V. — Pyélo-néphritcs

S cas

I 3 hommes : 3 traités ; opéré. 2 mort.

' 5 femmes : 3 — 2 — —

Je suis d'avis d'opérer par la néplirotomie ou la népiircctomie toutes les pyélo-néphriles unilatérales, qui ont résisté à un traitement nié<Iical suflisammcnt prolongé.

5 malades qai avaient eu, d'abord, une inflammation vésicale qui s'était propagée par les uretères jusqu'aux reioS, sans que l'un des reins Tut plus spécialement atteint, furent Jrailés par le repos, le régime, les révulsifs. les bals^.miques à l'intérieur. 3 sortirent améliorés au bout de qu»' rante jours ; 2 moururent de résorption urineuse (ol>s* 280et280 6is).

3 malades étaient dans les conditions de guérir par l'op^' ration. L'un, une femme de 14 ans, avait une pyélo-tJ^' piirîte ascendante, avec tuméfaction durein droit, sans qi*^ le rein gauche parut enflammé. L'incision du rein étai' nellemenl indiquée; mais Iamalade,refusant toute opératiô'*' quitta le service au bout de seize jours et n'a pas été rcvu^- Les 2 autres malades avaient une pyélo-népliritc unil^' térale, de nature tubercukuse dans un cas /obs. 279), d-C nature calcuieuse dans l'autre {obs. 278). Elles furent op^' rées par la néphrcctomie et guérirent.

Obs. 278. — Pyélo-nèphrile calculense ; ncphreclomie ; guéri" son (1), (publiée dans les Annales des maladies génito-winairett

(1) Le rein eulevé a été montré k l'Académie de Mûdecine le 5 mai 1865 iliiillHin, p. 621), et t la Société médicale des Uftpilaux le H mai !««■

AKFECTIOXS ORGANIQUES

mars 1886, p. 152). — La nommée Louise M..., âgée île 27 ans, blanchisseuse, entre, le 28 mars 1885 à l'hàpital de ta Pitié, salle Grisolle, n" 26, dans le service du prolesseur Comil, alors snppléé par M. Chauffard. Son admission est motivée par une douleur et par une tuméfaction dans le flanc gauche.

Ses anl^cMenta héréditaires n'offrent rien à noter. Hégloe à quinze ans, ses menstruations ont toujours été irrégulières et ont cessé depuis deux ans. Aucune grossesse. En somme, santé assez bonne. Cependant, dés sa jeunesse, LouiseM... a ressenti dos douleurs dans le côté gauche de l'abdomen, douleurs souïent assez prononcées pour l'empêcher de courir et de jouer avec les enfants de son âge. De dix-sept à vingt-et-un ans, ces flouleui-s s'apaisèrent notablement; mais, depuis deux ans, elles sont revenues, sans affecter les caractères de la grande attaque ie la colique néphrétique. Elle n'a jamais constaté la présence âe calculs ni de graviers dans ses urines.

in commencement de février 1885, survint une poussée douloureuse aiguë dans le flanc gauche. Pour la première Iw?, le séjour au lit devint nécessaire. Les douleurs furent 1res vives et s'irradièrent, en bas, jusqu'au sommet de la misse, en haut, jusqu'à la base du thorax. Elle étaient exaspérées par le décubitus latéral droit. En même temps, la naïade eut des frissons répétés et de la ffévro pendant une dizaine de jours.

La tuméfaction iln flanc gauche existait-elle déjà au moment de cette poussée inflammatoire î II est dilQcile de le savoir. La malade affirme seulement que, depuis un mois et demi, elle ne peut plus mettre son corset.

A l'hôpital. M. Chauffard ne constate aucune saillie visible dans la région lombaire et le flanc gauches ; mais la palpation loi démontre, dans la profondeur de cette région, une tumeur régulière, résistante, qui semble dépendre du rein, A ce niveau existent une matité complète et une fluctuation assez nette,

La miction était régulière et indolore. Les urines n'avaient

L'oftrée guérie a 6lë présentée à l'Académie de MÉdecine le 7 Juil' let IS€, el à la Sociale de Chirurgie le U novembre de la mûme ■note.

MALADIES DRWAIRES COMMUNES ADX DE0X SEXES

jamais contenu de sang, mais elles laissaient déposer ix' couche de pus au fond du vase.

