XXIX. — Hypertrophies de la prostate

76 cas. — 68 Irailés (7 morts); 8 opérés (4 morts). Les malades, qui sont venus demander des soins pour

une hypertrophie de la prostate, avaient en moyenne soixante-six ans, preuve évidente que cette hypertrophie, qui peut commencer au déclin de l'âge mûr, ne se développe et n'apporte un obstacle à rémission des urines que dans la vieillesse.

Dans quelques cas, le volume de la prostate égalait une orange et même le poing (obs. 328, n** 1).

L'hypertrophie du lobe moyen m'a semblé être constante. Mais que l'hypertrophie portât sur le lobe moyen, isolément, ou eu même temps sur Tun des lobes latéraux, ou sur la totalité de l'organe, il en était résulté une déformation de Turèthre prostatique, caractérisée par une augmentation de sa longueur, un aplatissement de son calibre, un changement de sa direction.

Les modifications dans la direction de Turèthre sont les plus importantes à connaître, car elles rendent le cathétérisme difficile. Par suite de l'hypertrophie du lobe médian, qui forme comme une épaisse valvule au-dessus du bas-fond de la vessie, l'orifice vésical est refoulé en haut, derrière la symphyse du pubis. A partir de cet orifice, le canal descend presque verticalement de haut en bas, pour s'infléchir ensuite brusquement de bas en haut, au niveau du verumontanum, et se continuer avec les portions musculaire et pénienne de Turèthre. Il en résulte que la portion prostatique du canal est coudée à angle ouvert en haut et en avant-, que sa paroi supérieure a conservé sa longueur et son aspect à peu près normaux, tandis que sa paroi inférieure, très allongée, est comme creusée en cul-de-sac vers sa partie moyenne. A cette déviation fondamentale s'ajoutent des déviations latérales secondaires, selon que l'hypertrophie de l'un des deux lobes latéraux déjette plus ou moins le canal du côté droit ou du côté gauche.

Quand on pratique le cathétérisme d'un canal ainsi modifié, le bec de la sonde vient ordinairement buter contre la saillie du lobe médian. Si l'on persiste à pousser la sonde, surtout si la sonde est en métal, on fait saigner la muqueuse et on s'expose à créer une fausse route à travers la prostate. 6 de mes malades arrivèrent avec des

MALF« ►KMATIONS 203

fausses rt)ul(»s, parce <|u'on avait voulu forccT le cathétérism«».

En général, il faut proscrira les son<les métalliques pour le cathélérisnic des |)roslali<|ues. Mou premicM* soiu était d'explorer h' (*aual ave<' un«» hou^it» à houle, afin de m'assurers'il u'existail pas de rélréeisseuieut de Turèthre, et, eneirot,j'ai reneoiitré 7 fois uu réiréeissemeul compliquant rhyperlropliic de la prostate. C'était là une indication pour choisir le calibre des soufles à employer, et même pour faire une dilatation préalahle ou une uréthrotomie interne, si le rétrécissement était très serré.

L*ctat du canal étant rec^onnu, il faut avoir sous la main plusieurs variétés de sondes, sondes en caoutchouc rouge, sondes en gomme à hruscpie eourhure dit«*s en béquilles, mandrins pour donncM* aux sondes des courbures plus ou lûoios prononcées. \a'. problème consiste à suivre les sinuosités du canal prostalicpie et à venir gagner le col de la vessie refoulé en- haut, derrière le pubis.

J'essavuis d'abord le cathélérisme avec une sonde molle

et flexible, en caoutchouc rouge, d'un calibre assez fort.

H m'est arrivé souvent dt^ voir cette sonde cheminer sans

difficulté et pénétrer ra|)idement. Si elle était arrêtée, je

prenais la sonde en bécpiille, dont le talon refoule le lobe

médian de la prostate, tiowlis qm» le bec parcourt la paroi

supérieure du canal et s(^ prèsenti» natunîllement au col de

'^vessie. Si la sonde en bèipiilhî échouait, je me servais

^un mandrin pour rendre la soude plus rigide, et pour

^*^figérer la forme en bécpiille. lue fois arrêtée dans la

P^'ostale, je faisais basculer la sonde de* manière k la rendre

Parallèle à Taxe du corps, cl à i)orter son bec directement

^^ haut. En même temps, je dirigeais la sonde par le doigt

'Introduit dans le rectum, el je pressais sur la face posté-

^'^Ure de la prostate pour ellacer la coudurc de son canal.

