XXVI. — Cancers du Icslicule

14 cas. — 8 opérés (1 mort); non opérés (2 morts).

Le rancer du testicule se montre vnrs la période moyenne de la vie, aux environs df quarante et un ans et demi d'après ma Statistique. Mais il n'est pas rare dans la jeunesse. Je l'ai observé chez un enfant de vingt mois et chez un jeune homme de vingt-sixans {ohs. 319). Je ne l'ai pas vu chez le vieillard.

Les deux testicules peuvent être pris en même temps (ohs. 320), c'est un fait exceptionnel. Ordinairement un seul testicule est atteint, et la maladie siège iiidifl'éremmenl sur ie testicule droit ou sur le gauche.

Comme je n'ai rencontré qu'l fois, sur 14 malades, des antécédents héréditaires cancéreux (obs. 314), je suis tenté de croire que l'influence de l'iiérétiité est moindre pour le cancer du testicule que pour le cancer des autres organes.

Le traumatisme joue aussi, dans l'étiologie, un rôle fort secondaire. Cliez tous mes malades, à l'exception d'un seul (obs. 315), le cancer paraissait spontané.

Son évolution est plutôt rapide; en six à huit mois, le testicule avait acquis un volume inquiétant, celui d'une orange, celui du poing. Cependant, chez 2 malades, l'accroissement avait duré quatre ans el même sept ans.

Une tuméfaction lisse ou légèrement bosselée du testicule, devenu duretplus lourd que son volume n'eût semblé le faire supposer, a été Je premier signe du cancer. Entre temps, la peau du scrotum reslail. intacte, sans transparence, à moins qu'un éEmnchemenl de sérosité ne se fût formé dans la tunique vaginale. Eu palpant la tumeur, j'îi

pant la tumeur, lakm

AFFECTIONS ORGANIQDES

ZU

souvent pu reconnaître où se trouvaient le testicule et l'épididytne,à la sensation spéciale querléveloppe la pression sur ces orgaues. Mais, à une période plus avancée, le testicule était insensible et totalement perdu dans la masse morbide. Mes malades souffraient peu. Ils étaient surtout gênés par le volume du scrotum qui, dans 2 cas. était devenu énorme (obs. al9 et 320). La perte de l'instinct génésique m'a été quelquefois signalée.

La dégénérescence des ganglions lombaires, qui reçoivent les lymphatiques du testicule, est très précoce. Je l'ai observée 5 fois, et il est probable que, dans plusieurs autres cas, cette dégénérescence existait, bien qu'elle fût inappréciable à la palpation. Cbez 1 malade, les ganglions inguinaux étaient pris en même temps que les ganglions lombaires. Chez i autre malade le cordon participait au cancer.

Plus tard, lorsque le cancer est abandonné à lui-même, la peau du scrotum est envahie a son lour.Elle s'ulcère et, à travers l'ulcération, le néoplasme végète de manière à produire un gros fongus cancéreux (obs. 316).

Dès que le diagnostic est établi, l'ablation du testicule est le seul traitement qui puisse enrayer le mal. Et cette ablation doit être faite sans le moindre retard, à la condition toutefois que le cordon soit sain, et qu'il n'y ait, au pli de l'aine et à la région lombaire, aucune tuméfaction ganglionnaire appréciable.

Chez 8 malades, la castration me parut indiquée, parce que l'affeclion était bien limitée au testicule. Ils furent opérés par le procédé ordinaire {voy. page 73(3), en liant le cordon très haut avec deux fils de catgut croisés en X, et en liant encore quelques vaisseaux sur la sectioû du cordon, si cela avait été nécessaire. 7 opérés guérirent sans suppuration, ou presque sans suppuration, dans un délai moyen de vingt jours. Mais le huitième opéré, dont la plaie opératoire s'était aussi cicatrisée par première intention, succomba, trente-sept jours après la castration, à une généralisation foudroyante du cancer (obs. 318).

Chez i malades, la castration était conlre-indiqnée par l'ex-

332 MALADIES DES ORGANES GENITAUX DR I.'hOMME

tensioQ àa canuer : 2 quittèrent l'hôpil&t sans chatigenienl favorable, et 2 moururent de cachexie (obs. 319 et 320).

3 autres malades qui avaient été castrés dans un autre liôpital, passèrent seulement quelques jours dans mon service : ils avaient une récidive de leur cancer.

Le cancer testiculaire a un pronostic extrcmemenL grave, parce qu'il se généralise rapidement et fatalement. Ce fait tient au nombre et au volurai? des lymphatiques qui transportent de très bonne lieure dans les ganglions lombaires les cellules cancéreuses. De sorte que le cordon et les lymphatiques sont dans une intégrité apparente parfaite, alors que les ganglions lombaires sont déjà envahis. .

Sur mes 8 opérés,i'ai observé 5 cas de récidive àdistaoce, dans les ganglions ou dans les viscères, récidive apparaissant au bout d'un mois, au bout d'un mois et demi, au bout d'une année. Et chez l'I d'eux, la cachexie marcha si vile qu'il mourut le trente-septième jour, avant de sortir de l'hôpital (obs. 318).

Obs. 314. — Hj/dro-tarcocile du tenlJcate ; castration ; guérison. — Le niîniraéT... (Charles), âgé lie 43 ans, jourDalier, est entré à la Pitié le 12 mars 1879.

Il a perdu sa mère d'un cancer du sein. Son père est mort de vieillesse. Lui-même a toujours joui d'une excellente santé. 11 n'a jamais eu d'accidents sj'phili tiques ou vénériens, à l'exception d'une uréthrite dont l'écoulement n'aurait duré qu'une journée. Il n'est point alcoolique.

Il y a dix ou douze mois, il aperçut, à la (ace interne de son testicule gaucho, une petite tumeur presque indolente, de la forme et du volume d'un haricot. Depuis, la tumeur s'est accrue sans déterminer d'autre inconvénient que de la gêne et quelques douleurs rares et peu intenses.

Actuellement la tumeur, du volume du poing d'un adulte, englobe le testicule gauche, avec lequel elle se confond. Cette tumeur est très pesante, absolument opaque, dure à sa partie moyenne et molle à ses deux extrémités. Sa forme est celle d'un rein, dont elle atteint presque les dimensions. Lapres- Bioa ôvf'illa do la douleur dans toute son étendue, mais pluj

AFFECTIONS OROANIQUB8 233

particulièrement à la partie inférieure de son bord postérieur, ce qui fait penser à la présence du testicule en cet endroit.

Le scrotum offre sa coloration normale. La peau glisse facilement snr les couches sous-jacentes des bourses. Le cordon spermatique parait parfaitement sain ; aucun changement dans son yolume, sa forme ni sa sensibilité. Les ganglions iliaques et lombaires ne sont pas engorgés. La palpation abdominale la plus minutieuse ne permet pas de sentir la moindre tuméfaction. Pourtant elle détermine une certaine douleur dans la région rénale gauche.

M. Polaillon diagnostique un hydrosarcocèle et soumet le malade à un traitement antisyphilitique pendant une semaine.

Le 20. Ponction avec Taspirateur Dieulafoy. Il s'écoule • cent vingt grammes de sérosité citrine.

Le 26. Castration pendant Tanesthésie chloroformique. On lie le cordon avec trois fils de catgut. Drain; suture du scrotum avec des âls d*argent. Pansement phéniqué.

Le 27. On renouvelle le pansement ; les lèvres de la plaie sont un peu œdémateuses.

Le 30. Pansement phéniqué. Les lèvres de la plaie sont réunies dans la moitié de leur étendue. La cavité occupée par le drain s'est notablement rétrécie.

Les jours suivants, le pansement est renouvelé tous les deux jours, jusqu'à ce que la plaie soit complètement cicatrisée.

La température, prise matin et soir, pendant les premiers joui's n'a jamais dépassé SS^b.

Le 21 avril. Le malade quitte Thôpital complètement guéri. L'examen le plus attentif de la fosse iliaque a démontré que les ganglions iliaques ne sont pas tuméfiés.

Obs. 315. — Cancer du testicuU gauche, castration; récidive dans les ganglions et le fuie. — L... (Hugues), âgé de 41 ans, commissionnaire, se présente le 20 mars 1881 avec une tumeur du testicule gauche, tumeur du volume d*une orange, composée de bosselures hémisphériques, de consistance différente, mais pour la plupart assez dures. L'épididyme est compris dans la tumeur. £n bas et en dedans se trouve une masse

plus molle, qui, par son volume et sa consistance, rappelle le testicule.

