans, ménagère, avait un kyste très volumineux, dont le liquide se reproduisait rapidement après les ponctions palliatives.
Le 22 octobre 1895, ne voulant pas lui faire une ovariotomie en raison de son âge, je pratique une ponction qui donne dix-sept litres de liquide brunâtre, un peu visqueux.
Le 14 février 1896, le ventre était redevenu aussi volumineux. La malade était épuisée et vouée à une mort prochain, si on ne tentait pas une opération radicale. Elle se décida à Tovariotomie.
Le 15. Ovariotomie. Beaucoup d'adhérences pariétales, faciles à décoller. Le kyste est extrait; mais il n'a pas de pédicule. Sa base est fortemenl liée et fixée à la partie inférieure de l'incision abdominale.
Le 20. T., 37°,6; P., 116; Uesp., 20. Affaiblissement. Face pâle, altérée.
Le 21 . L'opérée est si faible qu'elle ne peut parler. Elle rend des gaz et urine spontanément. T., 38°; P., 110; Resp., 18.
Quatre injections de sérum artificiel. Injections d'éther et de caféine.
Le 22. Elle succombe à l'affaiblissement causé par le choc opératoire et aggravé parla sénilité.
Obs. 245. — Ovariotomie ; lavage du péritoine ; arrêt de la respiration pendant le lavage ; mort. [In Bull, et mém. de la Soc. obstétricale et gynécologique, p. 247, 12 juillet 1888). En abrégé). — L... (Anna), 28 ans, couturière, entrée le 5 juillet 1888. Aucun antécédent morbide. Aucune grossesse. Aucune fausse couche.
Le 12 juillet. Ovariotomie. La chloroformisation est faite P. 43
par le procédé do la compresse avec le chloroforme ordinaire des hôpitaux. La période d'excitation est assez longue, et il faut verser une assez grande quantité de chloroforme pour obtenir l'anesthésie.
La destruction des adhérences donne lieu à une hémorrhagie abondante. Le pédicule est fixé au dehors par des broches.
En raison du sang qui s'est épanché dans le bassin, je lave le péritoine avec de l'eau distillée bouillie, additionnée d'un centième d'acide phénique et très chaude.
Au bout de deux ou trois minutes de ce lavage la respiration s'accélère, s'affaiblit et s'arrête. La face devient violacée, le cœur continuant à battre régulièrement. Ii était alors dix heures et quart. On fait immédiatement la respiration artificielle méihodiquement continuée. Le cœur bat toujours régulièrement. Les pupilles sont peu contractées. La face est bleuâtre. La perte de connaissance est complète. Pasderéflexe conjonctival.
A onze heures, la respiration ne s'établissant pas spontanément, je fais l'incision pour la trachéotomie. Il s'écoule du sang noir. A ce moment, de faibles mouvements respiratoires s'établissent et se continuent pendant dix à quinze minutes. La coloration de la face est meilleure. Le cœur bat rapidement Mais la connaissance ne revient pas.
On fait respirer de l'oxygène pur, on applique des pointes de feu sur la poitrine, on fait des frictions avec de l'eau-devie camphrée, des flagellations, des applications de linges chauds, des injections d'éther, on cautérise les insertions du diaphragme. Néanmoins la respiration ne peut s'établir normalement; au contraire, elle s'affaiblit. On recommence les manœuvres de respiration artificielle. Malgré tout ce que nous pouvons faire, la face reprend une coloration bleuâtre, les battements du cœur deviennent très irréguliers et faibles. Une saignée du bras gauche donne à peine un verre de sang noir. La respiration spontanée est nulle. Les battements du cœur s'arrêtent. Les pupilles se dilatent. La face est de plus en plus pâle. A midi moins quelques minutes la mort est incontestable.
On avait employé environ trente grammes de chloroforme.
AFFECTIONS ORGANlOl'ES 075
Ce chloroforme analysé a paru pur. On n'y a trouvé aucun dérivé chloré.
J'attribue ce décès au lavage du péritoine et non à une intoxication chloroformique. En effet, l'arrêt de la respiration et la syncope se sont produits brusquement, au moment où l'eau du lavage baignait tout le péritoine, alors que le sommeil anesthétique, assez pénible au début, était calme et régulier. Mais je ne nie pas que l'influence nocive du chloroforme ne soit venu se combiner avec celle du lavage.
Obs. 246. — Trois faits d'hêmorrhaaies après F ovariotomie ; morts. — 1°. A... (Mathilde), 40 ans, est entrée le 28 septembre 1881, pour un kyste volumineux, qui a été ponctionné trois fois.
Le 25 octobre. Incision sur la ligne médiane, prolongée de trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Le kyste est ponctionné et attiré au dehors. Sa face postérieure adhère à l'intestin grêle, au colon ascendant et à l'appendice iléo-cœcal. Ces adhérences sont décollées ou coupées entre deux ligatures. Le pédicule est confondu avec le bord droit de l'utérus, et s'étend jusqu'à la fosse iliaque droite. Je le lie en deux parties avec deux fils de catgut très forts, et au-dessus de la ligature je sectionne la tumeur. Mais ces ligatures ne tiennent pas, ce qui m'oblige à lier séparément plusieurs vaisseaux et à appliquer une nouvelle ligature en masse sur le bord de l'utérus Le tout est rentré dans le bassin.
Pendant les quatre premiers jours, pas de vomissements. Expulsion spontanée des gaz et des urines. Mais très grande faiblesse.
Le 29. Le ventre se ballonne. T., 37°, 4; P., 124. Resp., 24, On enlève trois fils de la suture superficielle.
Dans la journée, hémorrhagie assez abondante venant de la partie inférieure de l'incision, qui s'est désunie. Cette perte : de sang augmente encore la faiblesse de la malade.
Le 30. Le suintement sanguin a continué. T., 36°, 8 ; P., | 128; Resp., 18.
Le 31. T., 39-, 2 ; P., incomptable. Resp., 10. Mort. Autopsie. Le péritoine pariétal est sain. Quelques anses
TROMPES ET OVAIRES
intestinales sont agglutinées entre elles. Aucun épanchement séreux ou purulent. Dans le cul-de-sac utéro-rectal, nombreux caillots, noirs, mous, circonscrits çàet là par des adhérences. Bien que l'on retrouve les ligatures et les sutures du pédicule, celui-ci asaigné etest recouvert par des caillotsnoirs, non organisés, analogues à ceux du petit bassin. Cette hémorrhagie, peu abondante, a cependant contribué à affaiblir l'opérée. L'hémorrhagie par l'incision lui a porté le dernier coup. A ces pertes de sang s'est ajoutée le trouble produit par une péritonite partielle, adhésive, non septique.
2°. G... (Victorine), 22 ans, entrée le 26 novembre 1889, a vu se former, depuis un an, un kyste de l'ovaire, qui est devenu gros comme la tête d'un enfant de six mois.
Le 17 décembre. Ovariotomie. Le kyste est enclavé dans le petit bassin et adhère solidement au gros intestin. Le pédicule, qui est charnu, volumineux, attaché à l'utérus, est lié en masse et abandonné. Une portion du kys!e, qui ne peut être détachée, est fixée à la paroi par le procédé delà marsupialisation. Suture de l'incision.
Dans l'après-midi, hémorrhagie abondante venant de la poche fixée à la paroi. T., 36°. P., très rapide. Agitation.
Mort à huit heures du soir.
3°. G... (Julienne), 49 ans, entrée le 5 avril 1898, est opérée le 13 avril. Un kyste à paroi très mince se présente. Je le ponctionne. Il se complique d'une salpingite très volumineuse, qui adhère à tout le petit bassin, et qui se déchire. Suture. J'amène toute la masse au dehors, je la pédiculise et je lie le pédicule avec un fil de catgut. La rupture des adhérences donne beaucoup de sang en nappe. Lavage du péritoine. Les intestins tendent à sortir. Je les maintiens avec des éponges et une compresse. Le liquide du lavage sort toujours très chargé de sang. Je me décide à faire un tamponnement de Mikulicz avec la gaze iodoformée. Suture du péritoine, suture de la peau. Pansement iodoformé.
Dans la journée quelques douleurs. Pas de vomissements. T., s. 37°,4; P., 76; Resp., 18.
La nuit a été calme. Un vomissement.
Le 14. T., 37°, 5; P., 76; Resp., 24.
Faciès bon. L'opérée n'a pas vomi de nouveau. Elle n'urine pas et ne rend pas de gaz. Glace sur le ventre, lavement avec 0.25 suif, quinine.
Le 15. T., 37°, 4; P., 102; Resp., 22. Elle va assez bien. Elle n'urine pas seule et ne rend pas de gaz. Le pansement n'a pas suinté.
Le 16. T, 37°,8; P. 112 ; Resp., 22. Le pansement est renouvelé. J'enlève presque tout le tamponnement de gaz iodoformée, et je fais, dans la poche, un lavage abondant avec de l'eau phéniquée mitigée. Je replace dans le péritoine une mèche iodoformée. Glace sur le ventre.
Deux lavements avec 0,35 centigrammes suif, quinine.
Le 17. A une heure du matin, tout à coup, la malade prend une syncope, se refroidit et meurt. Jusque-là elle avait bien dormi, et rien ne faisait supposer cet accident.
A l'autopsie, faite le lendemain, nous trouvâmes une masse de sang remplissant le petit bassin ; mais la quantité de ce sang n'était pas telle, qu'elle puisse expliquer la mort brusque. Ce sang venait d'une artère liée avec un fil de catgut, qui avait lâché, ou s'était résorbé trop tôt. Il n'y avait pas de péritonite.
Obs. 247. — Ooariolomie ; mort par congestion pulmonaire. — P... (Joséphine), âgée de 62 ans, employée, est admise le 14 avril 1892 pour un kyste extrêmement voiumineux. Le ventre, mesuré au niveau de l'ombilic, a une circonférence de un mètre vingt-quatre centimètres.
Le 15 avril. Une ponction ne donne qu'un litre environ de liquide rougeâtre.
