Broca, Bull, de la Soc. de chir., 2e série, t. IX

sieurs mois, une légère mobilité. Ce n'est que beaucoup plus tard que les adhérences deviennent solides.

Tel est, en somme, le procédé de Blandin, plus ou moins modifié ; c'est le procédé de choix : il comprend la résection triangulaire du vomer, qu'il est mieux de faire sous-périostée, la réduction du tubercule et sa fixation aux maxillaires par des sutures métalliques.

Bec-de-lièvre unilatéral compliqué. — Le bec-de-lièvre imilatéral compliqué offre souvent aussi une saillie osseuse antérieure. Cette saillie n'est plus formée par un tubercule isolé * de chaque côté ; elle fait corps avec l'un des maxillaires et lui est complètement soudée. Lorsqu'elle est peu considérable, on peut la négliger et espérer qu'elle se réduira peu à peu spontanément, après la réunion de la lèvre. Mais il n'est pas rare qu'elle soit assez développée d'abord pour causer par ellemême une difformité très choquante, et ensuite pour mettre obstacle à la suture labiale ; alors elle exige une intervention spéciale. Pas plus que pour le tubercule médian du bec-delièvre double, on ne doit songer à une résection. On ne doit pas non plus saisir la partie antérieure de la saillie avec une pince et la fracturer. Cette manœuvre violente est encore plus condamnable ici que pour le tubercule isolé. Il faut, comme l'a indiqué Djiplay ^ il y a longtemps et comme nous l'avons fait plusieurs fois, pratiquer une ostéotomie à la limite de la partie osseuse saillante et du maxillaire correspondant. La muqueuse étant incisée jusqu'à la surface osseuse par un trait vertical sur la face antérieure du maxillaire et sur le bord alvéolaire, on porte ensuite le tranchant d'un ciseau dans la plaie, et à l'aide de quelques coups de marteau on obtient une fracture régulière au point convenable. Cela fait, on réduit le fragment libre et on le suture après avivement avec le maxillaire du côté opposé.

1. Duplay, Bull, de la Soc. de chir., 1873, 3e s., t. II, p. 573.

II. — Réparation de la lèvre dans le bec-de-lièvre compliqué. — La réduction osseuse opérée, la plus grande partie de la difformité a déjà disparu, et la réunion de la lèvre, qui reste à faire, admet les mêmes procédés opératoires que dans le becde-lièvre simple. Pour la fissure unilatérale, peu de chose à ajouter: le procédé de Mirault (d'Angers) convient généralement. Lorsque la lésion est bilatérale, le lobule médian étant toujours trop court, on doit appliquer le procédé à deux lambeaux, que j'ai décrit plus haut pour le bec-de-lièvre double

FiG. 26. — Bec-de-lièvre compliqué bilatéral avec écartement considérable des maxillaires et atrophie du tubercule médian.

non compliqué. On avive superficiellement avec de petits ciseaux courbes à strabotomie tout le contour muqueux du lobule (avivement dermo-épidermique), puis on taille de chaque côté deux lambeaux assez longs et assez épais pour qu'on puisse les suturer ensemble par leurs sommets, sur la ligne médiane, au-dessous du lobule. L'opération est terminée par la suture du lobule de chaque côté, avec les parties latérales de la lèvre (V. fig. 26 et 27).

Pansement. Précautions supplémentaires. Soins consécutifs. — Après une opération de fissure simple de la lèvre, nous appliquons sur la plaie cutanée un petit pansement consistant en un petit coussinet de gaze au salol ou iodoformée taillé sur les dimensions de la lèvre et maintenu à l'aide d'un cordon

qu'on noue en arrière de la tête ou qu'on fixe sur les joues avec du collodion.

Toutes les fois que l'on constate, après l'opération, que la lèvre éprouve un certain degré de tiraillement, on doit relâcher les parties réunies, de manière à faire cesser toute traction. Dans les cas les plus simples, il suffit de rapprocher fortement les deux joues en avant pendant qu'on applique la bandelette collodionnée destinée à maintenir le pansement. Si ce résultat n'est pas obtenu assez complètement, on a divers moyens à sa disposition. Guersant avait fait faire une serre -fine spéciale,

Fia. 27. — Sujet de la figure 26 opéré.

dont les deux griffes en pointe étaient enfoncées dans les ailes du nez. Onserrait et on desserrait à volonté l'instrument à l'aide d'une vis à écrou; mais la serre-fine elle-même est gênante au-devant de la face. Mieux vaut le procédé primitif de Philips, qui consiste à traverser le nez de part en part à son extrémité inférieure, à la base des ailes du nez, avec un gros fil d'argent qu'on fixe extérieurement sur deux lames de plomb, en rétrécissant à un degré convenable le diamètre transversal de l'organe. L'application de ce moyen de rapprochement n'a aucun inconvénient; il est surtout utile et même presque indispensable pour le bec-de-lièvre compliqué avec large écartement des parties.