En variant les sondes ol les {)rocédés de sondage, j'ai

^^^^vsi à franchir Tobstach» prostatique 71} fois sur 76 mala-

^^s. Je n'ai échoué (pie chez -S niîilades, chez lescpiels il

^"ut vider la ves<ie |);ir ia ponction. La déplétiondu réser-

^'ï* urinaire, en modjliaut la position de la prostate, favorise

souvent rintroduction d'une sonde et, dans tous les cas, donne le temps nécessaire pour faire de nouvelles tentatives de cathétérisme.

Une fois la sonde introduite, je faisais en sorte que Técoulement de Turine fût lent, interrompu de temps en temps, et même suspendu pendant une heure ou deux, surtout chez les prostatiques qui souffraient d'une grande distension de la vessie. Par là, non seulement je laissais aux fibres musculaires le temps de reprendre leur tonicité et leur contractilité, mais encore j'évitais f hémorrhagie que la déplétion brusque de la vessie amène quelquefois en provoquant la rupture des veines vésicales.

Les veines de la prostate et du col de la vessie sont souvent variqueuses et saignent comme des hémorrhoïdes (obs. 331). Les hématuries des prostatiques tiennent ordinairement à cette cause. Je les ai observées chez 9 malades. Le sang se mélange à Turine en proportion variable. Quelquefois sa quantité est assez grande pour former des caillots et pour boucher forifice vésical. Dans ces cas, il ne suffit plus d'introduire une sonde pour évacuer l'urine sanglante, il faut encore faire des lavages pour diluer les caillots, et aspirer avec une seringue ceux qui ne peuvent pas sortir par la sonde.

Les troubles de la miction ont varié, depuis la dysurie légère, jusqu'à la rétention absolue. Toutes les causes qui congestionnent les organes du bassin, station assise longtemps prolongée, voyage en voiture et en chemin de fer, constipation, et en particulier toutes les causes qui excitent les organes génitaux, congestionnent aussi la prostate et augmentent la difflcullé à uriner. Beaucoup de prostatiques portent leur hypertrophie sans s'en douter, puis tout à coup, après une tentative vénérienne, après un excès de table, la dysurie s'établit. Un homme de quarante-neuf ans, qui urinait très bien jusqu'alors, fut pris de rétention après un rapport sexuel ; en l'examinant, je constatai une hypertro phie de la prostate, sans rétrécissement de l'urèthre. Un autre, vieillard de soixante-huit ans, vit la rétention survenir après s'être exposé au froid.

MALFORMATIONS 2o&

Le pronostic de riiyperLrû(jliie prostatique ne devient grave que lorsque la vessie se vide mal, car toute vessie où l'urine séjourne s'enflamme, et l'inflammation gagne tôt ou tarii les reins. Presque tous mes prostatiques avaient de la cystite : cystite légère, dans beaucoup de cas, pouvant encore être enrayée par des évacuations régulières et par des lavages de la vessie ; mais cyslites graves, chez 22 malades, qui avaient des urines purulentes, ammoniacales, fétides, s'accompagnant d'une néphrite plus ou moins avancée.

La mortalité de mes prostatiques, qui tous urinaient mal, a été de 11 sur 76 malades :

5 ont succombé à l'urémie (obs. 329, n"' 1, 2, 3, 4, 5).

2 à la congestion pulmonaire (obs. ;^0 et 331).

1 au ramollissement cérébral (obs. 328, n° 2).

1 mourut subitement (obs. 333).

2 moururent de vieillesse (obs. 328, n" 1 et 332). L'âge avancé des malades explique, du reste, pourquoi

cette mortalité est si considérable.

Le traitement a consisté à sonder les malades d'après les règles, et avec les précautions que j'ai indiquées plus hauL Souvent la sonde était laissée à demeure et ouverte toutes les deux heures pour assurer l'évacuation lente cl complète de la vessie. '

S'il y avait cystite catarrhale, cystite purulente, cystite avec hémorrhagie, les lavages de la vessie étaient pratiqués tous les jours avec une solution boriquée.

En même temps, le rectum était vidé par un purgatif et des lavements.