Le 21. Ovariotomie rendue difficile par des adhérences multiples. Des ponctions successives dans les différentes poches permettent de diminuer le volume du kyste et de l'extraire. Le pédicule est lié en trois faisceaux et abandonné. La durée de l'opération a été d'une heure et quart. Il y a eu très peu d'écoulement sanguin.
T. s. , 36°,9 ; P., 84 ; Resp., 30. Etat satisfaisant. Pas de vomissements.
Le 22. A quatre heures du matin, l'opérée se plaint d'une douleur au côté droit de la poitrine et au cœur. Une heure
(V78 THOMI'ES ET OVAIHES
après, affaissement subit, respiration très gênée, parole difficile. La surveillante appelle l'interne de garde, qui ordonne une injection de caféine et une injection d'éther. La^ malade ne réagit pas, s'affaisse de plus en plus et ne parle plus. A huit heures et demie, encore deux injections d'éther et une injection de caféine. Vingt ventouses sèches sur la poitrine.
Mort à cinq heures de l'après-midi.
Autopsie. Dans le ventre, on trouve seulement l'intestin un peu rouge, les vaisseaux un peu injectés. Les sutures des pédicules tiennent très bien.
Dans les poumons, noyaux de broncho-pneumonie, surtout à droite, entourés d'une zone de congestion, qui frise la splénisation. Les deux poumons sont malades, surtout le droit. Pas d'épanchement pleural. Cœur normal. Rien dans les autres organes.
Obs. 248. — Ooaro-hyslérectomie abdominale, chez une malade déjà opérée d'un cancer du sein; gvèrison de l'opération ; mort par pyelo -néphrite et cachexie cancéreuse. — A... (Marguerite), 53 ans, cuisinière, est entrée le 9 février 1893. La tumeur abdominale a débuté, il y a cinq ans, par des douleurs lombaires et une sensation de pesanteur. Depuis cette époque, accroissement lent et progressif du ventre. La malade n'est plus réglée, mais, depuis la ménopause, elle a eu une métrorrhagie abondante avec caillots. Il y a un an, elle a été opérée d'un cancer du sein gauche.
La tumeur s'élève à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Elle est formée de deux lobes, l'un droit, l'autre gauche. Elle est mobile, non fluctuante, mate. Zone de sonorité à l'épigastre et dans les flancs. Les culs-de-sac vaginaux sont libres. L'utérus mesure onze centimètres de profondeur.
Etat général assez bon. Pas d'altération des urines. Fréquence de la miction.
Le 2 mars. Extraction de toute la tumeur, qui est formée par un fibrome utérin et parun kyste ovarien gros comme une tête d'enfant d'un an. Broche à travers le pédicule, qui est lié avec un cordon de caoutchouc et fixé au dehors.
AFFECTIONS ORGANIQUES ÔTO
Les suites opératoires sont très favorables. Pas de vomissements. Pas de fièvre.
Le 17. Chute du pédicule. A sa place reste une cavité profonde, qui se cicatrise par bourgeonnement.
Au commencement d'avril, l'état général devient mauvais. Amaigrissement, inappétence, cachexie. La plaie du pédicule est presque cicatrisée.
Le 24 avril. Mort subite, sans phénomènes prémonitoires, alors que la plaie de l'ovaro-hystérectomie était guérie.
Autopsie. Le pédicule est sain, circonscrit par des adhérences. Aucune trace de péritonite.
Le rein gauche, triplé de volume, est dur, bosselé, et adhère aux parois de la loge rénale, par l'intermédiaire de sa capsule. Une incision le long de son bord convexe donne issue à une grande quantité de pus jaunâtre. Sa capsule est considérablement épaissie, et forme une gangue grisâtre, dure, qui enveloppe de toutes parts le rein et résiste au couteau. La décortication est impossible. Le bassinet et les calices sont distendus et remplis de pus. La substance médullaire et la substance corticale ne peuvent être différenciées, et se confondent en une bande mince de substance brunâtre, refoulée à la périphérie, et parsemée d'îlots purulents. En somme, lésions d'une pyélo-néphrite suppurée.
L'uretère, très dilaté, et surtout très épaissi, peut être suivi jusqu'à son entrée dans le petit bassin, au niveau des adhérences, qui circonscrivent le pédicule utérin. Ses parois triplés de volume et très dures, adhèrent aux parties voisines. Sa cavité contient du pus et est partout perméable. Les lésions de l'uretère semblent s'arrêter au niveau du petit bassin.
La vessie, moyennement distendue, contient une petite quantité de pus. Mais la muqueuse vésicale est saine. Il en est de même de la portion d'uretère attenant à la vessie, qui ne présente plus les lésions accentuées que l'on rencontrait plus haut.
Le rein droit, un peu augmenté de volume, paraît sain, de même que tout l'appareil urinaire du même côté. Pas d'épanchement pleural. Les poumons sont sains.
080 TROMPKS ET OVA1MKS
Le cœur est très dilaté et rempli de caillots. Ses parois sont très molles et décolorées. Le myocarde est atteint de dégénérescence. Les valvules sont saines. Pas d'épanchement péiïcardique.
Le foie, augmenté de volume, est farci par un grand nombre de nodules cancéreux peu volumineux.
Les ganglions du médiastin sont notablement hypertrophiés. 11 en est de même des ganglions situés au voisinage du pancréas, et des ganglions mésentériques.
La mort brusque paraît due à une syncope, survenant chez une malade affaiblie par la cachexie cancéreuse, la pyélonéphrite et la myocardite.
Obs. 249. — Marsupialisation d'un gros kyste fusionne avec la paroi abdominale ; suppuration prolongée et fétide de la cavité kystique; mort d'affaiblissement et de septicémie. — M... (^Augustine), 53 ans, entrée le 2 novembre 1890, s'aperçut, il y a onze ans. qu'elle avait une tumeur indolente dans le côté gauche du ventre. Deux ans après, l'abdomen avait presque le volume, qu'il présente aujourd'hui, etqui esténorme.
Le 3 novembre. Ponction pour confirmer le diagnostic de kyste multiloculaire de l'ovaire. On retire quatre litres et demi d'un liquide jaunâtre, un peu épais, filant.
Le 0. Chloroformisation normale. Incision de dix à douze centimètres. Le kysle est totalement adhérent à la paroi abdominale Je le dissèque et je le décolle dans une certaine étendue sur les côtés, en bas et en haut. Mais le kyste se déchire, et un flot de liquide blanc, purulent, filant, avec des masses caséeuses, grosses comme le poing, s'échappe par l'ouverture de la déchirure. Je m'aperçois bientôt que je ne pourrai décoller cet énorme kyste sans faire courir à la malade de très grands dangers. La cavité péritonéale n'a pas été ouverte. Je lave abondammnt la cavité du kyste, je résèque une zone de la paroi décollée, et je fixe le pourtour du kyste à l'incision abdominale, faisant ainsi une marsupialisation. Deux grosses éponges sont placées dans la cavité du kyste, ainsi que trois longues compresses de gaze iodoformée. Pansement iodoformé.
AFFECTIONS OlUÎANIQl'ES Oîsl
Le 8. T.,38°,2; P., 92; Resp., 22. Je retire le tamponnement intra-kystique et les deux éponges. Je fais un lavage abondant de la cavité avec de l'eau phéniquée mitigée, et j'introduis une mèche de gaze iodo formée. Bandage assez serré.
Tous les jours ou tous les deux jours, le pansement est renouvelé et la poche est lavée.
La suppuration devient abondante et fétide. Je fais plusieurs cautérisations de la paroi kystique avec un tampon imbibé de chlorure de zinc déliquescent. La poche s'élimine en partie sous forme d'eschares, que les injections emportent. Mais la suppuration reste abondante et la malade s'affaiblit. Malgré les injections antiseptiques et les cautérisation?, la suppuration a une très mauvaise odeur.
Le 8 décembre. Je m'aperçois que quelques matières fécales s'épanchent dans le kyste.
Le 20. L'opérée succombe à l'affaiblissement et à la septicémie.
Obs. 250. — Kyste mulliloculaire de l'ovaire, non opéré; affaiblissement ; pleurésie chronique récidivante : mort. — P... (Henriette), âgée de 46 ans, domestique, est entrée le 22 novembre 1881. Aucun antécédent cancéreux ni tuberculeux dans sa famille. Elle a eu deux accouchements naturels et pas de fausse couche. A trente-sept ans, après une métrorrhagie assez abondante, ses règles sont devenues irréguliéres et hémorrhagiques. Il y a deux ans, son ventre a commencé à grossir, en même temps que des élancements douloureux se faisaient sentir dans les flancs. Depuis lors, dyspnée, gêne, impotence. Il y a six mois, elle a eu une pleurésie gauche, qui a duré deux mois et dont elle ne s'est pas complètement remise.
Actuellement le ventre est volumineux comme pour une grossesse à terme. Il est facile de reconnaître que sa cavité est en grande partie occupée par une tumeur bosselée, dure, entourée par les intestins, qui manifestent leur présence par une zone de sonorité à la région ombilicale et dans les flancs. L'utérus, qui mesure onze centimètres, est assez mobile et indépendant de la tumeur. Deux ponctions ont été faites en
0S2 TROMPES i:t ovaihes
ville; la première n'adonné que du sang, et la seconde, trois litres environ d'un liquide légèrement verdâtre.
Pas de trouble fonctionnel. Mais la malade est faible, maigre, et a un teint jaunâtre. Elle a des alternatives de diarrhée et de constipation. Elle n'a aucun appétit, et vomit souvent les aliments qu'elle peut prendre.
La tumeur abdominale est un kyste multiloculaire de l'ovaire ou un fibrome de l'utérus. L'opération est contre-indiquée par le mauvais état général.
En effet, malgré les soins qui lui sont donnés, la malade s'affaiblit de plus en plus, sa pleurésie gauche se réveille, et elle meurt le 30 décembre.
Autopsie. Un litre environ de liquide citrin ascitique. Une masse volumineuse occupe l'abdomen et adhère à tous les organes, aussi bien qu'au péritoine pariétal, par des tractus celluleux peu résistants. Celte tumeur est reliée à la partie droite de l'utérus par un pédicule ayant environ sept centimètres de longueur.
