U. Trslat, loco cit

Les fissures de la voûte palatine et du voile du palais ont pour conséquence d'établir entre la bouche et les fosses nasales une communication permanente, qui ne peut être fermée à aucun moment de la vie ; de là les troubles de diverses fonctions : la succion est impossible, et les nouveau-nés ne peuvent prendre le sein. Les aliments liquides introduits dans la Louche refluent par les fosses nasales au moment de la déglutition. L'acte de souffler avec les lèvres est également rendu impossible, la colonne d'air expiré se déviant pour passer à la fois par les fosses nasales et par la bouche. Les troubles qui prennent le plus d'importance après la première enfance sont ceîix de la parole. Toutes les syllabes dont la prononciation -exige l'occlusion de l'orifice postérieur des fosses nasales restent confuses. Il en résulte que la conversation est à peine intelligible dans les cas graves, et qu'elle reste toujours vicieuse malgré les efforts et l'édiicatioi* des sujets. De pareils inconvénients nécessitent un traitement curatif.

' PAïHOGÉNiE

On sait peu de chose de spécial sur Tétiologie des divi- «ions du voile du palais et de la voûte palatine. Les théories invoquées pour expliquer les fissures superficielles de la face ■et spécialement le bec-de-lièvre seraient, au même titre, applicables aux divisions du palais, puisqu'il s'agit en réalité d'un seul et même vice de développement, le défaut de soudure des bourgeons maxillaires entre eux et avec le bourgeon frontal. Il est inutile d'y revenir. La gueule-de-loup, forme complète de la difformité, le bec-de-lièvre isolé et la division palatine- isolée, formes incomplètes, relèvent de causes analogues.

De même que le bec-de-lièvre est expliqué parfois directement par la présence de lésions locales particulières d'origine -embryonnaire, comme des traces d'adhérences amniotiques,

de même aussi les divisions du palais trouvent dans certaines observations une explication spéciale*. Nous avons déjà publié ailleurs l'observation d'un enfant à qui nous avons enlevé une tumeur congénitale de la base de la langue. Or cette tumeur s'eng-ageait supérieurement dans une division palatine également congénitale. On peut très vraisemblablement attribuer celle-ci à celle-là. Un tumeur linguale apparue dès l'âge embryonnaire a pu mettre directement obstacle à la réunion des lames palatines des maxillaires. Le rapport des deux lésions l'une avec l'autre est ainsi établi d'une manière simple. Cependant ce genre d'explication ne doit pas être poursuivi trop loin. En effet, le développement de la tumeur elle-même indique déjà un état pathologique de la région buccale à l'époque embryonnaire ; cet état pathologique ne pourrait-il pas être invoqué comme cause de l'une et l'autre lésion? Dans le fait précédent, la succession que nous avons indiquée entre la tumeur et la fissure nous a paru fort admissible. Toutefois on ne doit pas oublier que dans d'autres cas on a trouvé sur un même sujet une fissure palatine et d'autres lésions de la bouche également congénitales , mais qui ne pouvaient être invoquées comme lésions d'origine. Nous aurons à citer plus tard des exemples de fissure palatine et de fissure linguale concomitantes. Dans un cas de Barting-, il y avait en plus une tumeur développée non point au niveau de la fente linguale, mais en avant, vers le bord alvéolaire. On ne peut véritablement pas établir une filiation entre ces divers troubles de développement. Tous, au contraire, proviennent d'une même cause, quelque obscure qu'elle soit restée jusqu'ici. Cette manière de voir sera confirmée dans la suite par l'étude des diverses malformations des arcs branchiaux.

Nous avons observé chez plusieurs enfants atteints de

1. Quelques anomalies congénitales, etc., Archives ge'n. de méd., avril 1883.

2. Gilbert Barting, Cleft longue with médian lobe and cleft palate, British médical journal, 1885, II, 1061.

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division palatine avec ou sans bec-de-lièvre, une asymétrie de la voûte et môme de la base du crâne (V. obs. XLVl), caractérisée par un développement inégal des deux bosses frontales, des deux bosses pariétales, ou des deux fosses de chaque étage de la base du crâne. Cette asymétrie est même irrégulière en ce qu'à la bosse frontale la plus saillante correspond la bosse pariétale la moins développée et inversement. Ces traces d'un développement irrégulier du crâne portent à envisager l'étiologie de la fissure palatine d'une manière plus large. On doit supposer que le développement s'est fait d'une manière asymétrique en avant et en arrière de l'axe de l'e'mbryon, en avant sur la région branchiale, en arrière sur le crâne.