Le diagnoKfic précis de cette affection rénale était à établ î r. M. Chauffard écarta la périnéphrite à cause de la marche lente et presque apyrétique des accidents, et à cause de l'évolution d'aiTîère en avant de la tumeur, évolution qui, dans l'hypothèse d'un phlegmon périnéphrite, aurait dû au contraire tendre à se iaire vers les téguments de la région lombaire. Il trouva les douleurs trop vives, pour qu'on put admettre une simple hydroncphrose. D'autre part, les sensations très pénibles qu'éprouvait la malade dans les changements déposition, rappelaient si bien celle que détermine la présence d'une pierre dans la vessie, que M. Chauffard s'arrêta à l'idée d'uu calcul retenu dans le bassinet dilaté et enflammé. Il eut l'obligeance de m'appeler à visiter cette intéressante malade. Je partageai entièrement sa manière devoir.

Une ponction aspiratrice faite avec une seringue de Pravaz ramenaitnnliquideclair, jaunâtre, d'apparenceurineuse; mais un trocart de Potaia, pénét rant plus profondément, permettait d'extraire trois cents grammes d'un liquida grisâtre, qui pa'" le repos se dédoublait en deux couches : un sédiment, dont lo microscope et les réactions chimiques attestaient la nature purulente, et un liquide où l'analyse décelait une proportit»" de dix-huit grammes d'urée par litre.

Pour compléter le diagnostic, nous convînmes d'administré*" à l'intérieur du salycilate de soude et d'injecter, dans iapoct»^ rénale, une solution de fuchsine. Après avoir fait pi-endre ^ la malade deux grammes de salicylate de soude, on retrouv* le lendemain ce médicament dans le liquide extrait par ua^ ponction du rein. On injecta ensuite dans la poche rénale a** gramme d'une solution de fuchsine; une heure après, l'uria^ était colorée en rouge. Par conséquent, la tumeur était ©** connexion, d'une part, avec le rein, d'autre part, avec I-^ vessie, c'est-â-dire qu'elle était formée par le rein lui-mêm^"

Il ne manquait au diagnostic que de sentir le calcul av©^ l'extrémité du trocart ; mais cette sensation, que l'on ^' signalée dans quelques obser\'ations, fit complètement défaii* dans le cas que nous rapportons.

Omme la poche rénale se remplissait rapitlcment apcès les ponctions, et que les ponctions n'apportaient qu'un soulageraent éphémèi-e aux soiifTrances très vives de la malade; comme, d'ailleurs, tous les'orgaues étaient sains, et en particaJierle reia droit, nous songeâmes, H. Chaulîard et moi, â iuterveiiirpar une opération, la néphrotomie ou lanôphrectotnie.

Le 6 avril, Louise M... est transportée dans mon service, saJIeGerdy. n° 31.

L'état général de la malade est assez satisfaisant. De temjis en temps une poussée fébrile survient, et la température muateà 38°, 38°,8, 39°, et même 39",8. Chaque fois que la température s'élève, les douleui-sdu flanc gauche sont plus vives et les urines contiennent une plus grande quantité de pns.

La quanlild d'urine rendue en vingt-quatre heures oscille cuire neuT cents et onze cents grammes. Ce liquide ne contient ni albumine, ni sucre, ni petits calculs.

La tumeur est fluctuante, frès douloureuse à la pression. Elle s'étend verticalement depuis la onzième côte jusqu'à la fosse iliaque; transversalement, depuis une ligne située à trois ti"avers de doigt en dehors de l'ombilic jusqu'aux muscles lombaires au-dessous desquels elle se perd.

Le toucher vaginal n'apprend rien. Les culs-de-sac sont libres et l'utérus normal.

Depuis longtemps, 1h patiente mange peu. Elle ne vomit fasftt digère assez bien les aliments. Bien que son amaigris- «eraenl soit considérable, ses forces sont encore assez bien conservées. Mais il importe de ne pas retarder plus longtemps l'opération.

Opératiiin le 30 avril, avec l'assistance de M. Chaufïard. La malade, endormie par le chloroforme, est maintenue wuchée sur le côté droit. Précautions antiseptiques. Spray pbéniqiiâ.

Imméiliatemeot en dehors des muscles de la masse lora-

^*ire, je pratique, avec le bistouri, une incision verticale,

^lï'élend du bord inférieur de la douzième côte à la crête

IM. Arrivé sur les plans musculaires, je laisse le bistouri

- Tome 11. 1

llAI.At)IB8 DRINAIEtES COMUUSBS AUX IlEDX SBXE:^

pour le thormocautére, etjo péiiéti-e, presque sans écoulemen * sanguin, jusqu'à im organe ivjuge foncé, qui esL le roiii, J*^ suis (rappé da voir que cet oi'gane est unîmé do inouvemeu*^ ti'ès étendus de haut en bas et de bas on haut, niouvemejits qu >

con-espondent aux contractions du diaphragme pendant I»respiration.

lie rein ne paraissant pas avoir conti'acté des adliérenc»^ avflc les tissus voisins, je ma décide à eu pratii|uer' l'ablatiorL totale plutôt que de Taire la néphrotomie, opération peu siir^ dans le ca^ de rein calculeux. parcequ'elle laisse subsisteruxiorgane malade, qui produira de nouveaux calculs.