La tumeur n'est pas douloureuse à la pi'essioo, et c'est à peine si l'on peut retrouver la douleur spéciale provoquée par la pression sur le testicule. Le cordon offre au toucher une série (Je petites saillies, formées par des veines variqueuses, au milieu desquelles on reconuaît le canal déférent, qui est sans bosselures. Le toucher rectal permet de constater que la prostate et les vésicules séminales sont saines. La peau est indemne et sans adhérences avec la tumeur.

Les ganglions inguinaux, sont assez \oluinineux, mais ne sont pas dégénérés. Aucun symptôme thoracique. ni cardiaque.

Le malade donne les renseignemeats suivants :

Depuis sa jeunesse il porte, du côté gauche, un varicocèle qui ne lui causait aucune gêne Toutefois, dans ces dernières années, le vai'icocèle augmenta un peu et nécessita l'usage d'un suspensoir.

En janvier dernier, Hugues L... tomba sur le côté gauche pendant qu'il portait uue malle. Les testicules furent comprimés entre les cuisses. Il ne se ressentit pas d'abord de cette chute, mais, au bout de deux on trois jours, les bourses augm'entèrent un peu de volume, surtout du côlé gauche. Le malade continua à travailler'. Bientôt il eut quelques frissons, des douleurs dans les reins, de la perte d'appétit.

Environ un mois après la chute, le malade remarqua sur le testicule gauche quelques bo^^selures, qui augmentèrent progressivement. En même temps il ressentit des coliques assez violentes et quelques élancements dans les bourses. Il était courbaturé et maigrissait de plus en plus.

Il a toujours eu une assez bonne santé. En 1S67, il resta quatre mois au lit pour des rhumatismes. Depuis loi-s, il se plaignait assez souvent de douleui-s. En 1872, il eut une hémoptysie. Il est marié, pfiro de deux enfants bien portauta. 11 en a perdu trois du croup. Il ne présente pas d'accidents syphilitiques ni d'accidents alcooliques. Ses père et mère sont morts

Le diagnostic penche pour un cancer du testicule, avec quel-

nONS OftOANIQDES '£i6

(jues réserves sur Ja possibilité d'uueinflltration tuberculeuse. Quoi qu'il en soit, la localisation très nette de raffectton rend la casiration nécessaire.

Le 5 avril. Anesthésie par le chloroforme. Sur la partie antépieupe lie la bourse gauche, incision de dix centiméti-es environ. Le tissu cellulaire très œdémacté est dissdqué autour de la tnnique vaginale. Le cordon est isolé, puis lié en deux faisceaux et en masse avec des fils de catgut fort. Sept sutures métalliques, dont la supérieure traverse en même temps le moignon du cordon. Pansement de Lister.

Pansements tous les deux jours avec rie l'ouate seulement. Le 20. La cicatrisation est complète.

Le i6. Le malade soit guéri.

Mais le 25 mai, Hugues L... revient dans le service. Son rentre est volumineux par suite d'un épaiicbement ascitique et d'un tympanisrae gazeux. Sa peau a une teinte icLérique. L'amaigrissement a augmenté. L'appétit est nul. La faiblesse est de plus eu plus grande. La percussion fait reconnaître que le foie est volumineux. Il n'est pas difficile de conclure, d'après l'ensemble de ces symptômes, que le cancer a envahi les ganglions lombaires et le foie.

Le 21 juin. Le malade quitte le service pour retourner dans sa famille. Il est en pleine cachexie, et sa fin est sans doute très prochaine.

Le testicule, examiné par M. Darier, est volumineux, bosselé- Les éléments du cordon dissociés montrent des veines très dilatées, variqueuses, et un canal déférent normal, ne contenant pas un seul spermatozoaire. De l'épididyma il ne reste pas trace. 11 est confondu dans la tumeur. L'albuginée est normale, sauf en quelques poiuts, où l'on rencontre des tubes épithêliaux de nouvelle formation, comme dans le centre de la lumeur. A la partie inférieure, on trouve une portion de la glande normale, refoulée, étalée sur la tumeur. Les tubes séminifëres y sont normaux, sauf un certain degré de prolifération épithéliale. Sur les bords de la glande, on voit le passage graduel du tissu testiculaire sain au tissu du carcinome.

On». 316. — Encéphaluide du testicu/e envaliissatit It -jordon

2.Tfi MAIADIBS CES ORGANES GÉNITAUX DE L'HOMME et les ganglions, inopérable; sp/iacèle des bourses; végétations cancéreuses. — Adolphe C..., estampeur, âgé de 40 ans, entre dans le service le 2fi mai 1881.

Il û'a jamais eu d'orchite, dî de maladies syphilitiques.

Il y a environ quatre ans, le testicule droit a légèrement grossi et est devenu pesant. A part quelques tiraillements et une légère gêne pendant la marche, le malade n'éprouvait aucune douleur. Cette tumeur augmenta peu à peu. Il y a un mois, un petit abcès s'est ouvert à la partie postérieure de la tumeur et s'est cicatrisé sans laisser de trace.

L'état général resta bon jusqu'à ces derniers temps. Mais, depuis quelques semaines, le malade a une toux Iréquente avec expectoration, sans sueurs nocturnes. Douleurs dans les reins s'irradiant au testicule. Œdème de la jambe droite. Il continua néanmoins à travailler ; mais les douleurs augmentant et la tumeur s'accroissant toujours, il se détermina à entrer à l'hôpital.

Il s'agit d'un homme de taille moyenne, à l'air fatigué, maigre, (aible. Ses yeux sont excavés; ses pommettes rouges. Son appétit est assez bien conservé.

Les bourses sont le siège d'une tumeur, de forme sphérique, irrégulièrement bosselée, du volume d'une tète de fœtus à terme. La peau esttendue,sillonnée par des troncs veineux qui font relief à sa surface. La consistance de la tumeur est ferme. A sa partie supéro-postérieure et interne on sent le testicule gauche, qui paraît sain.

Si on cherche la fluctuation, on n'a que des sensations peu nettes, excepté à la partie inférieure et postérieure, en un point très limité. Le cordon est notablement augmenté de volume à droite. Il est dur, et on le suit jusque dans l'abdomen.

En palpant le ventre, on constate plusieurs tumeurs indurées faisant suite au cordon. Il n'est pas douteux que ce sont des ganglions car ci nom at eux.

La miction est normale. Les urines n'ont ni glucose, ni albumine.

L'auscultation fait constater des râles humides et secs dana les deux fosses aus-épineuses.

Le 27. Pouctiou capillaire avec l'aspirateur Dieuiafoy, audessoas de la verge, dans uo point qui paraît fluctuant. On ne retire que quelques gouttes de sang.

Le 28. Nouvelle ponction capillaire à la partie postérieure de la tumeur. Il sort environ cinquante à soixante grammes d'un liquide rouge iioir. M. Polaillon diaguoslique un carcinome du testicule avec dégénérescence du cordon et des gauglions. Par suite contre-indication à la castration. Le 31. Douleurs dans les bourses. Fièvre.

Le 1" juin. Les douleurs ont augmenté. Elles produisent des élancements. Fièvre, perte d'appétit. La tumeur est devenue rouge, luisante, chaude. Les ponctions ont détermine ane inflammation de la tumeur.

Le 3. Au niveau de la pi, jure de l'aspirateur, on voit une ulcération assez étendue, luiasant suinter un liquide rougeàtre, recouverte de fausses membranes qui se mortifient. Dans d'autres points, on constate des parties ramollies, offrant la sensation d'une (ausse fluctuation.

Le 4. La tumeur présente deux plaques de sphacèle aux points où ont été faites les piqiires. La plaque antérieure a environ la largeur d'une pièce de cin) francs. La plaque postérieure est moins large.

L'état général est assez bon.

Le 7. Les deux eschares sont soulevées par des masses. charnues, grises, saignantes, fongueuses, ramollies, analogues à des tètes de champignon.

Le 9. Les champignons de tissu eucéphaloïde augmentent de volume. Les douleurs sont à peu près nulles et ne reviennent que par élancements. Le malade mange asssK bien. Son sommeil est calme.

Le 19. L'état général s'altère. L'appétit se perd. Les végétations cancéreuses augmentent de plus en plus et exhalent une odeur très fétide. La jambe droite est légèrement douloureuse et toujoui's enflée.