L'ovaire gauche est sain. L'utérus est hypertrophié.
La tumeur a une coloration ardoisée, violacée par places, lie de vin sur d'autres points. Elle est composée d'une masse principale et de treize appendices, de volume variable, moins consistants que la tumeur principale. Le diamètre transversal de la tumeur est de vingt-huit centimètres. Le diamètre vertical de vingt-cinq centimètres.
A la coupe, on trouve une enveloppe épaisse, résistante, et un contenu formé par une grande quantité de loges ovoïdes, de dimensions variables, dont les plus grandes atteignent le volume d'une orange. Certaines de ces loges renferment un liquide couleur chocolat, d'autres un liquide citrin. Enfin on rencontre, surtout près du pédicule, plusieurs loges complètement remplies par un caillot sanguin, assez consistant et moulé sur les parois.
Le foie est gras, ainsi que les reins. Le cœur est sain. La cavité pleurale gauche est remplie de liquide. Le poumon du même côté présente de nombreuses adhérences assez résistantes. Le poumon droit est emphysémateux. Sur la foliole droite du centre phrénique, à sa partie externe et près de
AFFECTIONS ORGANIQUES OBd
l'origine des fibres musculaires, on remarque trois petits kystes, dont le plus gros a le volume d'un noyau de cerise et dont le contenu est uu liquide séreux.
Obs. 251. — Kyste de t ovaire compliqué par un cancer du pylore; ovariotomie conlrindiquée ; mort par l'affection cancéreuse. — J... (Alphonsine), âgée de 44 ans, cuisinière, admise à la Pitié, dans un service de médecine, pour uue bronchopneumonie, est ensuite envoyée dans mon service, le 17 décembre 1885, pour un kyste de l'ovaire que l'on considérait comme opérable.
Dès son entrée, la malade présenta les signes d'un cancer de l'estomac, qui contrincliquait l'opération. Elle mourut le 18 février 1886.
Autopsie. L'abdomen contient un litre et demi environ de liquide ascitique. Une tumeur sphérique, grosse comme la tête d'un adulte, fait saillie à la partie antéro-inférieure de la cavité abdominale et refoule les intestins en haut. Sa face antérieure présente quelques adhérences avec le péritoine, mais ces adhérences sont faciles à rompre. Cette tumeur était un kyste de l'ovaire droit, attaché par un pédicule mince, d'environ deux centimètres de large. En l'incisant, on trouva plusieurs loges remplies par un liquide jaune citrin. Il comprimait la veine cave inférieure et avait produit un œdème des membres inférieurs.
L'ovaire gauche contenait aussi plusieurs petits kystes.
L'utérus était sain.
L'estomac était rempli de matières liquides noirâtres semblables à du marc de café. Au niveau du pylore existait un anneau cancéreux, nettement limité à cette légion, ayant à peu près le volume d'un œuf.
Le foie augmenté de volume présentait une grande quantité de noyaux cancéreux, encéphaloïdes, isolés les uns des autres, répandus dans toutes les parties de l'organe. Il avait contracté de fortes adhérences avec le diaphragme et les organes voisins. La vésicule biliaire était saine.
Le cancer avait envahi le péritoine et l'épiploon. On y trouvait de nombreux noyaux et des ganglions cancéreux. Par-
THOMI'lîS KT OVA1HES
tout des adhérences multiples et très solides avec l'intestin.
La rate et les reins étaient petits mais sains.
Le poumon droit congestionné adhérait à la paroi thoracique, au diaphragme, au péricarde. Un peu de liquide dans la plèvre de ce côté. Le poumon gauche, aussi congestionné, était sans adhérences. Pas de noyaux de pneumonie, ni à droite, ni à gauche . Pas de cancer du poumon.
Rien au cœur.
Un kyste multiloculaire de l'ovaire coexistait donc avec un cancer généralisé à plusieurs des viscères abdominaux. Mais le kyste lui-même n'était pas d'origine cancéreuse. Son pédicule mince et le peu d'adhérences auraient rendu l'ovariotomie très facile.
Obs. 252. — Kyste multiloculaire suppuré des deux ovaires; mort brusque par embolie pulmonaire, — R... (Marie), 34 ans, journalière, est admise le lor juin 1895 pour un kyste multiloculaire, saillant à l'hypogastre, gros comme une grossesse de six mois, très douloureux à la pression. Fièvre, frisson. Pas d'œdème des membres inférieurs.
Le 5. T., 38°,8,
J'obseve la malade et j'attends pour faire l'ovariotomie que la fièvre soit tombée.
Le 9. En se soulevant dans son lit pour placer son siège sur un bassin, elle perd tout à coup connaissance, se cyanose, et meurt après un quart d'heure d'agonie.
Autopsie. Les poumons présentent des lésions, qui ne sont pas les mêmes des deux côtés. Le poumon gauche est très congestionné, surtout au niveau de sa base. On y voit des plaques rouges, de distribution assez irrégulière. Le poumon droit est aussi congestionné à sa partie inférieure, mais moins que le poumon gauche. La cause de cette congestion pulmonaire est un gros caillot dans l'artère pulmonaire. Ce caillot occupe à peu prés toute la lumière du vaisseau. Il est situé entre les valvules sigmoïdes et la bifurcation de l'artère. Il envoie un prolongement dans la branche artérielle gauche. Il est de récente formation, fibrineux seulement sur son pourtour, qui adhère assez intimement à la paroi du vaisseau.
AFFECTIONS OliGANIQUES
Les cavités du cœur sont normales. Il y a une assez grande quantité de graisse sur sa paroi postérieure. Le péricarde contenait une certaine quantité de sérosité claire, mais la séreuse ne présentait aucune trace d'inflammation.
Les vaisseaux, paraissent sains, sauf les veines qui entourent les annexes et la partie inférieure de l'utérus. Ces veines sont dilatées, saillantes, injectées et vraisemblable- . ment enflammées. Les mêmes lésions existent sur certaines veines du grand épiploon, qui forment des cordons rouges, saillants.
L'utérus n'est pas augmenté de volume. Sa teinte, sa consistance et sa forme indiquent qu'il n'est le siège d'aucune lésion fibreuse ou autre.
Les deux ovaires contientent des kystes multiloculaires, plus gros à gauche qu'à droite, entourés, l'un et l'autre, de nombreuses adhérences. Les cavités les plus importantes, qui sont à peu près de la grosseur d'une orange, appartiennent à l'ovaire gauche et occupent le cul-de-sac de Douglas. Elles communiquent entre elles et renn ferment du pus verdâtre et crémeux. Du côté droit, on voitune cavité, en arrière cle la trompe, également remplie de pus. De ce même côté, on trouve une cavité plus petite, située en dedans de la précédente, et contenant un liquide limpide, jaune citrin comme celui des kystes ordinaires.
La trompe droite est à peu près intacte; la trompe gauche a disparu dans la tumeur de ce même côté.
Les adhérences, qui entourent ces tumeurs, ne sont très solides qu'au niveau du rectum.
Il existe dans le voisinage de nombreux ganglions lymphatiques engorgés, situés dans l'épaisseur du péritoine.
Les autres viscères de l'abdomen sont normaux, sauf la rate, qui paraît légèrement augmentée de volume.
La distinction entre les kystes bénins et les kystes malins
VF.
Kystes cancéreux.
37 cas.
16 non opérés. 8 morts.
21 opérés .... 11 —
CSC
TROMPES ET OVAIRES
de l'ovaire ne se fait pas au lit du malade, niais sur la table d'opération ou à l'autopsie, quand le ventre a été ouvert.
Les bosselures du kyste, sa dureté en certains points, sa mollesse dans d'autres, son immobilité, ses présomptions d'adhérences, tes douleurs très vives et les troubles fonctionnels qu'il occasionne, le sang dans la sérosité ascitique, tout cela peut mettre sur la voie d'une production maligne, mais n'a rien de caractéristique de la malignité. Ces signes ne deviennent probants que si l'état cachectique delà malade éveille l'idée d'un cancer.
Le diagnostic des kystes cancéreux, que j'ai rangés dans ce chapitre, n'a donc été établi que par la laparotomie pour les uns, et pour les autres, ceux qui n'ont pas été opérés, par l'ensemble des signes de la cachexie, qui ne les rendait plus opérables.
Les kystes malins sont toujours des kystes multiloculaires, occupant souvent les deux ovaires, eteontenant des productions dermoïdes, des substances colloïdes, des végétations intra et extra-kystiques, des masses sarcomateuses. Aupoir.tde vue de l'histologie, la limite entre les kystes malins et les kystes bénins est indécise, puisqu'on rencontre quelquefois, dans ces derniers, les élémenls cancéreux les plus caractérisés, et puisqu'ils ne sont pas absolument à l'abri d'une récidive (obs. 231 et 232). Gela revient à dire que, s'il y a des kystes d'emblée cancéreux, quelques autres dégénèrent à la longue. Les kystes de l'ovaire ne font donc pas exception à la règle, qui veut qu'on enlève toutes les tumeurs de bonne heure, sans les laisser vieillir et peut-être subir des transformations nuisibles.
L'âge peu avancé des malades est la principale raison pour tenter l'ovariotomie dans les cas où la bénignité du kyste est douteuse. Si les malades sont arrivées aux abords de la vieillesse, il vaut mieux s'abslcuir. Mes opérées avaient, en moyenne, quarante et un ans; celles qui ne furent pas opérées avaient quarante-huit ans.
21 malades furent opérées :
Chez 5 malades, après avoir ouvert le ventre, j'ai rencontré des adhérences et des lésions qui devaient rendre
l'opération tellement grave, que j'ai du me bornera la laparotomie exploratrice. 2 femmes moururent (obs. 258, n° 2 et obs. 261).
Chez 15 malades l'ovariotomie fut terminée : 3 fois avec pédicule abandonné, 2 guérisons, 1 mort (obs. 258, n°3) ; 9 fois avec pédicule extérieur, 4 guérisons, 5 morts (obs. 259; obs. 258, n°8 1', 4 et o; obs. 260, nul); 4 fois avec tamponnement ou drainage du péritoine, 1 guérison, 3 morts (obs. 257; obs. 258, n° 65 obs. 260, n° 2).