Je décolle facilement, avec le doigt, toute la face postérieure du rein, ce qui me permet de constater qu'il a un volume coti-sidérable. Il s'étend dcpui* la voûte du diaphragma jusqu'au* détroit supérieur du bassin et, en glissant plusieurs doigts sur sa face antérieure, je n'atteins pas son bord interne. Il est évident que l'incision n'est pas suffisante pour cii-couscrire le hile et y placer une ligature.

Da l'extrémité inférieure de l'incision verticale, je faispn'' tir une iucision horizontale, qui se dirige en avant, eu suivant la crête iliaque dans l'étendue de six à sept centimètres (fig. 38). J'obtiens ainsi un lambeau triangulaire, qui va me donner assez de jour poui* compléter li.solement du rein *' pour lier les vaisseaux de sou bile.

Deux tentatives, pour embrasser avec un fil le hîle du peiD' échouent complètement, En cherchant la cause do col échec. je sens profondément un gros calcul, qui est probableioeï'* contenu dans le bassinet et qui m'empêche de pédiculiseï' 1* tumeur. Quelques pressions pour déplacer ce calcul provtJ" quent la déchirure du tissu rénal. Immédiatement, un flot as pus, mélangé d'urine et de sang, s'échappe par la plaie.

A partir de ce moment, l'opération devient facile. Une pinc'^'^introduite dans le bassinet dilaté, retire deux gros calculs» dont l'un se brise et est extrait en <ieux fragments. Coroi»^ la déchirure du rein saigne abondamment, je me hâte do fait" attii'er cet organe au dehors pendant que je place autour i^ son hile une ligature iortcmeut serrée avec un fil de catï*^ double et de moyenne grosseur. Une secoûde ligature

AFFKfiTloNS oaiiAKflJIif S 96

I tu/il Jccat^jut est sen-ée uji peu .lu-ilassus delà première. J^is le l'ein est détaché, avec dea ciseaux, à un coutimétpe ^"■desKous de laligiitui'e la plus inférieure. Par surcroît de ^cautions, j'applique encore, directement à la surface da Mljcule, une ligature en catgut sur de gros vaisseaux béants, tlneai'tére da la paroi abdominale est liée avec un fil de ""'e. Le Iponcdii nerf alulnmino-génital a été coupé par l'iociT- ^'on verticale. La cavité péntonéale n'a pas été ouverte, ^"eilrémité supérieure de l'urelére est comprise dans la liga- '*ïr^ du pellicule.

A la place du rein enlevé, on voit une vaste cavité que je 'ave soigneusement avec de l'eau phéniquée au 20". EdAd, ''ixêmcstase étant complète, je rnpproche les lèvres des incî- *î«:>ns par quatre points de suture avec Hl d'argent, et j'état»l is un gros drain dans la plaie. Pansement de Lister.

Suites. — L'opérée se réveille lentement. Son pouls est très faillie. On lui lait une injection sous-cutanée d'un gramme •^ ~«ther.

Portée dans son lit, elle reste dans un assoupissement profV:> nd juï^qu'au milieu de la journée. Etant tout à fait réveillée, ^ l le se plaint d'une grande douleur dans la région rénale gau- Cilie et de l'impossibilité de se remuer.

Vers cinq heures, émission de deux cent cinquante grammes Qriron d'urine rougeâtre, qui n'a pas été conservée. Pen- ^l^nt la nuit, nouvelle émission d'une quantité égale d'une ?iae uu peu noircie par l'absorption de l'acide phénique, mais e contenant ni albumine ni sucre. Pendant les premières ■^ iogt-quatre heures, la malade n'a rendu qu'un demi-litre ~ 'uiioe environ.

T. s,, 38°. Pouls (rés rapide, innombrable.

idis heures du soir, un vomissement bilieux.

TKiuleurs vives que l'on calme par une injection hypodermique d'tm demi-centigramme de morphine.

Lel" mai. Douleurs très vives dans le ventre, la jambe et la cuisse du côté opéré. T, aS",-! m.; SS^S s. ; P. 120. Point de lOraissement : point de phénomènes alarmants. L'impossibi- Vité de se soulever convenablement em|)êche de recueillir KiUles les urines. On en recueille cent cinquaute grammes en-

viron. Elles sont claires et ne contiennent plus de pus, pas d'albumine ni de sucre.

Le 2. Premier pansement. Lavage de la plaie avec de Teau phéniquée au 20^ Le drain est raccourci. Le flanc est déprimé. Point de ballonnement du ventre. Emission normale des gaz intestinaux. Les douleurs sont très amoindries. T. m , 3ir>,S ; P., 120; s., 39'3; P., 140.