Pendant le mois de juillet tous les symptômes augmentent d intensité. Les végétations s'accroissent et produisent doj douleurs, qui reviennent par exacerbations (fig. 46). L'état général devient de plus en plus mauvais. L'amaigris-

MALADIES DES OSOANBS GENITAUX UE L HOMME ' sèment est considérable. Les lésion!^ pulmonaires ae paraissent pas avoir augmenté. Le malade peut à peine se soulever sur son lit; il a le teint jaunâtre, cachectique.

Figure -IC. — EocÉpliiIoiJe ulcéré du teïticule formont d'éaurmes

Le 4 août, La fin du malade était prochaine, lorsqi a soitie, pour aller mourir chez lui.

AFFECTIONS oaUANIQL'E!

Obs. iJ17. — Tumeur enchondro-narainûmale'ise du testicule, vautra tion ; guériaon opératoire, mais récidive foudroyante. — Le nommé V .. (Emile), âgé de 31 ans, gardien de la paix, entre à l'Hôtel-Dieu le 7 novembre 18Ô3.

Aucun antécédent héréditaire. Lui-même n'a jamais fait de maladies.

Il y a dix ans, bleiinorrhagie, guérie au boutd'un mois. Pas d'antécéilents syphilitiques.

L'aflectioii testiculaire, dont se plaint le malade, aurail débuté au mois de mars dernier, c'est-à-dire il y a huit mois. Â cette époque, son attention fut attirée par des sensations lie pesanteur et de tiraillements dans les bourses, surv pendant la marche et à la suite de stations debout un peu prO' l'iiiL'ées. Il constata alors l'existence d'une petite tumeur, s;tLiée au fond des bourses, au-dessous du testicule gauche, el ■i.?nii)lant complètement indépendante du testicule. Cette indépendaoce, au dire du malade, était si nette que, suivant son expression, il lui semblait avoir trois testicules.

La petite tumeur, d'une consistance molle, grosse comme une noisette, mobile, indolore à la pression, inquiéta si peu lo malade, qu'il continua à se livrer à ses occupations, en portant toutefois un suspensoir. Peu à peu, la tumeur flnit par se lusionner avec le te.'^ticule, et acquit assez rapidement le volume d'un œuf de poule.

Jusqu'au ï5 mai, le malade fit son métier de gardien de la paÎK, marchant et restant debout une partie de la journée. A cette époque, il entra à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Côme. Oo constata aiors la tumeur du testicule gauche, sur la nature de laquelle le diagnostic resta incertain.

Sa forme était ari'ondie, globuleuse. La peau des bourses étaieot absolument saine et mobile. Le testicule présentait le volume d'un œuf de dinrie. D'une consistance ferme eo général. Il était d'une dureté pi'esque cartilagineuse en certains poiats. Sa surface était inégale et légèrement bosselée, pré. «entant par places des parties nettement ductuaotes, comme s'il y avait des kystes dans son épaisseur. Oaraclére important, la tumeur était absolument indolore à la pression, et en aucun point la palpation n'éveillait la sensation caractéristique que

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME

provoque ordinairement la pression du testicule. Le canal déféreat était sain et ne présentait point de bosselures. Point de lésions du côté de la prostate, ni des vésicules séminales. L'appareil urinaim était également sain. Pas d'adéuopathie. U n'y avait pas d'épanchement dans la tunique vaginale, dont les ieuillets semblaient faire corps avec la tumeur. Le testicule droit était sain.

FiGDBE 47, — Coupe d'une tumniir enchondro carcinAmateuse du testictilp. (Demi-graodaur Daturelle. — Oessio par M. de GrandcourE, externe du

Ajoutons à cela que la santé générale était excellente. L'appétit était bon et le malade n'avait pas subi le moindre amai-

Une ponction, pratiquée au niveau d'un des poiuts fluctuants, donna issue à du liquide sanguinolent, sans caractères particuliers.

Le 10 juin, Emile V... quitta l'hôpital malgré ce qu'on put-ra lui dire sur la nécessité d'enlever le testicule malade.

Le 7 novembre, il rentra dans le service. Pendant ces tTf'i != mois d'absence, il avait repris son travail, sans éprouver de 1 »=^= gène.

La tumeur présente, d'ailleurs, les mêmes caractères qn^^

AFFKCTIuNS «)R(iANIQUKS 241

précédemment, si ce n'est (jiffllt* ost notablement plus jrn)sse, comme une orange à peu près. Toujours absolument indoloi^e, elle ne gène le mala«lo ([ue par son volume. Les bourses sont saines. Lotat général est i*est(» bon.

En présence des caractères de» cette tumeur, à évolution rapide, sans stigmates syphilitic^ues ni tuberculeux, malgré l'intégrité de la santé générale, force est bien d'admettre l'existence d'une tumeur mali«jne du testicule.

Le 11. L'ablation de Tor^rane est pratifiuée suivant le procédé habituel de la casti*ati(m.

Sur une coupe de la tumeur, on voit que toute la substance testiculaire est transformée en un tissu de consistance mollasse. En plusieurs endroits se trouvent des plaques d'enchondrôme, contrastant par leur dureté avec la consistance du reste de la tumeur. Dans l'épaisseur du néf>plasme sont dissé- Qiinos de petits kystes, contenant un liquide roussâtre (fig. 47).

Les suites de l'opération furent bonnes. Réunion par prelûiére intention.

La santé fut toujours excellente. L'appétit bon. Pas traces d'amaigrissement.

Le 7 décembre. Le malade (luitta l'hôpital guéri.

^e 19 janvier 1894. La jruérison fut de courte durée. ^^ile V... étant revenu dans le service, présentait un commencement d'ascite, due à une reproduction du cancer dans ^es ganglions ou les viscères de l'abdomen. Il fut perdu de ^^e; il a dû succomber peu après.

^Bs. 318. — Carcinome du tcslicule\ castration] récidive f^droyante; mort. — G... (Alexandre), âgé de 49 ans, mécani- ^'^û, est admis le ;i septembre 1889.

^^puis six mois, il a vu se former, dans le testicule gauche, ^^^ tumeur, qui est allée en s accroissant progressivement ^^s le faire sonlFrir. Il a suivi, chez lui, un traitement deRas- P^*^qui n'a eu aucun elfet favorable.

, L'affection parait bien limitée au testicule. La santé du ^^lade estasse/ bonne. La castration est nettement indiquée.

^ 17. Anesthésie par le chloroforme. Ablation du testicule.

MALADIKS r;E8 OUO.VNES GENITAUX. Dfl L HOMME

Le cordou est lié eu deux taisceaux, puis en masse avec un Ql do catgut. La plaie est suturée.

Réuniou immédiate.

Pendant que la plaie opératoii'e se cicatrisait sans suppurer, je constatai une tuméfaction suspecte sur le trajet du cordon.

Le 20. La palpatio» de l'abdomen fait reconnaitre, dans la fosse iliaque gauche, un» masse profonde, dure, qui n'est autre chose que des ganglions dégénérés.

Le 10 octobre. En même temps que les tumeurs abdominales augmeutiient de volume, les membres inférieurs s'œdémaliaient. L'appétit est perdu. L'amaigrissement devient de plus en plus grand.

Le 22. Alexandre G... succombe à la généralisation foudroyante du cancer.

Obs. 319. — Li/mphadénôme f/u leslicule; giiuéraUsalion ; mort. — Le 3 ' janvier 1887, entre à la salle Broca un mnlada nommé F... (Désiré), âgé de 30 ans, épicier, portant uneéuorme tumeur du testicule droit.

Ses antécédents héréditaires sont excellents. Il a un frèi-e et une sœur, qui sont bien portants. Aucune maladie cnacéreuse chez ses ascendants.

Sa santé est relativement bonne.

Depuis un an, il ressentait des douleurs sourdes dans le testicule droit ; mais ce n'est que vers la 15 septembre dernier, qu'il s'aperçut que ce testicule devenait plus gros que l'autre. 11 faisait alors ses treize jours de service militaire, et était obligé de monter à cheval . Au bout de trois jours, il fut incapable de continuer son service, et fut envoyé au Valde-Gràce.

Le testicule droit prît rapidement un développement énorme.

Une hydrocéle symptomatique fut ponctionnée deux fois pendant le séjour du malade au Val-de-Gràce.

Le !"■ décembre 1886, il sortit du Val-de-Gràce et resta chez lui pendant près de deux mois, avant de se décider à entrer k la Pitié.

Les bourses descendent jusqu'au tiers inférieur des cuisses.

