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7 mai

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19 mai

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3 juin

4 juin

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7 juin

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11 juin

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13 juin

14 juin

15 juin

10 juin

17 juin

Date Quantité d'urine en Quantité d'urée correspondante

24 heures. h 1 litre de cette urine.

21 juin 1.000 grammes 8 gr. 34

29 juin 1.300 — 8 50

Total 36.650 grammes 284 gv. b2

On remarquera que les fluctuations dans la quantité de l'urée excrétée ont été très grandes d'un jour à l'autre. Mais, chez l'homme sain, dont les deux reins fonctionnent, les fluctuations de l'urée ne sont pas moins grandes, selon les divei*ses comlitions de l'exercice, de l'alimentation, de l'état du sy.^èrae nerveux.

D'après les trente relevés du tableau précédent, mon opérée produisait, en moyeniie, 1.221 grammes d'urine en vingtquatre heures et 9 gr. 484 d'urée par litre d'urine, ou 11 gr. 58 durée pour les 1.221 grammes d'uribe émise chaque jour.

Cette quantité d'urée paraît, au premier abord, fort audessous de la normale, qui est de 25 à 30 grammes en vingtquatre heures. Mais elle e^t en rapport avec le poids de mon 'opérée, qui ne pèse que trente-cinq kilogrammes. Un homme, 'ie soixante kilogrammes et dans les conditions d'alimentation ordinaire, excrète en moyenne par les urines 25 à 30 grammes durée, Mais il est évident qu'un individu, qui n'aurait que la moitié de ce poids, ne devrait excréter que la moitié de cette dose d'urée, c'est-à-dire 12 à 15 grammes. Or, Louise M..., produisant près de 12 grammes d'urée pour un poids de trentecinq kilogrammes, se rapproche très sensiblement de l'état physiolofçique.

Cette observation confirme le fait déjà connu, à savoir <iu'un seul rein suffit à l'intégrité de la fonction urinaire et à ^'entretien de la vie.

Le 7. Louise M... vient à l'Académie de médecine où elle est soumise à l'examen de mes confrères. Elle portait encore, au ^'^eau de sa cicatrice, une petite fistule donnant issue à 'i"<îlques gouttes de pus.

Le 18. Elle quitte la Pitié, très bien portante, mais la fistu- '^'tte existe encore.

Tous les dix ou quinze jours, elle revenait à la Pitié, poii.i me faire constater son état, qui restait excellent .

A la fin du mois d'août, la fistulette était complétemeut cicatrisée. Louise M..., fut photographiée, à cette époque, p.jr mon ami, le D' Ménager, qui voulut bien faii*e, d'après celte

photographie, un excellent dessin qui montre Tincision opératoire et la cicatrice consécutive (fig.

Le 18 novembre. Je présente Louise M... à la Société de chirurgie. On voit, sur la région lombaire gauche, la trace linéaire blanchâtre de Tincision angulaire, Il est remarquable que la cicatrice de la néphrectomie n*aie subi aucune dépression et que la forme du flanc gauche ne soit aucunement modifiée.

La santé de Topérée s'est complètement rétablie. Sa menstruation s'est régularisée depuis Tablation du rein malade. Le rein droit suffit à l'intégrité de la fonction urinaire. Je dois aj(^uter cependant que Louise M... se plaint, depuis quelque temps, d'une douleur vague dans la région du flanc droit. Sauf ce malaise, qui est très léger, l'urine n'est pas altérée et rien n'indique que le rein droit tende à devenir malade.

En effet, j'ai revu Louise M... onze ans après son opération, en août 1895. Elle était toujours maigre, mais bien portante, et les fonctions urinaires s'accomplissaient comme si les dcux reios existaient.

Examen du rein enlevé. — Le rein est distendu de manière à former, avec le bassinet, une tumeur comparable au volun.e des deux poings réucis. Le tissu du rein est refoulé excentriquement, surtout au niveau des calices, où il ne forme plus qu'un simple dôme membraneux. C'est au niveau d'un de ces points distendu etaminci, qu'il s'est rompu pendant l'opération.

Figure 38.