Au bout de dix jours, en moyenne, mes proslatiques pouvaient sortir de l'hôpital améliorés, mais non guéris. ils pouvaient uriner spontanément ou uriner en se passant une sonde en gomme. Que la miction fût spontanée ou artificielle, je leur recommandais de mettre toujours le temps nécessaire à vider complètement la vessie, afin de ne pas laisser dans cet organe un résidu d'urine, qui s'altère et devient une cause d'inflammation. Les prostatiques ne guérissent jamais, mais ils peuvent arriver à un fige très

266 MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L'hOMME

avancé en évitant les rétentions d'urine, les excitations vénériennes, les excès de régime, les constipations, toutes causes qui congestionnent les organes du bassin et. produisent la turgescence de la prostate.

Si le cathélérisme est impossible, parce qu'il y a une fausse route ou un autre obstacle, il ne faut pas hésiter à ponctionner la vessie. J'ai dit plus haut que je me suis trouvé 3 fois dans cette obligation. 2 fois après la ponction, le cathétérisme fut facile; mais 1 autre fois, la sonde ne pouvant pénétrer, je dus pratiquer une uréthrotomie externe (obs. 330).

Il y a des prostatiques qui ont une cystite si douloureuse, et qui souffrent tellement, soit pour uriner spontanément, soit pour être sondé, que Ton est conduit à ouvrir une voie artificielle aux urines par la taille sus-pubienne. J*ai pratiqué cette opération sur 2 malades. La boutonnière hypogastrique avait donné un bon résultat, lorsque les malades succombèrent, l'un à la vieillesse, l'autre à un ramollissement cérébral (obs. 328, iV"^ 1 et 2).

Obs. 328. — Deux faits de iaWe sus-pubienne pour hypertrophie de la prostate; succès opératoire ; morts d'une affection éirangè'-e. — 1® Le 20 octobre 1802, je trouve dans mon service, un vieillard de soixante-dix-huit ans, Benoit B... avec une rétention complète d'urine. Sa vessie formait à rhypogastre une saillie considérable. Le malade racontait qu'il avait depuis longtemps de la difficulté à uriner, qu'on lui avait quelquefois passé une sonde, mais que la veille le sondage avait été impossible, et qu'il n'urinait plus que goutte à goutte. Le toucher rectal me fit reconnaître uoe hypertrophie énorme de la prostate, qui était grosse au moins comme le poing et qui simulait une tumeur de la vessie. Mes tentatives de cathétérisme avec des sondes de diverses courbures et de divers calibres échouèrent. Le malade n'urinait que très peu, par regorgement. L'urine était fétide. Il me parut urgent d'évacuer la vessie par la taille sus-pubienne, qui permettrait d'examiner l'organe et de faire le cathétérisme rétrograde.

Séance tenante, et sans endormir le patient, j'incise la paroi abdominale sur la ligne médiane, au-dessus du pubis. Après avoir coupé le plan aponévrotique, je tombe sur la vessie distendue comme un globe volumineux. J'écarte le tissu cellulaire avec une sonde, puis en pressant un peu avec Textrémité de l'index, la vessie se rompt et le doigt pénètre dans sa cavité. Lavage de la vessie avec l'eau boriquée. Gros drain dans la boutonnière vésicale.

Les jours suivants le malade urine par son drain. La vessie est lavée chaque matin. La température, qui était à 39'»,5 avant l'opération, descend à 37° le lendemain, pour osciller entre 37° et 37°,5.

Le l^*" novembre. La température tombe au-dessous de la normale, à 36'\5 et à 36°. Le malade, dont l'âge est très avancé, s'affaiblit, sans qu'il présente aucun phénomène morbide

Le 21 novembre. Mort de sénilité.

L'autopsie fit constater une hypertrophie simple de la prostate sans tumeur, saus fausse route.

2» Le nommé Alexandre S..., âgé de soixante-seize ans, entré le 16 avril 1895, est aff'ecté, comme le précédent vieillard, d'une rétention d'urine par hypertrophie de la prostate. On lui fait une p^uction de la vessie, mais le cathétérisme reste très difficile. En outre, ce malade est affecté d'une bronchite chronique et d'un ramollissement cérébral.

Le 24 avril, chloroformisation. Ouverture de la vessie par la taille sus-pubienne. Avec le doigt, je reconnais Toriflce du col vésical à travers lequel j'introduis une sonde en caoutchouc, que je pousse d'arrière en avant dans le canal de l'uréthre. La sonde est ensuite laissée à demeure.