Leur surface est sillonnée par un abondant réseau veineux. Alapalpation on perçoit la rénitence spéciale à Tépanchement vaginal, puis, en appuyant un peu, on déplace le liquide et on arrive à percevoir vaguement les contours arrondis et durs d'une énorme tumeur testiculaii*e.

Le cordon est mince et semble épargné par le néoplasme, mais la palpation du ventre y révèle des masses ganglionnaires énormes, saillantes, surtout du côté droit, masses que Ton peut suivre jusqu'au-dessus de l'ombilic. Ces productions morbides sont arrondies, lobulées, et remplissent le petit bassin, ainsi qu'une grande portion de Tabdomen.

Le malade éprouve de vives douleurs, qu'il ne peut calmer Qu'avec de fréquentes injections de morphine.

Il aune constipation opiniâtre résultant de la compression que la tumeur ganglionnaire fait subir à son rectum. L'appétit et le sommeil sont perdus. La cachexie arrive à grands pas-

Le 4 février. On fait une ponction évacaatrice avec Taspiratenr. On retire un litre de liquide d'un jaune brunâtre. Après ^tte ponction, on peut apprécier les contours de la tumeur, qui est grosse comme une tète de fœtus à terme, arrondie, légèrement ovoïde. Le testicule gauche, resté absolument nor- ^\ se trouve caché en haut et à gauche de la tumeur.

L'épanchement ne tarde pas à se reproduire.

Le 28. Seconde ponction.

Le% mars. Le malade ne mange presque plus. Il est d'une "^^peur extrême, cachectique au dernier degré.

Le 22. Survient un ictère, qui s'accentue les jours suivants j|>squ'à donner à la peau une teinte très foncée. La constipa- ^i^ est de plus en plus opiniâtre; ni les lavements, ni lespur- S^tions no peuvent la combattre.

Le 25. Le malade est pris de hoquets fréquents.

Le 27, Mort.

Le 28. L'autopsie montre que le testicule droit forme une *ttmeur ovoïde, lisse, pesant près de deux kilos, tumeur for- ^ée par un tissu lardacé, coloré en jaune par i'ictère. Son **^a est mou, mais nulle part kystique.

I^aus Tabdomen, la masse des ganglions dégénérés est

MALADIES DES OttGANES OBNITAOX DE I, HOMME énorme. Elle forme une colonne médiane, qui remonte jusqu'au diaphragme, et remplit presque toute la cavité péritonéale. Elle est bosselée, ramollie en plusieurs endroits. La coupe des portions les plus dures montre un tissu blanchâtre, peu résistant. Des cavités kystiques laissent échapper un liquide blanc comme de la crème dont il a la consistance.

Le rectum était absolument enchâssé dans la tumeur, qui le comprimait dans toute sa hauteur.

Le pourtour du détroit supéi-ieur du bassin était partout en contact avec la tumeur et envahi par elle. Les branches horizontales du pubis et les deux dernières vertèbres lombaires étaient ramollies, et pi-ésentaient une dégénérescence Déoplasique avancée.

L'uretère droit était comprimé, ot il en résultait une hydrouéphrose du rein correspondant.

En&n le canal cholédoque, qui était en rapport avec la partie supérieure de la tumeur ^ganglionnaire, était absolument oblitéré par compression. C'est à cette cause qu'il faut rattacher la formation de l'ictère dans les derniers jours de la maladie.

Le poumon droit présentait deux cavernes cancéreuses au milieu de son lobe supérieur. Ces cavernes grosses, chacune, comme une mandarine, laissaient écouler un liquide blanchâtre analogue à celui de la tumeur abdominale.

Les ganglions trachéo-lironchiques étaient également dégénérés, et formaient une masse volumineuse au-devant de la trachée.

L'examen histologique a prouvé qu'on avait affaire à un lymphadénome. On trouvait sur les coupes un réticulum très fin entre les mailles duquel se montraient un grand nombre de leucocytes.

Obs. 320. — Cancer des deux lenticules ; morl de cachexie. — Le nommé G... (Louis), âgé de 55 ans, exerçant la profession de maréchal, entre à la Pitié le 28 mai 188S. Ses deux testicules sont le siège d'une tumeur, dont il n'est pas diiflcile da reconnaître la nature cancéreuse. En effet, les cordons sont tumé&és, les ganglions lotobaires forment une tumeur appré-

ciâbleà la palpation. Bien que la maladie ne date que de trois mois, d après le dire du malade, ce dernier commence à se câchectiser.

Touteopérationestcontre-indiquée. Le malade reste dans le service, où l'on voit les tumeurs «grossir progressivement. La peau du scrotum devient adhérente aux testicules. Peu à peu l'envahissement cancéi*eux ^^^ne non seulement la peau du scrotum, mais encore la peau du pubis et de Tabdomen.

Le 22 septembre, Louis <;... succombe à la cachexie.

Malformations.

a. — Mnlfnrmnliont acquisos,

XXVIL — Rétrfirfssements de Curèthre.

H3 cas.

6 non opérés; 107 opérés \ f, P»"" •^"f.'^"°° . |o mort. ^ ' ^ ( 2o par urethrotomie \

En interrogeant les antécédents des mes malades, j'ai presque toujours trouve la blennorrhagie comme cause de la coaretation uréthrale, et surtout la blennorrhagie récidivante ou contractée à <les époques successives. Chez la plupart il s'était écoulé plusieurs années, quelquefois dix ou douze ans, entre Tapparition de Técoulement gonoccoci<lue et le rétrécùseinent de turcthre. Le rétrécissement ^vait passé inaperçu, tant que la vessie avait conservé tonte sa force d'expulsion. Mais, avec les années, cette force avait diminué, en même temps que le tissu de la muqueuse s*était resserré. C'est vers TAge de quarante-trois ans, en "moyenne, que la dysurie s^est manifestée.

Tout ce qui congestionne la muqueuse de Turéthre, excès vénériens, excès de boissons, excès de fatigue, exagère les symptômes du rétrécissement. Aussi, dans Tappréciation de ces symptômes, faut-il toujours tenir compte de Télé- "^Gnt congestif ou inflammatoire. Il m'est arrivé d'observer * rétrécissements, (|ue je n'ai pu attribuer à aucune cause

246 MAl.AurES DES ORUANES UÈNITADX DE I.'HOMME

aiilre i]ue I inllammatioii simple. Ces 4 réLréiiissemcDls ijiflanimatoires avaient élé produits, 3 fois, par des excès de coït compliqués d'excès de boissons, et 1 fois, par un voyage de cinq heures eo chemin de fer, chez des sujets jeunes qui n'avait jamais eu d'écoulement lilennorrhagiquç anlérieur.

Chez 3 malades, affectés de nervosisme, le rétrécissement dépendait uniquement d'une contracture spasmodique de la portion niuseulaire de l'urêtlire.

Ainsi, sur H3 rétrécissements. M yeiiU 06 rétrécissements blennorrhagiques, 4 rétrécissemenis inHammatoires et 3 rétrécissements spasmodîques.

Le traitement a dépendu de la nature et du degré du ré- [réeissement.

Lorsque le rétrécissement était récent, lorsqu'il y avait seulement dysurie, et lorsque l'introduction d'une sonde à boule m'avait démo'itré le siège et la consistance du tissu coarcté, j'ai toujours eu recours àla dilatation lente et progressive, avec des bougies coniques de plus en plus volumineuses, jusqu'aux n" i&, 17 ou 18 de la lîlièro Charrière. Sur 82 malades traités par la dilatation, j'ai obtenu 60 guérisons et 22 améliorations. 3 fois l'introduction d'une bougie, mémo 1res fine, ayant été impossible, et la distension con.sidérable de la vessie me faisant craindresa rupture, j'ai ponctionné cet organe. Peu de temps après, j'ai pu introduire une bougie dans l'urèthre et instituer le traitement par la dilatation.

Dans 25 cas où le rétrécissement était ancien, fibreux, et avait résisté à la dilatation, j'ai pratiqué l'uréthrotomio interne avec l'instrument de Maisonneuve. 23 malades ont guéri, 2 ont été amélioréA.

Dans les 3 cas de rétrécissement spasmodique, la

sonde avait été arrêtée au niveau de la région membraneuse.*^ qui semblait infranchissable ; mais, an bout de quelquc^s minutes, la contracture s'étant relâchée, la sonde avait pé — nétré tout à coup.