Sa coupe offre un aspect blanchâtre et, dans beaucoup d'endroits, on ne distingue plus la substance corticale et la substance tubuleuse.

Les calculs sont au nombre de cinq ou six. Les plus petits étaient logés dans la cavité de quelques calices. Les deux plus importants, libres dans le bassinet, bouchaient plus ou moins l'orifice de l'uretère, et produisaient une rétention habituelle de l'urine dans le bassinet et les calices. De là la distension de ces organes et du tissu rénal. Mais, de temps en temps, un déplacement des calculs laissait la voie libre et Turine mêlée de pus arrivait dans la vessie. On s'explique ainsi pourquoi Turine émise par Turéthre était tantôt plus, tantôt moins purulente, selon que le liquide sécrété par lo rein malade pouvait affluer dans la vessie en quantité plus ou moins grande. On comprend, en outre, pourquoi la poche rénale n'était pas arrivée à un volume énorme, comme on l'observe dans certaines hydronéphroses, puisque son contenu s'écoulait peu à peu par une sorte de regorgement.

La forme des calculs est fort variable ; les plus petits sont arrondis; les deux plus gros sont irréguliers avec des prolongements volumineux, qui semblent moulés dans la cavité des calices.

Leur poids est faible relativement à leur volume. Les deux gms calculs pèsent seulement 35 grammes.

Leur consistance est friable, et l'on a vu que l'un d'eux s'est brisé en plusieurs fragments en le saisissant avec des pinces, pendant l'opération.

Ils sont formés par des couches concentriques d'une substance blanche, qui ne renferme ni urate, ni oxalate de chaux, mais qui contient une grande quantité de phosphate tricalcique.

Avec le microscope, on ne constate pas de phosphate ammoniaco magnésien, ce qui tient à ce que la magnésie (dont la quantité est d'ailleur«s très faible) est englobée dans des masses de phosphate tricalcique. M. Chastaing, pharmacien en chef de la Pitié, a bien voulu

analyser ces calculs. Voici, d'après ce chimiste distingué,

quelle est leur composition chimique exacte :

10() MALADIES URINAIRES COMMONES AUX DEOX SEXES

Eau (dosée en chaufïant à lOO^») 10,70

Matières organiques 11,50

Phosphate ammoniaco-maguésien (100°). . , 1 1 ,80

Phosphate tricalcique 65,24

Chlorure de sodium 0,70

L'examen histologique du rein a été fait par M. Chauffard (BuU, de la Soc, médicale des hôpitaux, p. 170, 1885). Dans les régions les moins altérées, qui se rencontraient aux deux extrémités de Torgane, la substance rénale présentait, à l'oeil nu, ses caractères normaux de coloration et d'épaisseur. Au microscope, « sur une vue d'ensemble, on constatait que les tubes contournés de la substance corticale étaient élargis, qu© leur lumière était agrandie par un double processus, la dilatation de la cavité tubulaire et l'aplatissement de l'épithélium qui la revêt. Pas de sclérose intercanaliculaire, du reste, ni àe foj^ers embryonnaires. Avec un plus fort grossissement, on voyait que l'état des épithéliums tubulaires était loin d'être partout le même. A coté de tubuli presque normaux, à revêtement cellulaire régulier, à cavité peu dilatée, on trouv^^^ d'autres tubes contournes, élargis et béants, tapissés par '^^ épithélium aplati, à peine grenu, en voie d*atrophie ma^^^' feste... Quant aux glomérules et aux vaisseaux, ils ne prés^^' taient pas de lésion. La substance médullaire, et notammeni^ ^^ sommet de la pyramide, montrait un léger épaississement ^^ stroma conjonctif.

