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chéal, et, disposition plus inattendue, dans tous les cas observés il communique avec la trachée par un orifice plus ou moins large. Une sonde introduite de l'estomac dans l'assophage arrive dans la trachée et sort par Forifice supérieur du larynx. La communication entre les deux conduits siège tantôt au niveau même de la bifurcation trachéale, tantôt un peu audessus, sur la face postérieure de la trachée ; elle peut être très étroite (1 à 2 millimètres), ou un peu plus large, et dans ce dernier cas l'orifice affecte la forme d'une fente verticale. La présence de cette communication explique comment on a pu rencontrer dans une autopsie quelques traces de lait dans l'estomac : le lait avait suivi le conduit laryngo-trachéal pour arriver dans l'œsophage.

Entre le cul-de-sac pharyngien et l'œsophage, on ne trouve parfois aucun vestige de canal, et la séparation est absolue ; mais il n'est pas rare que le cul-de-sac du pharynx soit rattaché au bout inférieur de l'œsophage par une bandelette de fibres musculaires lisses, libre ou adhérente à la face postérieure de la trachée. C'est là sans aucun doute la trace de la portion œsophagienne qui fait défaut.

Dans les rares exemples d'absence complète de cet organe, l'orifice cardiaque remonte jusqu'au diaphragme et lui "est adhérent; on ne trouve alors aucun vestige œsophagien audessus du diaphragme.

L'examen détaillé de la structure de l'œsophage imperforé a été rarement fait. Luschka a noté que le bout inférieur, relié à la trachée, ne contenait que des fibres musculaires lisses, et que le bout supérieur ne possédait que des fibres striées. Boisvert (de Bordeaux) a fait l'examen de l'épithélium de l'œsophage dans le cul-de-sac sous-pharyngien, et à diverses hauteurs entre le cardia et la trachée. Partout cet épithélium était pavimenteux stratifié, c'est-à-dire normal. L'arrêt de développement de l'œsophage est fort souvent une anomalie complètement isolée, le reste du corps n'off"rant aucune irrégularité

de développement. Cependant on a rencontré diverses malformations voisines ou éloignées.

Polaillon, ayant observé les vomissements dont nous avons parlé, chez un nouveau-né, constata une imperforation anale avec fistule recto-uréthrale, et fit une opération pour cette dernière anomalie. L'enfant mourut quarante-huit heures après la naissance; en même temps que l'imperforation anale, il y avait une imperforation œsophagienne. Ce même enfant offrait en outre deux mains botes avec absence du pouce, de l'index et du radius, llott a trouvé dans l'un des cas qu'il rapporte une anomalie des gros vaisseaux du médiastin : l'ar- 'tère sous-clavière droite venait de l'aorte descendante et passait derrière le rudiment œsophagien pour se porter vers le côté droit ; les deux carotides primitives naissaient par un tronc commun qui montait au-devant de la trachée. On a signalé encore comme anomalie vasculaire la persistance du trou de Botal et du canal artériel (Ilott, Tarnier, etc.).

Enfin l'imperforation de l'œsophage a été observée sur des monstres. Pinard a examiné un pseudocéphale qui présentait, avec une imperforation de l'œsophage, de nombreux arrêts de développement : gueule-de-loup, mains et pieds bots, absence de pouce et d'index, absence des reins, des uretères, de la vessie. Dans le cas ancien de Lozach, il n'y avait ni œsophage, ni pharynx, ni voies aériennes.

En dehors de ces monstruosités complexes, l'imperforation œsophagienne est le plus souvent isolée, ainsi que nous l'avons déjà dit, et les sujets qui en sont atteints sont en général bien développés, de telle sorte que les exemples d'anomalies multiples sont exceptionnels.

On ne sait rien de l'étiologie de cette affection. Rappelons seulement que Perier et Boisvert ont noté un hydramnios; de plus, dans le cas de Boisvert le placenta avait subi une dégénérescence fibro-graisseuse, et l'enfant était né à huit mois. Mais ces altérations ont été trop rarement signalées (deux

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fois sur trente) pour qu'on en puisse rien déduire de précis, bien que l'on soit porté tout d'abord à établir un rapport entre les lésions des membranes et les anomalies du fœtus.