Les diflicultés de l'opération et les lésions préexistantes des viscères abdominaux expliquent cette énorme mortalité.
7 malades succombèrent à la péritonite généralisée aiguë, qui tue en un, deux ou trois jours (obs. 257; obs. 258, nosl,2, 3, 4, 5 et 6).
1 eut un abcès au voisinage du pédicule et une perforation intestinale, puis une péritonite subaiguë, qui l'emporta au bout de trois semaines (obs. 259).
2 moururent de choc et d'hémorrhagie (obs. 260, n°8 1 et 2).
1 fut foudroyée par une embolie pulmonaire, alors que son incision exploratrice était guérie (obs. 261).
Sur les 10 malades qui guérirent de leur opération, 3 furent perdues de vue, 5 ne gagnèrent presque rien à l'ovariotomie, puisqu'aubout de deux mois, de trois mois, de cinq mois au plus tard, elles étaient en pleine cachexie (obs. 255 et 256). 2 opérées seulement retirèrent quelque bénéfice de l'intervention chirurgicale, puisque la récidive n'eut lieu qu'au bout d'une année pour l'une (obs. 253) et de deux années pour l'autre (obs. 254) .
Avant la plupart des opérations précédentes, rien ne m'avait fait prévoir la nature maligne, ni l'étendue des altérations de kystes, que j'entreprenais d'opérer avec les probabilités habituelles de succès. L'incertitude des signes de la malignité trompe et trompera encore en pareilles circonstances.
Par contre, chez 16 malades, la contrindication opératoire était formelle :
TMIIMI'KS Kï OVAIRES
2 avaient une récidive cancéreuse après une ovariotomie antérieure (obs. 262, nos 1 et 2).
3 souffraient d'un épithéliôflîia de l'utérus.
3 étaient affectées d'un cancer de l'estomac ou du mésentère.
1 avait une affection cardiaque.
7 sans complication déterminée, présentaient tous les j signes de la cachexie cancéreuse.
1 a vie de toutes ces malades était compromise à brève échéance : 8 moururent dans le service de cachexie cancéreuse ou de quelque affection entée sur la cachexie (obs. 262, n» \ ; obs. 263, r,°s 1, 2, 3, 4, 5,6 et 7); 8 retournèrent dans leur demeure, ne voulant pas finir leurs jours à l'hôpital.
Obs. 253. — Carcinome de Tépiploon et kyste myxômateux de l'ovaire ; ablation des deux tumeurs ; récidive au bout d'un an] nouvelle laparotomie découvrant un amas de matière colloïde remplissant tout V abdomen. — La nommée L...|(Marie), 35 ans, couturière, a eu une couche naturelle, est bien réglée, et n'a jamais eu de maladie sérieuse. Mais elle est dyspeptique, faible, un peu hystérique. Ses parents vivent, et elle ne connaît pas de cancéreux daûs sa famille. Sa maladie a débuté, il y a un an, par des douleurs et une tuméfaction du ventre.
Entrée à l'hôpital le 24, novembre 1892, je constate que le ventre contraste par son volume avec la maigreur de tout le corps. Fluctuation et matité partout. Quelques points moins mats se déplacent irrégulièrement dans les changements de position. Par la palpation, je sens une masse volumineuse, dure, bosselée, superficielle, fuyant sous le doigt, et donnant la sensation de glaçon. Il y a sous la peau une circulation collatérale très marquée. L'utérus est abaissé et en antéversion. Les culs-de-sac sont remplis par des masses irrégulières, dures, à peu près indolentes. Le foie est petit. Quant à la rate, ses limites sont difficiles à déterminer.
L'état général est assez mauvais. La peau a une teinte
pâle, presque subictérique. Inappétence. Digestions pénibles. Amaigrissement. Pas d'œdème des jambes.
Le diagnostic est: tumeur ovarienne complexe, avec ascite.
Le 3 décembre. Cbloroformisation. A l'incision du péritoine, écoulement d'une grande quantité de liquide ascitique, contenant des grumeaux de matières gélatineuses. Une tumeur, ressemblant à une rate augmentée de volume, est amenée au dehors. Mais je reconnais bientôt' que cette tumeur est un néoplasme de tout le grand épiploon. Les adhérences au colon transverse sont décollées en certains points, coupées et liées dans d'autres. Malgré toutes mes précautions, des portions de la tumeur restent sur le colon. De nombreuses ligatures assurent l'hémostase du côté de l'intestin.
En explorant les annexes, je trouve, au niveau de l'ovaire gauche, un gros kyste colloïde, qui se rompt pendant son extraction. Ligature perduede son pédicule. L'ovairedroit peu volumineux n'est pas enlevé. Suture de la paroi.
Pas d'accidents à Ja suite de cette opération, qui a été longue et complexe.
Le 24. Exeat.
Pendant l'année 1893, L... (Marie) a eu une santé satisfaisante. Ses règles sont revenues réguliérementaprèshuit mois d'interruption.
En février 1894, le ventre recommence à grossir.
Le 11 juin suivant, elle entre à l'Hôtel-Dieu. Son ventre est extrêmement distendu, d'une manière régulière. Œdème très marqué des membres inférieurs, depuis six semaines ; œdème de la paroi abdominale. Gêne respiratoire intense et cyanose. Marche absolument impossible. Depuis un mois, la malade n'a pas quitté le lit. Le ventre est mat partout, sauf à la partie tout-à-fait supérieure, au-dessous de l'appendice xiphoïde. Transmission du flot. La malade ne souffre pas, et ne se plaint que du poids de son ventre et de sa dyspnée. Son faciès est cachectique. Elle mange avec assez d'appétit. Malgré l'énorme volume du ventre, les selles et la miction s'accomplissent normalement.
Je pense à une récidive du kyste masqué par un épanchement ascitique ; pourtant une ponction aspiratrice n'a rien donné. P. 44
TROMPKS ET OVAIHHS
Le 13 juin. Après incision de la paroi, il s'écoule une matière gélatineuse, gluante, de coloration verdàtre, qui remplissait tout l'abdomen. J'en laisse sortir ainsi de quoi remplir trois ou quatre bassins. Agrandissant alors l'incision, je vais à la recherche de la poche kystique que je suppose exister. Je constate alors que cette matière est dans la cavité péiïtonéale elle-même, recouvrant les anses intestinales qui sont agglutinées par elle et paraissent violacées. Je ne trouve pas de poche kystique. L'opération n'est pas poussôe plus loin et le ventre est refermé.
Pendant les premiers jours qui suivirent cette exploration, la malade fut un peu soulagée en raison de la diminution du ventre. Mais bientôt il s'établit un léger mouvement fébrile. T. , 38°, 5 : L'abdomen se tendit de nouveau. La malade perdit de plus en plus ses forces, et sa famille ne voulant pas voir le dénouement se produire à l'hôpital, la remmena chez elle, douze jours après l'opération. Sa fin était prochaine
Obs. 254. -- Ovariotomie pour un kyste myxômateux; guérison pendant deux ans ; récidive. — C... (Henriette) est une belle fille de 23 ans, qui présente toutes les apparences d'une santé florissante, qui n'a jamais fait de maladie, qui n'a eu nicouche, ni fausse couche, et dont les parents n'ont aucune affection cancéreuse. Depuis cinq mois, son ventre augmente de volume, bien que, les règles continuent, un peu plus abondantes que d'habitude.
Actuellement le ventre est gros comme pour une grossesse à terme. Il renferme une tumeur, donnant tous les signes d'un kyste de l'ovaire uniloculaire et bénin. Pas de douleur. Pas de compression des organes. L'hystéromètre donne six centimètres de cavité utérine.
Le5janvier 1897. Ovariotomie. Lachloroformisation est troublée par quelques efforts de vomissement. Une incision jusqu'à l'ombilic découvre une tumeur élastique, dont la ponction ne donne rien. Il s'écoule un peu de liquide ascitique clair. J'extrais la tumeur, qui se rompt en plusieurs points, laissant échapper une grande quantité de substance myxômateuse. Le pédicule est embroché par une tige de fer, et serré par un cor-
don de caoutchouc. Ablation delà tumeur. Lavage du péritoine La trompe et l'ovaire droits étant malades sont aussi enlevés. Sature du péritoine. Suture du plan musculaire. Suture de la peau et de l'aponévrose.
La tumeur est un kyste earco-myxômateux de l'ovaire gauche. L'ovaire droit paraît sain; mais le pavillon de la trompe est oblitéré et porte un kyste, gros comme une noix, rempli de végétations épithéliales.
Les suites sont très favoables.
Le 12. T., 37°,8 ; P., 92 ; Resp., 20. Pansement du pédicule.
Les 16 et 19. Pansements du pédicule, qui suppure. Le reste de l'incision est réuni par première intention.
Le 25. J'aide à la séparation du pédicule, en sectionnant quelques tractus fibreux, qui le retenaient encore.
Les jours suivants, pansements de la plaie laissée parla chute du pédicule.
Le 4 mars. Exeat. La cicatrice est linéaire depuis l'ombilic jusqu'au pubis. Au-dessus du pubis la cicatrice du pédicule est un peu déprimée. Lasantéest excellente. Pas trace de récidive.
En 1898, la santé d'Henriette C... restait bonne. Mais, en 1899, mon ancien interne, M. Dartigue, qui avait suivi cette opérée, m'écrivit que le néoplasme récidivait.
Obs. 255. — Cancer de la trompe et du corps de l'utérus; ovaro-hy 's/érectomie abdominale; guérison; récidive au niveau du pédicule ; mort de cachexie cancéreuse. (Observation communiquée à la Société de médecine de Paris, séance du 9 février 1889). — La nommée D... (Eugénie), âgée de 46 ans, est entrée le 22 septembre 1888 à la Pitié, salle Gerdy, n° 24.