(( Tout autre est l'aspect des coupes, si Ton examitie «. ^5, des parties centrales du rein très altérées et atrophiées à Vc^^ nu. Ici, la lésion histologique est énorme et partout diffuse. ^ qui domine, c'est l'accumulation des cellules embryonnaire^" soit infiltrées, soit réunies en petits foyers nodulaires. Silr ^ fond inflammatoire, apparaissent disséminés quelques i\\\p^^ contournés, aplatis, étouff'és par le tissu de granulation q'«^^ les entoure, et revêtus d'un épithélium à petites cellules cut>^ ques et indiff*érentes. Dans ce qui reste de la substance méduï ^ laire, on retrouve quelques tubes droits, et des anses deHenl^*' dont quelques-unes contiennent des cylindres cireux. Quan^

AFFECTIONS ORGANIQOES 107

aa système artério-glomérulaire,- il présente toutes les lésions de l'endaptérite, parfois presque oblitérante, et de la transformation fibreuse des glomérulés.

i Dans les régions les plus altérées du rein, là où l'organe, refoulé par la distension des calices, est réduit à Tétat de simple membrane, le processus histologique est le même, mais porté à son maximum de développement. On ne trouve plus îa'un tissu vaguement fibroïde, infiltré de cellules rondes et dépourvu de toute édification morphologique régulière. A peine quelques glomérulés fibreux et quelques rares tubes droits caractérisent-ils l'origine rénale de ce tissu inflammatoire. Je dois ajouter que, sur une série de coupes, j'ai recherché le fflicpo-organisme par le procédé de Gi*am et n'ai pu en trouver traces.

« On voit, par tout ce qui précède, que, suivant la région rénale que Ton examine, les lésions histologiques diffèrent du tout au tout et appartiennent à deux séries évolutives très dissemblables. Ici, simples lésions mécaniques, là, réaction inflammatoire intense. Un tel résultat serait fait pour surprendre, si nous ne nous rappelions que les calculs du rein et du bassinet entraînent à leur suite une double conséquence ; en obstruant plus ou moins Toriflce de l'uretère, ils augmentent la pression dans le bassinet et arrivent à en dilater notablement la cavité ; d'autre part, leur contact seul est une cause d'irritation permanente pour le parenchyme rénal. Eh bien, cette double influence pathogénique se reflète, pour ainsi dire, dans les lésions qu'elle suscite. Lesdeuxextémitésdu rein n'étaient point en rapport direct avec les calculs, elles n'ont donc subi que l'excès de tension du liquide retenu dans le bassinet, et ne montrent que des lésions purement mécaniques produites par Ja stase urinaire. Au centre de Torgane, au contraire, le contact permanent et offensif des calculs a provoqué la plus vive réaction inflammatoire. »

La conclusion à tirer de cette longue observation a été excellemment mise en lumière par M. Chauff"ard dans sa communication à la Société médicale des hôpilaux [loc. cit., p. 172). Je ne saurais mieux faire que de citer les paroles de mon savant collègue: « Nous avions constaté, dit-il, que le rein fonc-

tioDuait réf^ulièrement, que Turetére était resté perméable ; on pouvait donc espérer que Tablation de l'organe ne serait pas nécessaire et qu'une simple néphrotomie suffirait à amener la guérison. Il n'en a rien été, et les lésions macroscopiques, constatées pendant l'opération, aussi bien que les altérations profondes du parenchyme rénal révélées par l'examen histologique, montrent qu'il n'y avait pas là matière à chirurgie : conservatrice. Une intervention plus radicale s'imposait et pouvait seule débarrasser la malade dans le présent, et lui éviter, dans Tavenir, le risque bien probable d'une récidive calculeuse au sein d'un appareil rénal si gravement lésé. Il en sera, croyons-nous, souvent de même, et, sauf les cas de pyélite calculeuse récente et, par cela même, d'un diagnostic plus certain, la néphrectomie est appelée, grâce aux progrès merveilleux de la chirurgie antiseptique, à être l'opération de l'avenir. »

Obs. 279. — PyélO'néphrite tuherculeuse\ néphrectomie; gué" ri fi on. Fistule produite par un fil de soie ayant setvi à lier le pédicule (publiée in Annales des maladies g énito-ur inaires), — La nommée P. .. (Rosine), âgée de 31 ans, cantonnière, entre à la Pitié le 29 juillet 1891. Elle est admise salleGerdy, n*> 7.

Aniécédents. — Son père et sa mère vivent encore et sont bien portants. Elle-même s'est bien portée jusqu'à vingt-cinq ans. Elle a deux enfants bien portants, dont le dernier a six ans.