Le 30 avril, la sonde fonctionnait bien, lorsque le malade, très affaibli, succomba à son ramollissement cérébral.

Obs. 329. — Cinq faits de rétention d'urine par hypertrophie de ta prostate; urémie; morïs, — 1° B... (Joseph), âgé de 66 ans, admis en 1881, a une rétention d'urine causée par une hypertrophie de la prostate. Chez lui, il n'urinait que par regorgement. A l'hôpital, on pratique le cathétérisme. Mais

il eut affecté de cystile et de néphrite. Il meurt d'urémie huit jours après son entrée.

'j" M... (Guillaume), âgé de 65 ans, exerçaut la profession de peintre, entre le 12 juin 18S5. Il a une hypertrophie de la prostate et une rétention d'uriue. Ses urines sont sanglantes, probablement parce que la sonde fait saigner des ulcérations ou des varices de la prostate. En même temps, il est affecté d'une paraplégie depuis sir semaines. Cystite, néphrite.

Le 23 juin. Mort dans le coma.

3° S... (Paul), âgé de 66 ans, charpentier, entre le 5 novembre 1886, pour une rétention d'urine par hypertrophie de la prostate. Le cathétérisme avec une grosse sonde est assez facile. Les urines sont chargées de pus. Néphrite. Fièvre.

Des sondages réguliers, des lavages de la vessie avec une solution boriquée, améliorent, d'abord, l'état du malade; mais une phlegmalia al/ia dolefi envahit les deux membres intérieurs, la flêvi'e augmente.

Ije 26 décembre. Mort.

4° P... (Henri), âgé de 36 ans, coiffeur, est admis le 17 décembre 1888 pour une cystite purulente avec dysurie. L'examen fait constater qu'il a une hypertrophie de la prostate, compliquée d'un rétrécissement de l'urèthre. Les urines sont très fétides et contiennent beaucoup de pus et de l'albumine. Les régions rénales sont douloureuses. Je pratique une uréthrotomie interne pour permettre l'introduction d'une grosse sonde que je laisse à demeure. Lavages de la vessie.

Le ôjanvier 1889. Mort d'urémie.

5° T. .. (Maxime), âgé de 44 ans, journalier, admis le 4 août 1891, souffre d'une rétention d'urine causée par une hypertrophie de la prostate. Le cathéter) ?me, assez facile, donne issue à (les urines puruîenl-es, fétides. Douleurs à la prostate et à la vessie, qui font soupçonner une tuberculisatîon de ces organes. Il n'exisle de tubercules dans aucun autre organe.

Inappétence complète. Affaiblissement. Vomissements. Bîarrhée.

Le 2S août, Mort d'urémie.

— Urêlhfotomie exlerne pour rétenlian d'u

ftrophie de la prostale. Mort par congestion puim

bnonimé S... {Jules), âgé de ôlans, coi'donnier, est amené

a service, le 28 mars 1881, pour une rétention d'urine,

Due après un excès de régime. Il n'urine pas par regorge-

^ La rétention est absolue. La vessie forme, au-dessus du

umeur qui remonte jusqu'à l'ombilic. On a essayé,

îile, de pratiquer le cathétérisrae et on a créé une fausse

, J'essaie a mon tour de passer une soude, sans y par-

. Je ponctionne alors la vessie avec une fine aiguille.

tarines sont foncées, non fétides. La vessie une fois vidée,

.parle toucher rectal, que la cause de la rétention

ine hypertrophie de la prostate. Je renouvelle mes ten-

s de sondage, mais la sonde est toujours arrêtée au ni-

9 la fausse route,

ndant trois jours, on ponctionne la vessie matin et soir,

1 est impossible de franchir la prostate avec une sonde

wnque, molle ou rigide, à courbure brusque en forme de

I à courbure allongée.

I 31 mars. L'impossibilité du cathétérisme me décide à r une uréthrotomie externe, pour aller chercher directnt le canal prostatique.