Elle ne signale aucune maladie antérieure. Réglée à quinze ans, elle a été mariée à quinze ans et demi, et à seize ans et demi elle accouchait à terme d'un enfant mort. Cinq mois après, elle fît une fausse couche. Depuis lors aucune nouvelle grossesse.
D... qui a exercé la profession d'artiste lyrique, est d'un caractère bizarre et d'un tempérament très nerveux.
En mai 1887, elle entra à l'Hôtel-Dieu pour une rétention d'urine, qui dura dix jours.
THOMPES ET OVAIHES
Depuis un an et demi, ses règles sont devenues irrégulières. Quelquefois, elle avait des pertes abondantes avec des caillots.
Il y a seulement trois mois que des douleurs commencèrent à se faire sentir dans le ventre et dans les reins. Légères au début, ces douleurs devinrent peu à peu très violentes et revenaient par accès. Ce sont surtout ces douleurs qui décidèrent la malade à entrer à l'hôpital de la Pitié.
Je constate, dans le petit bassin, une tumeur volumineuse comme une tête de fœtus à terme, et remontant à quatre travers de doigt environ au-dessus du pubis. Cette tumeur paraît fluctuante. Elle est douloureuse à la pression, surtout dans sa partie gauche. Elle est, en outre, le siège de douleurs spontanées, très violentes, qui reviennent par crises. Dans le culde-sac antérieur du vagin, je rencontre une tumeur dure, mobile, qui donne l'idée d'une partie fœtale. Le col de l'utérus est ramolli et douloureux. Enfin, à l'ausculation du ventre, j'entends des battements très rapides ressemblant à ceux du cœur fœtal. Mais ces battements étaient isochrones avec ceux de la patiente, et leur rapidité s'expliquait par un état fébrile passager. Le lendemain, la fièvre étant tombée, ces battements n'existaient plus, et un nouvel examen montra que certainement il n'y avait pas de grossesse. La cavité utérine, mesurée àrhystéromètre, n'avait pas augmenté de profondeur.
Mon diagnostic, malgré quelques points de doute en raison des douleurs extraordinaires dont se plaignait la malade, pencha pour un kyste multiloculaire de l'ovaire. L'opération montra que la tumeur dépendait de l'utérus.
L'ovariotomie fut acceptée et pratiquée le 2 octobre 1888, dans le pavillon spécial de la Pitié.
La chloroformisation fut normale, sans vomissements. Incision sur la ligne médiane, depuis le pubis jusqu'à l'ombilic. A l'ouverture du péritoine, écoulement d'un liquide ascitique, de couleur brunâtre, assez abondant. La tumeur se montre entre les lèvres de l'incision. Sa surface est sillonnée par de nombreux vaisseaux. Il est difficile de l'attirer au dehors, parce que sa base d'implantation est très large, et que son tissu, très friable, se déchire sous la moindre traction. Deux broches de fer sontplacées, le plus bas possible, au-dessous de
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la tumeur. Un cordon de caoutchouc, serré entre ces deux broches, forme le pédicule et produit l'hémostase. La tumeur est alors séparée avec un couteau à amputation.
Le péritoine est soigneusement lavé avec un courant d'eau distillée bouillie et additionnée de 1/100 d'acide phénique. L'incision abdominale est suturée avec cinq fils d'argent profonds et plusieurs fils de crin de Florence. Le pédicule est laissé au dehors, à la partie inférieure de l'incision. Pansement de Lister.
Les suites de l'opération furent très simples, et ne présentèrent d'autre complication que l'apparition d'une bronchite, qui céda assez rapidement. Pendant la bronchite, la température s'éleva à 38°, 2, et retomba rapidement au degré normal.
Les 8, 13 et 17 octobre, le pansement fut renouvelé. Le pédicule mortifié s'était détaché, dès le 13 octobre, et le 19octobre, la malade rentra dans la salle commune (salle Gerdy, n° 15) complètement guérie de son opération.
Examen de la tumeur. La tumeur extraite parla laparotomie présentait deux parties distinctes:
Une parfie était formée par le corps de l'utérus et avait à peu près le volume d'une tète de fœtus. Sa surface présentait des bosselures d'un centimètre de diamètre et était sillonnée par de nombreux vaisseaux. Son tissu était friable et, dans plusieurs points, on rencontrait des déchirures faites pendant l'opération. L'examen microscopique a montré que ce tissu mou était formé par des productions épithéliales, dissociant les fibres musculaires de l'utérus et s'étendant jusqu'au-dessous du revêtement péritonéal de cet organe. 11 est probable que ces productions épithéliales partaient de la muqueuse du corps de l'utérus, mais ce rapport n'a pu être nettement établi.
L'autre portion de la tumeur était formée par la trompe gauche, considérablement augmentée de volume, dont le diamètre était de deux à trois centimètres et la longueur de dix centimètres environ. Sa surface était bosselée; sa consistance dure; sa couleur blanc rosé. Sur une coupe transversale, on remarquais l'orifice de la trompe au centre, et, autour de cet orifice, ses parois très hypertrophiées. L'hypertrophie était due à des cellules épithéliales, qui infiltraient et disso-
iVM
TROMPES ET OVAIRES
ciaient les libres musculaires lisses du tissu propre de la trompe. Les franges du pavillons étaient déformées, augmentées de volume et infiltrées de cellules épithéliales (iig. 05j.
Figure 65. — Cancer du corps de l'utérus et d'une trompe (demi-grandeur .
En somme, nous avions affaire à un cancer en champignon du fond de l'utérus et à un cancer de la trompe, qui venait s'insérer sur la tumeur.
L'autre trompe, la trompe droite, n'a pas été aperçue. L'ovaire gauche, c'est-à-dire l'ovaire du côté malade, n'a pas été retrouvé. Il paraît avoir été englobé dans la masse morbide.
L'examen microscopique me fit concevoir les plus vives craintes pour l'avenir de la malade. Bien que la tumeur eût été enlevée aussi complètement que possible, en formant le pédicule, très bas, sur l'utérus lui-même, il était probable qu'une partie du tissu cancéreux, quelque minime qu'elle fût, était restée au-dessous au pédicule Une reproduction de la tumeur était, fort à craindre.
En effet, dans le courant de novembre, des douleurs très vives se firent sentir dans le bas-ventre. En examinant la
cicatrice, je constatai une induration de la peau au niveau du point où le pédicule s'était détaché.
D... fut bientôt obligée de garder continuellement le lit. Ses forces se perdirent rapidement. Le manque d'appétit et l'absence presque complète d'alimentation produisirent en peu de temps un amaigrissement considérable.
L'induration de la cicatrice augmentait chaque jour, de manière à former une tumeur, qui se prolongeait dans la profondeur du ventre. Cependant les ganglions inguinaux restaient indemnes, et il ne se produisait aucun écoulement par le vagin.
Enfin, le 16 décembre, D... succombait en pleine cachexie cancéreuse.
Obs. 256. — Kyste dermoïde compliqué d'un fibrôme utérin; opération acec pédicule extérieur; guérison ; récidive cancéreuse foudroyante dans la cicatrice du pédicule ; cachexie. — C... (Glotilde), âgée de 44 ans, journalière, a eu six accouchements naturels. Pas d'antécédents cancéreux. Il y a deux ans, apparition d'une tumeur dans le ventre. Plus tard, douleurs lancinantes et irradiées dans les reins et la cuisse gauche. Les règles n'ont plus reparu depuis six mois.
Entrée le 10 avril 18!)3. Ascite assez considérable pour empêcher de reconnaître la tumeur intra-abdominale. Hernie ombilicale volumineuse. Circulation collatérale sous-cutanée.
Le 11. Après une ponction, il est facile de sentir, à gauche, une tumeur dure, irrégulière, mobile, mate, non fluctuante. Au toucher les culs-de-sac sont libres. La tumeur semble faire corps avec l'utérus.
Le 18. Chloroformisation. L'incision donne issue à unegrande quantité de liquide ascitique, contenant des gouttelettes huileuses. Le Kyste est très friable. Il se rompt pendant l'extraction, et son contenu, qui est de la matière sébacée, s'épanche sur la plaie. Ligature du pédicule avec un cordon de caoutchouc placé sous une broche. L'opération n'est pas terminée : il reste encore un fibrôme, gros comme une tète de foetus, implanté sur le fond de l'utérus. Je passe deux broches à travers le fonds de l'utérus, et je serre un cordon decacutchouc entre ces deux
TROMPES KT OVAIRES
broches. Je forme ainsi un pédicule unique, au-dessous du pédicule du kyste. Lavage abondant du péritoine. Excision de la hernie ombilicale. Suture de la paroi.
Le kyste enlevé était un kyste dermoide, contenant des cheveux et des dents.
Les suites de l'opération n'offrent rien à signaler. L'incision abdominale se réunit par première intention. Le pédicule tomba vers le quinzième jour, et la plaie qu'il laissa, se cicatrisa peu à peu.
Le 5 juin. Lamalade retourne chezelle. La plaie du pédicule suppure encore, et présente, sur le côté gauche, une surface granulée, qui ressemble à de l'épithéliôma.
Le 12 juillet. C... (Clotilde) se fait admettre de nouveau. 11 y a un gros champignon cancéreux à la place du pédicule. Au ■ dessous on sent une induration, qui se perd dans le ventre. Cachexie croissante. Perte complète de l'appétit. Amaigrissement. Mort au bout de dix-sept jours, le 29 juillet.
Obs. 257. — Tumeur kystique maligne des ovaires ; extraction difficile d'un des ovaires ; rupture de l'intestin et de la vessie ; péritonite; mort. — F... (Elise), âgée de 25 ans, journalière, n'a pas d'antécédents morbides, personnels ni héréditaires. Bien réglée. Mariée à vingt-deux ans, elle devint enceinte dans ces derniers temps, et, il y a un mois, elle fit une fausse couche. Onze jours après, elle fut prise d'une douleur vive dans la fosse iliaque gauche. Météorisme, fièvre, frissons, vomissements.