On ne saurait trop insister sur la nécessité de réduire la

perte de sang- à son minimum pendant l'opération. Au moment de l'avivement de la lèvre ou de la taille des lambeaux, un aide ou des pinces tiennent la joue de chaque côté et audessus des commissures en comprimant ainsi efficacement les artères coronaires. Aucune ligature n'est nécessaire, la sature exerçant sur la plaie elle-même une compression efficace. L'hémorrag-ie fournie par les surfaces osseuses, celle surtout qui est produite par la résection de la cloison, peut être plus difficile à arrêter. Une application de thermocautère suffit souvent. Nous avons été obligé une fois de recourir à la forcipressure et de maintenir une pince hémostatique sur la cloison durant un certain temps.

Souvent les petits malades avalent une certaine quantité de sang-, qu'ils vomissent ensuite. La pénétration du sang- dans le larynx est surtout dangereuse lorsqu'on se sert du chloroforme. On l'évite en plaçant la tête en bas, pendante sur le bord du lit, et en épongeant fréquemment le fond de la bouche.

La question de l'anesthésie a soulevé autrefois beaucoup de discussions; elle est maintenant tranchée. A parties cas oii l'on opère chez un nouveau-né une fissure très minime, on doit endormir l'enfant. Outre l'avantage de supprimer la douleur, le chloroforme procure celui de supprimer aussi toute résistance, et par suite de rendre l'opération plus rapide. Au premier abord, il ne paraît pas prudent de maintenir un jeune enfant dans l'anesthésie complète pendant une opération de bec-delièvre compliqué qui dure plus d'une heure, par exemple; cependant nous y avons toujours eu recours pour des opérations de bec-de-lièvre compliqué ayant eu cette durée, et nous n'avons pas observé d'incident fâcheux. En tout cas, si on croit devoir restreindre la durée de l'anesthésie, on en profitera pour exécuter le plus vite possible les temps les plus laborieux, comme l'avivement, la résection et la suture des os.

Les fils à suture peuvent être enlevés à partir du troisième jour. Il est plus prudent d'attendre le quatrième jour, si la

lèvre est tendue. Tous les fils ne doivent pas être enlevés à la fois; on commence par ceux dont le rôle est le moins essentiel et on en laisse un ou deux, pendant un ou deux jours de plus, à titre de fils de soutien, et, pour remplir plus efficacement le même but, on conserve pendant longtemps la bandelette qui rapproche les joues : c'est le moyen d'empêcher non seulement la rupture partielle ou complète de la cicatrice, mais aussi le simple allongement du tissu cicatriciel. 11 est assez fréquent d'observer , après les opérations de fissure totale , une réunion incomplète au niveau de l'ouverture de la narine; il reste Jà souvent une encoche supérieure. Cette imperfection du résultat peut avoir plusieurs causes. Elle provient d'un tiraillement, d'une déchirure minime de l'extrémité supérieure de la cicatrice, ou encore de la rétraction cicatricielle consécutive qui, agissant là comme partout ailleurs, rapproche les deux extrémités de la plaie d'avivement. Mais il y a une autre cause plus importante à connaître, parce qu'il est possible de l'éviter. Souvent le chirurg'ien se contente de faire l'avivement des surfaces (le la fissure sur la lèvre jusqu'aux limites supérieures ; cela ne suffit pas. L'avivement doit remonter le plus haut possible jusque sur les côtés du plancher de la narine, et il n'y a jamais à reg^retter de reporter l'aile du nez en dedans; elle n'a que trop de tendance à rester écartée en dehors, quoi qu'on fasse. Nous avons souvent attiré l'attention sur la persistance de cette dernière difformité avec encoche supérieure, et sur la nécessité de la prévenir en prolong'eant l'extrémité supérieure de l'avivement et en suturant aussi haut que possible.