Il y a six ans, pendant le cours de sa dernière grossesse, elle a été immobilisée, durant trois mois, dans une gouttière de Bonnet, pour une coxalgie tuberculeuse. Il existe, en effet, une cicatrice adhérente à la partie postérieure de l'articulation coxo-fémorale droite, et les mouvements de cette articulation sont très limités.

A cette époque, elle éprouva, pour la première fois, des coliques néphrétiques du côté droit. Après quinze jours de violentes douleurs dans la région correspondante, elle expulsa un premier calcul, et fut très soulagée. Depuis lors, elle a souflert d'une façon irrégulière et intermittente dans la région lombaire droite, et elle a présenté des signes de calculs vésicaux : difficultés et douleurs de la miction. Un deuxième

calcul fut rendu à une époque qu'elle ne peut préciser. Puis un troisième, il y a huit mois. L'urine n'a jamais contenu de

sang.

Depuis cette époque, elle semblait bien portante; quand, il y a trois semaines, elle fut prise brusquement de douleurs vives dans le flanc droit, ainsi que de fièvre et de vomissements. L'amaigrissement devint très considérable.

A son entrée à Thôpital, la malade est très pâle, très émaciée. Elle accuse une douleur assez vive dans le flanc droit. Cette douleur s'irradie vers la vessie le long du pli inguinal correspondant. Elle ne souffre pas en urinant. Elle a de fréquentes nausées. La température est élevée, la soif rive, l'appétit nul.

Je constate, dans le flanc droit, une tumeur arrondie, du volume d'une tête de fœtus à terme. Cette tumeur est profonde, sous les couches musculaires. Elle est douloureuse, spontanément, et la douleur est augmentée par la pression. Elle est mate à la percussion. On n'y perçoit pas de fluctuation.

Par le toucher vaginal, je trouve une déviation du bassin en rapport avec la coxalgie, mais l'utérus et ses annexes sont sains.

Lecathétérisme vésical donne du pus presque pur. La malade ne peut dire à quelle époque remonte la purulence des urines. Une exploration attentive de la cavité vésicale n'y révèle l'existence d'aucun calcul.

La région rénale gauche n'est pas douloureuse. La colonne vertébrale est saine. Le foie et le cœur sont normaux. La malade ne tousse pas. Elle n'a jamais craché de sang, et l'examen des poumons montre qu'ils sont indemnes de lésions tukrculeuses.

Bains, cataplasmes laudanisés sur le ventre; lait.

Le 2 août, je pratique une ponction au point le plus saillant de la tumeur avec l'aiguille de l'aspirateur Potain. Je retire deux cents grammes d'un pus crémeux et très épais, sans odeur urineuse. J'injecte alors, à l'aide d'une seringue, par la canule qui est restée dans la tumeur, vin^çt grammes environ d'eau teintée en rose par de la fuchsine. L'injection est faite à dix heures du matin. Les urines sont ensuite

IK» MALADIFS UKINAIRES COMMUNES ADX DEUX SKXES

recuoilliès avec soin. Lîi promi/'i'o miction, trois quarts d'he^ après rinjociion, no donne quo dos urines purulentes. Ci souloment à la quauièiuo miction, qui a lieu à quatre hei de rapr»!^s-midi, que Ton trouve des urines teintées en bt" par la matière colorante. Cette coloration rouge desuri. : persiste en s'atténuant jusqu'au lendemain dans Taprés-n"^

!-'iodui*e de potassium, ingéré à la dose d'un gramme , roti\nive dans l'urine.

La quantité de l'urine émise en vingt-quatre heures v -^ de I.ÎOO à 1.500 grammes.

l.'oxistonce de la coxalgie tuberculeuse antérieure, Tabse^i do calculs dans la vessie et dans la poche purulente, Tar^n grissomont et Taspect phimique de la malade meconduisi à diagnostiquer une pyélo-néphrite tuberculeuse, etjepe que les calculs précédemment i^eudus étaient consécutifs lésion ivnale.

La nëphivotomie fut décidée comme le seul moyen sauver la mala le. Ct*lle-ci accepta l'opération avec empre ^ ment.