Le 14 octobre 1891 elle entre à l'hôpital
Petite tumeur dans le fond de la région iliaque gauche, saillante dans le cul-de-sac vaginal gauche. L'utérus est immobilisé. Sa cavité mesure sept centimètres et demi. L'état général est mauvais. Diarrhée verte, fétide, avec gargouillements. Vomissements bilieux. T., 39°, 2. Amaigrissement progressif.
Je diagnostique une salpingite suppurée ou une grossesse extra-utérine.
Peu à peu la fièvre tombe, et je prépare la malade à l'opération.
Le 21 novembre. Laparotomie. Les intestins forment une
enveloppe adhérente cà la tumeur. En décollant ces adhérences, une anse intestinale se déchire tout à coup. Aussitôt la déchirure est fermée par la pression de deux pinces, et l'opération continue. Je finis par pédiculiser la masse morbide, qui est grosse comme le poing et qui paraît être l'ovaire. Son pédicule est lié et abandonné. Lavage du péritoine. Je fixe à la partie inférieure de l'incision les deux bouts de l'intestin. Suture de la paroi. Drain plongeant dans le petit bassin.
En sondant la malade je m'aperçois que l'urine contient du sang.
Le 22. T., 39°, 5; P., 164 ; Resp., 34. Vomissements bilieux. Urines peu abondantes, sanglantes, contenant de petits caillots. Pansement. La plaie est en bon état. Un peu de matières stercorales au niveau de l'anus artificiel. Mort dans la nuit.
Autopsie. Les adhérences de l'anus artificiel sont établies. Lésions d'une péritonite généralisée septique. La vessie présente une déchirure au niveau de son sommet. L'utérus, un ovaire et le rectum sont confondus au milieu d'adhérences néoplasiques. Cet ovaire est transformé en un kyste rempli d'un magma putréfié. Les ganglions du mésentère sont volumineux, dégénérés. Tubercules dans les sommets des poumons.
Ainsi l'opération a été incomplète, et la tumeur enlevée est vraisemblablement l'ovaire du côté opposé à celui que nous avons trouvé dans le petit bassin.
Obs. 258. — Six faits d'ovariotomie compliquée pour des tumeurs kystiques de nature maligne ; péritonites généralisées ; morts. — 1°. C... (Adèle), 44 ans, entrée le 3 juin 1885, pour un kyste de l'ovaire, qu'elle porte depuis douze ans et qui s'est compliqué d'ascite. Elle est affectée, en même temps, d'un cancer du sein droit, qui contrindiquerait l'ovariotomie, si le volume énorme du ventre, un mètre vingt-quatre centimètres de circonférence, n'imposait une intervention chirurgicale. Il n'y a pas de cachexie.
Le 6 juin. Ponction, qui ne donne que quatre litres de liquide épais, puriforme.
Le 13. Chloroformisation facile. Le péritoine est recouvert de granulations cancéreuses. Deux ponctions permettent de
TROMPES ET OVAIRES
vider en partie le Kyste, de l'extraire et de le pédiculiser avec des broches. Pendant l'opération j'aperçois une anse intestinale alfectée de cancer dans l'étendue de six centimètres.
Le 15. Mort de péritonite suraiguë généralisée.
A l'autopsie. Epanchement purulent dans le péritoine.
2°. a... (Marie), 48 ans, cuisinière, est opérée le 29 décembre 1891. Je trouve une péritonite chronique. L'intestin recouvre la tumeur des annexes. L'exploration avec le doigt me fait reconnaître des adhérences multiples, solides, avec l'intestin, qui paraît lui-même dégénéré. Je constate que la tumeur ne peut être enlevée sans des délabrements énormes, etje referme le ventre.
Le 31 décembre. Mort par péritonite aiguë, entée sur la péritonite chronique préexistante.
3°. R... (Thérèse), 44 ans, journalière, raconte que sa mère est morte à soixante-quatre ans d'une maladie du sein.
Le 15 mai 1894. Elle subit une ovariotomie double pour des tumeurs abdominales, qu'elle portaitdepuis six ans. Beaucoup d'ascite.Le kyste gauche est recouvert de végétations en chouxfleurs. Son pédicule est lié et abandonné. Le kyste droit, également végétant, est adhérent dans le fond du petit bassin, et se déchire pendant l'extraction. Son pédicule est lié et abandonné.
Péritonite suraiguë. Mort le lendemain de l'opération.
La tumeur gauche était un kyste, gros comme les deux poings, parsemé à l'extérieur de végétations molles et gluantes. La trompe était saine. La tumeur droite était formée par une masse sarcomateuse et kystique ramollie, végétante, adhérente au fond du bassin.
4°. C... (Octavie), 46 ans, concierge, a subi une amputation du col, en 1892, pour des ulcérations dénature douteuse. Deux ans après, douleurs sourdes dans le côté gauche du ventre, puis apparition d'une tumeur. Au moment de l'admission de la malade, le 16 janvier 1895, cette tumeur est assez dure, lisse, arrondie, et son fond remonte au-dessus de l'ombilic. Œdème de la jambe gauche.
Le 26 janvier. Pendant l'extraction, la tumeur se déchire et laisse échapper de la matière colloïde jaunâtre. Une adhé-
rence très solide avec le gros intestin est détachée. Lavage abondant du péritoine, qui a été protégé, autant que possible, par des compresses. Le pédicule est fixé au dehors. Tamponnement k la gaze au-dessus de ce pédicule.
Péritonite aiguë septique.
Le 29. Mort.
La tumeur dépendait de l'ovaire gauche et s'était confondue avec l'angle gauche de l'utérus. Elle était formée par un kyste multiloculaire à contenu complexe et de nature cancéreuse.
5°. R... (Louise), 38 ans, chapelière, entre le 11 mai 1895, peur deux tumeurs abdominales situées, l'une à gauche, l'autre à droite, et reconnues pour des kystes multiloculaires.
Le 20. Ovariotomie. Les kystes sont vidés par une ponction, puis attirés hors du ventre. Ils entraînent le corps de l'utérus, qui forme leur pédicule. Broches en croix à travers l'utérus. Ligature de caoutchouc entre les broches, puis amputation du fond de l'utérus et des kystes. Pédicule au dehors. Les trompes, très volumineuses, se confondent avec les kystes. Elles sont remplies par un tissu mou, de nature encéphaloïde.
Accidents de péritonite suraiguë.
Le 22. Mort.
A l'autopsie. Dégénérescence cancéreuse des ganglions prélombaires. Cancer de la rate.
6°. E... (Clotilde , 20 ans, blanchisseuse, est ovariotomisée le 9 juin 1898, pour un gros kyste sarcomateux dont la base repose sur une masse de végétations. Le pédicule se déchire sous la pression de la ligature. Abondante hémorrhagie provenantetdela rupturede ce pédicule, et des adhérences. Application de plusieurs ligatures et de trois pinces à forcipressure que je laisse en place. Lavage et tamponnement du péritoine.
L'opérée est très faible. Injection de sérum, de caféine et d'éther.
Le 10 juin. Hémorrhagie, qui oblige à défaire la suture et à placer un nouveau tamponnement intra-abdominal. Injection de deux litres de sérum.
Le 11. La péritonite généralisée se confirme.
Le 12. Mort.
700 TKOMPES EST 0VAIK1ÎS
L'examen microscopique a démontré qu'il s'agissait d'un cancer épithélial.
Ons. 259. — Ablation d'une tumeur poly kystique maligne • abcè.t au nivaau du pédicule; perforation de l'intestin ; péi itonile suhaiguë qui se généralise ; mort. — B.., .'5:j ans, entre le 20 mars 1879, pour une énorme tuméfaction du ventre, que nous diagnostiquons être une ascite symptomatique d'une tumeur ovarienne, appréciable par le toucher vaginal.
Le 30. Chloroformisation. Incision qui donne issue à un flot de liquide ascitique. Une tumeur bilobée, grosse comme les deux poings, se présente. Son pédicule friable est lié et fixé au dehors. Suture de la paroi.
Les suites de l'opération sont bonnes pendant les premiers jours.
Le 6 avril. T., 38°,5. Ballonnement du ventre. Frisson dans la journée.
Le 7. Gros abcès au niveau du pédicule. Vives douleurs dans le ventre.
Le 9. Les matières fécales sortent en grande abondance par l'orifice de l'abcès. Il en résulte un grand soulagement au point de vue des douleurs abdominales.
Le 15. T., 38°.l; P., 112; R., 40. Induration phlegmoneuse considérable autour de la plaie. Le ventre se ballonne de nou-. veau. Œdème des membres inférieurs.
Le 18. T., 38°,5; P., 104. Les matières fécales ne s'écoulent presque plus par la plaie, mais sortent par la voie naturelle. Ballonnement du ventre. Péritonite subaiguë.
Le 22. Nouvelle issue des matières "par la fistule. Affaiblissement. Tendance à la syncope. Eschare au sacrum. Un peu de délire. Nausées et envies de vomir.
Le 23. Mort dans la journée.
Autopsie. Grande quantité de liquide ascitique séro-f purulent, et des adhérences nombreuses entre les anses intestinales, dont plusieurs sont accolées à la paroi derrière l'incision. A la partie inférieure du ventre, les adhérences intestinales circonscrivent complètement un foyer purulent, qui s'ouvre par trois pertuis à l'incision abdominale. Adhé-
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rences solides des anses intestinales à l'estomac, à l'S iliaque et au foie, qui se déchire par les tractions.
Dans tout le petit bassin le péritoine est extrêmement épaissi et enflammé.
Compression des veines iliaques primitives par une tumeur colloïde développée secondairement dans le petit bassin, ce qui explique l'œdème que la malade a présenté de son vivant.
Thromboses dans les plexus veineux des parties latérales de l'utérus.
Pleurésie gauche avec épanchement séreux très abondant et adhérences nombreuses. Le poumon est aplati, refoulé au sommet, absolument carniûé et vide d'air. Néomembranes à la surface de la plèvre pulmonaire. Adhérences dans la plèvre droite, sans épanchement. Les reins sont sains. Le foie est gras, muscade. Le cœur et le péricarde sains.
