Houel, loco cit

3. Tapret, obs. in thèse de' Affre, Paris, 1875, obs. II, p. 36.

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par Dupuytren* à l'âge de cinquante ans avait son kyste depuis l'enfance. C'est, en général, dans l'enfance ou l'adolescence que la tumeur devient apparente. On n'a pas rencontré ici de kystes à proprement parler congénitaux, c'est-à-dire visibles chez le nouveau-né ; comme Broca le faisait déjà remarquer en 1869, le bourgeon d'origine du kyste est seul congénital, et non le kyste lui-même, caractère commun aux kystes dermoïdes et mucoïdes de plusieurs régions.

La tumeur se montre d'abord sous la forme d'une petite masse arrondie du volume d'un pois ou d'une noisette, sur le plan médian au-dessus du cartilage thyroïde. Son développement est plus ou moins rapide; en quelques mois, en quelques années, le kyste atteint le volume d'une noix, d'un œuf de poule. Sa surface est arrondie et lisse ; et comme la poche est peu tendue d'habitude, la consistance est en général mollasse ; on constate assez aisément la fluctuation. La peau qui recouvre le kyste est normale et conserve sa mobilité; en prenant la tumeur entre les doigts, on arrive souvent à la séparer des tissus qui la supportent et à circonscrire une base assez étroite, une sorte de pédicule. Mobile par son sommet, elle paraît adhérente par sa face postérieure.

Par exception, la poche se développe en arrière en même temps qu'en avant. Dupuytren avait déjà constaté le fait; il avait vu un kyste du volume d'une orange faire saillie audevant de l'épiglotte en soulevant la muqueuse de la base de la langue.

Les kystes thyro-hyoïdiens étant quelquefois étroitement rattachés à la partie supérieure du larynx, on conçoit qu'ils suivent les mouvements d'ascension et de descente de cet organe, comme les tumeurs du corps thyroïde. C'est ce qu'a vu Panas dans un cas. Cependant il suffit que le kyste, au lieu de descendre au-devant du cartilage thyroïde, se développe au

1. Dupuytren, obs. recueillie par Rogaetta, Rev. médicale française et ét7'angère, 1834, t. 1", p. 379, obs. VI.

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niveau de l'os hyoïde pour que cette mobilité devienne moins sensible. Elle peut même paraître manquer complètement (Tapret). Les troubles fonctionnels sont habituellement nuls ou peu importants. Gironde a noté cependant un peu de salivation; Panas, une difficulté dans les mouvements du larynx. Mais le principal inconvénient est la difformité, et il est, en général, le seul, tant qu'il ne survient pas de complication.

La région thyro-hyoïdienne est celle où les kystes dermoïdes ont le plus de tendance à s'ouvrir spontanément après inflammation et à se transformer par suite en fistules. La mobilité extrême de l'appareil laryngo-hyoïdien explique aisément cette terminaison. La parole et principalement la déglutition impriment au larynx des mouvements énergiques d'ascension et de descente pendant desquels le kyste est non seulement entraîné, mais comprimé par les contractions musculaires, ce qui l'expose à de nombreux froissements. Il n'en faut pas davantage pour qu'il survienne fréquemment des poussées inflammatoires légères, qui ont pour conséquence tôt ou tard l'ouverture spontanée du kyste. Cette ouverture peut du reste avoir lieu de bonne heure. Un malade de Tapret âgé de cinq ans et demi était déjà atteint d'une fistule consécutive. Nous avons vu un collégien âgé de seize ans qui portait une de ces fistule^ depuis l'âge de huit ans ; le kyste avait été reconnu à quinze mois. Le volume de la tumeur et la distension de la peau n'ont qu'une médiocre importance au point de vue de ces complications, et un kyste volumineux peut rester clos et indolent pendant de longues années. C'est qu'en effet l'intervention de l'élément inflammatoire semble être la cause déterminante de la perforation du kyste. Nous avons dit que les mouvements du larynx provoquaient une irritation plus ou moins vive ; l'action des topiques irritants peut aussi faciliter l'ouverture, témoin le cas de Tapret : « Il est facile, dit-il, de s'assurer que la tumeur grossit et durcit sensible-

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ment quand on provoque une production de salive pendant un certain temps. La tumeur, dans l'intervalle des repos, diminue de volume et de consistance. Peu après la peau rougit, s'amincit sous l'influence de la teinture d'iode, et l'ouverture spontanée du kyste laisse échapper un liquide légèrement opalin et filant. » Deux points ressortent de cette relation; d'abord l'inflammation a été peu vive, puisque le contenu expulsé ne ressemble pas à du pus; en second lieu, la tumeur parait s'être ouverte en partie sous l'influence des applications iodées.

Le cas de Heschl, dans lequel l'état fistuleux est primitif et congénital, est tellement exceptionnel dans la région qu'il doit être rappelé ; il est comparable à tous égards aux kystes médians du nez précédemment décrits. L'âge peu avancé des malades chez lesquels l'ouverture spontanée a eu lieu pourrait faire soupçonner que, chez eux, le kyste était en rapport plus intime avec la peau que dans les cas ordinaires. Ce n'est pas nécessaire; mais il est possible que les fistules congénitales soient moins rares que ne le ferait croire l'unique observation de Heschl. C'est un point qui reste à déterminer.