Je me suis habituellemont servi do sondes ou de bougie^ai en gomme, bien lavées avec un liquide antiseptique, et^^H

me suis imposé la règle de procéder doucement et lentement pour franchir le rétrécissement. La douceur et la patience sont encore plus nécessaires cpiand on se sert d*une sonde métallique. CVst en voulant forcer contre un rétrécissement qu'on produit la déchirure de i'urèthre et les fausses routes.

Le bain prolongé, dans tous les cas où je soupçonnais Tinflammation de l'uréthre, a été un adjuvant puissant pour permettre l'introduction d*nne bougie. Souvent les malades, qui avaient une ischurie complète, commençaient à uriner pendant leur séjour dans Teau du bain.

De même, je me suis appliqué à pratiquer les uréthroto* mies internes d'après les régies de Tasepsie. C'est la négli* gence de Tasepsie de l'uréthrotAme, du canal, des sondes, qui cause les accidents, autrefois si fréquents, aujourd'hui si rares. Après Tincision du canal, j'introduisais immédia* tement une sonde en caoutchouc rouge, convenablement grosse, soigneusement lavée à Teau phéniquée et enduite de vaseline pure. Je faisais ensuite une injection d'eau borlquée dans la vessie, injection que je renouvelais tous les jours suivants, et je laissais à demeure pendant vingt-quatre heures, ou même davantage, la sonde en caoutchouc rouge, afln de préserver la plaie uréthrale du contact de Turine toujours plus ou moins septique. Enfin l'opéré gardait le lit pendant plusieurs jours. Toutes ces précautions sont néceS' saires pour que Turéthrolonriie interne soit sans danger. J'ai cité l'observation d'un vieillard qui, après avoir subi cette opération dans une consultation d'hôpital, fut renvoyé chez lui, manqua de soins pendant plusieurs jours, contracta ?^e cystite purulente et vint mourir dans mon service d'une ïïitoxicalion urinaire compli(|uée de phénomènes infectieux (obs. 280 bis). Quel que fût le mauvais état de la vessie et des jeiûs chez ce malade avant l'uréthrotomie, je suis porté ^ croire qu'il ne serait pas mort, si l'opération avait été aseptique et si l'opéré avait été soigné consécutivement.

Vers le quinzième jour, alors que la cicatrice de l'uré- ''"^otomie était encore très dilatable, je passais chaque

jour un cathéter Bcniqué, de grosseur progressivement croissante, afin de bien calibrer le canal et. d'assurer le résuUat acquis.

Le traitement par l'unïtlirotomie interne a duri^, en moyenne, vingt-trois jours, et le traitement par la dilatation dix-sept jours.

3 malades affectés de rétrécissement encore tolérable ne voulurent pas se soumettre à l'urétlirotomie et sortirent sans être opérés.

Les accidents consiicutirs au traitement ont été rares. Après les 25 urétlirotoinies internes, j'ai observé 3accès de fièvre qui ont cédé au sulfate de quinine, 1 congeslion rénale avec albuminurie passagère, et 1 épididymile qui s'est terminée par un petit abcès (obs. 321). Sur les 82 rétrécis traités par la dilatation, il y eut 2 accidents : une épididymite simple et un accès de fièvre grave. Dans ce cas, il s'agissait d'un garçon de vingt-cinq ans, qtti avait un rétrécissement au niveau de la région membraneuse, que je dilatais avec des sondes en gomme. Un matin, à l'heure de la visite, le passage de la sonde délerraina un léger saignement. Vers quatre heures de l'après-midi, le malade fut pris de fièvre, avec syncope, relâchement des sphincters, vomissements incoercibles, état très alarmant. Le sulfate de quinine administré pendantplusieursjoiirs, à ia dose d'un gramme, vint à bout de la fièvre. Mais il l'allnl un mois pour remettre le malade sur pieds.

Les rétrécissements son lires sujets a récidiver, soit après la dilatation, soit après l'uréthrotomie interne. J'ai vu 4 malades, que j'avais dilatés, revenir avec un nouveau rétrécissement. J'ai été obligé de pratiquer, 2 fois, l'uréthrotomie chez 2 malades dont le rétrécissement avait récidivé. Beau- coup do malades avaient déjà été traités ou opérés dans d'au — très hôpitaux. Ils avaient d'abord uriné facilement, mats peu^ à peu le tissu cicatriciel de l'urètlire s'était coarclé (I(^= nouveau, et ils venaient encore demander du secours poiii^" leur dysurie.

Pour empr!Cher,autant que possible, la récidive, je tùùûia»^-

mandais a mes malades de se sonder tous les trois ou quatre jours. Mais la plupart négligeait cette précaution, et perdait, plus ou moins rapidement, le résultat acquis.

Obs. 3:^1. — Kpiiidymite suppurée consécutive à une uréthrotomie interne; g lier ison. — Isidore D..., âgé de 55 ans, exerçant la profession de boucher, entre à la Pitié le 15 décembre

Il y a vingt ans, le malade eut une blennorrhagie,qui nedura que dix-sept jours. En même temps, d'après cequ'il raconte, il semblerait qu'il ait eu une épididymite, qui n'eut qu'une durée de douze jours. Depuis, pas dégoutte militairele matin, non plus que de difficulté à uriner. Pas d'autres blennorrhagies. Il y a trois semaines, à la suite d'excès alcooliques pendant trois jours, il fut pris subitement d'une rétention d'urine, qui û'alla pas jusqu'à l'impossibilité absolue d'uriner. Mais le jet ^tait très petit et déformé. Chaque soir, frisson violent.

A. son entrée, impossibilité de passer une bougie, même ^es plus fines.

A^près quelques jours de repos, je parviens à introduire une très fine bougie, mais le rétrécissement ne se laisse pas dilater.

Le 8 janvier 1881. Uréthrotomie interne. L'opération se fait *^'ec la plus grande facilité. Le malade perd à peine quelques gouttes de sang. Une sonde en caoutchouc rouge est laissée à demeure dans le canal.

Le soir de l'opération, le malade a un grand frisson, et ce irisson se continue tous les jours pendant une semaine.

Le 16. Je m'aperçois que le testicule droit est rouge, ®ï^ flammé, douloureux à la pression. Le malade accuse quel- <iues douleurs dans cette région. Les frissons continuent. Malaise, inappétence. Des cataplasmes de farine de graines de lin sont appliqués ioco dolenii.

Les jours suivants, le gonflement inflammatoire fait des progp^g. 1^ rougeur augmente, ainsi que la tension des téguments.

Le :;>5. je constate, à la partie inférieure du scrotum, un P^^tvt lluctuant, qui correspond à la queue de Tépididyme. Le

MALADIES DES ORffANES GÉNITAUX DE l.'llUMME

testicule paraît dq pas parlicipt^i' à l'inllammation. Il n'y a d'épaucbement dans la lunique vaginale.

Jelaisï^e l'abcès se formel'. Il se limite à la queue de l'éplilidyine et, après huit jours d'attente, la peau rouge, tendue, amincie, dénote la présence d'uue poche purulente, grosse comme une noiset'G.

Une ponction avec un bistouri donne issue â du pus bien lié, venli\li'e, assez abondant. Un pansement pbéniqué est appliqué, Immédiatemeut l'état général devient meilleur ; plus deirisson; l'appétit revient.

Le 15 février. Exeat. Le testicule était encore un peu gros. L'abcès avait déterminé l'adhérence des deux feuillets de la tunique vaginale et, autour de la plaie, un peu d'induration. La suppuration était complètement tarie et la plaie cicatrisée. 1,6 malade urinait sans difficulté et sans douleur. Il passait facilement une sonde de six à sept millimétrés de diamètre. Depuis cette époque je ne l'ai yjas revu, et j'ai lieu de croire que la guérison s'est maintenue.

XXVIII, — Fistules urinaircs.

10 cas. — 7 lion opérés; 12 opérés, l inurt. ^^ Par un encliaînenifnt patholosiquc cousiant, le rétrécissement de l'urèthre produit l'infiltration d'urine, el l'incision ou l'ouverlure spontanée de l'infiltration produit une plaie qui devient tistuleuse, lorsque l'urine ne peut pas retrouver une issue facile par ses voies naturelles. J'ai observé oct encliaincmcnt chez 5 malades, que j'avais opérés pour des intillraLions d'urine consécutives à des rétrécissements (voy. chttp. xn). Et sur mes 19 cas de fistules urinalrus, 15 fois l'infillration avait éiè causée par un rétrécissemenl, .^ 4 fois seulement elle paraissait due à une ulcération luber— ■ euleuse au voisinage de la prostate.