Obs. 260. — Deux faits d" ovariotomie compliquée pour des kysles mulliloculaires cancéreux ; morts par le choc et Phèmorrhagie. — 1°. C... (Jeanne), 48 ans, concierge, a déjà subi une ovariotomie le 1er avril 1892. M. Routier lui aurait enlevé un volumineux kyste de l'ovaire droit. Elle sembla guérie pendant six mois. Au mois d'octobre suivant, le ventre recommença à grossir et devint douloureux. Œdème des jambes. Amaigrissement progressif.
Le 7 mars 1893. l e ventre est énorme, très tendu, fluctuant, mat dans tous ses points. Une ponction ne donne rien.
Le 11. Ovariotomie. Incision depuis le pubis jusqu'au creux épigastrique. Ponction d'une poche kystique. En attirant la tumeur, celle-ci se déchire. Elle est formée par une substance pulpeuse, encéphaloïde, qui s'effrite sous les doigts. Enfin, un pédicule peut être formé avec une ligature en caoutchouc placée entre deux broches. L'intestin adhérent et ramolli a été perforé pendant le décollement des adhérences. Il est fixé au dehors. Suture de la paroi.
Après l'opération, affaiblissement, refroidissement. Dans la nuit, mort de choc.
2°. F... (Anna), 58 ans, couturière, n'a vu son ventre grossir que depuis trois mois. En si peu de temps il a acquis assez de
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volume pour gêner la marche, produire l'œdème des membres inférieurs, la dyspnée, une circulatiou collatérale.
Diagnostic : kyste multiloculaire ou tumeur solide, compliquée d'ascite.
Le 18 septembre 1897. Je me proposais de ne faire qu'une incision exploratrice, dans le cas où l'ablation de la tumeur me paraîtraittroppérilleuse. Mais l'incision une fois faite, ils'écoule une grande quantité de sérosité brunâtre, et je m'aperçois que la tumeur est libre d'adhérences en avant et en bas, du côté du petit bassin. Je peux donc l'enlever. Je prolonge l'incision jusqu'à l'épigastre. Je ponctionne un gros kyste situé à la partie supérieure. Je trouve alors deux adhérences solides et très étendues avec le colon. Je décolle ces adhérences en abrasant la paroi du kyste. Il se produit un écoulement de sangtrès abondant, en nappe. Je saisislesvaisseaux avec des pinces. Ces adhérences une fois libérées, et une autre adhérence avec l'épiploon étant détruite, la tumeur, grosse comme deux têtes d'adultes, bascule en avant. Elle ne tient que par un pédicule lamelliforme, que je lie en X avec un catgut. Ce pédicule saigne encore ; j'y applique deux pinces que je vais laisser à demeure. Lavage abondant du péritoine. Ligature des points qui saignent sur l'épiploon et sur les adhérences intestinales. Suture de l'incision en deux plans. Tamponnementà la gaze, à la partie inférieure de l'incision, autour des deux pinces laissées sur le pédicule.
La tumeur est bosselée, formée par des kystes multiples, dont l'un est gros comme une tête d'adulte. Dans d'autres points, ce sont des masses solides d'aspect cancéreux. La trompe est saine. La tumeur est formée aux dépens de l'ovaire.
A la fin de l'opération, la malade, qui a perdu beaucoup de sang, s'affaiblit. Injections d'éther et décaféiné; injection de sérum qu'on renouvelle plusieurs fois dans la journée, jusqu'à la quantité de douze cents grammes.
Il y a un suintement sanguin assez abondant par le pansement.
A cinq heures. Mort par le choc, aggravé parl'hémorrhagie. L'autopsie montra qu'il y avait une hémorrhagie dans le péritoine.
Obs. 261. — Kyste végétant compliqué dCascite ; laparotomie exploratrice', pendant la convalescence, mort brusque par embolie pulmonaire. — La nommée B..., âgée do :>7 ans, est entrée, le 15 février 1879, pour une tumeur fluctuante du ventre siégeant surtout à gauche. La fluctuation est très nette. La sonorité s'entend dans les flancs, plus du côté droit que du côté gauche, et dans la région épigastrique. Nous nous tenons en garde contre la possibilité d'une ascite, et nous examinons avec soin les points sonores et les points mats. Toujours nous trouvons de la matité dans la moitié gauche du ventre, depuis la fosse iliaque jusque vers les fausses côtes; ce n'est qu'en arriére et en bas qu'il existe de la sonorité. Dans la moitié latérale droite du ventre, il y a de la matité, mais la région sonore du flanc droit est beaucoup plus considérable qu'à gauche. En faisant placer le siège dans une position élevée, la matité ne se déplace pas. Toujours le milieu du ventre, les parties latérales gauches et droites sont mates. Dans ces déplacements la sonorité n'apparaît pas dans les points qui étaient mats d'abord. La fluctuation est des plus évidentes.
Quatre ponctions ont été faites. L'une, il y a six mois, a donné un liquide rouge avec une assez grande quantité de sang. Deux autres ponctions ont donné un liquide brunâtre, contenant de la cholestérine, mais pas de cellules épithéliales. Enfin une quatrième ponction, faite par moi-même deux jours avant l'opération, a donné un liquide brun verdàtre, contenant des paillettes de cholestérine.
Le toucher vaginal fait reconnaître, dans le cul-de-sac postérieur, des noyaux qui fuient sous le doigt.
Le diagnostic me paraît difficile. La nature du liquide, qui n'est pas celle du liquide ascitique, les régions sonores et les régions mates, la présence de ces nodosités dans le cul-desac péritonéal recto-vaginal, me font pencher pour un kyste de l'ovaire, avec une paroi mince, probablement adhérente, et à sa base un gâfeau de petits kystes.
Le 8 juin. Je procède avec beaucoup de précautions en raison des surprises qu'un diagnostic difficile peut me fournir. Aussi me disposai-je à faire seulement une incision explora-
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trice, selon les circonstances. Arrivé au péritoine, je le dissèque dans l'étendue de quatre centimètres. Je vois à travers sa transparence le liquide brunâtre, que j'ai retiré par les ponctions. Le péritoine paraît assez épais. Avons-nous sous les yeux le péritoine seul, ou le péritoine auquel serait accolée une paroi kystique très mince? Je ponctionne avec le bistouri ; il sort un jet de liquide brun verdâtre, comme celui de la dernière ponction. J'agrandis l'ouverture, et un doigt me fait reconnaître des anses intestinales. Je suis évidemment dans une cavité ascitique enkystée. Plongeant le doigt dans le petit bassin, je reconnais des implantations multiples de végétations sur le ligament large gauche. Ces végétations sont aussi semées dans le cul-de-sac rétro-utérin et sur les faces de l'utérus. Elles ne sont pas pédiculées. L'ovaire droit est sain. L'ovaire gauche paraît le point de départ de ces végétations. Il est impossible d'enlever toutes ces productions morbides. Or, ne voulant pas faire une opération incomplète, je me borne à cette exploration. Deux points de suture profonde, trois points de suture superficielle referment le ventre.
Les suites de l'opération sont extrêmement simples.
Le 19, onze jours après l'opération, on asseoit l'opérée dans un fauteuil pendant vingt minutes pour faire son lit.
Le 20. Dans l'après-midi, elle se lève et s'asseoit dans un fauteuil. Elle dit qu'elle se trouve très bien. Tout à coup, elle se plaint de ne plus voir, puis s'affaisse sur elle-même et perd connaissance. Sa face se cyanose. On l'étend dans son lit, et elle succombe aussitôt.
Autopsie. Nous dirigeons d'abord nos recherches vers le cœur, et nous trouvons, dans le ventricule droit et dans l'infundibulum de rartére pulmonaire, un caillot fibrineux, de la grosseur d'un crayon, entouré de caillots déformation récente et de sang noir. Les divisions, droite et gauche, de l'artère pulmonaire sont oblitérées par des caillots fragmentés de la même nature.
Les poumons sont rouges violacés, et ne reviennent pas sur eux-mêmes. A leur coupe, il s'en écoule une assez grande quantité de sang. Dans certains points, on trouve des noyaux durs,
gros comme tles noisettes, d'une teiute rouge viulet très foncé, qui sont manifestement des infarcti pulmonaires.
Ainsi la cause de la mort est manifestement l'oblitération de l'artère pulmonaire et de ses branches par des embolies.
Le cerveau et le bulbe sont absolument sains.
Mais d'où provenaient les embolies. Nous examinons les veines. Les veines crurales sont saines. Il n'y avait eu, d'ailleurs, aucun œdème pendant la vie. Toutes les veines sont saines et ne renferment pas de caillots, à l'exception de la veine hypogastrique gauche, au voisinage de l'abouchement de la veine sacrée. Là, nous trouvons un caillot adhérent à la paroi, delà même nature, de la même couleur et de la même consistance que ceux qui ont été trouvés dans l'artère pulmonaire. C'est donc là l'origine de l'embolie.
L'ovaire gauche a la grosseur d'une mandarine et renferme plusieurs loges à contenu variable. Sa surface supporte de nombreuses végétations en choux-fleurs. Des végétations semblables sont répandues sur l'utérus, le rectum et divers points du péritoine pelvien.
La succession des phénomènes pathologiques peut donc être établie de la manière suivante : Kyste de l'ovaire gauche avec productions épithéliales intraet extra-kystiques, greffe de ces productions épithéliales sur le péritoine pariétal et viscéral, péritonite secondaire incomplètement eDkystée, phlébite localisée à la veine hypogastrique gauche et formation d'une thrombose, fragmentation et migration de ce caillot, au moment où la malade fait quelques efforts pour marcher et s'asseoir.
Obs. 262. — Deux faits de kystes malins récidivants au niveau du pédicule; étals cachectiques; mort de l'une des malodes. — 1°. F... (Louise), âgée de 24 ans, couturière, n'a pas d'antécédents cancéreux héréditaires.
Le 10 novembre 1878, M. Pozzi pratiqua l'ovariotomie en laissant le pédicule entre les lèvres de la plaie. Trente-trois jours après, l'opérée sortait guérie de l'hôpital.