La fistule une fois créée, de quelque manière que ce soit, reste permanente. Le trajet n'a aucune tendance à se cicatriser; il résiste même en général à tous les irritants employés, comme l'a si bien vu Boyer. La raison n'en est pas dans la mobilité du larynx ni dans l'impossibilité pour la paroi de la cavité de se rapprocher, mais dans la présence du revêtement épithélial et des glandes de la paroi, qui continuent à sécréter de la matière sébacée et même fournissent des poils. Tout cela s'oppose à la réunion définitive. Il arrive parfois que, l'orifice cutané se fermant passagèrement, le produit de sécrétion s'accumule dans la partie profonde de la cavité ; la collection qui se forme ainsi ne tarde pas à s'ouvrir de nouveau; de là des récidives, des fistules qui peuvent se reproduire plusieurs fois. La fistule persiste sur toute la longueur du

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trajet, de telle sorte qu'un stylet arrive facilement jusqu'à l'os hyoïde , point d'attache des kystes et lieu de terminaison des fistules après que la rétraction a ramené la poche kystique au diamètre d'un trajet. On pourrait donner à ces fistules, dont la longueur varie selon le siège de l'orifice cutané, le nom de dermo-hyoïdiennes branchiales. A mesure que la poche kystique se développe, elle s'étend sous la peau beaucoup plus loin vers le larynx que vers le menton. Aussi n'y a-t-il pas lieu de s'étonner si l'on trouve l'orifice cutané de la fistule à la partie moyenne du cartilage thyroïde, au niveau du cricoïde et même plus bas. Ainsi donc l'extrémité profonde de la fistule est fixe et correspond à l'os hyoïde; l'extrémité cutanée occupe un siège variable selon le point oii a lieu l'ouverture accidentelle du kyste.

En résumé, les kystes thyro- hyoïdiens présentent deux inconvénients principaux : le premier est une difformité, le second est la transformation du kyste en une fistule persistante.

Le diagnostic n'offre pas de difficulté sérieuse. L'âge peu avancé des sujets au moment de l'apparition de la tumeur, le siège de cette tumeur, son développement lent et progressif, son indolence parfaite, une longue période stationnaire succédant à une phase d'accroissement : tous ces caractères réunis doivent faire penser au kyste branchial thyro-hyoïdien. Ce diagnostic est basé sur les études faites dans ces vingt dernières années : l'examen anatomique de ces kystes après leur ablation a démontré leur nature dermoïde ou mucoïde. En s'appuyant sur des conceptions hypothétiques, Boyer, et surtout Malgaigne, qui a décrit une bourse séreuse thyro-hyoïdienne, ont admis la possibilité d'un hygroma de cette bourse séreuse. D'un autre côté, Nélaton a pensé qu'un kyste muqueux de la base de la langue pouvait se développer vers la région thyrohyoïdienne. Mais ni l'hygroma ni le kyste muqueux n'ont été l'objet d'une démonstration anatomique. Ajoutons que le jeune

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âge des sujets et la marche spéciale des kystes dermoïdes ne sont en rapport ni avec l'idée d'un hygroma ni avec celle d'un kyste muqueux. On ne comprend pas pourquoi un hygroma se montrerait de préférence et presque exclusivement dans le jeune âge. Quant aux kystes glandulaires, leur tendance naturelle les porterait à se développer sous la muqueuse dont ils dépendent, et nullement du côté de la peau. Les hypothèses de Boyer, de Malgaigne et de Nélaton attendant encore une démonstration, et, n'étant nullement d'accord avec les faits, il n'y a pas lieu de s'y arrêter davantage.

Le traitement des kystes thyro-hyoïdiens est le même que celui des kystes sus-hyoïdiens. La guérison peut être obtenue et l'a été sans doute quelquefois à l'aide d'injections caustiques, injections iodées, injections d'alcool (Duménil); mais il est amplement démontré que ces moyens sont généralement insuffisants, et l'opinion de Boyer à cet égard est vraie. Les kystes et les fistules résistent à tous les procédés autres que l'extirpation ou la destruction entière de la paroi du trajet. L'extirpation, n'offrant ni grande difficulté ni danger sérieux, doit être préférée comme plus sûre ; mais elle doit être faite minutieusement et être très complète si l'on veut éviter une récidive.

On pratiquera l'incision des tissus au-devant du kyste suivant le grand axe de la tumeur, plutôt transversalement, de manière à dissimuler la cicatrice dans un pli transversal du cou. La dissection de la paroi est la partie délicate de l'opération, à cause de la minceur de cette membrane. Le kyste se laisse d'habitude énucléer aisément sur la plus grande partie de sa surface. Ce n'est qu'au niveau de la partie postérieure adhérente, sur la membrane thyro-hyoïdienne, sur l'os hyoïde, qu'on est obligé de recourir au bistouri et aux ciseaux courbes. En cas d'incertitude sur l'ablation complète de la partie adhérente à l'os, il est prudent de ruginer ou de cautériser la surface osseuse. On doit ensuite chercher la réunion par première intention en drainant la plaie qu'il est impossible de comprimer.

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Contre les fistules consécutives à l'ouverture accidentelle, c'est encore l'extirpation qui convient le mieux; mais elle n'est pas sans difficulté. La dissection est rendue moins laborieuse par l'introduction préalable d'une sonde volumineuse dans le trajet, ou mieux par l'introduction d'un stylet rigide en forme d'une Z, italique dont un aide maintient l'une des branches dans la fistule durant toute l'opération; nous avons vu Nélaton et Denonvilliers employer ce moyen et le recommander.

On peut encore obtenir la guérison plus simplement par le procédé du raclage. Le trajet étant incisé sur toute sa longueur, là paroi peut être enlevée à l'aide de la curette tranchante. Dans ce genre d'extirpation, tout comme dans le procédé par dissection, il importe de n'oublier aucun point, aucun diverticule de la fistule, et pour cela il convient d'enlever partout une épaisseur suffisante des tissus autour du trajet.