Le périnée a été le siège habituel de la fistule (15 cas) •■ Exceptionnelteraeol je l'ai rencontrée à la verge (1 cas)^B au puhis (1 cas), à la fesse (1 cas) et dans le reelui — J (1 casj. Son trajet était plus ou moins lorluoux, simple MH

ramifié, et alors les Irajets (isUileuxs'ouvraicnten plusieurs points de la région génilalc

Toutes ces (istulos dalaiiMil do plusieurs mois ou de plusieurs années. Elles donnaient une plus ou moins grande quantité d*urine, selon que Tobstacle à Técoulement de l'urine par Turéthre était plus ou moins considérable.

En mettant de côté 7 malades, qui ne furent pas opérés pour des raisons diverses, mauvais état général, refus de séjour à Thôpital, infirmité peu gênante, 12 malades subirent un traitement cliirurgical.

Chez 1 malade, il suffit de faire la dilatation progressive de Turèthre, c'est-à-dire de rendre au canal sa perméabilité normale, pour que le trajet fistuleux se cicatrisât.

Chez 3 malades, la dilatation simple et la sonde à demeure échouèrent. Il fallut faire le curettage des Irajets et des anfractuosités de la fistule. 1/un guérit complètement. L'autre conserva une fistulette, probablement de nature tubercu- '^'use. Le troisième eut des hémorrhagies, et finit par mourir ^6 tuberculose pulmonaire (obs. :i27).

3 fois le rétrécissement du canal ne céda qu'à l'uréihro- ^^'ï^ie interne.

, ^ans 3 cas, où il fallait aller à la recherche du canal de

'ur^ùthre et rétablir sa continuité, j'ai pratiqué l'uréthro-

tonnie externe en me guidant plus ou moins sur le trajet fis-

tuleuK (obs. 322, 323, 3.^^). Le bout postérieur du cana!

^y^nt été découvert, ce (lui n'a pas toujours été facile

(obs. 324), j'introduisais une sonde de caoutchouc dans la

^^^sie; puis l'extrémité libre de cette sonde, ayant été

^lll^chée aune bougie ou à un stylet poussé danslaportionpô-

1^'^nne de l'urèthre, je l'attirai d'arrière en avant, demanière

^1^ faire ressortir par le méat urinaire. La sonde, une fois

"^ée, resta en place, pendant la cicatrisation de la plaie

Périnéale. J'avais soin toutefois de la changer de temps en

^^ïHps, lorsqu'elle s'incrustait do sels calcaires. Dans 1 de

^^s cas, le canal étant très rétréci dans une grande longueur

(obs. 324), il fallut combiner luréthrotomie externe à Turé-

^'^^otomie interne pour établir la sonde de caoutchouc dans

^'^ï^èthre.

252 MALADIES riES OKGANES GÉNITAUX DE I/HOAIME

Enfm, chez 2 malades, le périnée ayant subi mie grande perte de siibatance, iediisrair-juiiepérioéoplaslie (obs. 325 et 336).

La guérison des (isLules urioaires est difficile à obtenir. Sur les 12 malades qui subirent le Iraitemcnt cliirurgieal, 6 furent guéris, 5 conservèrent leur inlirmité, 1 mourut de tuberculose pulmonaire lObs. 327).

Obs. 322. — Fùlules vrinaires au scrotum et au pubis; échec du lraile»:ent chirurgical à cause de la persistance du rétrécissement urêthral. — Le Doramé B... (Eugène), âgé de 29 ans, placier, entre le 2:J décembre 1881, pour une infiltration d'urine dans le périnée et le sci'Otuin, causée par un rétrécissement. Incisions. Dilatation de Turéthre. Il refuse l'uréthrotomie interne et quitte l'hôpital après cinquantedeux jours de traitement. Une fistule urinaire persiste.

Le 10 juillet 1886. Abcès urineux. Incision qui reste fistuleuse.

Le 10 juin 1887. Il revient à l'hôpital av.ic un scrotum épais-si, induré, parcouru par plusieurs trajets fistulenx, d'où s'écoule une partie de l'urine. 11 existe, en outre, une fistule uriuaire au niveau du pubis. On peut introduire dans la vessie une soude n° 7.

Le 16. Chloroformisation, Uréthrotomie interne et introduction d'une grosse sonde à demeure. Incision du scrotum avec le thermocautère, de manière à ouvrir les trajets fistuleux. Ourettage de ces trajets et de leurs anfractiiosités. Excision avec les ciseaux de tissus cicatriciels et calleux. Pansement ouvei-t avec la gaze iodoformée.

I.e 12 juillet. Les incisions scrofales sont eu bonne voie de cicatrisation. Mais il y a un peu de douleur et de gonflement dans la région sus-pubienne droite.

Le 15. Incision à la région sus-pubienue, au niveau de la fistule antérieurement signalée.

Le 29. La plaie scrotale est presque fermée. La plaie sus — ■ pubienne se cicatrise.

Le 2t3 août. Bien que la sondesoit changée de temps en temps-»

son séjour a produit un peu de cystite. Injection boriquée dans la vessie.

Le 6 septembre. Excat. La miction est facile. Mais il reste une fistulette au scrotum donnant quelques gouttes d'urine.

Le 5 octobre 1888, H .. revient à l'hôpital. Il a négligé d'entretenir la dilatation de l'urêthre, dont le rétrécissement s'est reformé. En mémo temps qae le canal se rétrécissait, l'urine a repris son cours pai* les fistules périnéales.

Le 10. Incision du i)érinée jusqu'au canal et tentatives pour introduire une sonde dans la vessie ; mais le bout postérieur de l'uréthre reste introuvable.

Ces tentatives ne^ont pas renouvelées afin de ne pas fatiguer le malade, qui a do la fièvre et une tuberculose du sommet du poumon gauche en voie de ramollissement.

Le 4 décembre. Il quitte Thôpital. Toutes ses urines s'échap- P«nt par la plaie fistuleuse du périnée.

Obs. 323. — Fislulf*. urinaire périnèale ; uréthroiomie interne ; guérison. — F. . (Antoine), âgé de 00 ans, employé de com- Bûerce, entre le 27 novembre 18S)0.

Al'àgede vingt-six ans, blennorrhagie traitée par la tisane de chiendent et le bicarbonate de soude pendant trois semaines, puis par Topiat de copahu et cubébe pendant quinze jours. Quérison complète. Depuis lors, pas d uréthrite chronique ni de nouvelle blennoiThagie. Alcoolisme qui se manifeste par des cauchemars nocturnes, des crampes dans les mollets, de 1* dyspepsie. Pas de syphilis. Pas de tuberculose.

^ malade esthypospade, ce qui ne l'a pas empêché d'avoir ^ enfant, âgé aujourd*hui de vingt-quatre ans et bien portant.

^ l'âge de cinquante-quatre ans, en 1890, F... remarque Que soa jet d'urine est modifié, il « pisse en tire-bouchon » , lentement et fréquemment. Cependant il ne soufïre pas.

Eu 1892, les troubles fonctionnels s'accentuenl. Le malade *^e la fièvre par intermittence et, quelquefois, des douleurs passagères immédiatement après la miction. 11 est soigné par ^û médecin qui, après lui avoir donné du sulfate de quinine ^t Jes diurétiques, fait un essai infructueux de cathétérisme. ^û abcès urineux se forme.

alALAUlES DES 0HOANK9 OENITADX UK L HOMME

I''... va h l'hôpital Necker. où l'on pratique une uréthrotomie ioteme, suivie de dilatation. Mais, au bout d'un mois, survient un érysipéle qui l'oblige à quitter l'hôpital.

II léglige ilfl se sonder poup maintenif la dilatation de son canal. Aussi, en 18!I4, nouveau rétrécissement, nouvelle urf^thratomie interne, suivie d'une dilatation progressive et rëguliéro pendant deux mois.

Les troubles de la miction cessent pendant deux années; mais, en novembre ISÎW, nouvelle rétention d'urine. Après plusieurs tentatives infructueuses de catbétérisme, lormation d'un abcès urineux qui s'ouvre spontanément.

Le 28 novembre 180fi, je trouve une fistule périnéale, qui livre passage à toutes les urines. Aucune goutte d'urine ne s'écoule par le méat. Il m'est impossible d'introduire une bougie même filiforme.