Un nouveau-né que nous avons eu l'occasion d'examiner présentait, avec une fissure du voile et de la voûte du palais, un arrêt de développement de tout le* bourgeon maxillaire inférieur et même de tous les arcs branchiaux. L'os maxillaire inférieur et la langue étaient notablement réduits de volume (V. obs.,L). Nouvelle preuve que la fissure palatine n'est pas toujours, il s'en faut, une affection exclusivement locale. Les faits qui plaident dans le même sens sont extrêmement fréquents.

Comme pour le bec-de-lièvre, nous avons souvent cherché l'intluence patholog-ique capable d'amener les désordres embryonnaires d'où découle la difformité, quel qu'en soit le mécanisme d'ailleurs. Il n'y a pas à insister de nouveau sur l'hérédité; son action est manifeste dans quelques séries de faits; mais le plus souvent on n'en retrouve aucune trace. Nous avons observé un petit rachi tique, fils de parents syphilitiques, qui présentait, avec sa division palatine, des déformations osseuses des membres et des irrégularités du crâne (V. obs. XLYI) ; nous avons encore recueilli l'observation d'un autre sujet, fils d'une mère syphilitique, et nous connaissons un exemple où cette anomalie existait chez une petite fille dont

le père était un alcoolique invétéré bien avant la naissance de l'enfant.

Le traitement a pour but de rendre au palais sa forme et ses fonctions. On a recours pour cela à deux genres de moyens : aux appareils prothétiques et aux opérations autoplastiques. Si les avantages des uns et des autres ont pu être mis autrefois en balance, la question est maintenant tranchée en faveur de l'intervention opératoire. D'une manière générale, on doit opérer toutes les fois qu'il est possible d'oblitérer la fissure palatine par ilne autoplastie ; ce n'est que dans le cas contraire que l'on doit recourir, comme en dernier ressort, aux appareils de prothèse.

On distingue, au point de vue opératoire, la division du voile du palais et celle de la voûte palatine. A la première s'applique IdiStaphyloiThaphie; à la seconde, Vuranoplastie ow-palatoplastie.

STAPHYLORRHAPHIE ET URANOPLASTIE

La staphylorrhaphie ou suture du voile du palais a été introduite dans la pratique chirurgicale par Roux, à qui l'on doit le nom même de staphylorrhaphie. Ce n'est pas que ce chirurgien l'ait pratiquée le premier. VerneuiP nous a appris qu'elle était inventée depuis le siècle dernier. Un premier cas de suture du palais est rapporté dans un livre de Robert^ daté de 1766; il y est dit qu'un enfant étant né avec « le palais fendu depuis le voile jusqu'aux dents incisives, M. Lemonnier, très habile dentiste, essaya avec succès de refermer les deux bords de la fente. Il fit d'abord plusieurs points de suture pour les tenir rapprochés; ensuite il les rafraîchit avec un instrument tranchant. Il y survint une inflammation qui se termina par la

1. Verneuil, Gaz. hehdom., 1861, p. 602-617, et Mé77î. de chir., 1. 1", p. 490.

2. Robert, Traité des principaitx objets de médecine, 1766, t. 1'='', p. 8.

suppuration; celle-ci fut suivie de la réunion des deux lèvres de la plaie artificielle : l'enfant fut parfaitement bien guéri, » Eustache de Béziers propose la suture du voile et indique un manuel opératoire pour l'exécuter dans une lettre adressée à l'Académie de chirurgie, le 8 avril 1783. Dubois, dans un rapport sur cette communication, jugea cette suture impraticable. Mais l'idée de la staphylorrhaphie ne fut pas perdue pour cela, et Velpeau dit que Colombe fit, en 1813, des essais sur le cadavre et conseilla l'opération à un malade, en 1815. Itard la proposa également, en 1819, à une jeune Hollandaise, qui ne 'l'accepta pas. Yon Graîfe, après plusieurs tentatives infructueuses, publia, en 1820, quatre opérations avec trois échecs et un succès.

Enfin la staphylorrhaphie fut vulgarisée par le brillant résultat obtenu par Roux sur le jeune Canadien Stephenson, qui vint, onze jours après l'opération, en lire lui-même le compte rendu à l'Académie des sciences. Il ne restait d'autre trace de la fissure qu'une bifidité de la luette ; Roux la fit disparaître en sectionnant l'un des tubercules.

