V. — Ittipliires tratimatiquesdo rurèlhrc

I 19 cas. — H traites (2 Diorls); 8 opérés (1 mort) (1).

[ Les cliutcs sur le périnée, surtout lorsque les blessés

f étaient tombés à cheval sur un corps dur Ici qu'une poutre,

I ane t)arre de fer, une roue de voiture, le dos d'un banc (H cas, ots. 292), les fractures ou les luxations du bassin (4 cas, obs. 221, n°Met2; obs. 225 et obs. 293),

' el les coudures brusques de la verge pendant le coït (2 cas), ont été les trois causes principale de \& déchirure ou de la rupture de furèt/ire. Il est plus rare d'observer cet accident k la suite du choc d'un corps contondant, tel qu'un coup de pied (1 cas) ou d'une cbute sur le ventre

' (l cas, obs. 294).

Le sitge de la lésion est presque toujours la portion membraneuse. C'est, en effet, contre l'arcade du pubis que le canal est écrasé, ou bien c'est à ce niveau qu'il est déchiré par les fragments d'une fracture pelvienne.

Indépendamment de la douleur et de l'ecchymose, le premier symptôme a été un suintement de sang par le méat.

■ Au eommencement de l'urination, le jet était rouge, puis, les caillots et le sang ayant été entraînés, par le premier jet,

, les urines redevenaient claires. 11 n'y avait pas hématurie proprement dite.

Le suintement sanguin par le méat fut très variable commt! abondance et comme durée. Chez la plupart des blessés il fut modéré, et cessa au bout de deux, trois ou quatre jours. Mais, chez un homme de vingt-neuf ans, dont le canal fut rompu pendant un rapprochement sexuel, if y eul une véritable hémorrhagic en jet, qui dura deux heures,

' et pendant quatre jours le saignement uréthral fut très marqué.

A l'nrétlirorrliagie s'ajoute quelquefois l'impossibilité

[) MALADIES DBS ORGANES QÉNITADX DE L'HOMME ^M

d'iirincr, symplôme le plus grave de tous parce qu'il estîe préciirseiir certain de l'infiitration urinaipc.

Clicz 7 blessés, le cours des urines n'ayant pas été interrompu ou ayant été promptement rélabli par le passage d'une sonde, tous les symptômes se bornèrent à l'écoulement sanguin de l'urètbre. Ils furent guéris en dix jours.

Mais chez 12 blessés, l'émission de l'urine ayant été gênée ou arrêtée, il y eut 7 fois infiltration d'urine. Dans 4 cas seulement, les accidents de l'infiltration purent être conjurés par la sonde à demeure. Dans 1 cas, le blessé mourut rapidement malgré l'évacuation de l'urine (observation 294).

Les ruptures Iraumatiques de l'urètbre sont toujours graves, parce qu'elles engendrent fatalement un rétrécissement de l'urèlbre plus difficile à guérir, en général, que les rétrécissements suites de blennorrhagic. Un de mes blessés, qui s'était rompu le canal pendant le coït et que j'eus l'occasion de suivre pendant longtemps, eut un rétrécissement qui ne fut amélioré qu'après quatre urélhrolomies internes. Et encore fut-il obligé de maintenir continuellement le calibre de son canal par l'introduction de sondes.

Elles sont graves encore lorsqu'elles s'accompagnent d'une infiltralion d'urine, et surtout lorsqu'il y a en même temps fracture du bassin. 2 blessés sont morts dans ces circonstances. Leurs décès appartiennent à la statistique des fractures dubassin (obs. 221, n"' 1 et 2).

Dès qu'un blessé arrivait dans mon service avec une rupture de l'urèthre, la règle était d'introduire une sonde de caoutchouc rouge, de la laisser k demeure et de faire un lavage de la vessie et de l'urèthre avec de l'eau pbéuiquée ou boriquée tiède. H fois ce traitement suffit à préserver les blessés d'une infiltration urinaire, et s'il n'y eut que 9 guérisons, c'est que 1 des blessés succomba à une congestion pulmonaire (obs. 221, n" 1) et 1 autre blessé k une péritonite Iraumatique (obs. 294).