Le mécanisme pathogénique de l'arrêt de développement de l'œsophag-e est environné de la même obscurité que l'étiologie proprement dite ; on est encore réduit à l'hypothèse pour comprendre le sièg-e unique de l'anomalie dans tous les cas et la présence constante de la communication avec la trachée. Tout cela provient de ce que le mode de développement normal de l'œsophage est loin d'être lui-même complètement connu. Si l'on admet que l'œsophage se forme par la jonction de deux culs-de-sac provenant de l'invagination du pharynx en haut et du cardia en bas, on peut, dans une certaine mesure, expliquer d'une manière satisfaisante la présence de deux portions d'œsophage, l'une supérieure, l'autre inférieure, se séparant toujours au même, point ; mais cette hypothèse ne justifie aucunement la communication constante du bout inférieur avec la trachée. Cette ouverture commune exige un mécanisme à part ; il faut supposer, par exemple, que le cul-de-sac de l'œsophage inférieur rencontre la trachée et se fusionne avec elle au lieu de passer sur sa face postérieure pour atteindre le cul-de-sac pharyngien.

Luschka a pensé qu'une compression exercée au niveau de la trachée pourrait amener ce résultat; mais, nous le répétons, ces vues ne reposent sur aucune base solide. L'atrésie congénitale de l'œsophage n'a été jusqu'ici l'objet d'aucune tentative d'intervention opératoire. Tarnier dans son travail de 1866, Holmes dans son Traité de thérapeutique des maladies des enfants, ont parlé de la possibilité théorique d'une opération. Mais que l'on ait en vue une œsophagotomie avec réunion des deux bouts supposés voisins ou une gastrostomie, on ne peut guère s'arrêter à l'idée de pratiquer avec succès sur le nouveau-né une opération qui est fort grave chez l'adulte lui-même. Néanmoins il serait certainement permis de tenter une opéra-

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tion sur le cou pour réunir les deux bouts de l'œsophage, si l'on avait quelque chance de pouvoir les aboucher. Mais comment aller chercher le bout inférieur derrière la bifurcation de la trachée ? Ce premier temps étant impraticable, il nous parait inutile de disserter plus long-uement sur ce sujet. L'atrésie œsophagienne est fatalement mortelle.

Tarnier a observé une anomalie plus simple que l'atrésie que nous venons de décrire. Chez un enfant qui présentait des troubles de la déglutition analogues à ceux de l'imperforation congénitale de l'œsophage, cet auteur put faire pénétrer une ^sonde œsophagienne jusque dans l'estomac et démontrer par conséquent que l'œsophage était perméable. L'enfant ayant succombé, l'autopsie fit voir que l'œsophage était complet; mais on découvrit une fissure de deux centimètres et demi de hauteur faisant communiquer l'œsophage avec la trachée. Le même sujet était en outre atteint d'une imperforation anale et d'une communication recto-uréthrale. Tarnier avait rétabli l'ouverture anale par une opération.

Richter. — De Infanticidio in arte obstetricise exercitio non semper evitabili. Disserlatio, Leipzig, 1792. — Un enfant, né vivant, ne pouvait avaler. II mourut le troisième jour; la trachée et l'œsophage se terminaient dans un cul-de-sac commun.

Martin. — Observateur des sciences médicales, Marseille, juillet 1825.

C.-P.-J. Wolf. — Spécimen anat. pathol. de monst. sireniformibus; Amsterdam, 1839. — Communication entre l'œsophage et la trachée. Le bout inférieur de l'œsophage s'abouche dans la partie inférieure de la trachée.

Tilanus. — Canstatt's Jahresbericht, 1845, Bd. IV, s. 6. — Garçon mort le cinquième jour. Atrésie de l'œsophage et communication du bout inférieur avec la trachée.

J. Cruveilhier. — Traité d'anatom. pathol., l. II, p. 232. — Fœtus à terme.