ï patient, endormi par le chloroiorme, est placé dans la ela taille. Un cathéter étant introduit dans i'urèthre Btenu par un aide, j 'incise le périnée, couche par couche, n'Àce que je sente le cathéter avec l'extrémité de l'index. Mbreest alors incisé dans sa portion membraneuse. Après r un pen retiré le cathéter, je fais pénétrer par l'incision B sonde en gomme, dont je pousse l'extrémité vers la prostate. Mais il m'est encore impossible de trouver le canal prostatique, quelle que soit la direction que je donne à la sonde. Je bute toujours, soit dans la fausse route, soit contre un lobe que je ne peux contourner. Comme il faut à tout prix péDéiror dans la vessie, je dirige un gros trocart à travers la prostate, dans la direction présumée de son canal. Les urines s'écoulent eu abondance par la canule, dans laquelle je glisse une sonde de caoutchouc ; puis je retire la canule, laissant dansia vessie l'un des bouts de la sonde, et faisant passer'

l'autre bout dans le canal de Turéthre, de sorte que le malade urinait bien et facilement par cette sonde laissée à demeure. Je n'ai pas pu observer ce qui serait advenu de cette opération, car le malade fut pris le lendemain de dyspnée, causée par une congestion pulmonaire, à laquelle il succomba le 5 avril. Mais, jusqu'au dernier moment, la sonde fonctionna très bien.

Obs. 331. — Hématurie par rupture de veines vaHqueuses compliquantuve hypertrophie de la prostate', pneunomie à gauche; mort. — V... (Denis), âgé de 09 ans, journalier, entre à la Pitié le 20 avril 1884. Il souffre de dysurie par hypertrophie sénile de la prostate. En outre, le cathétérisme explorateur avec une bougie à boule fait reconnaître un rétrécissement peu serré dans la portion membraneuse. Le passage de la bougie et des sondes n'amène à sa suite aucun écoulement sanguin.

Le 30 avril. Sans cause connue, sans exploration nouvelle, le malade a une hématurie, qui se renouvelle à chaque miction.

Deux jours après l'hématurie s'airête, mais un peu de sang, altéré dans la vessie, rend les urines troubles et boueuses.

Le 2 mai. Violent accès de fièvre.

Une pneunomie se déclare à gauche et emporte le malade au bout de six jours, le 8 mai.

A l'autopsie, nous constatons un léger rétrécissement à la partie antérieure de la portion membraneuse, mais surtout une hypertrophie de la prostate. La vessie très dilatée ne présente pas d'altération profonde. Mais ce qu'il y a de remarquable, c'est que les veines de la muqueuse prostatique et du col de la vessie sont dilatées et variqueuses. Leur rupture a été la cause de l'hématurie constatée pendant la vie. Le poumon gauche est hépatisé dans toute sa hauteur.

Obs. 332. — Hypertrophie de la prostate; mort de vieillesse, — P... (Victor), âgé de 82 ans, passementier, est amené dans le service le 12 septembre 1890, pour une dysurie par hypertrophie de la prostate. Le cathétérisme est facile avec une sonde en béquille.

Le 15 septembre, trois jours après son entrée, Victor P.. . s'affaiblit et meurt. En recherchant la cause de la mort je ne peux en trouver d'autre que la vieillesse.

Obs. 333. — Orchite suppurée à la suite de cathéiérismes chez un prostatique; atrophie du testicule ; mort subite, — G... (Barthélémy), âgé de 62 ans, colporteur, séjourne à THôlel-Dieu, du 7 au 12 février 1895, pour une réte:;tion d'urine par hypertrophie de la prostate. Le cathétérisme est facile, et on habitue le malade à se sonder lui-même.

Le 2 mars, il rentreà THôtel-Dieu. A la suite de cathétérismes répétés, le testicule droit est devenu très douloureux. Je constate, en effet, une orchite, que je traite par le repos et les applications émollientes.

Le 10 mars. A la surface du testicule enflammé je constate une tuméfaction, large comme une pièce d'un franc, fluctuante, adhérant à la peau du scrotum, qui est rouge et amincie. Il est évident qu'un abcès s'est formé dans le parenchyme testiculaire.

L'incision donne issue à un peu de pus. Puis, à travers l'ouverture de l'abcès, on voit sortir avec la suppuration une sorte de champignon formé par des tubes séminifères. Peu à peu les tubes séminifères s'éliminent en totalité et le testicule se vide complètement.

Le 3 avril, la guérison de la suppuration testiculaire était presque complète, lorsque le malade mourut subitement.

L'autopsie n'a pas pu être faite.

b. — Malformations congénitales.