Lorsque la tuméfaction du périnée ou de l'hypogastre indiquait la présence d'une intiltration d'urine, avec ou

LÉSIONS TRADMATIQDE3 161

sans épanchemeat de sang, j'incisais aussitôt profondément de manière à faire commiiniquer la plaie urétlirale avec l'extérieur, cU je plaçais la sonde à demeure. a blessés furent opérés dans ces conflilions : 5 fois l'incision fut faite au périnée, 1 fois au périnée et à l'hypogastre en même temps, 1 fois au périnée, à l'aine et à la cuisse (obs. 221, n" 2), 1 fois à l'hypogastre (obs. 293).

Le catLétérisme a été souvent fort difficile, soit parce que le cana! n'avait plus sa direction normale, soit parce que l'extrémité de la sonde s'engageait dans la plaie de Turètlire et faisait fausse roule. Chez 1 blessé, après avoir débridé le périnée, je pus introduire la sonde dans le bout postérieur de l'urèthre et la ramener ensuite dans le bout antérieur (obs. 292). Cliez 2 autres blessés, le cathétérisme Étant impossible et la rétention d'urine complète, je fus obligé de ponctionner la vessie avant de pouvoir passer Doe sonde (obs. 293 et 294).

2 cas de mort ont eu lieu chez des blessés qui avaient en même temps une fracture du bassin. Ou conçoil, en effet, combien le contact de l'urine expose le foyer de la fracture k la suppuration et à la septicémie. L'un de ces décès a été produit par la septicémie, l'autre par une congestion pulmonaire plus ou moins scptiquc (obs. 221, a" i et 2).

Un troisième décès fut causé par une péritonite à la suite d'uae contusion du ventre, qui avait été produite en môme temps que la rupture de l'urèthre (obs. 294).

Après la guérison, l'urèthre porte une cicatrice qui en diminue plus ou moins le calibre. D'où la nécessité pour les malades de lutter contre le rétrécissement du canal par le passage fréquent de bougies dilatatrices (voy. cUap. XX VU). Cependant J'ai revu, au bout de quinze ans, un blessé auquel j'avais largement débridé le périnée pour une rupture de l'urèthre, et qui urinait sans la moindre difficulté. Depuis sa sortie de l'hôpital, il n'avait pas éprouvé ■ la nécessité de se souder. Aucun rétrécissement n'était sur- I venu. C'est certainement un fait exceptionnel.

LJI

Obs. 292. — Rupture de turèthre ; cathét-:- hme Impossible ; - T. II. U

102 MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE i/HOMME

infiltration d" urine ; débridement, Ouérison. — W..., Gédéon, journaliei*, à^é de 49 ans, entre à la Pitié le 5 septembre 1884.

11 n a jamais eu do chaudepisse, ni aucune maladie du côté des organes uiinaires. Il est marié et a huit enfants.

Le 5 septembre, àdix heures du matin, étant surune échelle, il tombe à cheval sur les barreaux de cette échelle et se contusionne violemment le périnée. Malgré cette chute, il continue son travail. Trois heures après, voulant uriner, il voit sortir du sang par I*uréthre et s'aperçoit que son pantalon est taché de sang. Il se rend aussitôt à la Pitié, où il se fait admettre dans mon service.

Ses bourses sont tuméfiées, ecchymosées. Son périnée est de couleur violacée. Lorsque le blessé urine, le liquide est, d'abord, du sang, puis de Turine claire. La miction est douloureuse.

On ne peut introduire une sonde. Applications résolutives sur le périnée.

Les jours suivants, le périnée se tuméfie et se tend de plus en plus. Au contraire, les bourses diminuent de volume par la résorption du sang épanché. La miction est toujours difficile et douloureuse.

Le 12. La fluctuation sur le périnée est évidente. Incision médiane avec le bistouri. Issue de pus fétide. Lavage phonique et pansement phéniqué. Il est impossible de passer une sonde ou même une bougie filiforme.

Du 12 au 17. Malgré toutes les tentatives, le malade ne peut être sondé. Il urine en totalité par la plaie périnéale.

Le 18. Enfin, je peux introduire par la plaie périnéale une sonde en gomme n^ 18, que je pousse jusque dans la vessie; puis une sonde fine en caoutchouc est passée dans Turèthre et vient ressortir par la plaie. En fixant avec un fil les deux sondes l'une à l'autre, et en retirant la sonde de caoutchouc, j'entraîne dans Turéthre la sondede gomme préalablement introduite dans la vessie. Cette dernière est fixée à demeure.

