Bi'yant, Clinîcal Surgery, 3o part., p

d'en rechercher l'origine, qui est exclusivement médiane ou latérale ; nous ne nous occuperons ici que des kystes médians.

Streckeisen ^, envisageant seulement les kystes médians, les classe minutieusement en kystes :

l"* Pré-hyoïdiens, plus superficiels que le muscle mylohyoïdien, sous-cutanés par conséquent;

2° Sup7'a-hyoïdiens, entre les génio-hyoïdiens ou dans leur substance;

3° Épi-hi/oïdie?is, entre les génio-glosses, au-dessus des muscles génio-hyoïdiens ;

4° Intra-hyoïdiens, dans la concavité de l'os hyoïde.

Toutes les variétés indiquées par cette classification ont été effectivement rencontrées, et il y en a d'autres encore. C'est ainsi qu'on a signalé des kystes dermoïdes ou mucoïdes pouvant siéger sur la pointe et sur la face dorsale de la langue. Mais il est bien difficile de déterminer la situation exacte qu'il convient d'attribuer aux kystes volumineux qui distendent la langue tout entière, transformée en cavité kystique, et appliquent la muqueuse linguale contre le palais en dessinant en bas un énorme double menton. Ces tumeurs, n'étant plus limitées dans l'intervalle de deux muscles, débordent dans toute la région. Si donc on veut créer une division topographique de quelque valeur, on doit considérer le lieu d'origine du kyste. Les faits sont déjà assez nombreux et assez variés pour qu'il soit dès maintenant démontré que les kystes dermoïdes peuvent naître au niveau de chacun des nombreux plans anatomiques que l'on rencontre , depuis la couche souscutanée sus-hyoïdienne jusqu'à la couche sous-muqueuse du plancher de la bouche et jusqu'à la couche sous-muqueuse de la langue. Toutefois nous n'avons pas rencontré d'exemples de kystes exclusivement sous-cutanés ; pas un seul des trente-sept cas que nous avons réunis, en les puisant à différentes sources,

l.Streckeisen, loco cit.

n'était limité à ce siège. Un kyste volumineux observé par Gruber ne faisait aucune saillie du côté de la bouche ; bien qu'il s'étendît transversalement d'une glande sous-maxillaire à l'autre, il n'était apparent qu'à la région sus-hyoïdienne ; mais la poche n'en pénétrait pas moins à travers le raphé médian qui sépare les deux muscles génio-hyoïdiens et les deux génio-glosses. Gross a aussi vu un kyste médian sushyoïdien ne faisant aucune saillie du côté de la bouche, mais se prolongeant néanmoins dans l'intervalle des génio-hyoïdiens. On voit, d'après ces exemples, que les kystes quiparais- 'sent sous-cutanés sont en réalité profondément placés : ce caractère leur est commun avec ceux de l'orbite, de la surface du crâne, de la glabelle, du bregma et de l'inion, qui sont sous-musculaires ou sous-aponévrotiques.

Hadden * a observé, d'autre part^ un kyste du dos delà langue, situé en arrière des papilles caliciformes, chez un enfant de quatre mois. La muqueuse de la langue était soulevée par la tumeur. Mais on ne peut tirer aucune conclusion de ce fait, rapporté très brièvement, en ce qui regarde le siège exact du kyste : on ne sait pas à quelle profondeur il pénétrait dans l'épaisseur de la masse musculaire de la langue.

Toutes les fois que, pendant l'opération ou à l'autopsie, on a pu examiner attentivement les rapports de la tumeur avec les muscles, on a constaté qu'elle pénétrait dans l'intervalle des muscles génio-hyoïdiens ou génio-glosses. Suivant qu'elle est plus ou moins développée, elle reste comprise entre les deux muscles, ou bien elle dépasse leurs limites. Dans ce dernier cas, la poche se trouve comme étranglée à sa partie moyenne par une sangle musculaire. Elle naît donc dans le plan médian de la langue et elle se développe dans le raphé fibreux ou celluleux qui unit les deux moitiés symétriques de sa masse musculaire. Cette donnée ressort de toutes les observations dans

1. Hadden, Trans. ofthepathol. Soc. of London, 1886, vol. XXXVII, p. 226. '

lesquelles les rapports anatomiques ont été établis avec précision. Nous l'avons relevée vingt-cinq fois sur trente-sept cas. Streckeisen commet une erreur en rattachant en quelque sorte par sa classification tous les kystes dermoïdes et mucoïdes sus-hyoïdiens à l'os hyoïde. Les kystes dermoïdes, il est vrai, ont souvent, ici comme dans les autres régions, des connexions avec les os ; mais l'os hyoïde est loin d'être toujours en cause ; il l'est même moins fréquemment que le maxillaire inférieur. L'adhérence à l'os hyoïde est notée par Verneuil* dans une observation publiée à la Société anatomique en 1872; elle l'est de nouveau dans les faits de Barker^, de Sutton% ce qui fait un total de trois cas. Nicaise, Combalat, Dardignac, Guinard, ont trouvé une adhérence de la paroi kystique à la symphyse du maxillaire inférieur; Gosselin constata une adhérence non avec l'ps lui-même, mais avec les insertions du muscle génio-glosse , ce qui est cependant à peu près la même chose, A ces cinq observations nous devons ajouter celle d'un jeune garçon opéré par nous (Y. obs. YII), ce qui fait en somme six adhérences à la symphyse maxillaire sur trente-sept cas. Lorsque le kyste est suppuré, des adhérences peuvent se former secondairement avec les parties molles, et spécialement avec le raphé médian. On doit interpréter de cette manière quelques faits, comme la première observation de Verneuil, dans lesquels le kyste se trouve adhérent sur une grande étendue. En résumé, le plus souvent il n'y a pas d'adhérence osseuse, et la facilité avec laquelle se fait l'énucléation du kyste éloigne toute idée d'une attache quelconque ; il en était ainsi chez un enfant d'un an que nous avons opéré et dont l'observation est rapportée dans la thèse de Géhé (1882). La tumeur siégeait à la face inférieure de la langue et occupait les deux tiers postérieurs de cette face. Déjà apparente au moment de la