Les jours suivants, apiés plusieurs tentatives, je parviens à introduire la bougie conductrice du cathéter de l'uréthrotôme, mais la tige de, ce cathéter est arrêtée au niveau du rétrécissement, qui reste inlranchissable. A la suite de cette manœuvre, le malade a un accès de fièvre.

Je me décide alors à attaquer le rétrécissement par l'uréthrotomie externe.

Le la décembre. Le malade est endormi par le chlurol'orrae. Un stylet, introduit dans la fistule périnéale, me sert de guida pour inciser le périnée couche par couche et pour aller à la recherche du bout postérieur du canal. Mais, ce qui arriva souvent, il m'est impossible de trouver, dans le (ond de la plaie, l'orifice du canal. Je suis obligé de remettre à plus tard l'introduction d'une sonde dans la vessie.

Le l:i. Nouvelle tentative pour trouver le bout postérieur du canal, Nouvel échec. Mais, avccu;i peu de patience, on arrivera forcément à voir le point par où sort l'urine pendant la miction. Ce point une fois trouvé, il ne sera pas difficile d'y pousser, après qaelquea tâtonnements, une sonde jusque dans la vessie. J'engage donc l'opéré à uriner devant nous; mais, malgré ses efforts, il lui est impossible d'expulser son urine en présence de témoins.

Le 16. Le malade étaut placé dans la position de la taille, aij^H

le bord de son lit, on lui commande d'uriner. Cette fois la miction peut se produire. Il est facile alors d'introduire l'extrémité d'une sonde en caoutchouc rou^e dans le pertuis par où sort Turine. Une fois plac»'ie dans la vessie, la stmde est ramenée dans la portion antérieure de Turéthro à Taide d'un stylet et fixée à demeure.

La plaie périnéale se cicatrisa ] ir-dessus la sonde.

Le 23 janvier 1807. F... quitta l hôpital. Il urinait bien par son canal. Je lui ai recommandé de se sonder tous les joui^ et même de garder la sonde pendant une heure ou deux, afin de maintenir le calibre de sou uréthre qui, dans une certaine étendue, était entièrement formé de tissu cicatriciel.

Obs. 324. — Rétrécissement infranchissable; infiltration dvh ^ne; fistule urinaire; urélhrotomie externe et uréthrotomie ini^rnedans la même se^ance] gw^rison (ohs. publiée in Annale* de* maladies yénito-unnaires^ t. III, p. 397, 1885). — Le nommé C... (Barthélémy), âgé de 43 ans, exerçant la profession de tonnelier» est entré, le 14 février 1884, dans mon service, salle Broca, n^ 30.

A l'âge de dix-sept ans, C... contracta une blennorrhagie, qui fut traitée par des injections sur la nature desquelles il ne s'explique pas. Mais la blennorrhagie ne fut pas guérie ot un écoulement se perpétua pendant des années.

Peu à peu le jet de l'urine se déforma, et depuis longtemps l'urine tombait sur les souliers, sans pouvoir être lancée à une <^rtaine distance. Cet état n'inquiéta pas le malade qui ne fit ^'6n pour le combattre.

^ly a trois mois, des douleurs se firent sentir principalement * la fia (les mictions. En même temps, les urines devinrent Purulentes, difficiles à émettre, et la fièvre s'alluma.

Depuis deux mois, une tumeur, d*abord petite, puis de plus ®û plus volumineuse, s'est montrée au périnée.

A^ctuellement, la vessie est distendue par une grande quantité d'urine, qui ne sort que par regorgement et goutte à goutte. ^ cathétérisme de l'uréthre est impossible, même avec une *Oûde de baleine très fine. La tumeur du périnée a le volume ^'ttUcBuf de poule. Elle est située sur le trajet du canal, et

■JîiCi MALAt*It:s DES OROAJtES GfofirACX DE L'MOIDIE

recooaait manifestement pour cause une îofiltration d*tiFi L'état général est mauvais. L'appétit est nul. LafièTre revient par accès. La face est bouffie. Les membres inférieurs sjnt infiltrés.

Le 16 février. J'incite avec le thermocautère labcés porinéaL Une grande quan'itt^ de pus etd'urlne s'éi^oule par l'ouveptnre. et les jours suJva iti le patient vide sa vessie par la boutoaniére périnéale. La santé s'améliore.

A maintes reprises, j'essaie de cathétéri."ser l'uréthre avec (les bou^ries Hlilonnes. mais je suis loujoun arréfp'par un ob^lacle infranchiatable, qui siège en avant du bulbe. Des tentatives de cathétérîsme d'arrière en avanl, en poussant aaa bougie par la boutonnière pérlnéaledans ladirecttonduglanii. restent aussi infructueuses.

Le 24 février. Le malade étant chloroformisé etconvenablement disposé dans l'attitude de la taille sous- pubienne, j'introduis préalablement dans le canal un long stylet, que je pousse aussi loin que possible vers le rétrécissement. Je confie à un aide ce stylet, qui va me .servir de guide pour trouver la trace du canal. J'agrandis ensuite l'incision pértaéale avec le thermocautère, puis je procède lentement, et couclio par couche, à la recherche de l'extrémité du stylet. Dés que celui-ci est reconnu et mis à nu, je dirige ma dissection en arriére pour découvrir le bout postérieur de l'uréthre. Après des investigations difSciles et asse;; longuesau milieu de tissus indurés, je finis par trouverle canal. Une sonde de caoutchouc rouge, correspondant au n° 17 de la filière Charriére, est immédiatement introduite dans la vessie. La première partie de l'opération est achevée.

La seconde partie de l'opération devait consiater à sectionner le rétrécissement do la portion pénienne et àamener dans cette poi-tion la sonde déjà introduite dans la vessie. Je fixai au chas du stylet, placé dans la jiortion pénienne, la bougie conductrice île l'ut'éthrotôiue de Maisonneuve ; puis attirant le stylet par la plaie périnéale, je parvius facilement à entraîner dans le canal la tige métallique de l'uréihrotôme. Ka faisant glisser la lame dans la rainure située sur la concavité de cet Instrument, le rétrécissement pénien fut complétera

)mplèteraMÉH

sectionné. Fixer l'extrémité de la sonde de caoutchouc à un stylet, lui faire parcourir Turèthre d'arrière en avant et la faire ressortir par le méat fut ensuite TafFaire d'un instant.

Les jours suivants Topéré n'éprouva aucun malaise. La sonde fonctionnait bien, et l'écoulement de l'urine par la plaie périnéale était peu abondant.

Le 13 mars. La sonde, qui était restée en place depuis Topération, est retirée et remplacée par une sf»nde neuve du même calibre. Mais cette sonde est expulsée dans la soirée, et il est impossible de la réintroduire, soit immédiatement après son expulsion, soit pendant les jours suivants. Toutes les urines s'écoulent par le périnée.

Le 29. Nouvelle opération semblable à la première. Incision du périnée. Recherche du bout postérieur de Turèthre. Introduction d'une sonde de caoutchouc dans la vessie. Passage de cette sonde dans la partie antérieure du canal.

A la suite de cette seconde opération, le patient eut, pendant quinze jours, un état fébrile assez inquiétant. Des pansements antiseptiques, des injections boriquées dans la vessie, du sulfate de quinine, furent les moyens auxquels j'eus recours.

A partir de la cessation de la fièvre, la plaie du périnée marcha rapidement vers la cicatrisation.

Le 13 juin. Six semaines après la seconde opération, la sonde de caoutchouc tut changée.

Le 24 août. G... quitta le service complètement guéri. Je lui recommandai de se sonder tous les deux jours.

Le 20 octobre. G... est venu nous faire constater que sa guérison se maintenait. Sa santé était parfaite. Il urinait très facilement et sans douleur. En outre, dit-il, « mes fonctions génitales sont revenues comme à vingt-cinq ans ». Je lui conseille de continuer à passer une sonde de temps en temps, en lui donnant à entendre que c'est à cette condition qu'il pourra conserver l'état si satisfaisant de son canal.

Obs. 325. — Infiltration d'urine à la suite cCune perforation de Curëthre par des calculs vésicaux ; dëbridement ; fistule consr'cutive ; pe'/inéoplastie. — • L... (Joseph), âgé de 65 ans, ma-

çon, a toujours été bien portant et vigoureux. Il n*a jamais fait d'excès, .et a beaucoup travaillé.

Il y a cinq ou six ans, quelques douleurs rhumatismales dans les genoux. Il y a quatre ans, chute sur les fesses soignée à Beaujon pendant vingt-cinq jours.