Depuis l'ovariotomie, la santé de Louise F..., était devenue excellente. Elle ressentait bien, au moment des règles, quelques douleurs dans le ventre, et elle avait remarqué qu'à P. 45
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ces moments elle perdait quelques gouttes de sang par la' cicatrice; mais ces douleurs étaient légères, les règles étaient normales par leur quantité ot l'époque de leur apparition, et la malade avait pris un embonpoint, qui lui donnait une excellente apparence.
Au mois de janvier 1880, quelques élancements se firent sentir à la partie inférieure de la cicatrice, qui s'excoria.
Le 15 mai suivant, à son entrée à la Pitié, jeconstate, au niveau de la cicatrice abdominale, dans le lieu où le pédicule a été fixé, une petite ulcération rouge, saignante et douloureuse. Les bords de l'ulcération sont durs, et en palpant avec soin l'abdomen, on sent que l'induration se prolonge profondément et forme une plaque, qui a presque la largeur de la paume de la main. Le toucher vaginal ne fait rien constater.
Dépérissement progressif. Pleurésie droite de nature suspecte. Vomissements presque incoercibles.
Le 11 août. Mort.
Autopsie. La cavité péritonéale contient environ trois litres de sérosité citrine. En bas, la paroi abdominale est solidement unie au pédicule de la tumeur opérée, il y a vingt mois. Ce pédicule aboutit au corps de l'utérus. L'ovaire gauche est transformé en une masse polykystique, grosse comme la tête d'un fœtus à terme, contenant du tissu sarcomateux.
Sur les feuillets pariétal et viscéral du péritoine, sur le grand épiploon, existe un grand nombre de petites plaques, légèrement saillantes, variant entre la dimension d'une lentille et celle d'une pièce de cinquante centimes. Ces plaques sont de nature cancéreuse.
Le foie contient des noyaux cancéreux, dont l'un est gros comme une noix.
Toute la plèvre droite est épaisse, fibreuse, criblée par un piqueté hémorrhagique. Epanchement séreux abondant. Le poumon est rétracté, rouge violacé, non crépitant, sans production cancéreuse. A gauche, la plèvre diaphragmatique présente quelques noyaux blanchâtres, opaques, analogues à ceux du péritoine. (Observation communiquée à la Soc. de chirurgie, le 6 mai 1885, p. 290 du Bulletin).
2°. En 1884, j'ai opéré G... (Marie) d'un kyste de l'ovaire
avec pédicule extérieur. Le 2:* mars 181)2, elle revient dans le service avec une volumineuse tumeur, qui englobait l'utérus, qui était bosselée, adhérente, dure, et qui causait des douleurs et des poussées de péritonite très graves. Elle était amaigrie, décolorée, cachectique. Bien qu'elle n'eut que vingthuit ans, elle n'était plus opérable. Au boiu de cinq semaines, elle rentra chez elle.
Obs. 263. — Sept faits de cancer abdominal ayant pour point de départ des kyst(s malins, ou compliqué par des kystes malins de l'ovaire; cachexies; morts sans opération. — 1°. L... (Elisa), 31 ans, n'est malade que depuis un an et demi. Elle n'a eu ni grossesse, ni fausse-couche. Début par l'apparition de tumeurs, d'abord à gauche, puis à droite, tumeurs indolentes, qui ne s'accroissent rapidement que depuis six mois. Les douleurs ne se sont fait sentir que dans ces derniers temps. Amaigrissement. Vomissements de matières noires comme du marc de café.
Entrée le 15 juin 1885, je diagnostique deux gros kystes de l'ovaire. L'état général est mauvais. Le teint est cachectique. Vomissements incessants. Grand épanchement pleurétique à gauche.
Le 28. Dyspnée intense. Ponction de la plèvre, qui donne un litre de liquide citrin.
Le 5 juillet. Mort de pleurésie compliquée par un affaiblissement extrême dû. à la cachexie.
Autopsie. A l'ouverture du ventre, on voit tout d'abord deux énormes tumeurs formées par une quantité de petits kystes et par du tissu solide. Entre les deux tumeurs, l'utérus est tout à fait libre. Les ligaments larges constituent le pédicule de ces tumeurs, auxquelles les trompes sont accolées (fig. 67).
Le péritoine est criblé de granulations cancéreuses.
L'intestin, refoulé à l'épigastre et dans l'hypochondre gauche, n'est pas altéré. Mais le mésentère présente les mêmes granulations que le péritoine pariétal, et les ganglions mésentériques sont dégénérés. L'épi ploon est rétracté en une masse indurée, cancéreuse.
Les deux plèvres sont parsemées de noyaux cancéreux.
TROMPES ET OVAIRES
Deux litres de sérosité dans la plèvre gauche. Les poumons sont indemnes.
Le péricarde est transforme en une coque cancéreuse d'un centimètre d'épaisseur. Le cœur est sain.
Figure 67. — Kystes multiloculaires complexes des deux ovaires chez une malade affectée de cancer du péritoine, de l'épiploon et de plusieurs viscères.
Une grosse tumeur cancéreuse occupe l'extrémité inférieure de l'œsophage, la petite courbure et la grosse tubérosité de l'estomac. Le calibre de l'œsophage est réduit au diamètre d'une plume de corbeau. Le foie n'est envahi par le cancer que dans les points qui avoisinent le cardia.
Les reins et la rate ne sont pas altérés.
2°. H... (Henriette), 54 ans, journalière, entre le31 mai 1890 pour une ascite symptomatiquede tumeurs intra-abdominales. Cachexie avancée. Elle meurt onze jours après son admission.
A l'autopsie, liquide ascitique trouble. Les intestins sont pelotonnés, et adhérent par des fausses membranes récentes. Le péritoine pariétal est injecté et parsemé de granulations miliaires, grisâtres. Lecorpsetle col de l'utérus sontinfiltrés par un épithéliôma. Les trompes sont très adhérentes aux ovaires. I Leurs parois sont épaissies par une infiltration cancéreuse. Les deux ovaires sont doublés de volume, bosselés, et contiennent des kystes et des dépôts épithéliômateux. Pas de cancer dans les autres organes.
3°. Z..., âgée de 61 ans, admise le 30 mars 1893, est affectée d'une tumeur abdominale considérée comme un kyste multiloculaire de l'Ovaire. Etat cachectique. Le lendemain de son admission, T., 39°,5, ballonnement du ventre, vomissements verdàtres, signés de péritonite suraiguë. Selles abondantes et liquides. Dans la soirée, coma et mort.
Autopsie. Liquide ascitique trouble, légèrement sanguinolent. Pas de pus. Le péritoine viscéral est dépoli, semé de granulations grosses comme des grains de millet. Les anses intestinales sont moyennement distendues et non agglutinées. L'ovaire droit est transformé en une tumeur bosselée, dure, grosse comme une tête d'enfant. Cette tumeur est un kyste multiloculaire de nature cancéreuse. Elle est reliée à l'utérus par la trompe, qui est saine. Les autres organes paraissent sains.
4°. T... (Elise), 56 ans, se présente, le 12 juillet 1887, pour une tumeur abdominale compliquée d'un état cachectique avancé. Elle meurt le 17 août.
A l'autopsie, tous les organes de la cavité abdominale sont adhérents et confondus en une masse infiltrée de cancer. Il est difficile de dire si le cancer a eu la tumeur pour point de départ.
5°. S... (Mélanie), 36 ans, admise le 13 octobre 1886, aune grosse tumeur, douloureuse, paraissant opérable malgré un état de santé défectueux. Le 2 novembre, elle est pr ise de péritonite généralisée aiguë, et meurt le lendemain.
A l'autopsie, kysto-sarcôme de l'ovaire. Sarcome du mésentère.
6°. B... (Marie), 38 ans, entrée le 10 décembre 1891, avec une tumeur abdominale de nature douteuse ; mais dépendant des annexes. Etat cachectique. Affaiblissement, diarrhée fétide, involontaire. Mort le 25 janvier 1892.
L'autopsie n'a pu être faite.
7°. G... (Amandine), 42 ans, entrée le 21 décembre 1889, présentait, indépendamment d'une tumeur ovarienne compliquée de cachexie, une insuffisance mitrale, à laquelle elle succomba le 10 janvier 1890.
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Vil. — Fibrômes et fibro- sarcomes des ligaments larges.
Quelques-unes de ces tumeurs font partie de la famille des fibrômes utérins Elles naissent sur l'un des bords de l'utérus ou dans le ligament rond, et viennent se loger et s'accroître entre les feuillets du ligament large (obs. 264 et 265). Mais elles ont aussi pour origine l'ovaire (obs. 266) et la trompe (obs. 267).
Leurs signes sont les mêmes que ceux des kystes de l'ovaire. Elles ne s'en distinguent que par leur consistance dure, et par le résultat négatif de la ponction.
Les troubles, qu'elles produisent, ne diffèrent pas non plus de ceux des kystes.
Ce sont, en général, des néoplasmes bénins. Mais cette bénignité comporte des réserves, car la transition entre les fibrômes, les fibro-sareômes et les sarcomes purs est insensible. J'ai trouvé, à l'autopsie d'une malade morte sans opération, un sarcome de l'ovaire qui s'était généralisé au péritoine.
L'ablation de la tumeur par la laparotomie ne doit donc pas être pratiquée trop tard.
Sur 17 malades, 16 furent opérées.
La technique opératoire est la même que celle de l'ovariotomie. Mêmes difficultés pour détruire les adhérences, isoler la tumeur et la pédiculer. 10 fois l'opération s'est terminée par la ligature perdue du pédicule ; 6 fois par la fixation du pédicule au dehors.
3 opérées ont succombé, 1 par choc (obs. 268), 2 par péritonite septique aiguë (obs. 269 n0s 1 et 2).
13 opérées ont guéri. 3 d'entre elles sont venues me trouver plus tard pour une hernie par relâchement de la cicatrice. Elles se portaient bien, d'ailleurs, et n'avaient pas de récidive. La récidive des productions fibro-sarcômateuses ou sarcomateuses est, en effet, un sujet de préoccu-
17 cas
1 ponction simple
16 ablations par laparotomie