Lo5 avùt. Toutes îos pivcautions antiseptiques étant \zp prises, jo pratique, eu dehors de la masse sacro-lomba,^ une incision (jui, partant des f;iusses côtes, se dirige d'al>^ voriicaloment en bas, puis se ivcourbe en avant, au-de^^ do la Crète iliaque, pour ab.^utirà l'épine iliaque antéro-snf riourt\ Par cotte incision, que j ai déjà employée plusieu fois, j'atTivo facilement sur la capsule adipeuse du reh Colui-ci est isolé avec les doigts dans la plus grande étendu possible. Le bassinet, énormément dilaté, eet incisé, afin de h vider et d'obtenir plus de place. Le rein bien isolé est attire ou dobors: mais il se dooliire, tout à ft\it à son extrémité supé riouro, qui est adhérente aux tissus voisins. Je lie ce petil moignon supérieur du rein avec un fil de soie que je laisse dans la plaie. Je saisis ensuite le hile du rein avec une fort< \Ànco à pression, puis je lie en ma^$e le pédicule avec deui torts (ils do svùe trossoo, placés Tun au-dessus de l'autre. L bilo t^st coupé au-dossous dos ligatuivs

La i'avitô opératoire est minutieusement lavée avec un solutiou phéniquiM> à ô p, UK); sutui^es profonde et superfi

cielle de l'iocision, avec des crins de Florence. Deux drains soDt établis dans la plaie. Pansement de Lister.

Lereiû enlevé est légèrement augmenté de volume. Il présente un aspect lobule très marqué. Son extrémité supérieure semble avoir subi la dégénérescence caséeuse. C'est en ce point que l'organe s'est rompu pendant Textraclion. Il ne renferme aucun calcul. Les calices sont très dilatés. Le bassinet également très dilaté, formait la tumeur observée avant l'opération. Ses parois sont très épaissies.

Le G août. Matin : quelques vomissements bilieux; soif vive: bouche amère. Un litre d'urines teintées en noir laisse déposer une certaine quantité de pus. T., 37*^,5; pouls petit. '^ir: encore quelques vomissements yerdàtres, T., 39°,6. Faciès animé; yeux injectés, pouls petit et fréquent. Ventre peu douloureux à la pression, gaz abondants par l'anus. Bouillon glacé, rhum, glace à l'extérieur .

U 7. Miction facile et peu douloureuse; un litre d'urine Ws noire et renfermant un peu de pus. Premier pansement : tagesavec une solution boriquée à 4 p. 100. Pansement avec la gaze au salol. Champagne frappé. Deux fois par jour, lavement composé de : un verre de bouillon, une cuillerée à bouche de ^'tt, laudanum 5 gouttes, sulfate de quinine gr. 20. Le soir : ^M 38°,5, soif toujours très vive, pouls fréquent, faciès très âiiinié; nez effilé, coliques abdominales vives. Le 8. Matin : T. 37%2. Nuit calme. 850 grammes d'urines 'égèrement noires et purulentes. Soif vive; bouche un peu iiûére; ventre légèrement ballonné; pas de vomissements. Champagne glacé; lavements de quinine. Soir : ï. Sl^b, Amélioration générale.

Le 9. Pas de fièvre; la soif diminue; l'appétit renaît. Douleurau moment de l'expulsion des dernières gouttes d'urine. *30 grammes d'urines troubles et laissant déposer du pus. Deuxième pansement : pas de suppuration ; lavages à l'eau briquée tiède. Gaze au salol. Bouillon et œufs.

Le 10. 1150 grammes d'urine; on supprime les lavements *le quinine.

Le 11. 850 grammes d'urines laissant toujours déposer du

112 MALADIES DRlNAtRKS COMMUNES ADX DEDX SEXES

pus. L'appétit reparaît de plus en plus. TroisiémG pansem avec gaze au salol. O'itolettes, potages, œufs, rhum.

Le 12. 600 grainiiifis O'ui-iues purulentes.

Le 13. 600 grammes d'urines. Pansement. L'ancienne ci trice de la partie postérieure de la hauche est douloureuse tend à s'ulcérer.

Le 14. 400 grammes d'urines.