Depuis dix-huit mois quelques douleurs rénales. L'urine formait un dépôt au fond du vase. Les mictions n'étaient pas devenues plus fréquentes. Jamais d'arrêt brusque du jet de Turine ; jamais d'hématurie. Pas de douleurs pendant les courses en voiture ou pendant les secousses.

Il y a quatre semaines, L... voit ses parties enfler. L'enflure a commencé à l'union du scrotum et du périnée. Puis elle a gagné les bourses et tout le périnée, dont la peau est devenue rouge.

Le 3 novembre. Grande difficulté à uriner et douleurs dans le scrotum .

Le 5. Entrée à l'hôpital. Pendant la nuit, il se sent inondé par Turine qui est sortie par une ouverture spontanée du périnée. 11 ne pouvait pisser par le canal.

Le 6. En examinant le malade, je constate, sur le périnée, une tumeur allongée, fluctuante, rouge. Les bourses sont également tuméfiées et rouges. Uu petit orifice sur la partie latérale droite du périnée laisse écouler de l'urine, qui a une odeur infecte.

Large incision avec le thermocautère. Issue de pus fétide et d*urine. Avec une pince j'enlève des lambeaux de tissu sphacélé. Tout à coup la pince touche un corps dur, que je saisis entre ses mors et que j'extrais. C'est un calcul. Deux autres calculs sont encore retirés. Le doigt, introduit dans la plaie, pénétre jusque dans la vessie et sent une grosse pierre que je ne peux enlever qu'avec une tenette. Cette pierre est grosse comme une noix ; les trois autres calculs ont le volume de noisettes. Lavages et injections boriques. Sonde en caoutchouc à demeure.

Le 7. Lavages et pansements boriques. Toute Turine s'écoule par la plaie. Rien ne passe par la sonde, qui est enlevée. Pas de fièvre. Appétit médiocre avec bon état général et local.

Le 22. La plaie a bon aspect. Le malade reprend des forces

et mange bien. Il est continuellement mouillé parTurme, qui s'écoule par la plaie. Je remets une sonde en caoutchouc n'20. Pour l'introduire dans la vessie, il faut la diriger avec le doigt placé dans la plaie, Turèthre étant détruit sur une longueur d'environ quatre ou cinq cenlimètres.

Le 24. L'urine passe moins par la plaie.

Le 27. La sonde étant sortie pendant un effort pour aller à laselle, on introduit une nouvelle sonde en caoutchouc. L'urine ne sort presque plus par la plaie, qui se cicatrise rapidement. De temps en temps, on retire la sonde pour la nettoyer. Il suffit, pour la remettre en place, de la pousser par Turéthre jusqu'à ce qu'elle se présente à la plaie ; puis un doigt l'empêchant de sortir, elle pénétre facilement dans le bout postérieur du canal. Tout le fond de la plaie étant envahi par des bourgeons charnus, il semble que l'uréthre est devenu beaucoup plus superficiel. Je cautérise de temps en temps avec le nitrate d'argent les bourgeons exubérants, et on continue les lavages et les pansements avec des compresses boriquées.

Le 30 décembre. La plaie très peu profonde a la longueur de deux travers de doigt. Les bourgeons entourent la sonde qui est à fleur de peau. Il est évident que le travail de la cicatrisation n'arrivera jamais à reconstituer un canal, et qu'il faudra faire une opération de périnéoplastie.

I^ 2 février 1885. Le malade étant endormi, je trace, sur l'un des côtés du périnée, un lambeau de peau qui a la forme d'un volet, dont le bord adhérent est parallèle au canal. En relevant ce lambeau, de manière à ce que sa face épidermique soit appliquée sur la perte de substance du canal, et en le fixant dans cette position par des sutures en fils d'argent, je forme un tunnel qui restaurera l'uréthre. En effet, le lambeau se réunit dans la position où je l'avais fixé. Sur son bord antérieur et sur son bord postérieur, deux fistules persistèrent longtemps, puis finirent par s'oblitérer.

Le 10 mai. Le canal était complètement reformé, mais le tissu cicatriciel, en se rétractant, produisait un rétrécissement qui devenait de plus en plus étroit.

Le 12. Uréthrotomie interne. Sonde à demeure. Calibrage avec des cathéters Beniqué.

XO MALADIES DES ORGA.NEB GÉNITAUX Itt L'IIOMME

Le 15 juillet. Exeat. L'opéré pisse à plein jet, mais il y a UE peu d'incontinencG d'urioe.

Le 5 décembre 1887. L vient passer quelques jours dans

mon service. Il se porte bien, mais il a besoin d'être sondé souvent pour maintenir le calibre de l'urétlire. Il a toujours de la difficulté à retenir complètement ses urines. Il a obtenu son placement dans un asilede vieillards.

OBS. 32Ô. — Large perte du suèstance du périnée par suite

d'une in/îllrolioti urinaire; périnéoptastie; guêrison. — M... [Charles), âgé de 46 ans, mécanicien, entre le 8 février 1886, pour une large plaie fistuleuse située sur le côté gauche du périnée. Cette plaie était le résultat d'une infiltration urinaire, terminée par gangrène et soignée en province. Le canal de l'uréthre était détruit dans sa portion membraneuse, et toute l'urine s'écoulait par la plaie.

Le 16. Périnéoplastie pur le procédé en volet. Un lambeau quadrilatère, taillé à droite du périnée, est appliqué sur la plaie, de manière à ce que sa face cutanée corresponde au canal, dont il va former la paroi inférieure. Il est fixé par quelques points de suture. Par-dessus la surlace saignante de ce lambeau, je fais glisser un autra lambeau quadrilatère pris au niveau du pli génito-crural gauche. Ce second lambeau, qui recouvre le premier, est suturé, et doit assurer la restauration de l'uréthre. Sonde à demeure.

Comme dans l'observation précédente, une fistule se forma au niveau du bord antérieur et du bord postérieur du lambeau en volet. Ces fistules furent longues à se fermer.

Le 6avril, lorsque le malade voulut quitter l'hôpital, l'une d'elles persistait encore, mais elle tendait à s'oblitérer, et le malade émettait presque toute l'urine par le canal.

Obs. 327. — Fistules urînaires consêculines aune infiltration -j d'urine ; incision et cureltage des trajets ; hémorrhagie ett nappe : r" tuberculose pulmonaire ; mort. — D... (Jules), âgé de 48 ans»— chauffeur, se présente le 18 mai 1897, avec plusieurs flstule^^ au périnée.

Il avait,depuissajeunesse, un rétrécissement de l'uréthred^b

à mesure qu'il avançait ea âge, il pissait de plus en plus difficilement. A la fin de 1896, il eut une infiltration d'urine, qui fut incisée dans un hôpital. Depuis lors ses urines s'écoulaient en grande partie parles incisions, qui ne se sont pas cicatrisées

Je constate un peu en dedans de Tischion droit une fistule en formede fente, dont lesbordssont décollés, etdontle trajet se dirige vers la portion membraneuse de Turèthre. A la racine des bourses existe un petit orifice fistuleux, et un autre plus en arriére vers Tanus. L'état général est mauvais. Les sommets des deux poumons sont affectés de tuberculose.

Établissement d'une sonde à demeure. Alimentation réconfortante, vin de quinquina, préparations arsenicales pour relever les forces avant de tenter de fermer les fistules.

Le 12 août. Anesthésie par le chloroforme. Incision des trajets fistuleux avec le thermocautère, de manière à former une plaie unique. Curettage des anfractuosités et des clapiers, qui sont ensuite badigeonnés avec une solution de chlorure de zinc au dixième. Pansement avec la gaze iodoformée.

Le 13. Le pansement, imprégné de sang, est renouvelé.

Le 14. L'écoulement sanguin continue. L'hémorrhagie en nappe n'est pas très abondante, mais continue.

Le 15. L'hémorrhagie en nappe ne s'arrête pas. Je promène le cautère Paquelinà la surface de la plaie, et je fais un tamponnement avec la gaze iodoformée.

Le 16. Le suintement sanguin persistant toujours, je cautérise la plaie en promenant à sa surface un tampon de coton imbibé de chlorurede zinc déliquescent.

A partir de cette cautérisation, l'hémorrhagie cesse, mais l'opéré reste très affaibli. Les tubercules pulmonaires se ramollissent. L'amaigrissement augmente de plus en plus. Fièvre hectique. La plaie du périnée n'a aucune tendance à se cicatriser.

Le 17 octobre. Mort par tuberculose pulmonaire.