IX. — Fistules a l'anus. ^^M

F .^^o i iS't lionunes : 153 opérés, 31 non opères. 1 mort

[ "' ' ( bk femmes : 47 — 7 — —

' Les fistules sont la conséquence des abcès de l'anus.

j En comparant le nombre des abcès (93 abcès simples et

Il 10 abcès pelvi-rectaux) au nombre des fistules (238), on

]■ voit que c'est surtout à l'élat de fistule que les phlegmons

Il suppures de l'anus se montrent dans les bi^pilaux. Beau-

' coup d'abcès de l'anus ne sont ni assez volumineux, ni

assez douloureux pour arrêter les malades et, lorsque l'abcès s'est rompu, le soulagement qui en résulte fait croire ' que la guérison est arrivée. Mais un peu de suppuration

u persiste, tache la chemise et irrite la peau; les garde -robes,

la station assise, la marche causent des douleurs. Quelquefois des gaz s'échappent involontairement, et un peu de matières liquides suinte autour de Tanus. Les malades s'inquiètent alors de cet état, et viennent, au bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, se faire soigner.

Les abcès de l'anus ont été plus fréquents dans la jeunesse, de quinze à trente ans, qu'aux périodes plus avancées de vie. Au contraire, les fistules ont été surtout nombreuses au déclin de la jeunesse et dans l'âge mûr. Il faut en conclure que, dans la jeunesse, les abcès se guérissent, sans laisser de fistule, plus souvent que dansTâgc mûr. Ces données résultent du tableau suivant :

Abcès Fistules

De 15 à 20 ans.

pour 10()

pour 10<)

De 21 à 25 —

De 26 à 30

13 li

De 31 à 35

De 36 à 40

De 41 à 45

De 46 à 50

De 51 à 55

De 56 à 60

De 61 à 65

Au-dessus de 66

Les saisons m'ont paru n'avoir aucune influence sur la fréquence des abcès et des fistules à l'anus.

Sur mes 238 cas de fistules, 5 n'ayant qu'un orifice du côté de la muqueuse rectale étaient borgnes iyiternes^ 2i n'ayantqu'un orifice cutané et se terminant en cul-de-sac du côté de la muqueuse étaient borgnes externes, 209 ayant deux orifices, l'un cutané, l'autre muqueux, étaient cornplètes.

Parmi les 209 fistules complètes, 8 avaient un trajet ramifié qui s^ouvrait à la peau par deux ou trois orifices^

22 RftoiON ANO-RECTALE

îi7 fois le trajet de la fistule rampait sous la peau du- (lossous (lu sphincter; 18i fois le trajet se dirigeait entre les lihres (lu sphincler; 11 fois la fistule était sus-sphincl(''rionn(*; et (> fois la fistule traversait l'espace pelvi-rectal.

La lislule a (Hé Irc's souvent le résuP.at (j'un abcès tuberculeux de l'anus. 1 fois sur 7, elle s'accompagnait d'une tubercdiose pulmonaire.

Parmi les complications j'ai surtout à citer lesliémorrlioïdcs (0 cas) et les phlegmons suppures (5 cas).

Les (islules à Tanus ne se guérissent jamais spontanément, parce qu(^ cette région est naturellement souillée par les gaz et les résidus de la digestion. Pour les guérir, il faut sectionner tous les tissus qui séparent le canal fistulaire de la cavité anale, de manière à transformer ce canal en une tranchée ouverte, qui se cicatrisera de son fond vers ses bords.

J'ai opéré 200 malades, 36 avec le bistouri, 16i avec le thermocautère. Pour les iistules sous-sphinctériennes, peu étendues et sans décollement de la peau, l'incision avec le bistouri est plus simple, plus rapide, moins douloureuse. Mais si la fistule est profonde, avec trajet fongueux, tortueux, anfractueux, je préfère l'incison avec le thermocautère, qui met mieux à l'abri d'une hémorrhagie et qui produitune[)laie, dont la surface cautérisée est moins exposée h linfection scptique.

Le procédé, que j'ai suivi, est le procédé classique : il consiste à introduire une sonde cannelée dans l'orifice externe de la fistule, à la pousser dans son trajet jusque dans le rectum, et à faire ressortir son extrémité par ranus.Tout le pont départies molles est alors sectionné avecle bistouri ou avec le thermocautère. Le trajet une fois mis à nu, je nettoie ses anfrdicluosités avec une curette ou je les cautérise avecle thermocautère. Si la fistule est borgne exter le ou borgne interne, je la transforme en fistule complète en perforant la muqueuse rectale ou la cavité cutanée avec la pointe de la sonde cannelée, et j'opère comme {)0ur. une fistule complète. S'il existe plusieurs trajets, indépendants les uns des autres, ou ramifiés sur un trajet principal,

il faut les inciser tous, de manière à obtenir une plaie ouverte.