En 1825, Roux avait déjà pratiqué quinze staphylorrhaphies; il rapporte plus tard dans ses mémoires qu'il a eu l'occasion d'opérer plus de cent quarante personnes.

Le procédé de Roux consistait à passer d'abord trois fils à suture dans le voile et à faire ensuite l'avivement des bords de la fente; puis on serrait les fils. Roux recommandait pour les jours suivants un silence absolu, une diète également absolue, même de boissons. Le premier fil était enlevé le troisième jour ; les deux autres le cinquième ; alors seulement l'usage des aliments liquides était autorisé. Il est inutile d'insister plus longuement sur les détails de ce premier procédé, qui n'a plus qu'un intérêt historique.

Nous nous bornerons à indiquer les temps du procédé aujourd'hui classique ; on en trouve la description dans tous les hvres d'enseignement.

Le premier temps consiste dans l'application d'un bâillon spécial destiné à maintenir la bouche ouverte. Le modèle de Smith est l'un des plus utiles; c'est le plus simple et le moins encombrant. Trélat a fait construire un nouveau modèle, plus solide, mais destiné aux opérations pratiquées chez l'adulte.

Le deuxième temps, l'avivement, se fait avec les ciseaux coudés ou avec un bistouri à long manche. Il est indispensable de tendre le voile du palais pour agir sur la fente avec l'instrument tranchant. On peut saisir chacune des lèvres l'une après l'autre avec une longue pince. Le Fort trouve plus commode de passer d'abord un fil de chaque côté près de la luette. Ce fil sert en premier lieu à tendre le voile; on le transforme ensuite en fil à suture.

Le passage des fils à suture est la partie de l'opération qui demande le plus de temps et le plus d'habileté manuelle. On a inventé une multitude d'aiguilles à sutures, dont quelques-unes, très compliquées, n'ont jamais été employées. L'aiguille de Trélat, le chasse-fil de Mathieu, et surtout l'aiguille courbe de Reverdin méritent d'être recommandés. On se sert de fils métalliques que l'on serre, soit à l'aide du tord-fil de Coghill, soit à l'aide de tubes de Galli ou de plombs de chasse perforés, à l'exemple de Le Fort.

Les deux moitiés du voile n'ayant presque jamais leur largeur normale, le rapprochement des bords de la fente produit une tension qui serait défavorable à la réunion ; d'où la nécessité des débridements. Roux faisait une incision transversale à l'union du voile et de la voûte. Fergusson' pratique de chaque côté la section des muscles péristaphylins et pharyngostaphylins par la face postérieure du voile, en respectant la muqueuse de la face buccale. Pollock et Avery préfèrent opérer le débridement par la face buccale. Sédillot, convaincu de la. nécessité de cette pratique, commence par les incisions de débridement avant l'avivement même, de manière à supprimer l'action musculaire et à faciliter le rapprochement.

Lorsque la division du voile est complète, les incisions latérales sont prolongées en avant sur la voûte palatine, et de plus on décolle avec la rugine les parties molles de la surface osseuse, comme si l'on avait à confectionner un lambeau d'uranoplastie. Cette libération profonde, qui permet de réunir sans aucune tension l'extrémité antérieure de la fissure, est d'autant plus nécessaire que la suture peut aussi échouer quelquefois en ce point à cause de la minceur des parties molles.

L'alimentation pendant les jours qui suivent l'opération a 'été un sujet de discussion. Roux mettait ses malades à la diète absolue d'aliments solides et liquides et donnait des lavements nutritifs. Cette rigueur, supportable peut-être pour un adulte, ne saurait l'être pour de jeunes sujets, et aujourd'hui tous les chirurgiens préfèrent eniploy^^r la sonde œsophagienne plutôt que de ne pas alimenter leurs malades. Sédillot*, après avoir rendu le voile inerte par son procédé de débridement, autorisait les aliments liquides dès le premier jour sans inconvénient; mais les deux premiers jours on peut se contenter de l'ingestion d'une petite quantité de liquide. A partir de ce moment on doit alimenter les sujets. Si la suture est peu tendue et la plaie peu douloureuse, l'opéré peut sans inconvénient avaler une certaine quantité d'aliments liquides. Dans les conditions contraires, on a recours à la sonde œsophagienne.

La désinfection de la bouche sera pratiquée avec douceur et méthode par des injections boriquées répétées plusieurs fois chaque jour, et au besoin on passe un pinceau trempé dans une solution antiseptique sur la ligne de réunion, de manière à n'y pas laisser séjourner de parcelles alimentaires.