Lfs urines contiennent vingt-cinq grammes d'urée par litre, mais Ja quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures est loin d'égaler un litre.

Le3. Les douleurs disparaissent de plus en plus. T. m., 37^5; P., 132; s., 3S^6; P., 112.

Le 4. Bien être remarquable. Apparition des régies. T. m., 38°; s. 38°,8: P., 120.

Le 5. Second pansement. Deux fils de la suture son enlevés. Lavage de la plaie avec une solution d'acide borique, parce que l'urine a une teinte un peu noirâtre. Etat très satisfaisant. T. 38'; P. 112.

Emission d'un litre environ d'une urine claire, qui laisse précipiter des urates par le refroidissement.

Le 6. Les règles continuent peu abondantes. La malade a peu d'appétit, cependant elle mange un peu de viande, un potage avec deux œufs, du vin de Bordeaux. Les urines sont toujours noirâtres. Sueurs a^sez abondantes. T. s., 38° ; P., 116.

Le 7. Pansement. Toute la plaie est réunie, sauf au niveau de rextromitô des incisions et du point où elles se rejoignent à angle droit. Dans ces points, en effet, des tubes à drainage S(^nt établis et laissent écouler un peu de suppuration. L'eau bori(iuée des lavages ressort facilement par ces divers orilices, quand on pousse l'injection par Tun d'eux. Les urines uont plus une teinte entiimée. T. s., 37%8; P., 110.

Lo 8. Les règlt's cessent. Etat général excellent. Un peu d'api ôtit. La malade ne souffre presque plus. Elle peut se riMiiuor assez tacilement. Selle peu abondante après un laveluoni avec ^r^ycorine. T. s., :îT^8: P. 104.

Lo l>. Pansement. Le pus oui sort par les drains est plus ubi^ndant et a une odeur un peu fétide. Lavage borique de la

cavité. Les fils de la ligature se détachent et tombent. Selle normale après lavement. T. s., 37%6; P., 98.

Le H. Pansement. Les deux derniers fils sont enlevés. Lavage de la cavité avec de l'eau phéniquée au vingtième, parce que la solution boriquée ne me paraît pas assez énergique pour combattre la fétidité du pus. La cavité est, d'ailleurs, fort réduite, et les chances d'absorption carbolique sont minimes. La température est normale.

Rien à noter les jours suivants.

Le 20. Les urines étant redevenues un peu noirâtres, je me sers d'une solution de sublimé au millième, pour les lavages. Ces lavages font sortir plusieurs pelotons de tissu cellulaire blanchâtre, sphacélé.

Les :^3 et 25. Les irrigations entraînent encore plusieurs paquets de tissu cellulaire sphacélé, gros comme le pouce, moulés comme des matières fécales. Ces amas de tissu mortifié proviennent vraisemblablement de la capsule cellulo-adipeuse du rein qui s'élimine par lambeaux. L'odeur fétide du pus, que je constatais depuis plusieurs jours, vient de là.

Le P' juin. Le pus n'a plus d'odeur fétide et sa quantité a notablement diminué.

Le 10. La malade se lève pour la première fois. Le 19. La cavité ne verse plus qu'une petite quantité de pus par une ouverture fistuleuse située au sommet de l'angle furraé par les deux incisions. La malade ressent des douleurs assez vives dans le flanc et dans le ventre, douleurs qui coïncident avec l'apparition des règles.

Le 4 juillet. La malade se lève pendant plusieurs heures par jour. L'écoulement du pus est devenu presque insignifiant. Le pli de l'aine, la partie supérieure de la cuisse sont insensibles, en raison de la section de la branche abdomino-génitale.

L'embonpoint habituel est revenu . La malade pèse exactement trente-cinq kilos, poids bien minime, mais qui tient à la gracilité de ses membres et de toute sa personne.

Un des points les plus intéressants de celte observation était de savoir comment s'accomplissait la fonction rénale. Dans ce but, j'ai fait noter la quantité d'urine rendue chaque

jour et, en môme temps, la lîo^e d'urée correspondante à i m litre do cette urine. L'urine émise en vingt-quatre heures n^ "* pu être recueillie exactement pendant les premiers jours, ^ j l'aison de Timposi^iliilité où se trouvait la patiente de se soûl cb ver sur un bassin. Mais, dés le sixième jour après ropératio les relevés commencéi'ent rigoureusement. Ils sont consiga dans le tableau suivant :

Date Quantiu* duriiio on VL^uantitê d'urne currespondai ». "t <

'^1 lifures. à 1 litre de celle urioe.

5 mai