De l'âge favorable à l'opération.

Toutes les opinions ont été soutenues sur le choix de l'époque la plus favorable à l'opération du bec-de-lièvre. Il y a eu de tout temps et il y a encore des chirurgiens partisans de l'opération hâtive, et on a opéré des nouveau-nés et des enfants

de deux à quatre ou cinq mois non seulement pour de simples fissures de la lèvre, mais pour des becs-de-lièvre osseux de forme grave. On a invoqué à l'appui de cette conduite chirurgicale des arguments de plusieurs espèces. On a dit qu'une opération faite hâtivement donnait satisfaction aux parents, que les tissus de la lèvre étaient peu vasculaires chez le nouveau-né, que la cicatrice était moins apparente, que l'allaitement pouvait quelquefois être rendu possible en opérant immédiatement après la naissance, et qu'en cas de fissure palatine celle-ci se rétrécissait rapidement. La plupart de ces raisons sont de médiocre et même de nulle valeur; la seule qui ait une réelle importance est celle qui se tire des résultats obtenus chez les très jeunes sujets. J. Witson a fourni une série de cinq succès à la suite d'opérations de becs-de-lièvre chez des enfants de quatre mois et demi à cinq mois : quatre fois au moins il y avait une fissure osseuse. Une statistique de J. Bœckel \ portant sur ses observations personnelles, comprend 16 cas dont l'opération a été faite du sixième jour au cinquième mois. Tous les opérés ont guéri, sauf un enfant de quatre mois qui a succombé au neuvième jour. On doit noter que, deux fois seulement sur les 15 cas de guérison avant le cinquième mois, l'opération comprenait une manœuvre sur les os, l'excision du tubercule incisif.

Déjà il y a trente ans, une statistique de compilation dressée par Périat^ fournissait des résultats qui n'étaient pas défavorables à l'opération hâtive.

50 opérations dans les douze premiers jours après la naissance donnaient :

3 morts,

6 insuccès,

41 guérisons ;

1. Bœckel, Nouveau Procédé pour l'opération du bec-de-lièvre double, applicable également au bec-de-lièvre unilatéral; 15 pages, 1878.

2. Périat, Recherches sur l'opération du bec-de-lièvre, thèse de Paris, 1857.

44 opérations du deuxième au quinzième mois donnaient :

1 moi't,

4 insuccès,

2 réunions secondaires, 37 succès ;

26 opérations de deux à six ans :

1 mort,

3 insuccès,

2 réunions secondaires, 20 succès;

49 opérations de six à trente ans :

49 guérisons.

Si l'on tient compte de la mortalité des enfants atteints de bec-de-lièvre dans le jeune âge, en dehors de toute opération, les résultats de cette statistique doiv(?nt encore être considérés comme très heureux.

On ne manque pas de statistiques démontrant au contraire la gravité de l'acte opératoire chez les très jeunes enfants. Ainsi Fritzsche \ réunissant les statistiques personnelles de Bryant, de Billroth, de Barscher, de Simon, de Rappeler, de Rose, arrive aux résultats suivants pour un total de 225 cas :

d° Mortalité dans les deux premières semaines après l'opération : 225 cas,-12,53 pour 100.

2° Mortalité de la troisième semaine à trois mois après l'opération : 94 cas, 14 morts, soit 14,9 pour 100.

3° Mortalité totale jusqu'à la fm du troisième mois : 21 à 22 pour 100.

D'après cette statistique, un cinquième des opérés a cessé de vivre au bout de trois mois, et il est à remarquer que la mortalité est beaucoup moins considérable pendant les deux premières semaines que pendant les deux mois qui suivent. On

i. Von Fritzsche, Beitrsege zur Statislik und Behandlung der angebornen Missbildungen des Gesichts, Zurich, 1878, d'après la Rev. de méd. et de chir., 1879, p. 435.

peut répéter ce qui a été dit à ce propos : les enfants meurent guéris. Cependant la plupart des cas qui entrent dans la statistique de Fritzsche ne se rapportent pas à des opérations prématurées. Rose, à la pratique duquel sont empruntés quarante-quatre faits, opère de préférence entre le troisième et le sixième mois.