Il est difficile de poser une règle à propos de l'époque à laquelle il faut enlever les fils. Sédillot retirait la première

1. Sédillot, Gazette médicale de Strasbourg , 1865, p. SO, et Contribution à la chirurgie, 1868, t. II, p. 653.

suture au bout de YÎngt-quatre heures, et les autres successivement les jours suivants, Erhmann* de Mulhouse les a laissées en place jusqu'à seize et vingt jours ; aujourd'hui il les laisse jusqu'au douzième jour. Roux les enlevait du quatrième au sixième jour. C'est la moyenne qu'on recommande le plus généralement. On est guidé d'ailleurs par l'état des parties, et surtout par la tendance des fils à ulcérer les tissus.

La staphylorrhaphie , même bien réussie, laisse souvent deux imperfections : la bifidité de la luette et une fis Iule à l'extrémité antérieure de la suture. La bifidité de la luette a peu d'importance. La fistule antérieure est due à la minceur et à l'atrophie que nous avons signalées comme fréquentes au niveau de l'extrémité antérieure de la fissure. Si elle est étroite, elle finit le plus souvent par se fermer spontanément sous l'influence de légères cautérisations au nitrate d'argent.

Le moment serait venu d'aborder les indications opératoires générales, la question de l'anesthésie et les résultats postopératoires ; mais comme il faudrait refaire la même étude pour l'uranoplastie, nous la renvoyons à la suite de la description de cette dernière opération.

Les origines de la palatoplastie sont un peu moins anciennes que celles de la staphylorrhaphie. La première tentative est celle de Krimer% qui opéra en 1824 une jeune fille de dix-huit ans atteinte d'une division du voile du palais et de la voûte sans bec-de-lièvre. Deux lambeaux rectangulaires, taillés sur la voûte palatine de chaque côté de la fissure, furent rabattus par un mouvement de oharnière, leur base restant adhérente au bord de la fissure , de sorte que leur face cruentée regardait en bas. Leurs bords rapprochés furent réunis par trois points de suture : la guérison fut complète.

1. Ehrmann (de Malhonse), Bull, de la Soc.dechir., 1870, 2^ série, t. II, p. 210; Bull, de l'Acad. de méd., 187o, t. XXXI; Gazette vwdicale de Strasbourg, 1880, no 10; Troisième Congrès franc, de chir., 1888, p. 462.

2. Nous empruntons cet historique k Rouge (de Lausanne), l'Uranoplastie et les divisions congénitales du palais; Paris, 1870.

Mais la même opération, répétée deux fois par Langenbeck, demeura sans succès.

Roux suivit, en 182S, un autre procédé. Il prit aussi deux lambeaux rectangulaires taillés sur les bords de la fente, libres en avant et de chaque côté, adhérents en arrière. Ces lambeaux, détachés de la surface osseuse avec le manche du scalpel., purent être rapprochés, et on les réunit sur la ligne médiane au moyen de deux points de suture. Roux obtint par ce procédé quatre succès sur cinq opérations.

A la suite de ces premières tentatives, on imagina un grand nombre de procédés, dont on trouvera l'histoire retracée avec soin et d'une manière très précise dans le mémoire de Rouge* (de Lausanne). Nous ne pouvons rappeler ici que ceux qui sont entrés dans la pratique, le procédé ostéoplastique et le procédé à deux lambeaux en forme de pont. C'est à Biefîenbach que remonte l'idée de ces*deux procédés. Dès 1826, il proposait de détacher de chaque côté de la division, avec la scie et le ciseau, une étroite portion de la voûte palatine, de mobiliser les fragments osseux et de les rapprocher de la ligne médiane. Il iit sur les animaux des expériences lui permettant de conclure que ce procédé pouvait être utilisé pour fermer des fentes assez importantes. Wutzer l'employa dès 1826; son malade guérit, mais on ne sait pas exactement quel fut le résultat" opératoire. Plus tard Langenbeck eut deux succès. Buhring, qui réservait la méthode pour les opérations de carie ou de nécrose, se servait d'un fort couteau pour couper l'os et enfonçait deux petits coins de bois dans les incisions ; il fit deux opérations avec un succès partiel. Middeldorpf eut aussi un succès, tandis que Lœwenhardt ne put terminer son opération.

Enfin Simon éprouva un échec complet en 1865 en pratiquant une uranoplastie osseuse sur un enfant "de vingt semaines.