Le 15. Pansement. IKW grammes d'urines purulentes. 1 S"*"' de poudre de salol en deux cachets.

Le 10. Même état. Le soir, les urines semblent contenir «J" peu moins de pus. La malade reprend des forces.

Le 18. 1000 grammes d'urîn3s.

Le 19. Pansement. 1500 grammes d'urines. On supprime? ^^ salol.

Le 21. 1400 grammes d'urines. Pansement; j'enlève un t^^-

Le 23. J'enlève les autres fils, saul un.

Le 25. J'enlève le dernier SI; je laisse encore un draindt***^ l'incision. On transporte la malade au jardin. Dès lors, l'état générai s'amélioi-e de jour en jour.

La malade quitte l'hôpital le 21 septembre. La plaie est cî«^^" trisée, l'état général est excellent, mais les urines laissa»'' toujours un dépôt purulent. Cette persistance du pus d^-*'^ l'urine fait craindre une lésion également tuberculeuse *^'^ rein gauche.

Au bout de deux mois environ, après un séjour k la ca.m' pagne, l'opérée vient me voir à la Pitié. Elle a notablem^*^' engraissé. Ses forces et sa santé sont revenues.

Elle se plaint seulement d'une fistule située au milieu do '^ cicatrice. J'émets l'opinion que cette listule est entretei»'^® par un des fils de la ligature du pédicule.

En effet, au curamencemenl do décembre, Rosine P. .. revi^" me voir. Son état général est toujoni-s excellent. Elle "* souffre plus. Les urines sont presque claires. Mais je consta-*-^' dans l'oriBce de la fistule, un des fils de soie qui a servi à li^'' le hile du rein. En tirant sur ce fil, je ne |)6ux l'extraire ^ entier. Il tient fortement daus la profondeur. Ce fil est deveiï" cassant. J'espère qu'il finira par se désagréger, que ses débi"-*

^^ront élimines et que la fistule pourra bienttk se cicatriser. I«e 2 septembre 181)2. le fil nés était pa.s encore éliminé. II me sutfit d'une traction légère pour le retirer. Peu après la tistule entretenue par ce fil se cicatrisa.

En aTril ISîfâ, Rosine P... vient me voir. Elle est restée bien guérie jnaquà présent, mais depuis une semaine elle souffre du rein gauche. Ses urines sont tn:)ubles. Elle me P^itut menacée d'une tuberculose du rein qui lui reste. Depuis lors j'ignore ce qu'est derenue cette opérée.

^^ocamen histoïoffique ^ fait dans notre laboratoire par M. Mi- ^b^I Dansac, a démontré que nous avions réellement affaire à ^ô tuberculose du rein.

L'observation précédente montre Tînconvéaient qu'il y a à ^ Servir de fils non résorbables. de soie ou de chanvre, pour la ''Nature du hile du rein. S'il se forme une suppuration autour ^^ fil de soie, ce dernier peut rester dans la plaie, comme un ^i*ps étranger, et entretenir une fistule très longue à guérir. ^ang d'autres opérations de néphrectomie j'avais fait usage ^^ fils de catgat. Ces derniers se sont résorbés sans accidents. ** ost donc probable que, chez ma dernière opérée, les choses ^^ seraient passées aussi heureusement si je m'étais servi de ^*s de catgut, et que je n'aurais pas eu à constater cette fis- ^^le persistante due à la présence d'un fil de soie très lent à ^ désagréger.

Obs. 280. — Pyélo^Ti^phrite; résorption urineuse; mort. — '^^eph G..., âgé de 58 ans, garçon nourrisseur, est admis à la ^îtîé le 14 janvier 1882.

Il souffre depuis longtemps de troubles urinaires. Actuellej^^^nt il a une hypertrophie de la prostate et une cystite puru- ^^te. En examinant la région des reins, je trouve une tumé- ^otion et une douleur dans les deux fiancs. Les urines con- ^^ïment beaucoup de pus et de Talbumine. Toute intervention ^^t contre-indiquée, en raison de la pyélo-néphrite double. Le ^^lade est soumis au régime lacté. On lui donne aussi à l'in- ^^ïneur une petite quantité de balsamique. Révulsions sur les ^gions rénales.