Hoffa\ qui ajoute aux statistiques précédentes 80 nouvelles opérations, dont 60 avant la fin de la première année, trouve une mortalité générale de 35 pour 100. La mortalité des enfants de cet âge étant de 25 pour 100, on doit mettre sur le compte du bec-de-lièvre une augmentation de 10 pour 100. D'après Hoffa, une grande partie de cette mortalité dépend de la malformation elle-même et non de l'opération. Cet auteur n'a pas trouvé dans sa statistique un seul cas de mort immédiatement après l'opération. La mortalité ne s'élève pas à plus de 6 ou 7 pour 100 pendant les deux premières semaines qui suivent; elle est de 15 pour 100 de la troisième semaine au troisième mois. De plus, en divisant les malformations en trois groupes, Hoffa trouve que la mortalité s'accroît avec la gravité de la malformation même : elle est de 24 pour 100 pour le bec-de-lièvre simple, de 29 pour 100 pour le bec-de-lièvre compliqué unilatéral, de 50 pour 010 pour le bec-de-lièvre bilatéral avec saillie du tubercule médian. Si l'on ajoute encore que les causes de la mort sont la broncho-pneumonie, le catarrhe intestinal, le marasme, on arrive à conclure que la difformité elle-même joue un rôle beaucoup plus important que l'opération dans l'accroissement de la mortalité. Si les enfants opérés tardivement meurent beaucoup moins, c'est qu'ils ont échappé au danger que leur faisait courir le bec-de-lièvre lui-même. Hoffa conclut que l'époque la plus favorable pour l'opération s'étend du deuxième au dixième mois. Une statistique de Trendelenburg^ portant

1. Hoffa, de la Mortalité dans les opérations de bec-de-lièvre et de fentes palatines. Archiv f. Klin. Chir., Bd. XXXI, p. 548.

2. Trendelenburg, Statistique d'opérations de bec-de-lièvre, publiée par Eigenbrodt, Berl. Klin. Wochenschr ., 1 février 1887.

sur S5 cas, montre également que la plupart des cas de mort ne sont pas dus directement à l'opération. Les enfants étaient âgés en général de trois à six mois. On a eu des renseignements sur l'état ultérieur de quarante-quatre d'entre eux.

E. Millier a réuni une statistique de 270 becs-de-lièvre admis à la clinique de Tiibingen de 1843 à 188S. On y trouve 57 divisions simples de la lèvre, dont 52 à gauche; 116 divisions unilatérales labio-maxillo-palatines; 47 becs-de-lièvre bilatéraux compliqués. Sur 255 opérés, 6 seulement sont morts; un autre malade est mort sans opération. Millier a eu des nouvelles 'de 227 opérés, dont 150 étaient survivants. Il repousse les opérations prématurées et considère la période qui s'étend du septième au neuvième mois comme la plus favorable. Sur 15 cas de bec-de-lièvre simple uni ou bilatéral, un seul a succombé six mois après l'opération à la suite (^'une scarlatine. Sur 21 cas de bec-de-lièvre compliqué unilatéral, il y a eu 2 décès : l'un de cause inconnue, survenu dix-sept semaines après l'opération; l'autre causé par les convulsions quinze mois après l'opération. Sur 8 cas de bec-de-lièvre compliqué bilatéral, il y a eu 4 décès se rapportant à des enfants opérés dans le cours de la première année.

Depuis 1878, nous avons opéré 85 becs-de-lièvre, se répartissant de la manière suivante :

A. — Becs-de-lièvre unilatéraux, 68 :

1° Opérés dans les cinq premiers mois :

Un à quatre jours, un à cinq jours, un

à six jours (un mort) 3

De un à deux mois 5

De deux à trois mois 7

De trois à cinq mois 29

Total 44

2° Opérés après le cinquième mois :

De cinq mois à un an 7

De un à deux ans 7

De deux à cinq ans 6

De cinq à dix ans 3

De dix à vingt ans 1

Total 24

La série précédente de 68 cas comprend des becs-de-lièvro simples et des becs-de-lièvre avec fissure alvéolaire. Il y a eu cinq insuccès, dont trois partiels ; pour ces derniers, il a suffi d'une opération complémentaire. Deux insuccès complets ont nécessité une nouvelle intervention.

B. — Becs-de-lièvre simples bilatéraux, 3.

Pour ces trois cas, l'opération a été suivie de succès.