Le 21. La sonde en gomme est remplacée par une sonde en caoutchouc. Le malade urine par sa plaie et par la sonde, qu'il déboucle toutes les trois heures, mais l'urine passe de moins en moins par la plaie, qui se cicatrise par bourgeonne-

LÉSIONS TRAUMATIQUES 163

'^^ont. On continue les lavages et les pansements phoniques. Un peu d'érythème du scrotum est combattu par des onctions do Taseline.

Xue 29. On enlève la sonde à demeure et on passe tous les jours le cathéter Béniqué.

XjO 6 octobre. Le malade ne pisse plus par sa plaie. On passe toujours les cathéters Béniqué, en les laissant à demeure pendant cinq minutes. La plaie périnéale est presque fermée. LiO 10. Le n"" 46 du Béniqué passe sans difûculté, mais avec un peu de douleur. On sent qu'il est arrêté quelques instants au niveau de la plaie. Le malade urine sans difficulté et se porte bien. Il se lève dans la journée et commence à mar* clier.

Le 18. Il quitte le service un peu prématurément, sur sa demande. Le n® 47 du Béniqué passait facilement et la plaie ^tait cicatrisée.

Obs. 293. — Léchîimre de Vurèihre par fracture non diagnos* ^i^tUe du bassiriy sans infiltration d'urine; incision tardive dun ^Panchement sanguin, Ouérison, — Alexandre R..., âgé de ^^ ans, maçon, tombe le 23 mai 1896 sur le côté droit, d'une hauteur de trois mètres. Impossibilité de se relever. Uréthror- ^hagie constatée par un médecin, immédiatement après l'acci- <lôiit. Le malade est transporté à THô tel-Dieu. Les douleurs ^u'il éprouve, rendent les explorations impossibles. Rétention ^'urine. Il n'a jamais eu de blennorrhragie, et n'avait pas de ^rétrécissement uréthral.

Le 24. Je constate une entorse du poignet droit et une forte ^utusion de la hanche droite. Aucune saillie, aucune mobilité d^ os iliaques ne permet d'établir le diagnostic d'une fracture *^ bassin. Le toucher rectal ne révèle aucune lésion du côté ^Q 1*08 iliaque. La prostate est normale. Pas d'infiltration dans les bourses, ni au périnée. L'état général est satisfaisant. Pas de fièvre.

Le cathétérisme est impossible et fait saigner. La sonde \i^ s'engage dans une fausse route. Le blessé n'ayant pas uriné depuis Taccident (vingt heures), je ponctionne la vessie, et je ^W retire quatre cents grammes d^urine non sanglante.

Le soir, nouvelle ponction qui donne six cents grammes d'urine. L'introduction de la sonde est toujours impossible.

Le 25. Une tentative de cathétérisme réussit et une sonde en caoutchouc est fixée à demeure. Envies fréquentes d'uriner.

Le 26. Pas de fièvre. Pas de frissons. L'appétit est conservé. La sonde étant ressortie par hasard vers quatre heures du matin, je place une nouvelle sonde à demeure. Émission d'un demi-litre environ d'urine brun foncé, mais non sanglante.

La région hypogastrique ainsi que les deux flancs sont douloureux, mats à la percussion. Un épanchement sanguin profond est évident. Cependant pas d'infiltration d'urine au scrotum ni à la verge.

lie 27. L'état général est satisfaisant. L'émission d'urine se fait sans difficulté par la sonde.

Le 28. Nouvelle rétention d'urine, probablement causée par la présence d'un caillot dans l'urèthre. Une injection d'eau boriquée rétablit la voie.

Vers quatre heures du soir, violentes douleurs dans la cuisse droite. Légers frissons. On fait une injection sous-cutanée de morphine. Application de compresses émollientes et narcotiques loco dolenti.

Le 29. Agitation. Fièvre. Cauchemars.

Le 30. Uréthrorrhagie abondante pendant la nuit. Le malade présente un faciès grippé : yeux cernés, teinte subictérique des conjonctives. Sa langue est saburrale. Céphalalgie. P. 82, T. 39°. L'empâtement de la partie inférieure de l'abdomen devient plus prononcé. Douleurs vives dans la cuisse droite. La miction n'est pas douloureuse.

Un purgatif.

Le 31. T. 38%5.

Le 1" juin. T. 40<». Uréthrorrhagie légère dans la journée* L'urine renferme des flocons blancs.