Les fistules, dont Torifice supérieur était situé profondément dans le rectum, et les fistules pelvi-rectales, ont exigé remploi du gorgeret de bois pour pratiquer Tincision.

Comme l'opération est douloureuse, jai endormi 80 fois les malades avec le chloroforme. Dans les autres cas, je me suis contenté de l'aneslhésie avec la cocaïne, et même, dans quelques cas, 1 opération devant être minime et très rapide, je Tai exécutée sans anesthésie.

Les pansements ont été faits avec des mèches de gaze iodoformée enduites de vaseline boriquée. A chaque pansesement, on avait soin de laver la plaie avec des tampons de ouate imbibée d'une solution de sublinnéau millième.

La durée moyenne de la cicatrisation a été de vingt et un jours. Mais, dans 3 cas, la cicatrisation a été relardée pendant deux mois, dans 1 cas pendant trois mois, et dans 2 cas pendant plus de quatre mois.

8 fois la cicatrisation n'a pu s'achever. Dans ces cas, il s'agissait d'une plaie de nature tuberculeuse (obs. 252).

4 fois la fistule a récidivé, et une seconde opération est devenue nécessaire.

Enfin 1 des opérés, atteint de tuberculose pulmonaire, a eu une hémorrhagie veineuse secondaire et a succombé tant à la perte de sang qu'à Talfcction pulmonaire (obs. 250), Sauf ce cas, je n'ai pas observé d'hémorrhagics après mes opérations.

38 malades ne furent pas opérés : les uns (au nombre de li) portaient une fistule peu gênante, les autres (au nombre de 18) étaient aflaiblis par une cachexie tuberculeuse avancée. Dans 1 cas, la malade était enceinte. Dans 5 cas, l'incision avait été faite dans un autre hôpital ou en ville.

Je suis d'avis que la tuberculose pulmonaire n'est une contre indication à l'opération de la fistule qu'à sa dernière période. Toutes les fois que les lésions pulmonaires n'ont pas encore amené une grande débilité, j'opère la fistule à l'anus, qui est une cause de douleur et de malpropreté. La cicatrisation est seulement plus longue que chez les

IlÉQIO^ ANO-RECTALE

sujets sains. Et, si la plaie s'ôtcrnise, ses inconvénients sont ordinairement moins grands que ceux de la fistule.

La section des fibres du sphincter anal, dans les fistules iDlra-spliinctériennes et dans les lislulea sus-spliinctè- Tiennes, affaiblit ou abolit les fonctions de ce muscle, il en résulte une incontinence pi us ou moins complète des gaz et des matières fécales. Mais la rétraction de la cicatrice et surtout l'activité physiologique des libres musculaires, qui ont été épargnées, forment, h. la longue un nouveau sphincter qui atténue ce grave inconvénient. Quelques opérés n'avaient de l'incontioencc que pour les gaz; d'autres retenaient mal les matières liquides, et suivaient un régime pour éviter la diarrhée. Je n'ai observé que 2 opérés dont l'incoutincnce fût presque complète. ^H

I moui

0b3. 250. — Hémorrkagie secondaire à la suite d'une op^^ ration de fistule à Fanus; congestion pulmonaire \ mort. — Le nommé P... (Antoine), âgé de 38 ans, exerçant la profession de maçon, entre le 12 avril 1886 pour se faire opérer d'une fistule complète à Tanus.

L'auscultation de la poitrine fait reconnaître une tuberculose pulmonaire au deuxième degré. Néanmoins, comme la fistule pst gênante et occasiuQne des douleurs, je me décide à l'opérer.

Le 15 avril. Sans endormir le malade par le chloroforme, j'incise la fistule sur la sonde cannelée avec le couteau du thermocautère. i

Pansement avec des mèches de gaze ioi:yo,;mée, renouvelées tous les deux joars. ' \

Tout allait bien, lorsque, dans la nuit du l^mai, unehômorrhagie se fit jourpar l'anus. L'iuterne de e|We, qui était J. Récamier, fit la ligature d'une veine dans IêI tlaie et tamponna le rectum. Le sang s'arrêta. j

Le lendemain 2 mai, le malade (ut pris de' suffocation et mourut rapidement à la suite d'une congestion pulmonaire.