Le 2. L'état du malade ne s'est pas amélioré. La fièvre persiste. On constate une ecchymose tardive au niveau de l'os iliaque.

Le soir, rétention d'urine, parce que la sonde est oblitérée par des caillots. On fait une injection boriquée, et la sonde

LÉSIONS TRAUM/^TIQUES 105

est changée. Immédiatement après le malade est pris d*un frisson intense durant un quart d'heure.

Pendant la nuit, la sonde est expulsée et remise en place. Le 3. Pas de nouveaux symptômes du côté de Tabdomen. Mais l'empâtement profond de la région hypogastrique doit avoir pour cause un phlegmon, qu'il faut ouvrir. Je pratique donc une incision sur la ligne médiane, longue de trois centimètres, un peu au-dessus de la symphyse. J'arrive au-devant de la vessie, où je trouve une poche remplie, de caillots, mais pas de pus. En explorant cette cavité avec le doigt, je sens les fragments, assez écartés et pointus, d'une fracture de la partie moyenne de la branche ischio-pubienne droite, fracture qui ne se révélait par aucun signe extérieur et que la lésion de Turèthre m'avait fait soupçonner. Après un lavage phéniqué, pansement avec des mèches de gaze iodoformée dans l'intérieur de la plaie cavitaire.

Le 5. Le malade va mieux, la fièvre est moindre. T. 38®. L'urine renferme toujours des flocons blanchâtres. L'appétit i*evient. Une sonde reste à demeure.

Le 6. Lavage et pansement de la plaie. Lavage de la vessie avec de l'eau boriquée et changement de la sonde. Il y a de l'uréthrite.

Chaque jour, on lave la plaie et la vessie.

Le 10. On supprime la sonde à demeure. Le malade s'achemine rapidement vers la guérison. La miction se fait bien. Il i^'y a plus de pus dans l'urine. Le pronostic serait des plus heureux sans la crainte d'un rétrécissement consécutif.

Le 24 juillet. Alexandre R.., va à Vincennes. Il est bien guéri. Il vide bien sa vessie. Mais le jet d'urine est mince et faible. Il est gêné surtout par un peu d'incontinence urinaire. Le II aoât. Il rentre dans le service pour un rétrécissement cicatriciel de l'urèthre, qui se prononce de plus en plus. On le soumet à la dilatation progressive.

Le 18 septembre. On peut passer la sonde n» 20. La miction est facile. Exeat.

Le 29 décembre. Alexandre R... revient dans le service. Ses fonctions urinaires s'exécutent très convenablement, à audition de passer presque tous les jours une sonde n® 17.

166 MALADIES DEB 0RGA.NE8 GÉNITAUX flK l'HOMME

11 a un peu d'irritatioB au col de la vessie, qui l'oblipe à se présenter souvent pour uriner. Il ne reste "le sa fracture du

bassin qu'un peu de boiterie.

ObS. 294. — Rupture di-. l'urèthre compliquer d'une contusion du ventre; mort, — Le nommé T..., Abel, âgé de 33 ans, menuisier, est apporté à la Pitié le 14 avril 1880.

La veille, pendant nue ctiute, le ventre et le bassin ont été violemment contusionnés. Aussitôt, un suintement sanguin eut lieu par le méat, et la miction fut impossible. Un médecin chercha à pratiquer le cathétérisme, saus succès.

A l'hôpital, je constate que le ventre est ballonné, et qu'au niveau de l'hypogaslre la sonorité fait place à une zone de matité,qui révèle la présence de la vessie fortement distendue. Le malade a des vomissements verdâtres. Il est très affaissé, avec un pouls petit et rapide. Le bassin ne me parait pas fracturé.

Je ponctionne aussitôt la vessie. Après l'évacuation de l'urine, je cherche à "introduire une sonde en caoutchouc. Mes tentatives échouent, d'abord, parce que l'extrémité de la sonde s'introduit dans une plaie de i'uréthre, qui saigne assez abondamment. Enfin, ea armant la sonde d'un mandrin, je réussis à la faire pénétrer dans la vessie. Je la fixe à demeure,

L'urination se faisait bien par la sonde. Maisl'état du blessé devint rapidement plus mauvais. Le ballonnement et les vomissements augmentèrent.

Le 15. Le lendemain, il succombait à une péritonite aiguë. L'autopsie n'a pas pu avoir lieu par opposition judiciaire.

AfEeotiona organiques.